Một số kỹ thuật tạo hình da và phần mềm vùng bàn tay ppsx

Mất da và phần mềm ở đầu mút ngón tay: Đối với tổn thương mất da đầu mút ngón tay, cần cố gắng tránh việc thu ngắn chiều dài ngón tay chỉ để nhằm mục đích đóng kín được vết thương.. Để

1- Những nguyên tắc chung:

- Việc cắt lọc da và phần mềm ở vùng bàn tay cần phải hết sức chính xác và đúng mức, tránh cắt lọc quá rộng rãi cả vào tổ chức da và phần mềm đang lành lặn

- Nắm được những nguyên tắc chung về cách sử dụng các đường rạch da cũng như cách thức đóng vết thương, băng bó và bất động sau mổ đối với các vết thương ở vùng bàn tay và ngón tay

- Làm chủ được những kỹ thuật tạo hình cơ bản về các vạt da kinh điển và các vạt

da có cuống mạch nuôi dạng trục dựa trên những kiến thức và hiểu biết đầy đủ về giải phẫu và vi giải phẫu hệ mạch máu vùng bàn tay

- Kỹ thuật phẫu thuật cần phải hết sức nhẹ nhàng và khéo léo, tránh gây ra những sang chấn không cần thiết và ảnh hưởng không tốt đến nuôi dưỡng của vạt da tạo hình và các cấu trúc đang còn nguyên lành

2 Mất da và phần mềm ở đầu mút ngón tay:

Đối với tổn thương mất da đầu mút ngón tay, cần cố gắng tránh việc thu ngắn chiều dài ngón tay chỉ để nhằm mục đích đóng kín được vết thương Ngoài ra, việc bảo vệ được cảm giác ở đầu mút ngón tay và tránh được nguy cơ tạo thành u thần kinh gây đau ở đầu mút ngón tay cũng có một ý nghĩa vô cùng quan trọng trong việc bảo vệ chức năng lao động của bàn tay

Trong loại hình tổn thương mất da ở đầu mút ngón tay, việc cân nhắc vai trò của từng ngón tay riêng lẻ trong chức năng tổng thể của bàn tay có ý nghĩa định hướng quan trọng cho cách thức xử trí tổn thương Mặc dù mỗi ngón tay đều có thể hoạt động độc lập, có vai trò và chức năng riêng trong hoạt động của bàn tay, tuy nhiên

ngón cái được xem là ngón quan trọng nhất (chiếm 40-50% chức năng lao động của bàn tay) Trên cơ sở này, những can thiệp ngoại khoa thích hợp để điều trị các tổn thương mất da ở đầu mút ngón tay mà đặc biệt là ngón cái có ý nghĩa rất lớn

Cách thức điều trị các tổn thương mất da và phần mềm phụ thuộc vào mức độ và tính chất của tổn thương Tuỳ theo vết thương gây mất khối lượng phần mềm nhiều hay ít, vị trí của tổn thương là ở bờ quay hoặc bờ trụ, ở phía mu tay hay gan tay mà những cách thức điều trị khác nhau có thể được sử dụng Từ đơn giản đến phức tạp, những phương pháp sau đây có thể được sử dụng trong điều trị lâm sàng:

- Ghép lại mảnh phần mềm bị đứt rời: Sau khi cắt lọc vết thương, mảnh phần mềm không có xương kèm theo được khâu trở lại vị trí cũ giống như ghép một mảnh ghép phức hợp Phương pháp này thường chỉ được áp dụng đối với trẻ em và có thể đạt được kết quả tốt do khả năng tái sinh và liền sẹo rất mạnh mẽ ở trẻ em Đối với những người lớn tuổi, phương pháp này hầu như không được áp dụng vì kết quả không thuận lợi

- Ghép da dày che phủ mất da đầu mút ngón tay: Lấy một mảnh da dày (từ nếp gấp

ở cổ tay, vùng bẹn hoặc từ phần da bị lột ra ) để ghép vào khuyết da ở đầu mút ngón tay Khâu mảnh da ghép bằng chỉ Line rời và buộc gối gạc mỡ cố định Cắt chỉ sau 7 ngày

- Dịch chuyển vạt tại chỗ để tạo hình kiểu V-Y một bên: Chỉ định khi mất da và phần mềm chéo vát một bên ở phía bờ quay hoặc bờ trụ Để thực hiện kỹ thuật này, cần cắt ngắn bớt đầu xương đốt 3 và một phần móng tay để vạt có thể trùm lên toàn bộ đầu mút ngón tay

