ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN docx

Miệng vết thương có thể do cơ chế gãy gián tiếp gây ra đầu xương nhọn của ổ gãy chọc thủng phần mềm cơ, da để thông nối giữa ổ gãy xương và môi trường bên ngoài hoặc miệng vết thương do

ĐIỀU TRỊ GÃY HỞ THÂN HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN

I - ĐẠI CƯƠNG:

Gãy xương hở là gãy xương có kèm theo tổn thương các phần mềm quanh ổ gãy xương Ổ gãy xương thông với môi trường bên ngoài qua miệng vết thương Miệng vết thương có thể do cơ chế gãy gián tiếp gây ra (đầu xương nhọn của ổ gãy chọc thủng phần mềm cơ, da để thông nối giữa ổ gãy xương và môi trường bên ngoài) hoặc miệng vết thương do cơ chế gãy trực tiếp gây ra (tác nhân gây gãy xương chấn thương trực tiếp vào tại chỗ gây rách nát, bầm dập da, cơ và gây gãy xương) Đây là cửa ngõ gây ô nhiễm, nhiễm khuẩn tổ chức phần mềm và ổ gãy xương Mức độ tổn thương phần mềm (da, cơ, gân, thần kinh, mạch máu) và tổn thương giải phẫu bệnh của ổ gãy xương (gãy đơn giản, gãy phức tạp ) phụ thuộc vào lực chấn thương, tác nhân gây chấn thương

Những chấn thương, tổn thương phần mềm xung quanh ổ gãy bao giờ cũng gây sưng nề, bầm tụ máu, dập nát cơ hoặc xương Đây là điều kiện thuận lợi để cho vi khuẩn xâm nhập qua miệng vết thương sinh sôi nảy nở phát triển gây nhiễm khuẩn

ổ gãy xương Vấn đề này đặc biệt quan trọng đối với những gãy xương hở do hoả khí vì tính chất tổn thương phức tạp nặng nề tổ chức phần mềm cũng như ổ gãy xương do lực chấn thương rất mạnh, đưa nhiều dị vật vào sâu trong vết thương, nguy cơ nhiễm khuẩn rất lớn Vấn đề chẩn đoán gãy xương hở không khó nhưng vấn đề điều trị xử trí gãy xương hở là rất quan trọng, phải xử trí kịp thời, xử trí đúng nguyên tắc, đúng kỹ thuật nếu không dễ để lại những biến chứng xấu, di chứng nặng nề ảnh hưởng tới sức khoẻ cũng như sự phục hồi chức phận chi thể của bệnh nhân

1 – Sơ lược giải phẫu cẳng chân:

1.1 - Đặc điểm về xương:

Vùng cẳng chân có hai xương là xương chầy và xương mác:

- Xương chày là xương chịu lực chính (9/10 trọng lượng cơ thể) Vỡ vậy, trong điều trị góy thõn hai xương cẳng chân, người ta quan tâm đến việc nắn chỉnh và phục hồi giải phẫu xương chày

Điểm yếu của thân xương chày là nơi tiếp giáp giữa 2/3 trên và 1/3 dưới, nơi đây

có sự biến đổi cấu trúc từ lăng trụ tam giác sang hỡnh trũn

Mặt trước - trong xương chày áp sát ngay dưới da nên rất dễ bị góy hở, hoại tử da, khuyết hổng phần mềm ở mặt này

Ống tủy xương chày hẹp ở đoạn giữa, rộng ở hai đầu xương nên đinh nội tuỷ Kuntscher chỉ áp dụng được cho gãy đoạn 1/3 giữa

- Xương mác là một xương dài ở sau - ngoài cẳng chân, chịu lực tỡ nộn ớt Do vậy, người ta chỉ quan tâm kết xương khi góy thấp (vựng 1/3 dưới) khi đó cú biến đổi mộng chày mác

Khi góy hai xương cẳng chân, máu từ ổ góy tràn vào cỏc khoang (nhất là khoang sõu), sự di lệch của hai đầu góy, sự phự nề của cỏc cơ trong khoang là những nguyên nhân dẫn đến hội chứng chèn ộp khoang Đây là một cấp cứu khẩn cấp trong góy hai xương cẳng chân

2 - Định nghĩa:

Gãy hở thân hai xương cẳng chân là gãy xương mà ổ gãy mở thông ra ngoài qua vết thương, ổ gãy nằm trong giới hạn từ dưới lồi củ trước xương chày 1 cm đến trên khớp cổ chân 2 khoát ngón tay

