CHUẨN ĐOÁN ĐIỀU TRỊ BƯỚU ĐẠI BÀO XƯƠNG pdf

Tỷ lệ tái phát phụ thuộc nhiều vào phương pháp điều trị: Phẫu thuật cắt nạo bướu và ghép xương là 22,5% 9/40 ca.. Phân BĐBX thuộc nhóm bướu không xác định bản chất: Tomeno B7 Do có nhiều

BƯỚU ĐẠI BÀO XƯƠNG: CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ

Nguyễn văn Thắng *, Lê Chí Dũng **

1 TÓM TẮT Tổng quan: Bướu đại bào xương

(BĐBX) chiếm khoảng 15% bướu xương

nguyên phát Hơn 75% BĐBX có vị trí đầu

các xương dài

Vật liệu và Phương pháp nghiên cứu:

Qua nghiên cứu 332 trường hợp BĐBX điều

trị tại Khoa Bệnh học, Bệnh viện Chấn

thương chỉnh hình (CTCH), Thành phố Hồ

Chí Minh từ (11/1991 – 8/2006) Phương

pháp nghiên cứu: tiền cứu

Kết quả: chúng tôi ghi nhận: Bệnh

nhân phân bố từ 16 – 86 tuổi, xuất độ cao

ở tuổi từ 20 – 40: (67,5%) Bệnh gặp ở nữ

nhiều hơn nam ((nữ/nam =1/0,93) Tỷ lệ

tái phát chung là 9,1%(30 ca) Tỷ lệ tái

phát phụ thuộc nhiều vào phương pháp

điều trị: Phẫu thuật cắt nạo bướu và ghép

xương là 22,5% (9/40 ca) Phẫu Thuật cắt

nạo bướu và đổ xi măng và ghép xương là

11,3% (11/97 ca) Phẫu thuật cắt rộng,

ghép xương và kết hợp xương có là 5,6%

(9/160 ca) Phẫu thuật đoạn chi là 3%

(1/33 ca) 2 ca hóa ác và di căn phổi

(chiếm tỷ lệ 0,6%)

Kết luận: BĐBX là bướu lành nhưng

thường tấn công tại chỗ Tỷ lệ tái phát của

BĐBX phụ thuộc nhiều vào phương pháp

điều trị

1 SUMMARY Background: Giant cell tumor (GCT)

0f the bone, accounts for about 15 percent

of biopsied primary bone tumors More than 75 percent of GCT are located near the articular end of a tubular bone

Material and Method: We have

studied 332 cases GCT 0f the bone, treated

at the department of orthopedic disease and oncology, Hospital for traumatology and orthopedies in HochiMinh city (from

november 1991 to august 2006)

Results: - Incidence: The patients

range from 16 – 86 years of age The incidence peak is from 20 to 40 years of age (67.5%) Female sexual predilection (F/M = 1/0.93) - Recurrence rate was 9.1 percent (30 cases) Recurrence depended

on method of treatment: 22,5 percent (9 cases) of recurrence GCT if treated by resection-curettage and bone grafting (40 cases) 11.3 percent (11 cases) of recurrence GCT if treated by resection-curettage and cement and bone grafting (97 cases) 5.6 percent (9 cases) of recurrence GCT if treated by wide resection and bone grafting (160 cases) 3 percent (1 cases) of recurrence GCT if treated by amputation (33 cases) Malignant transformation and pulmonary metastasis 2 cases (0.6%)

Conclusions: GCT is a benign tumor

but often locally aggressive Recurrence rate

GCT depended on method of treatment

2 ĐẶT VẤN ĐỀ

BĐBX là loại bướu xương thường gặp

(15%) sau sarcom tạo xương (23%) và

bướu lành sụn xương (22%) BĐBX được

các tác giả quan tâm nghiên cứu từ đầu

thế kỷ XIX song tới nay thế kỷ XXI vẫn

còn rất nhiều bí ẩn Càng nghiên cứu

BĐBX chúng tôi càng nhận thấy bướu có

nhiều phức tạp Hiện nay BĐBX vẫn còn

tồn tại 5 cách phân loại khác nhau:

