ĐÓNG ĐINH SIGN XUÔI DÒNG - ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 TRÊN THÂN XƯƠNG ĐÙI pdf

ĐÓNG ĐINH SIGN XUÔI DÒNG ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 TRÊN THÂN XƯƠNG ĐÙI Hàn Khởi Quang 1 TÓM TẮT Đinh SIGN khởi đầu được sử dụng để điều trị gãy xương chày.. 24 trường hợp gãy 1/3 trên xương đùi

ĐÓNG ĐINH SIGN XUÔI DÒNG ĐIỀU TRỊ GÃY 1/3 TRÊN THÂN XƯƠNG ĐÙI

Hàn Khởi Quang (1)

TÓM TẮT

Đinh SIGN khởi đầu được sử dụng để điều trị gãy xương chày Tại Bệnh viện Đa khoa Bình Dương, dụng cụ này lần đầu tiên được dùng để đóng đinh xuôi dòng cho gãy xương đùi Lỗ vào của đinh ở đỉnh của mấu chuyển lớn Đỉnh của đoạn cong của đinh nằm phía trong và chốt có thể đặt qua mấu chuyển lớn theo hướng từ trước ra sau hoặc từ sau ra trước

24 trường hợp gãy 1/3 trên xương đùi được điều trị bằng cách đóng đinh SIGN xuôi dòng Báo cáo nầy nêu lên một vài ý kiến của tác giả

SUMMARY Management of one proximal third fractures of femurs using antegrade SIGN nailing

Han Khoi Quang

The SIGN nail was originally designed for treatment of tibia fractures It was first used for femoral fractures using in the antegrade approach in BinhDuong General Hospital The nail should be placed through the tip of the greater trochanter The apex of the bend of the nail should be medial and the interlocking can be placed through the greater trochanter from anteriorly to posteriorly as well as from posteriorly to anteriorly

24 fractures of the proximal third femur have been treated with SIGN nail using the antegrade approach This report shows some ideas of the author

ĐẶT VẤN ĐỀ

Gãy 1/3 trên thân xương đùi hay còn gọi gãy dưới mấu chuyển xương đùi là các gãy xương xảy ra từ dưới mấu chuyển nhỏ xương đùi đến chỗ nối 1/3 trên và 1/3 giữa thân xương đùi Do đặc điểm giải phẫu, cơ sinh học và cơ chế chấn thương, các gãy xương vùng này thường không vững và di lệch nhiều

Điều trị gãy 1/3 trên thân xương đùi chủ yếu là phẫu thuật Cũng như với các gãy đầu xương khác, phẫu thuật điều trị gãy xương vùng này rất kén dụng cụ kết hợp xương Trong vài thập kỉ qua, nhiều thế hệ dụng cụ kết hợp xương đã được giới thiệu sử dụng Từ các dụng cụ nẹp vít như: dụng cụ Thomton, đinh nẹp Jewett, bản nẹp AO, nẹp vít DHS, rồi đinh Ender Gần đây, các dụng cụ đinh có chốt ngày càng được ưa chuộng Mỗi loại dụng cụ có những ưu điểm và nhược điểm riêng và đều đem lại những kết quả tốt, đặc biệt là các đinh có chốt Nhìn chung, chúng đều là những dụng cụ đắt tiền, đòi hỏi làm việc với phương tiện máy móc hiện đại (C-Arm) và cần phải có kỹ thuật phẫu thuật tốt

Ở tuyến tỉnh, nơi mà hầu hết các dụng cụ kết hợp xương còn thiếu thốn, không có nhiều chọn lựa, cơ sở kĩ thuật lạc hậu, không có C-Arm hỗ trợ, trình độ phẫu thuật viên cũng còn hạn chế và bệnh nhân phần lớn là nghèo thì việc lựa chọn dụng cụ phẫu thuật cho loại gãy xương phức tạp này là rất khó khăn

(1) Bác sĩ Chuyên khoa II, Trưởng khoa CTCH, BV Đa khoa Bình Dương

Từ 3 năm nay, với sự hỗ trợ của tổ chức SIGN do bác sĩ Lewis Zirkle sáng lập, nhiều bệnh viện của chúng ta đã được hỗ trợ bởi dụng cụ SIGN Dụng cụ đinh SIGN là dụng cụ đóng đinh nội tuỷ có chốt không cần C-Arm để điều trị các gãy xương chày Cho đến nay đinh SIGN đã tỏ ra là một dụng cụ hữu hiệu, dễ áp dụng, phù hợp với tuyến cơ sở trong điều trị gãy thân xương chày Đinh SIGN cũng đã tỏ ra thích hợp cho đóng đinh ngược dòng điều trị gãy 1/3 dưới xương đùi