3 - Nguyên nhân và cơ chế liên quan tới tính chất tổn thương GPBL:

Gãy hở thân 2 xương cẳng chân có thể do cơ chế trực tiếp hoặc gián tiếp

3.1 - Cơ chế trực tiếp:

Gãy xương ngay tại vị trí lực tác động trực tiếp vào cẳng chân Thường vị trí gãy xương của cả 2 xương cẳng chân gãy ngang mức nhau Tuỳ theo lực chấn thương mạnh hay yếu mà ổ gãy đơn giản hay phức tạp, gãy vững hay không vững, gãy có

di lệch ít hay nhiều Thường vật gây chấn thương có tốc độ cao như xe cơ giới, hoả khí sẽ gây gãy phức tạp, gãy nhiều mảnh, gãy di lệch lớn và thường kèm theo tổn thương phần mềm nặng nề về gân, cơ, da, thần kinh, mạch máu

3.2 - Cơ chế gián tiếp:

Thường nguyên nhân do ngã làm cẳng chân bị xoay bẻ cong hoặc xoắn vặn gây nên gãy xương, đầu xương nhọn của ổ gãy chọc thủng qua phần mềm cơ da gây ra gãy hở Đường gãy của 2 xương cẳng chân thường ở những vị trí yếu về cấu trúc giải phẫu của xương chày và xương mác Đường gãy thường chéo vát, xoắn vặn, 2

vị trí gãy của xương chày và xương mác thường không cùng mức gãy ngang nhau

Mức độ tổn thương giải phẫu bệnh của ổ gãy hở do cơ chế gián tiếp thường ít nặng

nề, ít bị nguy cơ nhiễm khuẩn hơn ổ gãy hở do cơ chế trực tiếp Gãy hở do cơ chế gián tiếp thường ít gây tổn thương phần mềm nặng nề về gân, cơ, da, thần kinh, mạch máu ở chi thể

II - PHÂN LOẠI GÃY HỞ:

Có nhiều cách phân loại gãy xương hở Thường căn cứ vào tác nhân và cơ chế gây gãy xương để phân loại gãy xương hở thành 2 loại lớn, đó là gãy xương hở từ trong ra (gãy xương hở gián tiếp) và gãy xương hở từ ngoài vào (gãy xương hở trực tiếp) Cách phân loại này có ý nghĩa về tiên lượng Tiên lượng điều trị gãy xương hở trực tiếp thường khó khăn hơn so với điều trị gãy xương hở gián tiếp vì vết thương bị ô nhiễm ngay từ khi bị tổn thương Đối với tác nhân gây chấn thương là vật tù thì lực chấn thương tác động trên một diện rộng, gây tổn thương ở phần mềm trước khi tác động vào xương Khi lực tác động mạnh trực tiếp gây tổn thương nặng ở xương thì cũng đã gây tổn thương nặng ở phần mềm vùng ổ gãy trước đó Chính tổn thương nặng ở phần mềm vùng gãy và vết thương bị ô nhiễm gây nhiễm khuẩn sẽ gây nên những khó khăn trong điều trị Mức độ tổn thương phần mềm tại vùng ổ gãy có ảnh hưởng lớn đến điều trị gãy xương Một số tác giả như Cauchoix (1957), Hunten và Duparc (1981), Byrd (1981) căn cứ vào tổn thương phần mềm để phân loại gãy xương hở Tuy nhiên hiện nay, bảng phân loại căn cứ vào tổn thương phần mềm và tổn thương xương của Gustilo (1976) được sử

dụng phổ biến trên thế giới vì có ý nghĩa về chẩn đoán, tiên lượng cũng như đường hướng điều trị [1] [2] [3]

1 - Cách phân độ của Cauchoix (1957) chia làm 3 mức như sau:

- Độ 1: Vết thương rách da đơn giản, dễ dàng khâu kín sau khi cắt lọc tiết kiệm Nếu được mổ sớm thì sau khi cắt lọc khâu kín vết thương, gãy xương hở độ 1 điều trị như gãy xương kín

- Độ 2: Vết thương rách da rộng, bờ mép bầm dập hoặc vết thương nhỏ nhưng phần mềm xung quanh ổ gãy bị bầm dập nhiều có kèm theo lóc da rộng trên cân

do lực tác động mạnh hoặc bị đè nghiến, vùng da này có nguy cơ bị hoại tử thứ phát