1 Chia BĐBX thành nhiều nhóm,

nhiều độ: Jaffe, Lichtenstein và portis

(1940)11,13, Hutte10, Dalin2

2 Phân BĐBX thuộc nhóm bướu đôi

khi ác8

3 Xác định BĐBX là bướu ác thấp,

độ tái phát cao nhưng di căn chậm 5.6

4 Xác định BĐBX là bướu lành

nhưng thường tấn công tại chỗ, Fechner 7

5 Phân BĐBX thuộc nhóm bướu

không xác định bản chất: Tomeno B7

Do có nhiều quan niệm, nhận thức về

bản chất và phân loại BĐBX khác nhau

nên việc quyết định, chọn lựa cách điều trị

cũng khác nhau như:

1 Cắt nạo bướu và ghép xương (tự

thân hay đồng loại)

2 Cắt nạo bướu và đổ xi măng

3 Cắt nạo bướu, hóa chất và ghép

xương hoặc đổ xi măng

4 Cắt rộng bướu, ghép xương (tự

thân hay đồng loại) và kết hợp xương

5 Cắt đoạn chi

Do đó MỤC TIÊU công trình

nghiên cứu này:

1 Xác định bản chất của BĐBX

2 Đề xuất phương pháp điều trị BĐBX

3 Đề xuất chương trình quản lý BĐBX

3 TỔNG QUAN TÀI LIỆU

Theo dòng lịch sử Y học, Giải phẫu bệnh có lịch sử tồn tại và phát triển từ xa xưa Lịch sử nghiên cứu BĐBX mới bắt đầu từ đầu thế kỷ XIX và ghi nhận nhiều quan điểm khác nhau Quá trình phát triển luôn có tranh luận, mâu thuẫn trong: nhận định về bản chất, phân loại của bướu cũng như lựa chọn phương pháp điều trị cho BĐBX Trên cơ sở hiểu biết tường tận quá khứ phát triển, kế thừa có chọn lọc những thành quả nghiên cứu BĐBX và sử dụng tốt kỹ thuật nghiên cứu hiện đại sẽ giúp chẩn đoán và

điều trị BĐBX ngày càng tốt hơn

3.1 LỊCH SỬ NGHIÊN CỨU BƯỚU ĐẠI BÀO XƯƠNG

1805 Boyer định nghĩa hai loại

bướu: 1) Sarcom xương là sự chuyển từ xương thành thịt 2) Spina Ventosa nghĩa là "túi của gió", một tổn thương dạng bọc giãn xương có vỏ mỏng trong chứa máu Hình vẽ "túi gió" rất giống với BĐBX hiện

nay 1818 Astley, Travers và Cooper đã

cung cấp hình ảnh đại thể đầu tiên của bướu đầu trên xương chày mà ngày nay

được ghi nhận là BĐBX 1838 Johannes

Muller (người Đức) người đầu tiên mô tả

hình ảnh vi thể của BĐBX 1845 Lebert

nhấn mạnh: nếu không quan sát dưới kính hiển vi thì không thể hiểu được bản chất bướu Ông ghi nhận về nhóm bướu chứa đại bào: bướu dễ tái phát, do vậy khi điều

trị bướu nên đoạn chi 1854 James Paget mô tả lần đầu tiên về BĐBX 1860

Eugene Nélaton phát hành tập tài liệu

gồm 364 trang hình về bướu xương chứa đại bào, với tựa đề là "Bướu đại bào" Ông cho rằng bướu có tính chất lành và khẳng