- Tạo hình kiểu V-Y hai bên (Phương pháp của Kutler): Chỉ định cho cắt cụt ngang qua đầu mút ngón tay mà đường cắt nằm ngang Phương pháp này hiện ít được sử dụng vì kỹ thuật khó khăn và tạo nên nhiều đường sẹo ở đầu ngón tay Chính vì vậy mà hiện nay nhiều tác giả thường sử dụng kỹ thuật tạo hình Tranquili- Leali để thay thế cho kỹ thuật này

- Kỹ thuật tạo hình V-Y từ phía gan tay (Phương pháp của Tranquili-Leali): Dịch chuyển vạt tại chỗ từ phía gan tay để che phủ khuyết da ở đầu mút ngón tay theo kiểu V-Y

- Vạt da chéo ngón tay (vạt da hình cờ): Thường được sử dụng để che phủ khuyết

da đầu mút ngón tay của ngón cái và ngón trỏ Kết quả thuận lợi chỉ có thể đạt được nếu vạt da được nuôi dưỡng tốt và cuống mạch không căng

- Vạt da có cuống nuôi từ vùng gan tay hoặc từ ô mô cái: Chỉ định tương tự như vạt da hình cờ tuy nhiên sử dụng vạt này có nguy cơ để lại nhiều biến chứng không thuận lợi sau mổ như: cứng các khớp ngón tay, sẹo lớn ở vùng bàn tay Chính vì vậy phương pháp này thường được chỉ định ở trẻ em và ít khi được sử dụng cho người lớn tuổi

- Vạt da dồn đẩy từ phía gan tay của Moberg: Kết quả sau mổ thuận lợi, tuy nhiên nhược điểm của vạt này là thường gây co gấp ngón sau mổ

- Vạt da hình đảo có cuống mạch thần kinh chi phối (kỹ thuật của Littler): Thường được chỉ định cho ngón cái, tuy nhiên cũng có thể dùng cho các ngón dài Nhược điểm của vạt này là có nguy cơ hoại tử đỉnh vạt Ngoài ra, độ vươn xa của vạt hạn chế và hay gây co gấp khớp liên đốt 2- 3 của ngón tay sau tạo hình

- Vạt chéo ngón tay hình cờ có cảm giác (kỹ thuật của Gaul): Sử dụng dạng vạt hình cờ được chi phối cảm giác bởi nhánh cảm giác mu tay của dây thần kinh quay Kỹ thuật thực hiện tương đối khó khăn và chỉ nên tiến hành tại những cơ sở chuyên khoa sâu về phẫu thuật bàn tay

- Vạt chéo ngón tay có cảm giác kiểu Bralliar/Horner: vạt được cảm giác là do nhánh cảm giác mu tay của dây thần kinh quay chi phối (chi phối cảm giác tương

tự như trong kỹ thuật của Gaul)

- Vạt da cân hình đảo có cuống mạch máu nuôi dưỡng và thần kinh cảm giác chi phối (kỹ thuật của Foucher/Braun): Vạt được nâng lên dưới dạng hình đảo dựa trên cuống mạch là động mạch mu bàn tay, tĩnh mạch dẫn lưu dưới da và nhánh cảm giác nông của thần kinh quay

- Dùng vạt da vùng bẹn hoặc vùng ngực có cuống: Được chỉ định khi mất da và phần mềm ở đầu mút ngón tay của nhiều ngón đồng thời Vạt này thường có đệm phần mềm tốt ở đầu mút ngón tay và thẩm mỹ cũng có thể chấp nhận được

- Trồng lại phần đầu mút ngón tay bị đứt rời sử dụng kỹ thuật vi phẫu: Kỹ thuật khó khăn và phức tạp, đòi hỏi trang thiết bị chuyên dụng và đội ngũ phẫu thuật viên được đào tạo bài bản và lâu dài, do đó chỉ có thể được thực hiện bởi các phẫu thuật viên có kinh nghiệm ở tuyến chuyên khoa sâu về phẫu thuật bàn tay và vi phẫu thuật

3 - Mất da và phần mềm ở vùng gan tay và mu tay:

Đối với loại hình tổn thương này, việc che phủ khuyết hổng phần mềm là nhằm mục đích bảo vệ các cấu trúc quan trọng của bàn tay nằm ở phía dưới, không để cho các cấu trúc này bị bộc lộ ra ngoài gây nhiễm trùng, hoại tử hoặc xơ sẹo ảnh hưởng xấu đến phục hồi chức năng của bàn tay sau này

Về nguyên tắc, các khuyết da và phần mềm này có thể được che phủ bằng ghép da

tự do hoặc bằng các vạt tổ chức tại chỗ hoặc từ xa có cuống mạch máu nuôi dưỡng Hiện nay, các tác giả nói chung đều thống nhất rằng đối với khuyết da vùng mu tay thì có thể ghép da xẻ đôi hoặc ghép da dầy toàn bộ kiểu Wolf-Krause

để che phủ vết thương, còn khuyết da và phần mềm ở vùng gan tay thì tốt nhất là nên tạo hình phủ bằng các vạt da có cuống mạch nuôi

- Ghép da xẻ đôi: Phương pháp này do Gohrbandt (1928) và Brown (1930) đề xuất Chiều dầy của da ghép bằng khoảng 1/2- 2/3 chiều dầy của lớp da thông thường (tức là bao gồm lớp biểu bì và 1 phần lớp trung bì) Ưu điểm của ghép da

xẻ đôi là dễ sống và có thể có được một miếng da ghép rộng mà không có ảnh hưởng nhiều đến chức năng và thẩm mỹ của nơi lấy da vì vùng cho da vẫn còn các

tế bào mầm, nang lông và hệ thống các ống tuyến của da Để lấy được da xẻ đôi, đơn giản nhất là người ta dùng dao lấy da Humby hoặc dùng dao lấy da chuyên dụng của hãng Aesculap, Tapmed…

- Ghép da dầy toàn bộ: Phương pháp do Wolf (1875) và Krause (1893) đề xuất Miếng da ghép này bao gồm toàn bộ lớp biểu bì và lớp trung bì của da do đó khả năng chịu tỳ nén và độ đàn hồi cơ học tốt hơn so với ghép da xẻ đôi Vị trí lấy da dày toàn bộ thường là ở vùng bẹn, bụng, nếp gấp khuỷu hoặc nếp gấp cổ tay Mảnh da ghép sau khi được đặt lên vùng khuyết da sẽ được cố định bằng các mũi chỉ Line rời có buộc gối gạc để áp mảnh da xuống nền nhận Nơi cho da ghép có thể đóng kín thì đầu

- Che phủ bằng vạt da có cuống mạch nuôi: Các vạt da này thường dầy, có đệm

mỡ và cân ở phía dưới và được tưới máu nuôi dưỡng qua cuống nên có chất lượng che phủ và tạo hình vết thương tốt nhất Có rất nhiều vạt có cuống mạch nuôi có thể lựa chọn để làm chất liệu tạo hình bao gồm các vạt ngẫu nhiên và các vạt có trục mạch Xuất phát từ xu hướng hiện nay trong tạo hình là bên cạnh mục đích che phủ vết thương thì các chất liệu tạo hình cần phải có tính tương đồng cao với

nền nhận và thẩm mỹ đẹp, đồng thời sẹo ở nơi lấy vạt dễ che dấu nên các vạt có cuống mạch nuôi ở vùng bẹn và vùng bụng được ưa thích sử dụng Ưu điểm của vạt lấy ở vùng bẹn bụng là vạt tương đối mỏng, độ đàn hồi và di động cao, có thể lấy được những vạt có kích thước rất lớn đồng thời có thể đóng kín được kỳ đầu nơi cho vạt

VII - CẮT CỤT BÀN TAY VÀ NGÓN TAY:

1 - Nguyên tắc chung khi cắt cụt:

- Cắt cụt ngang qua thân xương chứ không tháo khớp vì tháo khớp làm cho đầu mỏm cụt bị phình to ra ảnh hưởng không thuận lợi đến chức năng và thẩm mỹ của mỏm cụt Ngoài ra, phần sụn ở đầu xương khi tháo khớp có thể tiết dịch ảnh hưởng đến quá trình liền sẹo hoặc gây viêm rò kéo dài ở đầu mỏm cụt

- Cố gắng bảo tồn tối đa tất cả các cấu trúc còn sống, đặc biệt là da và phần mềm

vì những cấu trúc này mang tính chuyên biệt rất cao về chức năng và không thể thay thế được

- Không được khâu da căng ở đầu mỏm cụt

- Cần cân nhắc kỹ vai trò của và ý nghĩa của phần chi thể dự định cắt cụt trongchức năng tổng thể của bàn tay Nếu là tay thuận thì cố gắng bảo tồn tối đa các ngón tay và chức năng gọng kìm của bàn tay

- Đối với ngón cái, do vai trò đặc biệt quan trọng của nó nên cần phải cố gắng giữ được mỏm cụt càng dài càng tốt (nhất là khi tổn thương ở vùng xương bàn tay và xương đốt 1) Không được phép thu ngắn xương theo phần mềm mà phải cố gắng giữ được từng cm chiều dài mỏm cụt, đồng thời luôn phải tính đến khả năng phẫu thuật tạo hình lại ngón cái sau cắt cụt

- Phải giữ được cảm giác xúc giác tốt ở đầu mỏm cụt với lớp đệm dưới da đày đặn che phủ đầu mỏm cụt

3 - Kỹ thuật cắt cụt: Cắt hỡnh bầu dục (hỡnh elớp)

- Mặt cắt khụng vuụng gúc với trục chi

- Nếu có xẻ thêm một đường bên- gọi là cắt hỡnh vợt (hay dựng cho cắt cụt ngún

tay, bàn tay)

- Da: Nên cố gắng rạch da theo hình vợt với cán ở phía mu tay để có thể dùng da ở phía gan tay úp lên đầu mỏm cụt và như vậy đường sẹo da sẽ nằm hoàn toàn ở phía mu tay, tránh được va chạm và kích thích lên sẹo khi ngón tay làm việc

- Gân: cần kéo mạnh đầu gân ra ngoài và cắt bằng dao sắc Không được phép khâu gân gấp và gân duỗi với nhau qua đầu mỏm cụt vì điều đó sẽ làm hạn chế sức co kéo của gân và ảnh hưởng không tốt đến chức năng vận động của các ngón lân cận

- Mạch máu: Cần bộc lộ rõ ràng các bó mạch bên nuôi ngón và thắt bằng chỉ line hoặc đốt điện

- Thần kinh: Bộc lộ các dây thần kinh bên ngón, kéo dây thần kinh ra ngoài, buộc bằng chỉ và sau đó cắt đứt bằng dao sắc

- Xương: Sau khi cắt ngang qua xương, đầu mỏm cụt cần được gặm tròn và làm phẳng rồi rửa sạch bằng THM 0,9% để giảm bớt nguy cơ tạo thành các gai xương

ở đầu mỏm cụt

4 - Kỹ thuật xử trí mỏm cụt của một ngón tay ở từng vị trí cụ thể:

+ Cụt ngang đầu mút ngón tay: Xử trí giống như mất phần mềm đầu mút ngón tay

+ Cụt ngang thân đốt 3: Có thể thu ngắn đầu xương nhưng phải giữ lại nền xương đốt 3 để bảo vệ điểm bám của gân gấp sâu và sử dụng các kỹ thuật tạo hình để che phủ phần mềm ở đầu mỏm cụt

+ Mỏm cụt ngang thân đốt 2: Có thể thu ngắn thân xương đốt 2 khoảng 1- 2cm để đóng mỏm cụt nhưng cần giữ lại được nền đốt 2 nơi có điểm bám của gân gấp nông ngón tay

+ Mỏm cụt ngang thân đốt 1:

- Đối với ngón trỏ: ở vị trí này, mỏm cụt thường ngắn và không có chức năng do

đó trở nên vướng đối với hoạt động của bàn tay Chính vì vậy, khi ngón không còn

có khả năng tạo hình được nữa thì cân nhắc việc cắt cao đến ngang nền xương bàn

để làm rộng kẽ liên bàn ngón (có thể thực hiện trong kỳ đầu hoặc kỳ hai) Tuy nhiên trước khi đặt chỉ định can thiệp phẫu thuật, phẫu thuật viên cũng cần lưu ý đến nghề nghiệp và tay thuận của bệnh nhân để có sự can thiệp hợp lý Sau khi cắt cụt ngón trỏ thì chức năng gọng kìm của ngón trỏ sẽ được chuyển sang ngón giữa

- Đối với ngón giữa: Nếu cắt cụt ngang qua đốt 1 sẽ xuất hiện hình ảnh của một bàn tay không ưa nhìn với một mỏm cụt ngang qua đốt 1 không có chức năng Ngoài ra, khi cắt cụt ngang qua đốt 1 thường có hiện tượng các vật nhỏ bị lọt qua khe đầu mỏm cụt và rơi xuống đất Thêm vào đó, cùng với thời gian sẽ xuất hiện hiện tượng nghiêng và yếu đi của các ngón lân cận do sự co kéo lệch trục của các gân chi phối ngón Chính vì vậy mà đối với loại hình tổn thương này, cần thiết cắt cao xương lên đến nền xương bàn và chuyển ngón trỏ sang ngón giữa (phẫu thuật trỏ hoá ngón giữa) để khắc phục các hiện tượng trên

- Đối với ngón nhẫn: Nếu cắt cụt qua đốt 1 thì cũng gây ra những vấn đề giống như ngón giữa, do đó cần tiến hành phẫu thuật chuyển ngón út sang ngón nhẫn (phẫu thuật út hoá ngón giữa)

- Đối với ngón út: Việc cắt cụt ngang đốt 1 hay cắt cao lên trên xương bàn không ảnh hưởng gì nhiều đến chức năng của bàn tay mà chủ yếu là vấn đề thẩm mỹ Trên cơ sở này, vị trí cắt cụt cần phải dựa vào nghề nghiệp và nguyện vọng của bệnh nhân

VIII - NHỮNG HÌNH THÁI TỔN THƯƠNG ĐẶC BIỆT Ở VÙNG BÀN TAY VÀ NGÓN TAY:

1-Tổn thương lóc da ở vùng bàn tay kiểu lột găng:

Đây là loại tổn thương nặng và phức tạp vì thường để lại những di chứng nặng nề

cả về chức năng và thẩm mỹ Người ta thường phân biệt 3 hình thái chính của loại tổn thương này như sau:

+ Tổn thương lột da hoàn toàn của ngón cái hoặc các ngón dài: Thường xảy ra do tai nạn lao động khi làm việc hoặc tiếp xúc với các máy móc đang vận hành Bệnh nhân thường đến trong tình trạng ngón tay chỉ còn trơ lại gân và lõi xương còn lớp

da bao bọc xung quanh đã bị lột ra và dập nát hoàn toàn Để giữ được sức sống thì ngón tay bị lột cần được bao bọc trong một vạt da bẹn có cuống mạch nuôi được cuộn tròn lại Thiết kế vạt cần tính toán sao cho cánh tay, cẳng tay, bàn tay và

ngón tay được giữ ở tư thế cơ năng (tư thế gấp trung bình của các khớp) Cuống nuôi được cắt sau 3- 4 tuần Khi cắt cuống nuôi, cần tạo hình lại đầu mút ngón tay sao cho thuôn gọn và tương đối giống với hình thể ban đầu của ngón tay

+ Lột da không hoàn toàn ở vùng bàn tay và ngón tay: Là tình trạng da ở vùng bàn tay và ngón tay bị lột ra theo kiểu lột găng nhưng không hoàn toàn vì còn cuống nuôi ở vùng ngoại vi, tuy nhiên cuống nuôi này có thể đã bị dập nát và không còn khả năng cấp máu nuôi dưỡng cho vạt da nữa Tuỳ theo tình trạng và mức độ tổn thương mà có thể chọn lựa những phương pháp xử trí thích hợp như sau:

- Nếu phần da lột bị dập nát hoàn toàn và không có khả năng bảo tồn thì cần lột bỏ hết tổ chức mỡ dưới da và ghép lại miếng da đó giống như ghép một mảnh da dầy toàn bộ

- Nếu phần da bị lột găng không bị dập nát nhiều mà chỉ bị mất nuôi dưỡng do đứt động mạch hoặc tĩnh mạch dẫn lưu và có khả năng bảo tồn được thì cần phẫu tích

và bộc lộ để tìm mạch nuôi và khâu nối lại các mạch máu này có ứng dụng kỹ thuật vi phẫu Tiên lượng đối với những trường hợp này nhìn chung khá tốt nếu xử trí đúng phương pháp

+ Lột da hoàn toàn và toàn bộ bàn tay: Loại tổn thương này nhìn chung rất nặng, thường kèm theo gẫy xương, sai khớp, đứt gân, đứt mạch máu thần kinh ở nhiều vị trí và phần da bị lột thường dập nát nặng và không còn khả năng bảo tồn Để xử trí loại tổn thương này đòi hỏi phẫu thuật viên phải có nhiều kinh nghiệm và linh hoạt