- Độ 3: Vết thương mất da rộng hoặc tạo nên những vạt da bị bầm dập nhiều chắc chắn sẽ hoại tử

2 - Cách phân độ của Duparc và Hunten (1981):

Trong cách phân độ này, gãy xương kín nhưng lớp da có nguy cơ bị hoại tử dẫn đến lộ xương cũng được coi là gãy xương hở độ 0

- Độ 1: Vết rách da nhỏ không kèm theo lóc da hoặc bầm dập phần mềm xung quanh, mép vết thương chảy máu tốt sau khi cắt lọc, có thể đóng kín mà không bị căng

- Độ 2: Vết thương dập nát hoặc có lóc da kèm theo nhưng sau khi cắt lọc vẫn có thể khâu kín và có thể bị hoại tử thứ phát

- Độ 3A: Vết thương mất da diện hẹp, các mép da sống có hy vọng có thể che phủ nhanh vết thương bằng quá trình liền sẹo có điều khiển (như ghép da, khâu da kỳ 2)

- Độ 3B: Vết thương mất da rộng hoặc nằm trong vùng bị dập nát nhiều phần da còn lại vẫn có nguy cơ hoại tử thứ phát làm tăng diện tích mất da ban đầu

3.3 - Cách phân độ của Gustilo và Anderson (1976):

- Độ 3B: Vết thương gãy hở có kèm theo mất mô mềm rộng lộ xương, vết thương

bị nhiễm bẩn nghiêm trọng Với các trường hợp này cần thực hiện các phẫu thuật che phủ xương lộ bằng các vạt da cân, da cơ hoặc vạt cơ

- Độ 3C: Vết thương gãy hở giống độ 3B nhưng có thêm tổn thương thần kinh, mạch máu chính của đoạn chi

Øý nghĩa:

+ Cơ sở phân độ của Gustilo Vết thương phần mềm:

- Vết thương phần mềm chiếm tỷ lệ cao

- Vết thương phần mềm là vết thương cơ bản nhất, nếu xử trí tốt thì mới tạo điều kiện tốt để xử trí các thương tổn bên trong và trả lại cuộc sống lao động sinh hoạt cho bệnh nhân

+ Ý nghĩa phân độ của Gustilo:

- Nói lên sự tương quan giữa phần mềm và ổ gãy: Phần mềm tốt thì tạo điều kiện cho ổ gãy liền xương tốt, ngược lại khi ổ gãy được xử lý tốt thì tạo điều kiện phục hồi vết thương phần mềm

- Dựa vào mức độ gãy xương hở để đánh giá tổn thương phần mềm, trên cơ sở đó lựa chọn phương pháp điều trị phù hợp, tiên lượng được diễn biến tổn thương cũng như làm cơ sở để so sánh các phương pháp điều trị

Gãy hở độ 1, 2 cho phép kết xương bên trong

Gãy hở độ 3 kết xương bằng khung cố định ngoài

III - ĐẶC ĐIỂM TỔN THƯƠNG GIẢI PHẪU BỆNH GÃY HỞ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN:

1 - Tổn thương ở xương:

+ Vị trí:

Tuỳ theo vị trí ổ gãy ở cẳng chân cao hay thấp mà chia gãy 1/3 trên, 1/3 giữa, 1/3 dưới (trong giới hạn của thân xương chày) Vị trí gãy đầu trên xương chày sát gần khớp gối (từ lồi củ trước xương chày trở lên mâm chày) hoặc vị trí gãy đầu dưới xương chày sát gần khớp cổ chân (từ trên khớp cổ chân 3 khoát ngón tay trở xuống khớp cổ chân) được chia là gãy đầu xương sát khớp (không nằm trong giới hạn của thân xương chày)

+ Hình thái ổ gãy xương:

Tuỳ thuộc vào tác nhân, cơ chế, lực chấn thương gây gãy xương mà có những hình thái ổ gãy khác nhau

- Tác nhân hoả khí: Thường gây gãy xương phức tạp gồm nhiều mảnh, di lệch lớn,

dễ có tổn thương phần mềm (da, gân cơ, thần kinh, mạch máu) kết hợp, thường làm cho diễn biến của gãy xương nặng hơn