định BĐB là của riêng xương 1862

Rudolph Virchow (1821- 1902) nhà GPB

người Đức Khác với Nélaton, Virchow cho rằng BĐBX là loại bướu ác và có tiên

lượng xấu 1876 Morris báo cáo 1 ca, nạo

bướu dạng tủy (BĐBX) đầu dưới xương

quay thành công 1879 Samuel Gross báo

cáo công trình LS gồm: 165 ca sarcom

trong đó có 70 ca sarcom đại bào 1894

Clutton báo cáo 2 ca thành công sau cắt

rộng bướu dạng tủy 1895 Mikulitz báo

cáo 6 ca cắt rộng BĐBX 1898 Hinds báo

cáo 1 ca sarcom dạng tủy (BĐBX ) có hình

ảnh XQ 1911 Barrie cho rằng BĐBX là

viêm chảy máu xương tủy và không nên

xếp loại vào bướu Về sau các tác giả

Hutter, Jaffe; Goldenberg, Campbell và

Bonfiglio ghi nhận tỷ lệ tái phát và sự hóa

ác của bướu cao, do vậy luận thuyết của

Barrie không còn phù hợp 1912

Bloodgood (1867 - 1935) người đầu tiên

đặt tên cho tổn thương này là BĐBX và

cho rằng bướu có đặc tính lành Ông cũng

là người đầu tiên dùng xương ghép lấp đầy

chỗ thiếu xương do bướu 1919 Ewing

quan niệm toàn bộ các bướu chứa đại bào

được gọi là sarcom đại bào lành Giữa

năm 1920 Codman ủng hộ luận thuyết của

Barrie và cũng cố thêm khi phát hiện bướu

nâu, bướu hạt sửa chữa 1920 Nhóm

nghiên cứu sarcom xương của Hội phẫu

thuật đại học Mỹ được thành lập bởi

Ernest Codman ở Boston Gồm 3 chuyên

gia về bướu xương: Joseph Bloodgood,

Jame Ewing và Ernest Codman 1922

Stewart nhấn mạnh rằng hủy cốt bào thực

sự là tế bào của xương Nên đặt tên bướu

sau khi quan sát nhiều vùng khác nhau của

bướu Ông đã đặt tên bướu là sarcom hủy

cốt bào Năm 1925 nhóm tập hợp được 100

trường hợp BĐBX và cho rằng BĐBX là

bướu lành nên đã bỏ thuật ngữ sarcom

1925 Jaffe Jaffe ghi nhận không nên dựa

đơn thuần vào sự hiện diện nhiều đại bào

mà phải quan sát toàn diện hình ảnh mô

học của tổn thương, để xác định bướu Mặt

khác để chẩn đoán chính xác BĐBX cần

phải kết hợp chặt chẽ giữa: LS-XQ-GPB

1940 Jaffe, Lichtenstein và Portis dựa

trên mức độ tăng sinh và bất thường của các tế bào đơn nhân, chia BĐBX thành 3 độ GPB: Độ I (lành); Độ II (có thể lành

hay ác); Độ III (ác) 1941 Gomori là người

nghiên cứu hóa mô miễn dịch đầu tiên cho

BĐBX 1949 Willis và Russell cho rằng

BĐBX hoăïc ác tính rõ hoặc luôn luôn tấn

công, chứ không thể là lành tính 1954

Dahlin chia BĐBX thành 2 nhóm: lành và

ác Ông cũng như Williams, Ghomley, Schajowicz, Spjut, Ackerman cho rằng việc phân độ BĐBX là không hữu ích Năm 1969 chính Jaffe cũng không phân độ

GPB của BĐBX nữa 1961 Schajowicz đã

chú ý sự giống nhau về hóa mô miễn dịch giữa hủy cốt bào và đại bào, ông cho rằng

các tế bào này cùng một nguồn gốc 1962

Hutter chia BĐBX thành 3 nhóm: lành,

giáp biên và ác 1962 Lichtenstein thêm độ II(+) 1963 Aegerter đưa ra quan điểm:

1) "BĐBX chính danh" là các bướu độ II theo Jaffe, bướu ác ngay từ đầu, hay tái phát nhưng di căn chậm 2) Vì vậy phương pháp điều trị là: Không nên nạo bướu mà phải cắt rộng hoặc đoạn chi (nếu ở vị trí không cho phép cắt rộng) 3) Bướu độ I của Jaffe là tổn thương dạng bướu hoặc bướu lành có đại bào 4) Bướu độ III đúng

ra phải chẩn đoán là sarcom sợi, sarcom xương, sarcom sụn có nhiều đại bào Lúc đầu quan điểm của ông ít được chấp nhận

nhưng ngày càng có tính thuyết phục 1977

Lichtenstein tuy vẫn giữ cách phân độ

nhưng nhận xét: "rất khó chẩn đoán đúng một BĐBX chính danh, càng khảo sát càng phải thận trọng và càng thấy bướu ác

tính hơn" 1980 Sanerkin chia BĐBX làm

3 độ Các tác giả Hà Lan phân BĐBX thành 4 độ (I,II,III,IV) 1981 Schajowicz

nhận xét: BĐBX là một bướu tấn công

1984 Dahlin báo cáo 425 ca BĐBX và

phân BĐBX thành 2 loại: lành và ác 1987

Mirra nhận định tuy không phải là sarcom

nhưng vì BĐBX hủy xương nhiều, xâm lấn

và hay tái phát nên phải điều trị như một

sarcom độ ác thấp 1987 Carnesale,

Pittcok xếp BĐBX vào nhóm bướu đôi khi

ác tính 1993 Robert E Fechner xác định

BĐBX là bướu lành nhưng thường tấn công

tại chỗ Ông khuyên không nên dùng thuật

ngữ "bướu ác đại bào" và ông nhận thấy

những bướu được gọi là bướu ác đại bào

thực sự là sarcom xương, bướu mô bào sợi

ác hay sarcom sợi có nhiều đại bào 1994

Lê Chí Dũng chia BĐBX thành 2 loại:

BĐBX chính danh và BĐBX ác 1998

Howard Dorfman chia BĐBX thành 2

loại: Bướu đại bào kinh điển (BĐBX lành)

BĐBX ác, nhưng tác giả nhấn mạnh BĐBX

ác nguyên phát ngay từ đầu, cực kỳ hiếm,

thường là thứ phát sau sự hiện diện của

BĐBX lành Năm 2000 Nguyễn Văn

Thắng, qua nghiên cứu 135 ca, đồng quan

điểm với Fechner xác định: bản chất BĐBX

là bướu lành nhưng thường tấn công tại chỗ

* Về X quang: Merle D'Aubigné

năm 1954 đã chia BĐBX thành: Thể yên

tĩnh; Thể hoạt động; Thể tấn công

Campanacci cũng chia ra 3 độ XQ: I, II,

III và ghi nhận 70-80% BĐBX thuộc độ II

1986 Enneking chia BĐBX thành 3 thể: I/

bướu yên tĩnh, II/ bướu hoạt động, III/

bướu tấn công

* Tham khảo qua MEDLINE

Từ 1982 − 1998 có 732 báo cáo gồm

6188 ca BĐBX, nghiên cứu trên nhiều mặt

khác nhau: điều trị, X quang, lâm sàng, giải

phẫu bệnh, tế bào học, hóa mô miễn dịch

* Tại Việt Nam: Từ 1965 đến nay

có 15 công trình nghiên cứu (CTNC) về

BĐBX gồm 509 ca trong đó có 6 ca di căn

phổi chiếm tỷ lệ 1,2%

Tóm lại

Trong 2 thế kỷ XIX và XX có rất

nhiều CTNC về BĐBX trên các phương diện khác nhau như: LS, XQ, GPB, điều trị và tiên lượng… Mục tiêu của các tác giả là

đi tìm bản chất và phương pháp điều trị hữu hiệu cho BĐBX Tuy vậy tới nay bên

thềm thiên niên kỷ mới (thế kỷ XXI) vẫn

chưa đạt được sự thống nhất về bản chất cũng như cách phân loại BĐBX

* Trong thế kỷ XIX tồn tại 2 quan

điểm khác nhau về bản chất BĐBX là: lành và ác Phương pháp điều trị là nạo bướu và đoạn chi nhưng chủ yếu là đoạn chi

* Trong thế kỷ XX có 5 cách phân

loại chính cho BĐBX Phương pháp điều trị đa dạng hơn: Phương pháp điều trị bảo tồn chi được sử dụng rộng rãi Phương pháp đoạn chi chỉ sử dụng khi bướu xâm lấn nhiều không còn khả năng cắt rộng bướu Phương pháp xạ trị được khuyến cáo không nên dùng để điều trị BĐBX song vẫn được sử dụng cho những trường hợp không còn khả năng phẫu thuật

3.2 NGUỒN GỐC VÀ SIÊU CẤU TRÚC CỦA ĐẠI BÀO

3.2.1 Hình ảnh siêu cấu trúc của đại bào

Siêu cấu trúc của đại bào được nghiên cứu bởi nhiều trung tâm khác nhau, đặc biệt là Mỹ, Nhật như: Hanaoka và cộng sự 1970; Ueno 1964; Kuwana 1967; Steiner 1972; Schajowicz 1981 và nhiều tác giả khác Tất cả các tác giả đều kết luận: siêu cấu trúc đại bào và hủy cốt bào không có sự khác biệt

3.2.2 Các quan điểm về nguồn gốc và quá trình hình thành đại bào

- Nguồn gốc đại bào là tế bào trung

mô chưa biệt hóa

- Hình thành đại bào, do 2 cơ chế:

1) Do sự hợp của các tế bào đơn nhân

2) Do sự phân chia của nhân

nhưng bào tương không phân chia

- Nhiều nhà nghiên cứu đã cố gắng

nghiên cứu nhằm phân biệt Đại bào, hủy cốt

bào cuối cùng chung một kết luận: đại bào và

hủy cốt bào không có sự khác nhau về cấu

trúc cũng như phản ứng hóa mô miễn dịch

Phương pháp hóa mô miễn dịch, không phân

biệt được các loại đại bào

4 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

NGHIÊN CỨU 4.1 ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Trong 14 năm 7 tháng, từ 11/1991 –

8/2006 chúng tôi ghi nhận 332 trường hợp

BĐBX được khám và điều trị tại Khoa

bệnh học cơ xương khớp, bệnh viện

CTCH Các bệnh phẩm mổ được gởi tới

phòng xét nghiệm BV CTCH, Phân môn

Giải phẫu bệnh của Khoa Điều dưỡng Kỹ

thuật Y học và Bộ môn GPB của Khoa Y,

Đại học Y Dược TP HCM Mẫu mô được

xử lý theo kỹ thuật GPB quy ước và

nhuộm bằng phương pháp HE

(Hematoxilin Eosin) Sau đó được khảo sát

bởi 2 Bác sỹ có kinh nghiệm về bệnh học

của xương Những trường hợp không điển

hình thì được tiến hành hội chẩn

4.2 PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 4.2.1 Thiết bị và dụng cụ nghiên cứu:

- Chúng tôi sử dụng: máy móc, dụng cụ, hóa chất xử lý và làm tiêu bản giải phẫu bệnh Kính hiển vi quang học, tại Phân môn Giải phẫu bệnh của Khoa Điều dưỡng Kỹ thuật Y học và Bộ môn GPB của Khoa Y, Đại học Y Dược TP HCM

- Hồ sơ, phim X Quang của bệnh nhân tại phòng lưu trử BV CTCH

4.2.2 Phương pháp nghiên cứu:

Tiền cứu, loại nghiên cứu phân tích Tiến hành lập hồ sơ nghiên cứu cho từng bệnh nhân, mỗi bệnh nhângồm 3 phiếu: Thu thập dự kiện lâm sàng, Thu thập dự kiện X Quang, Thu thập dự kiện giải phẫu bệnh

4.2.3 Xử lý số liệu và tính toán thống kê:

- Lưu trữ các dự kiện LS – XQ – GPB trong máy vi tinh

- Phân tích tổng hợp từ những đặc tính

LS – XQ – GPB và theo dõi diễn tiến của bệnh để đề xuất phương pháp điều trị và quản lý cho BĐBX

- Dùng biểu đồ và bảng để trình bày các kết quả nghiên cứu và dùng các phép kiểm U, T, để kiểm chứng, so sánh các kết quả của công trình nghiên cứu này và với kết quả các tác giả khác

5 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

5.1 Số bệnh nhân phân bố theo năm điều trị

Bảng 1: Số bệnh nhân phân bố theo năm điều trị

TT NĂM SỐ CA PHẦN TRĂM

TT NĂM SỐ CA PHẦN TRĂM

- Năm 2004 có số bệnh nhân nhiều nhất: 30 bệnh nhân

- Năm 1993 có số bệnh nhân ít nhất: 5 bệnh nhân

5.2 Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

Bảng 2: Phân bố bệnh nhân theo tuổi và giới

TUỔI NAM NỮ TỔNG %

21 – 30 71 56 127 38,3

>80 0 1 1 0,3

TỔNG 160 172 332 100

- BĐBX hầu hết xảy ra ở bệnh nhân lớn hơn 20 tuổi (95%) và có xuất độ cao ở lứa tuổi từ

21 – 40 (224/332 ca chiếm 67,5%) Bệnh nhân có tuổi nhỏ nhất trong công trình nghiên cứu (CTNC) này là 16 tuổi và lớn nhất là 86 tuổi Nữ nhiều hơn nam một ít: nữ/nam

=172/160 ca =1,07

5.3 Phân bố bệnh nhân theo vị trí

Bảng 3 Phân bố chi tiết số lượng bướu theo các vị trí

SỐ CA

VỊ TRÍ

Phải Trái

TỔNG %

CHI TRÊN 58 50 108 32.53

CHI DƯỚI 108 100 208 62,65

BĐBX hầu hết xảy ra ở xương dài gồm 316 ca(95,2%) Vị trí bướu ở vùng gần gối xa khuỷu có xuất độ bướu cao, gồm 279/332 ca (84%) Vùng xương có xuấât độ cao nhất là chi dưới gồm 208/332 ca (62,7%) Đặc biệt bướu tập trung nhiều ở vùng gốâi 173/332 ca (chiếm 52,1%) BĐBX và 83,2% BĐBX của chi dưới) Xương đùi có xuất độ bướu cao nhất gồm

103 ca (31%) 3 vị trí thường gặp của bướu: Đầu dưới xương đùi 86 ca (25,9%) Đầu trên xương chày 76 ca (23%) Đầu dưới xương quay 66 ca (20%)

5.4 Triệu chứng lâm sàng

1 Đau : Nhiều: 103 ca (31%);

vừa:186 ca (56%); ít 43 ca (13%)

2 Sưng nổi bướu : 295/332 ca (89%);

3 Gãy xương bệnh lý: ghi nhận

73/332 ca (22%);

4 Giới hạn cử động: ghi nhận 149 ca

(45%);

5 Chấn thương: 26 ca (8%) có tiền sử

chấn thương trước khởi bệnh 1 tháng

6 Thời gian khởi bệnh trước nhập

viện: Bệnh nhân tới khám sớm nhất

là sau 1 tháng và trễ nhất là 20 năm

sau khởi bệnh Thường từ 4 – 8

tháng gồm 126/332 ca (38%) Bệnh

nhân tới khám trễ sau 4 tháng khởi

bệnh gồm 286/332 ca (86%)

5.5 Hình ảnh X quang (XQ) BĐBX

- Vị trí bướu trong xương dài (316 ca)

Ở xương dài bướu luôn hiện diện ở vùng đầu thân xương (100%) Vùng đầu thân – đầu xương có số bướu nhiều nhất 245/316 ca (78%) Bướu xâm lấn thân xương 66/316 ca (21%) Bướu còn khu trú trong vùng đầu thân xương 5/316 ca (1,6%)

- Số bệnh nhân phân bố theo kích thước bướu

Hầu hết bướu có kích thước >2cm : 312/332 ca (94%), thường nhất từ 4 – 8 cm : 205/332 ca (62%)

- Tính chất của tổn thương xương

Tổn thương X quang của BĐBX có 7 đặc tính chính:

- 4 đặc tính thường gặp:

1 Hủy xương đơn thuần (98%), 2 Có

giới hạn rõ (72%), 3 Mỏng, phình vỏ

Xương (85%), 4 Tổn thương dạng tổ

ong (83%)

- 3 đặc tính ít gặp hơn

1 Tổn thương lệch tâm (46%), 2

Bướu xâm lấn mô mềm (35%), 3 Gãy

xương bệnh lý (27%)

- Phân độ X quang:

- Độ 1: 30/332 = 9%

- Độ II: 166/332 = 50%

- Độ III: 136/332 = 41%

5.6 Đặc tính giải phẫu bệnh (GPB)

- Đặc tính đại thể :

1 Ranh giới giữa bướu và mô xung

quanh, khảo sát 312 ca: 98% mô

bướu có giới hạn, 46% ở vị trí lệch

tâm, 90% bướu làm mỏng phình

vỏ xương BĐBX luôn luôn tấn

công vào đầu xương (97%), nhưng

không bao giờ làm hủy sụn khớp

2 Mặt cắt của bướu, khảo sát 214

ca mổ, chúng tôi ghi nhận: 64 ca

(30%) mặt cắt đặc mềm bở và có

nhiều màu sắc (đỏ nâu như thịt

xen lẫn màu đen, vàng) 150 ca

(70%) mặt cắt không đồng nhất,

hiện diện những hốc chứa máu

hay dịch và đa màu sắc bướu

luôn luôn có một lớp vỏ bao ngăn

cách giữa mô lành và mô bướu Khảo sát 74 mẫu bướu được nạo: mẫu mô nạo có mật độ mềm, mũn có màu nâu đỏ xen lẫn vàng hoặc đen

- Đặc tính vi thể

1 Cấu trúc các tế bào đơn nhân:

275 ca (83%) có tế bào đơn nhân hình tròn hay bầu dục chiếm ưu thế, 43 ca (13%) có tế bào đơn nhân hình thoi chiếm

ưu thế 13 ca (4%) có tế bào đơn nhân vón

2 Đại bào có kích thước khoảng 100 micrômét, bào tương nhiều bờ rõ, ái toan mạnh Đại bào có nhiều nhân (từ 20 đến 200 nhân), tập trung ở vùng trung tâm 93% các đại bào phân bố lan tỏa trong nền tế bào đơn nhân

3 Các thành phần khác của BĐBX: Qua nghiên cứu 332 ca chúng tôi ghi nhận: 282 ca (85%) hiện diện mô xuất huyết tụ máu 292 ca (88%) hiện diện mô hoại tử 56 ca (17%) hiện diện mô hạt mỡ vàng 20 ca (6%) BĐBX kết hợp với bọc phình mạch xương 37 ca (11%) có thâm nhập viêm 63 ca (19%) mô bướu xâm nhập mạch máu

76 ca (23%) hiện diện nhiều mô sợi phản ứng

5.7 Kết quả điều trị BĐBX

Bảng 4: Kết quả điều trị phân phối theo phương pháp điều trị

Kết quả

TT Phương pháp điều trị Số ca

Tốt Tr bình Xấu

1 - Cắt nạo + ghép xương đồng loại

- Cắt nạo + ghép xương tự thân

- Cắt nạo + ghép xương tự thân và đồng loại

9

19

12

3

10

5

4

5

4

2

4

3

Kết quả

TT Phương pháp điều trị Số ca

Tốt Tr bình Xấu

2 - Cắt nạo + Ximăng

- Cắt nạo + Ximăng + ghép xương 26 71 15 52 12 7 4 7

3 - Cắt rộng đơn thuần

- Cắt rộng + Kết hợp xương

- Cắt bướu thay khớp nhân tạo

26

107

27

18

77

22

4

25

5

4

5

1 Số bệnh nhân phân bố theo phương

pháp điều trị, trong 332 ca BĐBX

có: 2 ca mổ sinh thiết, 330 ca điều

trị bằng mổ phẫu thuật gồm:

- Cắt nạo bướu, đổ xi măng hoặc

ghép xương 137/330ca (41,5%)

- Cắt rộng bướu, kết hợp xương hay

không 160/330 ca (48,5%)

- Đoạn chi 33 ca (10%)

2 Kết quả: kết quả tốt chiếm tỷ lệ

cao gồm 228/330 ca (chiếm

69,1%) Kết quả xấu (bướu tái

phát) có tỷ lệ thấp 30/330 ca

(9,1%) Đa số gặp trong phương

pháp cắt nạo bướu 20/30 ca

(66,6%) 4 biến chứng thường gặp

sau phẫu thuật BĐBX là: rỉ dịch,

nhiễm trùng, gãy đinh và biến

dạng chi

3 Tái phát của bướu 30/330 ca (9,1%)

- Tái phát của bướu theo tuổi và

giới: Bướu tái phát ở cả 2 giới (17

nữ, 13 nam) Bướu tái phát ở

nhiều ở lứa tuổi, từ 21- 40 là 22/30

ca (73%)

- Tái phát của bướu theo vị trí: tái

phát nhiều nhất là chi trên gồm

14/30 ca (47%)

- Tái phát của bướu theo phương

pháp điều trị: Phương pháp cắt

nạo bướu và ghép xương có tỷ lệ tái phát cao nhất gồm 9/40 ca (22,5%) Nếu kết hợp đổ xi măng sau nạo bướu thì tỷ lệ tái phát giảm, gồm 11/97 ca (11,3%)

Phương pháp có tỷ lệ tái phát ít nhất là: cắt rộng, ghép xương + kết hợp xương 9/160 ca (5,6%) vàø đoạn chi 1/33 ca (3%)

- Tái phát của bướu theo độ XQ:

hầu hết các trường hợp tái phát đều có hình ảnh XQ của bướu ở độ II & III gồm 26/30 ca (87%)

- Thời điểm tái phát: Trong 2 năm sau mổ gồm 19 ca (63%) Trong 5 năm sau mổ lần đầu gồm 26/30 ca (87%)

- Bướu tiến triển hóa ác

Trong CTNC này ghi nhận 2 bệnh nhân nữ (0,6%):

Bệnh nhân 1: 36 tuổi có BĐBX đầu dưới xương quay, được nạo bướu ghép xương tự thân 1986 Năm 1996 tái phát lần 2 và hóa ác, mổ cắt khối bướu tái phát + hóa trị Tháng 4/1999 mổ đoạn chi 1/3 dưới cánh tay Năm 2000 phát hiện di căn và mổ cắt bỏ khối u ở phổi Năm 2001 khối u

ở phổi tái phát

Bệnh nhân 2: 27 tuổi BĐBX đầu dưới xương quay, mổ cắt rộng u năm 2003

Tháng 6/2005 bướu tái phát và được mổ

cắt rộng + kết hợp xương 10/2006 di căn

phổi mổ cắt thùy phổi ở BV Chợ rẫy

5/2007 mổ tháo nẹp ốc, bệnh tạm ổn

11/2007 u tái phát, được đoạn chi 1/3 giữa

cánh tay

6 BÀN LUẬN :

6.1 Tái phát của BĐBX

- Thời điểm tái phát

CTNC này có 19/30 ca (63%) tái phát

trong 2 năm đầu và 26/30 ca (87%) tái

phát trong vòng 5 năm đầu, phù hợp với

các tác giả tỷ lệ này từ 60 – 97%

- Tái phát theo độ giải phẫu bệnh

Mnaymneh-VA; Jaffe-HL11.,

Tomeno-B., Sung-HW., Goldenbeyr- RR8

., Komiya-s., Lausten- GS Và Mirra –

JM16 … Cho rằng sự tái phát và di căn

không liên quan đến độ GPB, do đó

CTNC này không tiến hành phân độ GPB

- Tái phát theo độ X quang

CTNC này ghi nhận 26/30 ca tái phát

có độ X quang là II và III (87%), phù hợp

Tomeno-p campanacci-M1,4

- Tái phát của bướu theo các phương

pháp điều trị:

Các tác giả ghi nhận sự tái phát sau

nạo bướu đơn thuần: từ 56% - 85%

Phương pháp nạo bướu ghép xương: các

tác giả ghi nhận tỷ lệ tái phát từø 20%-

86% CTNC này (22,5%) thấp hơn trị

trung bình của các tác giả, có ý nghĩa

thống kê (p<0,01) Phương pháp nạo

bướu, đổ xi măng và hóa chất: 6 tác giả

ghi nhận sự tái phát từ 4%- 22%, CTNC

này (11,3%) Phương pháp nạo bướu, đổ

xi măng và hóa chất có tỷ lệ tái phát

(11,3%) ít hơn phương pháp nạo bướu,

ghép xương (22,5%) Phương pháp cắt rộng ghép xương: CTNC này tái phát (5,6%) cao hơn số trung bình của 4 tác giả

(4%) có ý nghĩa thống kê (p<0.05)

- Tái phát theo vị trí của bướu:

CTNC này cũng như các tác giả đều ghi nhận bướu thường tái phát ở những vị trí khó phẫu thuật lấy bướu như: đầu dưới xương quay, cột sống …

- Tỷ lệ tái phát chung :

CTNC này ghi nhận 9,1% thấp hơn tỉ lệ trung bình của tác giả 33%, có ý nghĩa thống kê (p < 0.01)

6.2 Bướu tiến triển hóa ác và di căn

- Hóa ác:

Tỷ lệ hóa ác trong CTNT này (0.6 %) ít hơn số trung vị của tác giả (5,6,8,9,10,11)

(10%) có ý nghĩa thống kê (p<0.01)

- Di căn:

CTNT này ghi nhận 2 ca di căn phổi sau khi hóa ác thành sarcôm xương (0.6%) Các tác giả 14,17,20,21) ghi nhận về “di căn” của BĐBX, phân bố từ 0 tới 30%, đa số từ 1 – 10% Qua hệ thống METLINE từ 1982 –

1998 ghi nhận 106/6188 ca di căn (1.7%) Việt nam ghi nhận 10/963 ca di căn (1.04%)

vi trí “di căn” thường nhất là phổi (99%) Ngoài ra có thể “di căn” tới hạch, xương nhưng hiếm

6.3 Bản chất và phân loại BĐBX

Để xác định bản chất và phân loại BĐBX chúng tôi tiến hành khảo sát các đặc tính của bướu như sau:

1) Đặc tính GPB: Không hiện diện tế bào di dạng và phân bào bất thường 2) Đặc tính LS- XQ: Bướu gây hủy xương nhiều nhưng bướu luôn có giới hạn (100%)