Căn cứ vào tính ưu việt của đinh có chốt trong điều trị gãy dưới mấu chuyển xương đùi, sự sẵn có và dễ sử dụng của đinh SIGN, chúng tôi đã dùng đinh này để đóng đinh xuôi dòng điều trị cho các gãy không vữõng 1/3 trên thân xương đùi Cho đến nay, đinh SIGN đã trở thành một cứu cánh không thể thiếu trong điều trị phẫu thuật cho một số lớn các gãy thân xương dài tại Bệnh viện đa khoa tỉnh Bình Dương cũng như một số các bệnh viện tuyến tỉnh khác

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Mục tiêu: sử dụng đinh SIGN đóng đinh xuôi dòng điều trị gãy 1/3 trên xương đùi, với các vấn đề cần giải quyết:

+ Lối vào xương

+ Hướng đinh và đặt vít chốt

+ Bất động hỗ trợ & ghép xương

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng:

- Các gãy xương 1/3 trên xương đùi, kín hoặc hở, ưu tiên các gãy không vững, với đường gãy không quá mấu chuyển nhỏ

- Gãy hai tầng xương đùi, với đường gãy phía trên không vững

Kỹ thuật phẫu thuật:

• Bộc lộ:

+ Nếu gãy cao, đường gãy ngay dưới mấu chuyển nhỏ theo đường mổ phía sau ngoài, từ sau đỉnh mấu chuyển lớn xuống, bộc lộ đỉnh mấu chuyển lớn và ổ gãy

+ Nếu gãy hơi thấp, đường gãy gần với điểm nối giữa 1/3 trên và 1/3 giữa xương đùi, đường mổ bên ngoài, tách cơ rộng ngoài theo thớ cơ, bộc lộ ổ gãy Đường mổ riêng vào mấu chuyển lớn

• Lối vào xương:

+ Dùi qua đỉnh mấu chuyển lớn vào ống tuỷ xương đùi, điểm vào hơi nằm phía sau + Dùng khoan tủy, khoan qua xương đầu gãy trên vào ống tủy, chú ý hướng mũi khoan

ra ngoài tránh không xuyên qua thành trong thân xương

• Nắn xương gãy và khoan tuỷ:

+ Nắn xương gãy và kẹp giữ

+ Khoan tủy xương

+ Đầu gãy trên thường khoan lớn hơn 1 số

• Đóng đinh: đóng từ từ, chiều cong của đinh mở ra phía ngoài

• Khoan và đặt vít chốt

• Chốt đầu trên:

+ Nếu là gãy sát dưới mấu chuyển nhỏ, đầu trên được bộc lộ tốt qua lối sau, dễ dàng đặt canul lớn qua tay ngắm vào trực tiếp phía sau đầu trên xương đùi không xuyên qua phần mềm thì khoan từ sau ra trước

+ Nếu là gãy thấp hơn, canul phải xuyên qua phần mềm rồi mới chạm xương, tiến hành khoan từ trước ra sau

• Khoan và chốt đầu dưới theo hướng trước sau

• Bất độâng hỗ trợ:

+ Vít vỏ xương cố định mảnh vỡ nếu có mảnh cánh bướm, có thể sử dụng chỉû thép buộc vòng nếu gãy vát hoặc có mảnh thứ 3 Sau khi đóng đinh và chốt, nếu thấy vững, hạn chế tối đa bất động hỗ trợ

+ Ghép xương thì đầu sau mổ là tốt nhất Ghép vào chỗ khuyết xương, nhất là ở thành trong Trong những trường hợp phẫu thuật khó khăn, gãy hở …, ghép xương nên thực hiện sau đó 2, 3 tuần

KẾT QUẢ

Trong hai năm qua, chúng tôi đã điều trị phẫu thuật cho 24 bệnh nhân gãy 1/3 trên xương đùi Gồm 21 nam và 3 nữ Gãy kín: 21 trường hợp; Gãy hở: 3 trường hợp

Gãy không vững: 19 trường hợp; gãy vững 5 trường hợp Gãy hai tầng 2 trường hợp Phẫu thuật đinh SIGN, chốt trước sau: 16 trường hợp; chốt ngoài vào: 8 trường hợp Kết quả tái khám 17 bệnh nhân 3 bệnh nhân mới mổ chưa đủ thời gian lành xương, lành xương 12 trường hợp, chậm lành xương, ghép xương 1 trường hợp 1 trường hợp khớp giả, không ảnh hưởng nhiều đến cơ năng, bệnh nhân không chịu mổ ghép xương 1 trường hợp ngắn chi do chốt trật

Các bệnh nhân đều ít ảnh hưởng chức năng, đi tập tễnh 1 trường hợp Không có trường hợp nào cứng khớp hoặc đau nhiều vùng háng hoặc hông

BÀN LUẬN Chỉ định:

Trong các phương tiện kết hợp xương điều trị gãy 1/3 trên xương đùi, đinh nội tuỷ có chốt là dụng cụ được ưa chuộng nhất Nó cho phép bất động được xương gãy, chống xoay và giữ được chiều dài chi cho hầu hết các gãy xương, ngay cả những gãy xương đùi nhiều mảnh Gross và cộng sự đã đưa ra chỉ định cho đinh nội tủy xương đùi: gãy vững qua eo (đường gãy ngang, chéo ngắn, hoặc có mảnh vỡ thành ngoài) – đóng đinh nội tủy không chốt Gãy trên eo – đinh nội tuỷ chốt đầu trên Gãy không vững, gãy dưới eo – chốt 1 hay 2 vít đầu xa

Đối với gãy vững qua eo, chúng tôi sử dụng đinh Kűntcher Còn các trường hợp cụ thể, có những chỉ định khác nhau

Đinh SIGN:

Hệ thống đinh SIGN cho phép đóng đinh có chốt nội tủy các xương dài mà không cần C-Arm Đinh SIGN ban đầu được thiết kế cho phẫu thuật gãy hở xương chày Sau đó nó nhanh chóng được sử dụng cho cả gãy kín và gãy hở hai xương cẳng chân Đinh SIGN cũng đã rất thành công khi được đưa lên để đóng đinh ngược dòng qua gối điều trị gãy đầu dưới và thân xương đùi Chúng tôi nghiên cứu áp dụng đinh SIGN cho phẫu thuật 1/3 trên xương đùi vì

3 lý do chính sau:

+ Tính ưu việt của đinh có chốt điều trị gãy không vững 1/3 trên xương đùi

+ Đinh SIGN có chiều cong như chiều cong của đầu trên xương đùi

+ Sự hữu hiệu của hệ thống đinh SIGN trong đóng đinh nội tuỷ có chốt điều trị các gãy xương dài, giúp chúng ta có thể tiếp cận được với các phương pháp hiện đại nhất mà không đòi hỏi nhiều phương tiện máy móc

+ Laø dúng cú vieôn trôï, khođng quaù ñaĩt nhö dúng cú coù choât cụa caùc haõng Giuùp ngöôøi beônh ôû caùc tưnh – ña soâ laø ngheøo, coù theơ coù ñöôïc söï ñieău trò hieôu quạ, ít toân keùm Laø ñinh daønh cho xöông chaøy, thích hôïp cho cạ ñoùng ñinh ngöôïc doøng ñieău trò gaõy ñaău döôùi vaø thađn xöông ñuøi Nhöng khi söû dúng ñeơ ñoùng xuođi doøng xöông ñuøi thì coù nhöõng khoù khaín chính:

+ Ñinh cong ôû ñaău

+ Höôùng cụa loê choât khođng cuøng maịt phaúng cụa chieău cong cụa ñinh

Ñeơ aùp dúng ñinh SIGN ñoùng ñinh coù choât xuođi doøng cho xöông ñuøi caăn xaùc ñònh: + Loâi vaøo ñaău tređn xöông ñuøi

+ Höôùng chieău cong cụa ñinh

+ Höôùng ñaịt vít choât

Loâi vaøo xöông:

“Ñieău trò tieđu chuaơn cho moôt beônh nhađn gaõy xöông ñuøi laø ñoùng ñinh xuođi doøng xöông ñuøi qua hoâ moùng tay Ñoùng ñinh ngöôïc doøng qua raõnh lieđn loăi caău ñuøi laø moôt thay ñoơi Gaăn ñađy nhaât, ñoùng ñinh xuođi doøng qua maâu chuyeơn lôùn cuõng ñaõ ñöôïc coi nhö laø moôt thay ñoơi khaùc thay cho söû dúng hoâ moùng tay

Thuaôn lôïi lôùn nhaât trong loâi vaøo maâu chuyeơn lôùn laø deê daøng chón loâi vaøo Ñieău nay ñaịc bieôt ñuùng ôû nhöõng beônh nhađn beùo maôp, khi maø ñi qua hoâ moùng tay cöïc kì khoù khaín, ñođi khi laø khođng theơ ñöôïc

Vò trí lyù töôûng cho ñieơm vaøo cụa baât cöù dúng cú noôi tuyû naøo laø ñieơm maø thaúng trúc vôùi trúc dóc cụa xöông ñuøi cạ ôû maịt phaúng dóc vaø maịt phaúng traùn Vôùi lyù do naøy, moôt loâi vaøo maâu chuyeơn lôùn ñoøi hoûi ñinh coù chieău cong nhé ôû ñaău theo maịt phaúng traùn vaø cong nhé ra tröôùc vì maâu chuyeơn lôùn khođng cuøng trúc vôùi trúc dóc cụa xöông ñuøi

Chaân thöông phaăn meăm tái choê nôi ñoùng ñinh laø moôt ñieău ñaùng quan tađm Caùc nghieđn cöùu ñaõ cho thaây caùc cô xoay ngoaøi ngaĩn vaø nhaùnh ñoông mách voøng noâi quanh xöông ñuøi laø nguy cô toơn thöông cụa loâi vaøo hoâ moùng tay Loâi vaøo maâu chuyeơn lôùn deê gađy toơn thöông choê baùm cụa cô mođng nhôõ Caùc daâu hieôu chöùc naíng cụa caùc chaân thöông caâu truùc naøy coøn chöa ñöôïc so saùnh

Maịc duø ñang laø tieđu chuaơn vaøng cho ñieău trò caùc gaõy thađn xöông ñuøi, ñoùng ñinh noôi tuyû xöông ñuøi ñi qua hoâ moùng tay lieđn quan ñeân chöùng ñau vuøng maâu chuyeơn

vaø cöùng haùng Giạm söùc dáng vaø ñau haùng sau ñoùng ñinh qua maâu chuyeơn

cuõng laø ñieău ñaùng quan tađm nhöng coøn chöa ñöôïc nghieđn cöùu thaâu ñaùo

Nhöõng bieân chöùng tái choê vaøo khaùc ñaùng löu tađm laø gaõy xöông ñaău tređn

xöông ñuøi do thaăy thuoâc gađy neđn, noù ñaõ ñöôïc baùo caùo cạ sau khi söû dúng loâi

vaøo hoâ moùng tay vaø loâi vaøo maâu chuyeơn lôùn

Caùc nghieđn cöùu xa hôn cho vieôc so saùnh ñöôøng maâu chuyeơn lôùn vaø

ñöôøng hoâ moùng tay trong ñoùng ñinh xuođi doøng ñaõ ñöôïc bạo ñạm”

(From OTA Special Day – AAOS New Orlean -8/2/2003;

Trochanteric Vs Piriformis Portal for Antegrade Femoral Nailing – William

M Ricci, MD; Barn-Jewish Hospital at Washington University School of

Medicin, St Louis , MO)

Loẫi vaøo, höôùng ñi cụa ñinh vaø choât:

Ñinh SIGN ñöôïc ñoùng qua ñưnh maâu chuyeơn vaøo ñaău tređn xöông

ñuøi Chieău cong cụa ñinh môû goùc ra ngoaøi Ụng hoô loâi ñi naøy cụa chuùng

tođi, SIGN ñaõ öùng dúng phaăn meăm Mimicsc nghieđn cöùu chieău cong cụa oâng

tuyû xöông ñuøi Ngöôøi ta ñaõ laôp bạn ñoă oâng tuyû xöông ñuøi qua scan caùc

xương đùi và sử dụng phần mềm Mimics Sau đó với phầân mềm SolidWork người ta in chồng đinh SIGN lên, và xoay nó để xem đinh tương thích như thế nào với ống tủy Kết quả SIGN đã xác đinh rằng lỗ vào thích hợp của đinh SIGN là ở đỉnh mấu chuyển lớn chứ không phải bên ngoài mấu chuyển, và nó nên ở phần phía sau của đỉnh mấu chuyển lớn

Đinh được đóng vào ống tủy xương đùi một cách khá dễ dàng và thích hợp Tuy nhiên đóng đinh theo chiều nào và vít chốt giữ như thế nào? Có hai hướng giải quyết:

+ Giữ đinh theo đúng chiều cong mở ra ngoài, xương đùi được bảo toàn hình dạng hoàn hảo Hướng đi của lỗ chốt là hướng vuông góc – tức là hướng trước sau + Xoay nhẹ cho chiều cong của đinh mở ra sau, xương đùi bị gập góc nhẹ ra sau và vào trong Hướng đi của chốt là từ ngoài vào trong

Lựa chọn cách nào là tuỳ thuộc vào tổn thương, phẫu thuật bộc lộ hay là sở thích của phẫu thuật viên Chúng tôi chọn cách thứ hai cho gãy hai tầng (cần phải chốt đầu xa theo hướng ngoài vào trong), hay gãy 1/3 trên xương đùi kèm gãy cổ xương đùi (lợi dụng vít chốt đinh để cố định cổ xương đùi theo hướng ngoài vào trong) Còn lại hầu hết các gãy 1/3 trên xương đùi chúng tôi đều chọn theo cách thứ nhất Riêng chốt đầu trên, nếu canul lớn có thể đặt sát xương, chúng tôi thường đặt vít theo hướng từ sau ra trước Lý do chọn cách thứ nhất:

+ Xương đùi được nắn và đặt đinh một cách rất hoàn hảo, ngay ngắn

+ Chốt đinh từ trước ra sau, mặc dù chưa ai làm nhưng có thể làm được với một vài

ưu khuyết điểm sau:

• Ưu:

9 Giữ được đinh và xương, chống xoay, chống ngắn chi, bất động được xương gãy

9 Chốt từ trước ra sau không gây tổn thương vùng calca, nơi mà chịu một lực nén ép rất lớn

9 Chốt đầu trên, một số lớn có thể chốt trực tiếp từ sau ra trước do bộc lộ cả sau ngoài mấu chuyển, không gây tổn thương phần mềm, không cóù nguy cơ gây tổn thương thần kinh toạ

• Nhược:

9 Không ai dùng

9 Có thể gây tổn thương hệ thống duỗi gối nếu đinh dài, chốt xa xuống dưới

9 Có thể không vững bằng chốt từ ngoài vào trong , do xương hẹp hơn

Bất động hỗ trợ và ghép xương:

Trong một số trường hợp, bất động hỗ trợ là cần thiết cho việc nắn hoặc cố định Có thể dùng vít hay buộc vòng chỉ thép Khi đinh và chốt đủ để bất động xương gãy thì hạn chế tối đa việc bất động hỗ trợ vì dễ gây tổn thương máu nuôi xương

Nếu còn khuyết xương thì việc ghép xương là rất cần thiết Chúng tôi đang có xu hướng ghép xương thì đầu cho bệnh nhân, vì nhiều bệnh nhân không đến tái khám, sợ mổ lần hai và sợ tốn kém Đây cũng là một vấn đề chung cho các phẫu thuật kết hợp xương khác

KẾT LUẬN

Mặc dù số lượng bệnh nhân chưa nhiều, theo dõi và đánh giá chưa đầy đủ Tuy nhiên chúng tôi rút ra vài kết luận sau:

+ Phẫu thuật đóng đinh xuôi dòng có chốt với đinh SIGN điều trị gãy 1/3 trên xương đùi có kết quả tốt, thích hợp với điều kiện tại tuyến tỉnh

+ Lối vào mấu chuyển lớn là lối vào tốt, thích hợp trong phẫu thuật đóng đinh xuôi dòng xương đùi với đinh SIGN

+ Chốt theo hướng trước sau có thể thực hiện an toàn và hiệu quả trong đóng đinh xương đùi có chốt

+ Cùng một kiểu gãy, với đinh SIGN, chúng ta có thể có nhiều cách để giải quyết Với kỹ thuật phẫu thuật tốt, đều có thể đem lại kết quả như nhau

+ Sử dụng đinh SIGN đóng đinh xuôi dòng có chốt đều trị gãy 1/3 trên xương đùi là giải pháp mang tính tình thế Cần góp sức nghiên cứu thiết kế đinh riêng dành cho xương đùi, hoạt động theo nguyên tắc của hệ thống đinh SIGN

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Charles A Rockwood MD: Subtrochanteric Fracture P: 1562 Fractures in adulds

Vol 2 Third Edition

2 Thomas A Russell MD: Subtrochanteric Fracture of The Femur P: 1485 Skeletal

Trauma Volume 2

3 Lewis G Zirkle MD: Technique Manual of SIGN IM Nail

4 http://sign-post.org/Discussion/Topics/Tibia_nail.htm