- Chấn thương mạnh, trực tiếp: Cũng thường gây gãy xương làm nhiều mảnh, gãy nhiều đoạn, gãy dập nát và di lệch lớn Phần mềm (da, gân cơ, thần kinh, mạch máu ) cũng dễ bị tổn thương kèm theo

- Chấn thương gián tiếp: Thường gây gãy xương ở những điểm yếu về cấu trúc giải phẫu của xương do cơ chế bẻ cong, xoặn vặn chi thể Đường gãy xương thường chéo vát, xoắn vặn, mức gãy của 2 xương không cùng mức nhau, đầu nhọn xương gãy thường chọc thủng cơ da tạo ra gãy hở gián tiếp Mức độ tổn thương phần mềm thường không nặng nề

Những tổn thương phần mềm này còn gây chèn ép khoang hoặc bầm dập mạch máu gây tắc mạch lên cao trên vị trí gãy xương

-Tổn thương phần mềm thứ phát là những tổn thương xuất hiện muộn, nguyên nhân có thể do nhiễm khuẩn, hoại tử do thiểu dưỡng hoặc tắc mạch do bầm dập tổ chức phần mềm, chèn ép khoang v.v Hoặc do những sai sót kỹ thuật trong điều trị như không xử trí tốt vết thương kỳ đầu, không được giải chèn ép, do nắn chỉnh hoặc cố định gãy xương không tốt hoặc bó bột kín không được theo dõi sát v.v Những trường hợp này thường gây nhiễm khuẩn vết thương, viêm mủ ứ đọng gây hoại tử toàn bộ khối cơ khu ngoài hoặc khu sau cẳng chân, viêm thối xương tại ổ gãy v.v Đây là những tổn thương thứ phát nặng nề dẫn tới cắt cụt chi hoặc tử vong bệnh nhân do nhiễm trùng nhiễm độc v.v

+Theo Friedrich:trong 6 giờ đầu các vi khuẩn có mặt tại vết thương chưa sinh

sản nhân lên, đây là thời gian ô nhiễm hay thời gian Friedrich Từ sau 6- 8 giờ, các

vi khuẩn có mặt này sẽ sinh sản tăng lên theo cấp số nhân và sản sinh ra các độc

tố Lúc này vết thương chuyển sang giai đoạn nhiễm khuẩn

+ Theo Willenegger: Mức độ nhiễu khuẩn nặng nhẹ của vết thương phụ thuộc các

IV - DIỄN BIẾN CỦA Ổ GÃY HỞ HAI XƯƠNG CẲNG CHÂN:

Diễn biến của ổ gãy xương hở thường được chia làm 2 giai đoạn:

1 - Giai đoạn cấp tính:

Nhiễm khuẩn ổ gãy ở giai đoạn đầu là một viêm xương, tuỷ xương giai đoạn cấp tính với các biểu hiện toàn thân và tại chỗ của một nhiễm khuẩn cấp tính Bệnh nhân sốt cao (39- 400C), môi se, lưỡi bẩn, vẻ mặt hốc hác Xét nghiệm máu bạch cầu tăng cao, công thức bạch cầu chuyển trái Tại chỗ cẳng chân tổn thương bị sưng nề, da xung quanh vết thương tấy đỏ, vết thương có nhiều dịch mùi hôi, có thể nhìn thấy mủ trong vết thương, ổ gãy xương có thể bị phơi lộ, chuyển màu vàng Theo Thái Văn Dy, ở giai đoạn này hiện tượng phá huỷ tổ chức mạnh mẽ nhưng trên X quang thì hình ảnh hoại tử xương chưa rõ ràng Nếu giai đoạn này

xử trí tốt, dập tắt được nhiễm khuẩn sẽ không đưa đến hiện tượng hoại tử hình thành xương chết và tình trạng viêm xương tuỷ xương sẽ khỏi hoàn toàn

2-Giai đoạn mạn tính:

Nếu trình trạng nhiễm khuẩn cấp tính ổ gãy xương không được điều trị tích cực, kịp thời và đúng phương pháp thì trạng thái viêm xương viêm tuỷ sẽ chuyển sang giai đoạn mạn tính Giai đoạn này có hai hiện tượng song song cùng tồn tại ổ gãy xương Đó là hiện tượng phá huỷ xương, hoại tử xương, hình thành xương chết và hiện tượng bồi đắp xương, phát triển can xương tại ổ gãy

Đối với những ổ gãy xương trong giai đoạn này, được xử trí tốt như cắt lọc hoại

tử, lấy bỏ xương chết xương viêm, dẫn lưu ổ mủ triệt để, phần xương hở lộ được che phủ, trám độn bằng các vạt tổ chức có mạch nuôi tốt (vạt da cân, da cơ, vạt cơ v.v ) và ổ gãy được cố định tốt thì quá trình viêm tại ổ gãy sẽ được chế ngự, quá trình tạo xương sẽ phát triển, can xương sẽ hình thành và ổ gãy vẫn có thể liền xương

Ngược lại, nếu ổ gãy xương và tổn thương phần mềm trong giai đoạn này không được xử trí tốt, vết thương sẽ tiếp tục nhiễm khuẩn, ứ đọng mủ, xương gãy tiếp tục

bị hoại tử, quá trình bồi đắp phát triển can xương sẽ bị kìm chế và sẽ dẫn đến những biến chứng, di chứng xấu như viêm xương viêm tuỷ kéo dài, khớp giả, mất đoạn xương v.v Đây là những di chứng xấu, nặng nề, điều trị rất khó khăn và tốn kém

V - TIẾN TRIỂN VÀ BIẾN CHỨNG, DI CHỨNG:

Tiến triển của gãy hở hai xương cẳng chân phụ thuộc chủ yếu vào mức độ tổn thương và khả năng, chất lượng xử trí phẫu thuật Nếu điều trị kịp thời, đúng phương pháp, chất lượng xử trí tốt, ổ gãy xương sẽ tiến triển thuận lợi, liền xương Ngược lại nếu xử trí không kịp thời, không đúng phương pháp, chất lượng xử trí kém, ổ gãy sẽ không tiến triển tốt, không liền được xương và sẽ để lại các di

chứng xấu như nhiễm khuẩn ổ gãy xương kéo dài, khớp giả, mất đoạn xương, ngắn chi, teo cơ cứng khớp rối loạn dinh dưỡng chi thể v.v

Tỷ lệ biến chứng và di chứng của vết thương gãy hở trong chiến tranh do hoả khí cao hơn nhiều so với vết thương thời bình

Trong thời bình, những tổn thương gãy hở phức tạp do tại nạn giao thông (xe cơ giới tốc độ cao ) hay tai nạn lao động (máy móc công nghiệp ) nếu không được

xử trí điều trị tốt cũng sẽ để lại những di chứng, biến chứng nặng nề không kém vết thương hoả khí

1- Những biến chứng toàn thân:

-Sốc: Thường do chấn thương nặng, phức tạp, nhiều chấn thương phối hợp như chấn thương sọ não, lồng ngực, chấn thương bụng, khung chậu, gãy nhiều vị trí Nguyên nhân thường do mất máu và đau đớn Ngoài ra còn có thể sốc do nhiễm trùng nhiễm độc kéo dài

-Viêm phổi, huyết khối phổi

-Nhiễm khuẩn, nhiễm trùng nhiễm độc, suy kiệt

-Suy thận cấp do nhiễm khuẩn, nhiễm độc, do sốc chấn thương

-Huyết tắc mỡ

2- Những biến chứng, di chứng tại chỗ:

-Tổn thương mạch máu, nhất là động mạch chày sau

-Tổn thương thần kinh, nhất là thần kinh hông khoeo ngoài

-Chèn ép khoang

-Nhiễm khuẩn tại ổ gãy kéo dài (viêm xương viêm tuỷ)

-Liền xương di lệch, khớp giả, chậm liền xương, mất đoạn xương, ngắn chi v.v

-Rối loạn dinh dưỡng chi thể, teo cơ, cứng khớp, hạn chế vận động khớp v.v

VI - PHÒNG CHỐNG CHÈN ÉP KHOANG:

- Vùng cẳng chân có 4 khoang: Khoang trước, khoang ngoài và 2 khoang sau (khoang nông và khoang sâu) Các khoang được bao bọc bởi các bao cân dầy, chắc của từng khoang và của cả cân cẳng chân

- Chèn ép khoang là một biến chứng nguy hiểm, thường gặp do chấn thương mạnh

ở cẳng chân gây tổn thương phần mềm và gãy xương phức tạp Cần hết sức lưu ý khám xét, theo dõi tỷ mỉ để phát hiện kịp thời và xử trí tích cực chèn ép khoang theo nguyên nhân cũng như theo cơ chế bệnh sinh của chèn ép khoang

1- Nguyên nhân gây chèn ép khoang: