Tài liệu Sách chuyên đề về rối loạn giấc ngủ

Trong giai đoạn buồn ngủ giấc ngủ thì 1 và 2 Giai đoạn chuyển tiếp này được đặc trưng bởi sự thông khí không ổn định nhịp thở không đều và có chu kỳ vì có sự luân phiên giữa các giai đo

Chương 1

Giấc ngủ và sự tỉnh táo

sinh lý học và thăm dò chức năng

BS Francis MARTIN

Trưởng Đơn vị Bệnh lý Giấc ngủ

Bệnh viện Compiègne, 8 Đại lộ Henri Adnot, BP 50029

60321 COMPIEGNE CEDEX - Pháp

f.martin@ch-compiegne.fr

Nội dung chương này sẽ đề cập đến :

 Một số nguyên lý và phương pháp ghi giấc ngủ qua đêm

 Các giai đoạn khác nhau của giấc ngủ và cách xây dựng giấc ngủ đồ

 Những biến đổi sinh lý trong giấc ngủ

 Những nguyên tắc thăm dò sự tỉnh táo ban ngày

 Những yếu tố điều hòa chu kỳ thức - ngủ

 Các kiểu ngủ, nhu cầu và hậu quả của sự mất ngủ

 Các trường hợp đặc biệt của những người làm việc theo ca (làm đêm), những chuyến bay vượt múi giờ

 Vai trò của giấc ngủ

Một số nguyên lý và phương pháp ghi giấc ngủ qua đêm

Các phương pháp khảo sát bao gồm :

 Đa ký hô hấp (polygraphie : ghi các chỉ số hô hấp)

 Đa ký giấc ngủ (polysomnographie : giống như đa ký hô hấp và ghi thêm các thông số tim mạch và thần kinh)

Các xét nghiệm này có thể được tiến hành ở các phòng xét nghiệm của bệnh viện hoặc bên ngoài bệnh viện

Các thông số ghi nhận có thể chia thành 3 nhóm :

Về thần kinh

Giúp xác định các giai đoạn của giấc ngủ, bao gồm :

 Điện não đồ (EEG ; ít nhất từ 1 đến 2 kênh)

 Điện nhãn đồ (EOG)

 Điện cơ đồ (EMG ; cơ tư thế như cơ cằm và cơ cẳng chân)

Về hô hấp

 Độ bão hòa oxy máu (SpO2) : bằng máy đo độ bão hòa oxy máu đầu ngón tay

 Lưu lượng khí (qua mũi và miệng) : ống đo áp lực tốt hơn là nhiệt lượng kế

 Đo biện độ cử động ngực và bụng (đai thắt lưng)

 Điện cơ hoành đồ

 Phế âm ký

 Áp lực thực quản (dùng trong nghiên cứu)

Về tim mạch

 Điện tâm đồ (ECG)

 Huyết áp

Các giai đoạn khác nhau của giấc ngủ

Bao gồm 4 giai đoạn :

Người thư giãn, mắt nhắm

 Điện não (EEG) : sóng alpha ở vùng não sau

 Điện cơ (EMG) : trương lực cơ tư thế (cằm)

 Điện cơ mắt (EMO) : cử động mắt có chu kỳ

 Điện tim (ECG) : nhịp tim ổn định

Thì 1 và 2 : giấc ngủ chậm và nông

Thì 1

 Điện não : sóng alpha biến mất, sóng chậm hơn (thêta) hoặc nhanh hơn

 Điện cơ : trương lực cơ giảm

 Điện cơ mắt : cử động mắt tiếp tục

 Nhịp thở thường không đều, đôi khi thở theo chu kỳ, có thể có những cơn ngưng thở ngắn

Điện não đồ

Chuyển động nhãn cầu

Thì 2

 Điện não : xuất hiện các « cụm » : từng cơn ngắn với tần xuất 13 chu kỳ mỗi giây, kéo dài khoảng 1 đến 2 giây, thỉnh thoảng xuất hiện các cơn dài hơn, trong vài giây các sóng chậm gọi là phức hợp K

 Điện cơ cằm : trương lực cơ còn nhưng giảm

 Điện cơ mắt : cử động mắt biến mất

 Nhịp tim đều đặn, đôi khi có rối loạn hơi thở

Thì 3 và 4 : giấc ngủ chậm và sâu

Hai giai đoạn này kể từ đây được tính gộp chung với nhau và chiếm ưu thế vào đầu giấc ngủ, trong 2 chu kỳ ngủ đầu tiên

Thì 3

 Điện não : các « cụm » ở thì 2 biến mất ; sóng chậm delta xuất hiện lại

 Điện cơ : hoạt động cơ cằm rất yếu

 Điện cơ mắt : cử động mắt biến mất

 Nhịp tim và nhịp thở đều đặn, bình ổn

Thì 4

 Điện não : chỉ có sóng chậm delta với biên độ cao

 Điện cơ : hoạt động điện cơ cằm rất yếu

 Điện cơ mắt : cử động mắt biến mất

 Nhịp tim và nhịp thở đều đặn, bình ổn

Giấc ngủ nghịch thường hoặc « giấc ngủ với cử động mắt nhanh » (REM

sleep)

Được mô tả lần đầu vào năm 1959 bởi Michel Jouvet tại Pháp và William Dement ở

Mỹ Kết hợp ngược nhau hoạt động của não gần giống như lúc thức giấc và mất

trương lực cơ tư thế (các xung động thần kinh vận động không được truyền cho thân

não để đi đến ngoại biên)

 Điện não : mất tính đồng bộ, nhịp nhanh hơn, giống thì 1, gợi ý thức giấc

 Điện cơ : mất trương lực cơ tư thế, đây là điểm nghịch lý

 Điện cơ mắt : cử động giật mắt nhanh

 Nhịp tim và nhịp thở không đều

Một phần được đặc trưng bởi các hoạt động có chu kỳ, thể hiện qua chuyển động

của nhãn cầu

Biểu đồ giấc ngủ nghịch thường

Giấc ngủ đổ của một người trẻ

Trong một đêm ngủ, chúng ta có thể đo được nhiều thông số khác nhau

Thời kỳ tiềm tàng

 Cho đến lúc ngủ : từ lúc tắt đèn cho tới thì 2

 Cho đến giấc ngủ sâu

 Cho đến giấc ngủ nghịch thường

Chữ viết tắt :

 PTS (période totale de sommeil) = Tổng thời gian ngủ

 TST (temps de sommeil réel total) = Tổng thời gian ngủ thực sự

 ViS (veille intra-sommeil) = Thời gian thức giữa giấc ngủ

 Số lượng chu kỳ ngủ trung bình từ 5 đến 7 mỗi đêm

 Thời lượng của từng giai đoạn ngủ, giấc ngủ chậm và sâu thường xảy ra vào đầu đêm, giấc ngủ nghịch thường thường vào cuối đêm

 Số lần thức giấc (nhớ khi thức giấc trên 3 phút), số lần vi thức giấc (vài giây cho tới dưới 10 giây)

Sau khi phân tích xong, chúng ta có thể kết luận về 3 mức độ thức tỉnh :

 Các thử nghiệm duy trì giấc ngủ (TIME = Tests Itératifs de Maintien d’Eveil) hoặc

đo thời gian tiềm tàng đi vào giấc ngủ (TILE = Tests Itératifs de Latence d’Endormissement) = Thời gian tiềm thời

Một số thông số sinh lý ghi trong giấc ngủ

Trong giấc ngủ chậm

 Nhịp tim

 Huyết áp

 Hô hấp

o Đều đặn (theo chu kỳ), trong giai đoạn tiềm tàng vào giấc ngủ và thời kỳ 2

o Không đều trong giấc ngủ nghịch thường

o Hoặc có ngưng thở trung ương hoặc do tắc nghẽn

Trong giấc ngủ nghịch

 Mất trương lực cơ

 Run giật cơ : cử động từng đợt hai chân

 Thất điều thân nhiệt

 Cương dương vật

 Cử động mắt từng cơn

Nhịp thức ngủ

Chủ yếu là nhịp ngày đêm với chu kỳ khoảng 24 giờ Ở người hơn 100 thông số chịu

sự chi phối của nhịp điệu ngày đêm trong suốt 24 giờ (ngày và đêm) : sự tỉnh táo, khí sắc, nhịp tim, thân nhiệt, bài tiết các nội tiết tố…

Sự điều hòa luân phiên thức - ngủ có :

 Yếu tố điều hòa nội mô

 Yếu tố nhịp ngày đêm, được điều hòa bởi :

o Trong cơ thể : các nội tiết tố, yếu tố di truyền, chủ yếu là thân nhiệt trung ương

Những thí nghiệm cách ly với xã hội và nhiệt độ môi trường đã cho thấy xuất hiện :

 Nhịp thức - ngủ trên 24 giờ (25 giờ)

 Nhịp đồng vận, ngủ ở nhiệt độ thấp

 Sau đó là rối loạn nội môi

 Rồi đến phân ly thức - ngủ và rối loạn thân nhiệt

Các kiểu ngủ

 Kiểu ngủ ban ngày :

o Người ngủ buổi sáng hoặc buổi tối

- Kiểu ngủ ban đêm :

o « Ngủ sớm » ngay cả khi đang nghỉ hè, trước 22 giờ

o « Ngủ muộn » : sau nửa đêm

Nhu cầu về giấc ngủ

 Trung bình 7 đến 8,5 giờ

 Có tính chất di truyền

 Có khả năng thích nghi, nghĩa là có thể « luyện tập » được

 Người ít ngủ : dưới 6 giờ mỗi ngày

 Người ngủ nhiều : trên 9 giờ mỗi ngày

 Bệnh lý xảy ra khi đối tượng than phiền buồn ngủ ban ngày quá mức

Mất ngủ

Kỷ lục về không ngủ do một sinh viên tự nguyện ở Mỹ lập vào năm 1964 là 264 giờ (11 ngày) Sau khi mất ngủ, chúng ta hồi phục trước tiên về giấc ngủ chậm sâu và giấc ngủ nghịch thường (khoảng 2/3), nhưng chỉ khoảng 1/3 giấc ngủ toàn bộ Sự mất giấc ngủ nghịch thường dẫn đến : dễ cáu gắt, rối loạn tính khí, ăn nhiều, nhưng tác hại như thế khi chúng ta biết rằng các thuốc chống trầm cảm làm giảm giấc ngủ nghịch thường

Trường hợp đặc biệt của những người làm việc ban đêm

Những người này bị sự xung đột giữa các yếu tố đồng bộ hóa bên ngoài (sáng - tối, hoạt động xã hội) và bên trong (nhiệt độ cơ thể) và sự xung đột giữa các nhịp điệu sinh học, tổ chức xã hội và tổ chức công việc Tất cả dẫn đến sự mệt mỏi, stress, rối loạn giấc ngủ…Hậu quả là giấc ngủ của những người làm đêm bị :

 Thời lượng ngắn hơn : càng ngắn khi giấc ngủ bắt đầu lúc nhiệt độ giảm càng thấp

 Thời gian tiềm tàng đến giấc ngủ ngắn hơn

 Giảm giấc ngủ nghịch thường

 Giảm rất nhiều giấc ngủ chậm nông

 Giấc ngủ chậm sâu vẫn được duy trì

 Giảm số lượng chu kỳ ngủ

Tóm lại, giấc ngủ của họ ngắn hơn và chất lượng kém hơn, là nguồn gốc của các vấn đề sức khỏe trung hạn và gia tăng các nguy cơ tim mạch

Trường hợp đặc biệt của rối loạn giấc ngủ liên quan đến sự lệch giờ (« jet-lag ») do các chuyến bay « vượt múi giờ »

Có sự mâu thuẫn giữa các yếu tố dao động nội tại và các yếu tố đồng bộ bên ngoài Các rối loạn bắt đầu khi có sự cách biệt trên 3 múi giờ : chất lượng giấc ngủ kém, rối loạn khí sắc, giảm sự chính xác

Các nhịp điệu tự điều chỉnh với vận tốc khác nhau : thức-ngủ khá nhanh (nhanh hơn với các chuyến bay về hướng Tây), chậm hơn cho những nhịp điệu bên trong (cortisol thay đổi trung bình khoảng 1 giờ mỗi ngày)

Một số khuyến cáo để tránh hoặc hạn chế các rối loạn này :

 Tăng cường các hoạt động xã hội thường ngày

 Hạn chế sự mất ngủ

 Dùng thuốc ngủ cho giai đoạn đầu

 Ánh sáng liệu pháp tự nhiên hoặc nhân tạo

 Uống mélatonine buổi tối ?

Các chức năng của giấc ngủ

Giấc ngủ chậm nông là thời gian chuẩn bị cho các giai đoạn kế tiếp, một số người cho rằng đây là giấc ngủ « tùy chọn », vì họ không có gì khác để thay thế !? Giấc ngủ chậm sâu là giai đoạn chủ yếu để khôi phục lại các chức năng của não bộ, cho phép chọn lọc những thông tin đã sống trong ngày Lý thuyết của ông Horne cho rằng chỉ có « hạt nhân cứng » của giấc ngủ là cần thiết cho hoạt động của não bộ (giấc ngủ chậm sâu và nhất là thì 4) và sự hồi phục về thể chất chỉ cần đến thức ăn

và sự thư giãn không cần đến giấc ngủ

Chức năng của giấc ngủ nghịch thường đầu tiên là « sắp xếp vào từng ngăn » các

sự kiện ban ngày, sau đó bảo trì trí nhớ dài hạn (hơn nữa giấc ngủ nghịch thường tăng ở trẻ sơ sinh và ở các giai đoạn học tập), nó tẩy xóa trí nhớ ngắn hạn về những yếu tố được cho là không « hấp dẫn » và « làm bẩn »

Cuối cùng là về giấc mơ, ngoài các giả thuyết về tâm lý, hoặc phân tâm học, chúng

ta có thể tham khảo các lý thuyết của Michel Jouvet cho rằng trong giấc ngủ nghịch thường và trong các giấc mơ, chúng ta lập lại những tập tính vận động đặc hiệu và sống còn của loài (về ăn uống, sinh sản…)

Tài liệu tham khảo

1 Le sommeil humain, bases expérimentales, physiologiques et physiopathologiques, O Benoît, J Foret, éditions Masson 1995

2 Explorations de la vigilance et du sommeil chez l’adulte, O Benoît, F Goldenberg, éditions médicales internationales, 1997

3 Le sommeil normal et pathologique, M Billiard, éditions Masson, 1998

4 Pourquoi rêvons nous , pourquoi dormons nous ? M.Jouvet, éditions Odile Jacob, 2000

5 Le monde du sommeil, P Lavie, éditions Odile Jacob, 1998

6 Le sommeil et le rêve, M Jouvet, éditions Odile Jacob, 1992

7 Sommeil et contrôle cardio-respiratoire, C Gaultier, P Escourrou, collection Colloque, vol 217, édition INSERM/ John Libbey, Eurotext, 1991

Giấc ngủ và thông khí

Mở đầu

Chúng ta cần nhớ rằng hit vào là một hiện tượng chủ động dựa vào sự co thắt của

cơ hoành trong khi thở ra là một quá trình thụ động nhờ sự giãn ra của cơ này Sự

co cơ hoành giúp gia tăng thể tích lồng ngực và phổi, tạo ra một áp lực âm trong đường thở để hút khí đi vào phổi Trong khi đó, các cơ liên sườn chủ yếu có tác dụng giữ cho lồng ngực được ổn định về hình dạng

Nhắc lại về kiểm soát thông khí

Kiểm soát thông khí bằng chuyển hoá

Cho dù chúng ta đang thức giấc, lúc nghỉ ngơi cũng như lúc vận động, hay đang ngủ, độ kiềm toan (pH), áp suất riêng phần khí oxy (PaO2) và thán khí (PaCO2) trong máu động mạch liên tục được phân tích : các tín hiệu này cho phép hằng định nội

mô cơ thể Để thực hiện việc này, độ pH và PaCO2 có các thụ thể trung ương ở não (vùng hành và cầu não) Các thụ thể ngoại biên của PaO2 nằm ở vùng động mạch cảnh Toàn bộ các thông tin đến từ các thụ thể hóa học (hoá cảm thụ quan) này (cùng với các thụ thể cơ học trong lồng ngực) hôi tụ về khu hành - cầu não nơi các trung khu kiểm soát hô hấp bao gồm trung tâm hoạt hóa hay không các cơ hít vào Một trong những trung khu này là nhóm hành não bụng được cấu thành bởi các tế bào thần kinh (neurone) có hoạt tính phát nhịp nội tại đảm bảo sinh nhịp thở tối thiểu

Kiểm soát thông khí vùng vỏ não

Ngoài sự kiểm soát thông khí bằng chuyển hóa, trong lúc thức giấc thông khí còn chịu sự điều hòa của vỏ não Đây có thể là sự điều hòa tự ý tạm thời hoặc chỉ là sự thích nghi với các hoạt động trong cuộc sống hằng ngày như cười nói, chuẩn bị cho gắng sức

Trong lúc ngủ

Theo định nghĩa, tất cả các yếu tố điều hòa vỏ não được bất hoạt Chỉ còn lại các yếu tố điều hòa ngược bằng chuyển hóa là hữu hiệu : pH, PaCO2 và PaO2 Trong số này, phân áp CO2 là yếu tố nhạy nhất Tác dụng của giấc ngủ trên sự kiểm soát thông khí phụ thuộc vào giai đoạn của giấc ngủ Nhưng nhìn chung trong tất cả các giai đoạn thông khí đều giảm Sơ bộ có thể chia thành 3 giai đoạn rất khác nhau là : buồn ngủ, giấc ngủ chậm sâu và giấc ngủ nghịch thường

Trong giai đoạn buồn ngủ (giấc ngủ thì 1 và 2)

Giai đoạn chuyển tiếp này được đặc trưng bởi sự thông khí không ổn định (nhịp thở không đều) và có chu kỳ vì có sự luân phiên giữa các giai đoạn thức giấc kèm với tăng thông khí và các giai đoạn ngủ chậm gây giảm thông khí Người ta cũng ghi nhận các khoản ngưng thở trung ương thường ngắn, có hay không kèm với nhịp thở

« Cheynes-Stokes » nếu như nhịp thở tăng dần trở lại (thường không bắt buộc)

Giấc ngủ chậm và sâu (thì 3 và 4)

Sự thông khí hoàn toàn phụ thuộc vào sự điều hòa chuyển hóa Nhịp thở trở nên đều đặn và cân bằng nội mô trở lại : PaCO2 tăng khoảng 3 đến 8 mmHg và PaO2giảm khoảng 5 đến 10 mmHg so với các giá trị này trong lúc thức : PaO2 giảm khoảng 2% Sự giảm thông khí quan sát được trong thì này có liên quan đến sự giảm đáp ứng thông khí đối với sự tăng thán khí khoảng 50% Thông khí giảm khoảng 10% với thể tích khí lưu thông trung bình và sự giảm này có thể tăng nhẹ hoặc duy trì, nhưng nhịp thở thì chậm hơn Cũng nên chú ý là sự giảm dung tích khí cặn chức năng (thực sự bắt đầu từ thì 2) làm nặng thêm sự bất tương hợp thông khí

- tưới máu và do đó có khuynh hướng làm nặng thêm sự thiếu oxy máu

Giấc ngủ nghịch thường

Tăng mạnh hoạt động EEG, giấc ngủ nghịch thường lại đi kèm với sự mất trương lực cơ vân hoàn toàn Điều này gây tăng kháng trở đường hô hấp trên và mất trương lực cơ hô hấp ở lồng ngực Cũng chính trong thì này sự đáp ứng với thiếu oxy và tăng thán khí bị giảm dữ dội Nhịp thở trở nên không đều : người ta thấy sự giảm hay tăng thông khí do giảm hoặc tăng thể tích một lần thở do giảm hay tăng thể tích khí lưu thông và nhịp thở Ngoài ra, mất trương lực cơ liên sườn kèm với sự duy

trì hoạt động của cơ hoành có thể dẫn đến sự bất đồng nhịp điệu thở ngực - bụng một cách sinh lý

Thay đổi đường hô hấp trên trong khi ngủ

Nhắc lại về sinh lý

Đường dẫn khí trên (từ mũi đến thanh quản) chiếm khoảng 50% tổng kháng lực đường thở Áp lực âm sinh ra bởi sự co thắt của cơ hoành làm cho vùng hầu họng vốn chỉ là một ống dẫn mềm với cấu trúc cơ và màng dễ dàng bị xẹp xuống Để tránh sự chít hẹp này, vùng hầu chịu sự tác động liên tục của các cơ giãn vùng hầu Các cơ này duy trì vùng hầu mở ra nhờ trương lực cơ căng liên tục Tác dụng trương lực cơ này có thể bị suy giảm dưới tác dụng của một số loại thuốc (benzodiazépines, barbituriques) và rượu Thêm vào trương lực cơ là hoạt động có tính chu kỳ khởi đầu cho hoạt động của các cơ hô hấp và đặc biệt là cơ hoành Hoạt động theo chu kỳ hít vào này cho phép đối kháng lại sự xuất hiện của áp lực âm gia tăng trong vùng hầu trong thì hít vào

Thông khí và các đáp ứng lúc thức

Oxy và khí CO 2 (thán khí)

Thiếu oxy với thán khí trong giới hạn bình thường là một yếu tố kích thích nhẹ gây thức giấc cho dù đang trong giấc ngủ chậm sâu hay trong giấc ngủ nghịch thường : ngưòi bệnh có thể tiếp tục ngủ trong khi độ bão hòa oxy máu giảm dưới 70% Tăng thán khí bù lại gây thức giấc mạnh mẽ khi tăng trên mức bình thường lúc thức là 15 mmHg Thiếu oxy đi kèm làm tăng độ nhạy cảm với mức CO2 lúc thức

Các thụ thể cơ học

Thêm vào một kháng lực khi hít vào hoặc sự bít tắc lúc hít vào thúc đẩy sự thức giấc Tính nhạy cảm với kích thích này (có thể qua trung gian 1 mức độ áp lực trong màng phổi) Điều này giải thích hội chứng gia tăng áp lực đường thở trên mà lúc đó không có sự bất thường về PaCO2 và PaO2

Tóm lại

Một cách khái quát, thông khí giảm trong tất cả các giai đoạn của giấc ngủ và càng nhiều khi giấc ngủ càng sâu Thông khí đều đặn trong giấc ngủ thì 3 và 4, trở nên rối

loạn trong suốt giai đoạn ngủ nghịch và khi đó sự đáp ứng với các kích thích hô hấp trở nên thấp nhất

Hệ tim mạch và giấc ngủ

Các biến đổi huyết động học cũng phụ thuộc vào giai đoạn của giấc ngủ : là giấc ngủ nghịch thường hay không và mức độ sâu của giấc ngủ

Ngoài giấc ngủ nghịch thường

Hoạt tính của hệ giao cảm giảm dần theo độ sâu của giấc ngủ với hậu quả là giảm nhịp tim và giảm huyết áp động mạch (giảm tác dụng tạo nhịp nhanh, trương lực co mạch và có thể là kháng lực ngoại biên) Tất cả các thay đổi này phù hợp với những nhu cầu phục hồi của hệ tim mạch như bằng chứng là giảm cung lượng tim từ 10 đến 15% và giảm mức tiêu thụ oxy tối đa từ 5 đến 25% Hoạt tính phó giao cảm tăng dần trong giấc ngủ chậm sâu và góp phần làm giảm nhịp tim Đôi lúc chúng ta nhận thấy các đỉnh hoạt tính phó giao cảm gây nên chậm nhịp tim, loạn nhịp xoang và thậm chí ngưng tim do nghẽn (bloc) nhĩ thất

Trong giấc ngủ nghịch thường

Tạo thêm một lần nữa giai đoạn bất ổn nặng Về mặt huyết động học, có những dao động rất nhanh về nhịp tim và huyết áp động mạch kèm với mức độ hoạt hóa giao cảm cao hơn lúc thức giấc và giảm trương lực phó giao cảm Từ đó gây ra sự gia tăng cung lượng tim và toàn bộ những bất thường về tim mạch (tăng huyết áp…) Đây là một giai đoạn nguy cơ như tăng tần suất nhồi máu cơ tim và tai biến mạch máu não vào đầu buối sáng

Kết luận

Trong chương này chúng ta đã xem qua những tương tác chính yếu giữa giấc ngủ

và hệ thống tim phổi Hai giai đoạn của giấc ngủ trái ngược nhau hoàn toàn : giấc ngủ nghịch thường phản ứng mạnh mẽ và dễ bị tổn thương, giấc ngủ sâu trong đó các hệ thống sinh lý chính yếu được nghỉ ngơi Chúng ta cũng thấy rằng các giai đoạn chuyển đổi giữa thức và ngủ cũng rất bất ổn và giàu biến cố hô hấp ở tất cả các cấp độ Cuối cùng vẫn còn nhiều hiện tượng khác cần được khám phá, nhất là các biến đổi về huyết động học gây ra bởi giấc ngủ cũng như những biến đổi về tính

dễ kết dính tiểu cầu sẽ có thể được bàn đến trong lần xuất bản sau

Giảm thở

i i n ng h gi hở úc i ư c h ng h :

l ( môn)

ả ?

i h hi n n i n h h hư ng n hi h h ghi i n hi ý ngh ư ư ng g ng ứ h h i ư

ư ng i - i ng ng hô h ký n h g h i i n

h n à hai hương h i ư nhưng hi ng ng h Nhi i n

ở i - i ng hương i n h hi n ngưng hở nhưng i nh

h ng h i h hi n gi hở

i h hi n gi hở ng ng i ư inh hứng i hương

h h ẩn là hô h ký ng ư ng h n hi i ng ác chuy n ng ng ng nh gi ng h dung ký c m ứng toàn thân

Hình trên : /

 h i gi n n h n h (Smith, Thorax 1999, 54:452-458)

ùng c E n nni ư ư ng h i - i ng g ng ứ h h , i n tâm EC h E h n ư h ng

n nh i ng O gi ng ng i i n h ng gi (lo i hư ư nghi n ứ nhi Tỷ ghi nh n h ng ư h p nh n

i 3 - h ) ởi h i n ư h ng h nhau h h h h hi g i O ư i ng

gi h i i ng ng ư i gi h i

g i n nh ng gi h ng h h n ng h h ng h h

Chi n ư hẩn n O n h i i h i sau :

Chương 4

Đánh giá chứng buồn ngủ và sự tỉnh táo

BS Isabelle ARNULF

Trưởng Đơn vị Bệnh lý Giấc ngủ

Bệnh viện Pitié – Salpêtrière

47- 83 Boulevard de l’Hôpital - 75651 Paris, Cedex 13

isabelle.arnulf@psl.aphp.fr

Tóm tắt

Khoảng 5% - 10% đối tượng có chứng buồn ngủ quá mức Chứng này gây ra nhiều tai nạn xe cộ và làm thay đổi các hành động có ý thức (sự chú ý, tốc độ phản ứng, thị trường nhìn bên, sự đánh giá và quyết định) Với thang điểm Epworth đối tượng

tự đánh giá từ 0-3 về khả năng buồn ngủ của mình trong 8 tình huống khác nhau (đọc sách, là hành khách, hội họp, xem truyền hình, nằm hay ngồi sau ăn, ngồi xe hơi, nói chuyện ) Trị số bất thường khi > 10/24 ; được dùng trong chẩn đoán và theo

dõi điều trị Trắc nghiệm đo thời gian tiềm thời (TILE = khoảng thời gian lúc mắt nhắm lại và đi vào giấc ngủ thật sự) bao gồm 5 đợt ngủ ngắn, mỗi đợt 20 phút mỗi

hai giờ trong lúc đo đa ký giấc ngủ.Thời gian tiềm thời trung bình đến khi ngủ được xem là bất thường khi > 8 phút, giúp đánh giá chứng bưồn ngủ một cách khách quan

và phát hiện chứng ngủ lịm

Trắc nghiệm duy trì sự tỉnh táo bao gồm 4 đợt cố gắng không ngủ ban ngày trong điều kiện ngủ thiếp đi trong vòng 40 phút Trắc nghiệm này bình thường khi thời gian tiềm thời trung bình đến khi ngủ nhiều hơn 19 phút ở người trẻ và 33 phút ở những người > 40 tuổi Trắc nghiệm này chỉ có giá trị trong việc theo dõi hiệu quả của điều trị và được khuyến cáo cho những người lái xe chuyên nghiệp ở Pháp Trắc nghiệm Osler (thời gian đáp ứng với tín hiệu, lập lại 4 lần mỗi lần 40 phút) phát hiện những đợt ngủ ngắn

Mở đầu

Khoảng 5% - 10% dân số có chứng buồn ngủ quá mức, một chứng buồn ngủ gây hậu quả nặng nề, ảnh hưởng đến công việc mỗi ngày, việc di chuyển, đời sống xã hội và gia đình Người hay buồn ngủ không chỉ có cuộc sống cá nhân khó khăn mà còn có nguy cơ dễ bị thương, dễ tử vong hay gây tử vong cho người khác nếu họ gây ra tai nạn xe cộ hay tai nạn trong công việc : chứng buồn ngủ quá mức vì vậy cũng là một vấn đề xã hội nhưng thường không được chú ý đến Trách nhiệm đội ngũ thầy thuốc là phải tầm soát nó, truy tìm nguyên nhân để còn chữa trị và hướng dẫn cho cộng đồng biết đặc tính nguy hiểm của bệnh cũng như các biện pháp hiệu quả chống lại cơn buồn ngủ cấp tính : ngưng xe lại, ngủ trong vòng 15 phút, nên cẩn thận trong khoảng 3 giờ - 5 giờ sáng, không nên để thiếu ngủ, uống nhiều trà và

cà phê

Định nghĩa chứng buồn ngủ và sự tỉnh táo

Chứng buồn ngủ được định nghĩa như khả năng ngủ ban ngày Nó được coi là sinh

lý nếu bệnh nhân chủ động ngủ, ví dụ như sau khi ăn trưa, hoặc không ngủ nếu không cần thiết Chứng buồn ngủ được coi như quá mức khi những cơn buồn ngủ xuất hiện trong những tình huống không thích hợp (lái xe, công việc), không có chủ

ý, và làm cho đối tượng cảm thấy không khỏe Người ta thường phân biệt nó với triệu chứng « mệt mỏi kinh niên » (hay kiệt sức) dùng để chỉ việc giảm các khả năng vận động và nhận thức không bù trừ được bằng giấc ngủ Khi hỏi bệnh, đối tượng mệt mỏi, không giống người bị chứng buồn ngủ, không đi được lâu và kiệt sức nhanh sau khi làm việc

Người ta phát hiện chứng mệt mỏi kinh niên trong nhiều bệnh khác nhau như lao phổi, bệnh tăng bạch cầu đơn nhân, bệnh ung thư, thiểu năng tuyến giáp hay bệnh

xơ cứng từng đám ; nhưng cũng có thể không có nguyên nhân, như trong hội chứng mệt kinh niên hay bệnh đau cơ do xơ hóa Tuy nhiên, trong lời lẽ bình thường, những người trẻ, những người hiếu động, hay lo lắng và đôi khi phụ nữ thường dùng từ mệt mỏi để nói đến chứng buồn ngủ : phải hỏi kỹ họ xem có phải họ chỉ ngủ khi đã ngưng hoạt động Sụ thờ ơ cũng khác chứng buồn ngủ vì nó được đặc trưng bởi việc giảm động lực và hoạt động tự phát Đôi tượng thường ngồi cả ngày trong ghế bành, không khởi động việc gì và không chú ý đến bất cứ vấn đề gì : lúc đó họ

có thể buồn ngủ do không có hoạt động Sụ thờ ơ thường có trong những bệnh thoái hóa thần kinh hay bệnh trầm cảm

Một người được coi như tỉnh táo khi họ có thể khống chế được khả năng thức giấc : anh ta có thể chống lại cơn buồn ngủ ngay khi cả ở trong tình thế thụ động Một mức

độ khác của sự tỉnh giấc là sự chú ý : họ có khả năng tập trung, chuyển khả năng nhận thức lên một công việc hay một thông tin mới nhận được, trong một thời gian dài Họ còn có thể chia sự chú ý ra, ví dụ như vưa nói chuyện điện thoại vừa lái xe Nói khác đi, có nhiều mức độ của sự tỉnh giấc : đi từ sự thức tỉnh cao độ có mục đích (trả lời thầy giáo trong cuộc hỏi thi) đến sự tỉnh giấc nhẹ nhàng, không hoạt động, sẵn sàng để ngủ trở lại Một đối tượng bình thường có thể xử dụng tất cả các mức độ trên nhưng một người bị chứng buồn ngủ quá mức không thể làm đươc Họ nhận thấy các khả năng chú ý bị giới hạn, không kéo dài lâu được, khả năng chống lại cơn buồn ngủ bị giảm và phải huy động năng lực để có thể tỉnh táo

Hậu quả của chứng buồn ngủ quá mức

Trước khi đi vào giấc ngủ, nằm mở mắt nhưng đối tượng bị chứng buồn ngủ có sự thay đổi một số chức năng nhận thức vùng trán rất đặc hiệu, gọi là các chức năng hành động : sự chú ý và độ tập trung giảm, các phản xạ chậm lại (khi lái xe họ mất thời gian để nhận ra có chiếc xe trước mặt thắng lại nên thường thắng xe chậm) Thị trường bị hẹp lại (không nhìn thấy những giới hạn của con đường, xe dễ bị lạc qua phía bên và đụng vào những rào chắn an toàn), sự phán đoán bị giảm đi (ví dụ họ sẽ đợi tín hiệu « ngừng lại » hơn là đèn đổi qua xanh) Ngoài việc trở nên chậm chạp

họ còn gặp khó khăn trong vấn đề đưa ra quyết định, ví dụ như ngưng lại và giao tay lái cho người khác, hay, đối với một bác sĩ trực gác, là có được một quyết định y khoa tốt Việc suy giảm sự thức tỉnh thường xảy ra vào hai thời điểm rõ ràng trong ngày : từ 3h- 5h sáng và sau bữa ăn trưa, đầu giờ chiều Người ta hiểu tầm quan trọng của việc khống chế sự thức tỉnh ban đêm của những người lái xe, những nhân viên chăm sóc và những quân nhân

Vì vậy, chứng buồn ngủ gây ra 1/3 các tai nạn giao thông ? Đặc trưng bởi không có vết tích của việc thắng xe lại Sự rối loạn chú ý đặc trưng của những đối tượng có chứng buồn ngủ làm cho họ không nhớ hết các sự kiện và có thể nhầm lẫn với các rối loạn trí nhớ Những trẻ em bị chứng buồn ngủ này sẽ hay làm những lỗi trong đó 80% là do thiếu sự chú ý, bao gồm cả việc chép các câu đơn giản Ngoài việc thiểu năng trong hành động còn có những rối loạn tâm lý kèm theo như bực bội, tính khí không vui vẻ và giảm động lực Có một số đối tượng chống lại chứng buồn ngủ bằng cách tăng những hoạt động như cử động hay nói liên tục

Đánh giá chứng buồn ngủ một cách chủ quan

Ngoài những than phiền đơn giản như « tôi mệt, tôi buồn ngủ, tôi ngủ mỗi khi tôi không hoạt động », rất hữu ích khi dùng thêm thang điểm đơn giản đánh giá chứng buồn ngủ một cách chủ quan Thang điểm thường dùng nhất trên thế giới là thang

điểm Epworth (Bảng 1), đặt theo tên của một thành phố bên Úc nơi nó được Johns

thiết lập ( 1) Đối tượng đánh giá nguy cơ họ bị buồn ngủ ( từ 0 = không có nguy cơ,

3 = nguy cơ cao ) trong 8 tình huống trong cuộc sống hàng ngày trong đó 6 thụ động và 2 hoạt động (nói chuyện, xe hơi) Ngay cả khi họ không đọc sách hay không bao giờ xem truyền hình họ cũng nên đoán chừng xem họ có buồn ngủ trong tình huống đó không Thông thường, những câu hỏi dựa trên tình trạng của đối tượng trong 3 tuần lễ gần đây để họ có thể nhớ được các tình huống trên Số điểm

đi từ 0 - 24 và được xem như bình thường khi < 10 Câu hỏi số 8 liên quan đến sự kiện ngồi trong xe hơi, chứ không phải lái xe do đó cũng phải thêm vào thang điểm một câu hỏi chuyên biệt về những đợt buồn ngủ khi ngồi lái và những tai nạn xuýt xảy ra

Thang điểm thật chắc chắn, có nghĩa là nó phân biệt rõ những người có chứng buồn ngủ với những người khác Thang điểm giảm đi với các thuốc kích thích hay việc điều trị hội chứng ngưng thở khi ngủ, nhưng hiếm khi liên quan với những cách đo lường khách quan chứng buồn ngủ (2) Thang điểm thường > 15 trong những trường hợp buồn ngủ do nguyên nhân thần kinh Thang điểm có 2 giới hạn cần phải biết, những trường hợp âm tính giả (những người tự cho điểm thấp hơn thực sự) và những trường hợp dương tính giả (những người tự cho điểm cao hơn thực sự)

Những người cho điểm thấp hơn thực sự không cảm thấy những triệu chứng buồn ngủ do đó thật nguy hiểm trên đường Thật sự có ích khi có sự xác nhận thang điểm của một người thân (vợ, con) Người ta cũng thấy những người tự cho điểm giửa 21

và 24 mà không có triệu chứng nào của chứng buồn ngủ trước mặt bác sĩ Đó là những người trầm cảm, những người bị mệt mỏi kinh niên và những người muốn lôi kéo sự chú ý lên họ Lúc đó phải xác định lại với họ rằng thang điểm đánh giá những khả năng buồn ngủ, có nghĩa là có đầu bị gục xuống và buồn ngủ, chứ không phải chỉ cảm thấy mệt mỏi Người ta tha phiền rằng thang điểm này chỉ đo lường khả năng buồn ngủ hơn là buồn ngủ thực sự, từ đó cần thiết có những đo lường khách quan hơn ( 3)

Bảng 1 Thang điểm Epworth đánh giá chứng buồn ngủ.

Cơ may ngủ gục

TÌNH HUỐNG 0 1 2 3

Ngồi đọc sách báo

Ngồi xem truyền hình

Ngồi yên ở một nơi công cộng (xem phim, xem kịch, hay

trong phòng họp)

Làm khách trên một chiếc xe hoặc phương tiện di chuyển

công cộng chạy liên tục trong khoảng trên một giờ

Ngồi nói chuyện với ai đó

Nằm nghỉ buổi trưa khi điều kiện cho phép

Ngồi yên sau bữa ăn trưa (không uống rượu bia)

Ngồi trên xe khi xe dừng trong vài phút (đèn đỏ hay kẹt xe)

TỔNG SỐ ĐIỂM

Để có thể đánh giá chứng buồn ngủ có thể xảy ra trong ngày, sau đây là một số tình huống trong đời sống hàng ngày, chúng tôi nhờ bạn đánh giá nguy cơ bạn có thể ngủ gật Mặc dù gần đây bạn có thể không gặp một trong những tình huống nói trên, hãy thử tưởng tượng xem những gì có thể xảy ra Hãy điền vào bảng dưới đây bằng cách tự hỏi xem khả năng ngủ gật của bạn trong từng tình huống Đánh dấu vào cột tương đương Cuối cùng hãy tính

số điểm cuối cùng bằng cách cộng hết tâ1t cả con số đã đánh dấu (0 = không bao giờ ; 1= ít khi ; 2 = thường xuyên ; 3 = luôn luôn)

Đánh giá khách quan chứng buồn ngủ một - trắc nghiệm đo thời gian tiềm thời

Các nguyên tắc chung

Những giới hạn của việc đánh giá chủ quan và sự cần thiết một đo lường khách quan, dù là cho những thử nghiệm lâm sàng để chẩn đoán hay cho những mục đích pháp y đã dẫn đến việc triển khai một phương pháp đánh giá khách quan chứng buồn ngủ được xử dụng trên thế giới, đó là trắc nghiệm đo thời gian tiềm thời ( 4) Nguyên tắc là đề nghị đối tượng ngủ 5 đợt ngắn trong ngày và tính toán tốc độ buồn ngủ của họ Cũng giống như đo lường mức độ khát của một người bằng cách đề

nghị cho họ uống một ly nước 5 lần một ngày Lúc đầu trắc nghiệm này có vẻ đơn giản : người ta sẽ đo lường khả năng buồn ngủ của một đối tượng không phải ở một thời điểm mà suốt cả ngày từ đó nắm bắt được những dao động sinh lý của chứng buồn ngủ liên quan đến giờ giấc (nhịp thức - ngủ) và đặc biệt là lỗ trống của sự tỉnh táo lúc 12g hay 14g, và sự gia tăng của nó vào lúc 16g

Hơn nữa tình trạng của đối tượng được kiểm soát tốt : họ nằm, yên tĩnh, trong bóng tối hoàn toàn với lời dặn dò không được chống lại cơn buồn ngủ Nói khác đi, người

ta loại bỏ tất cả những điều kiện bên ngoài có thể giảm tạm thời chứng buồn ngủ như các cuộc nói chuyện, ánh sáng, hay một công việc hấp dẫn, và người ta chuẩn hóa trắc nghiệm giống nhau trên toàn thế giới

Trắc nghiệm phải thực hiện sau một đêm bệnh nhân ngủ ít nhất 6 tiếng đồng hồ, kiểm soát bằng đo đa ký giấc ngủ và sẽ không có giá trị nếu bệnh nhân ngủ không

đủ Người ta cũng phải chắc chắn rằng đối tượng có những giờ giấc ngủ đều đặn trong 2 tuần gần đây, tốt nhất là có nhật ký giấc ngủ Người chăm sóc phải bình tĩnh

và gây tin tưởng

Thực hiện trắc nghiệm

Đối tượng có thể mặc nguyên quần áo không gò bó, thắt lưng nới rộng và không mang giày Phải đo điên não, điện nhãn cầu và điện cơ cằm để xác định thời gian buồn ngủ Giấc ngủ đầu tiên bắt đầu ít nhất 1g30 sau khi thức dậy Mỗi đợt ngủ kéo dài ít nhất 20 phút (nếu đối tượng không ngủ hay ngủ trong vòng 5 phút) và tối đa 15 phút sau khi ngủ, như vậy tối đa 35 phút

Ý tưởng là để đối tượng ngủ một tý để xem khả năng họ đi vào giấc ngủ nghịch thường thường nhanh chóng sau khi ngủ, như vậy sẽ giúp cho chẩn đoán chứng ngủ lịm Để tiện cho việc tổ chức, chúng tôi thực hiện trắc nghiệm vào lúc 8g,10g, 12g,14g,16g ; nhưng có một số nơi khác thực hiện trễ hơn

Thời gian tiềm là thời gian trôi qua giữa lúc tắt đèn và giai đoạn đầu tiên của giấc ngủ (tối thiểu 15 giây cho giai đoạn N1, N2 hay giấc ngủ nghịch thường) Người ta tính trung bình của 5 thời gian tiềm thời cho đến khi ngủ Nếu đối tượng không ngủ trong một đợt, thời gian tiềm thời cho đến khi ngủ sẽ ít hơn 20 phút Vậy trung bình của 5 giai đoạn tiềm thời cho đến khi ngủ là một con số trải dài từ 0- 20 phút

Phân tích kết quả

Trắc nghiệm đo thời gian tiềm thời cho đến khi ngủ là một trắc nghiệm chẩn đoán rất tốt Thời gian tiềm thời cho đến khi ngủ trung bình được xem là bất thường khi nhỏ hơn 8 phút ( 2, 5) Đôi khi người ta cho là thời gian này ở trong vùng « xám » giữa 8

- 10 phút : trong những trường hợp này phải so sánh với lâm sàng của bệnh nhân

Nó hoàn toàn bình thường giữa 10 - 20 phút

Trắc nghiệm này chắc chắn, tái tạo được, phát hiện tốt những đối tượng có chứng buồn ngủ và thay đổi tùy theo sự thiếu ngủ và những phương pháp điều trị những bệnh lý của giấc ngủ Thời gian tiềm thời thường < 5 phút trên người bị chứng ngủ lịm và người ta nhận thấy có nhiều dợt giấc ngủ nghịch thường thường trong những đợt ngủ ngắn (xem chương tương ứng) Trắc nghiệm này cũng có nhiều dạng khác nhau : chỉ làm 4 trắc nghiệm (cẩn thận có thể hụt chẩn đoán chứng ngủ lịm) và người ta có thể, về phương diện lâm sàng, ngưng mỗi trắc nghiệm sau mỗi giai đoạn giấc ngủ (để « tiết kiệm » áp lực giấc ngủ) Những giới hạn của trắc nghiệm này là những sai sót trong việc chuẩn hóa (tiếng ồn quanh phòng và những đối tượng vừa

lo lắng vừa buồn ngủ)

Hơn một nửa số đối tượng bị chứng buồn ngủ với thời gian ngủ lâu dài không ngủ nhanh khi làm trắc nghiệm, hơn nữa còn gặp khó khăn để thức dậy vào sáng hôm sau ( 6 ) Cuối cùng, trên những đối tượng khỏe mạnh nhưng thiếu ngủ kinh niên (ví

dụ như các bác sĩ …), thời gian tiềm thời cho đến khi ngủ thường ngắn, do đó thường dễ chủ động có những giấc ngủ ngắn, nhưng những đối tượng vẫn có khả năng huy động sự tỉnh giấc theo yêu cầu và không ngủ một cách thụ động Từ đó có thể thấy rằng trắc nghiệm này tầm soát tốt cho chứng buồn ngủ nhưng không tốt cho sự tỉnh táo

Đánh giá một cách khách quan sự tỉnh táo : trắc nghiệm duy trì

sự tỉnh táo

Các nguyên tắc chính

Nguyên tắc của trắc nghiệm này là đo lường khả năng của đối tượng chống lại sự buồn ngủ trong những điều kiện thụ động để đánh giá những dạng chủ ý của sự thức tỉnh Giống như trắc nghiệm trước, điều kiện thực hiện có thể phiền phức cho đối tượng, phải lập lại 4 lần trong ngày Nếu hiện nay trắc nghiệm này được dùng để bảo đảm khả năng lái xe tải hay xe chuyên biệt ở một người có bệnh lý giấc ngủ thì phải chú ý thực hiện trắc nghiệm thật tốt Cần phải báo trước cho đối tượng điều chúng ta muốn chứng minh và động viên họ để thực hiện trắc nghiệm thành công

Thực hiện trắc nghiệm

Đối tượng được đo đa ký giấc ngủ, với điện não, điện nhãn đồ và điện cơ cằm Không cần phải đo đêm hôm trước trong trường hợp đối tượng muốn ngủ được thật nhiều trước đó Người ta thực hiện 4 trắc nghiệm, tối thiểu 1g30 sau khi thức dậy, sau đó 10g, 12g,14g và 16g (7) Đối với mỗi trắc nghiệm, đối tượng với thắt lưng được nới ra, không mang giày, ngồi thoải mái, hai chân duỗi thẳng,đầu kê trên một cái gối lớn, trong phòng tối, chỉ chừa lại một bóng đèn nhỏ 7,5 watts phía sau lưng Hướng dẫn đối tượng : « Ráng chống lại buồn ngủ , đừng ngủ » Họ không được đọc sách, không viết, không được cố gắng thức bằng những thủ thuật nhỏ như cử động không ngừng Mỗi trắc nghiệm dài và kéo dài trong 40 phút (những số liệu bình thường đầu tiên đã được thực hiện trên 20 phút, nhưng có hiện tượng « trần ») Nếu đối tượng ngủ (một giai đoạn N2 hay giấc ngủ nghịch thường, hay 3 giai đoạn liên tiếp của giai đoạn N1) thì phải ngưng lại trắc nghiệm

Thời gian tiềm thời cho đến khi ngủ được tính từ khi tắt đèn đến 3 giai đoạn liên tục của N, hoặc một giai đoạn của N2 hay của giấc ngủ nghịch thường Trung bình của

4 thời gian tiềm thời được tính toán, lấy con số 40 phút nếu họ không buồn ngủ trong một lần trắc nghiệm Giữa các trắc nghiệm theo dõi sao không cho đối tượng ngủ

Phân tích các kết quả

Mục đich chính của trắc nghiệm này là đánh giá tác dụng của điều trị (ví dụ như sau lắp máy thông khí áp lực dương liên tục trên bệnh nhân ngưng thở) : bệnh nhân điều trị có đạt được những điểm số của những người không có bệnh không ? Trắc nghiệm này không thể dùng để chẩn đoán chứng buồn ngủ và không rút ra được một thông tin lâm sàng nào từ các giai đoạn giấc ngủ lúc họ ngủ (khác trắc nghiệm thời gian tiềm, TILE) Các giá trị bình thường thu được ít hơn trắc nghiệm thời gian tiềm thời

Nghiên cứu trên nhóm người bình thường cho thấy thời gian tiềm thời bình thường

>19 phút ở lứa tuổi từ 20-40 tuổi ; và > 33 phút sau 40 tuổi (8, 9) Trong một nhóm nhỏ bệnh nhân ngưng thở, khả năng lái xe không có lỗi sẽ tốt nếu họ có thời gian tiềm thời > 33 phút (định nghĩa như rất tỉnh táo) Vì vậy người ta sử dụng ngưỡng

19 phút cho việc lái xe nhẹ, và 33 phút cho lái xe hơi chuyên nghiệp Người ta xem những người lái xe chuyên nghiệp là những người chịu áp lực công việc cao với

sự thiếu ngủ kinh niên, và chịu trách nhiệm phần lớn các con đường từ đó có nhiều đòi hỏi cao hơn đối với những người đó

Những giới hạn của trắc nghiệm là nó không thật sự đo lường được khả năng nhận thức việc lái xe và đặc biệt những lỗi về sự chú ý từ đó có việc triển khai những trắc nghiệm về nhận thức dưới đây Sau cùng, đối tượng có thể sẽ nhắm mắt nhiều lần

mà không ngủ, và việc này cũng được xem như sự tỉnh táo nhưng đối với ngưới cầm tay lái xe lại là chuyện có lỗi

Trắc nghiệm về nhận thức và sự chú ý : trắc nghiệm Osler

Nguyên tắc chung

Chứng buồn ngủ ảnh hưởng lên những chức năng nhận thức và hành động Vì rối loạn này mà đối tượng có chứng buồn ngủ lái xe không tốt, có vấn đề trong công việc hay trong học tập Hơn nữa những rối loạn về hành động xuất hiện vài phút trước khi họ ngủ : đó là những dấu hiệu đầu tiên nhạy cảm nhất của chứng buồn ngủ

Thông thường, trắc nghiệm bao gồm những công việc rất khó chịu, kéo dài và lập lại và rất nhạy cảm với mức độ buồn ngủ của đối tượng Khi công việc có tính hấp dẫn thì động cơ sẽ thắng cơn buồn ngủ Ngoài ra, đó phải là công việc không nhạy cho việc học hỏi, có nghĩa là sẽ không cải thiện lần này so với lần khác

Các trắc nghiệm nhạy cảm với chứng buồn ngủ chủ yếu là những việc phát hiện và đáp ứng với một tín hiệu : việc đơn giản nhất là bấm vào một nút ngay khi có ánh sáng hay có một tiếng động Đây là nguyên tắc của trắc nghiệm sự tỉnh táo tâm lý vận động hay trắc nghiệm Osler, trắc nghiệm được xử dụng nhiều nhất hiện nay Người ta có thể suy ra thời gian phản ứng của đối tượng và tổng số những sai sót Những hành động này có thể làm một cách phức tạp hơn : ví dụ bấm nút khi có tín hiệu xanh lá cây hoặc không bấm nếu có tín hiệu đỏ (GO/NO GO : THỰC HIỆN/KHÔNG THỰC HIỆN - THỰC HIỆN) ; bấm nút khi có bất cứ con số nào hiện

ra, trừ con số 3 ; bấm nút khi con số > 7, nếu không đừng bấm nút …

Người ta hiểu rằng những công việc phức tạp hơn sẽ đòi hỏi có sự phán xét của đối tượng, đó là một chức năng được điều khiển bởi thùy trán Nếu người ta muốn tính luôn các thay đổi giờ giấc của sự tỉnh táo, phải lập lại công việc đó ít nhất 4 lần trong ngày

Tiến hành trắc nghiệm Osler

Đối tượng đã ngủ tốt vào tối hôm trước, ngồi, yên tĩnh, đối diện với máy vi tính, 4 lần trong ngày (ví dụ 10g, 12g,14g,16g) Trên màn hình mỗi 3 - 7 giây xuất hiện một tín hiệu kéo dài 50 milligiây (10) Đối tượng được hướng dẫn bấm vào một nút ngay khi tín hiệu xuất hiện Đầu tiên thực hiện một sự tập dợt ngắn cho đến khi người được trắc nghiệm hiểu rõ công việc sắp làm Sau đó công việc được bắt đầu và kéo dài 40 phút Phải chắc chắn là đối tượng không ngủ giữa 4 lần trắc nghiệm và mỗi trắc nghiệm kéo dài 40 phút

Phân tích kết quả

Trắc nghiệm cho nhiều loại kết quả khác nhau : thời gian phản ứng trung bình của đối tượng, tổng số các sai sót do những lần bỏ sót (đối tượng không bấm nút khi có tín hiệu) và một số sai sót do chứng lặp lại (khi đối tượng bấm nút ngay cả khi không

có tín hiệu ánh sáng) Chứng lặp lại này đặc trưng cho rối loạn chức năng của thùy trán, bình thường vùng này giúp chúng ta thay đổi hành động và thích nghi được Khi đo điện não đồ cùng lúc với trắc nghiệm, một số tác giả nhận thấy rằng khi có >

7 tín hiệu không có đáp ứng (1.000 milligiây không có đáp ứng) đồng nghĩa với đối tượng đã ngủ Trắc nghiệm này có thể thay thế rất tốt cho trắc nghiệm duy trì sự thức tỉnh và không cần đến đa ký giấc ngủ Nó có thể được thực hiện bất cứ nơi nào (tại những nơi cấp bằng lái xe, nơi có các người làm chuyên nghề về giao thông, hay

ở những trung tâm y tế cơ quan nhỏ), không cần phải là bệnh viện Trắc nghiệm còn mang lại những thông tin quý giá về tình trạng nhận thức của đối tượng (những sai sót mang tính lập lại và thời gian phản ứng) mà trắc nghiệm duy trì sự tỉnh táo không đem lại được

Nhưng rủi thay, trắc nghiệm này chưa được luật pháp nước Pháp chấp nhận để công nhận cấp giấy phép lái xe Do vậy người ta thiếu những chuẩn riêng, đặc biệt khi so sánh với nguy cơ bị tai nạn Một đối tượng không buồn ngủ nhưng có tổn thương những chức năng hành động (ví dụ như tổn thương thoái hóa thần kinh trong bệnh Parkinson), sẽ không thực hiện được trắc nghiệm Điều này gợi ý là họ sẽ không sẽ không đủ điều kiện cho việc lái xe một cách cẩn trọng

Tài liệu tham khảo

1 Johns MH A new method for measuring daytime sleepiness: the Epworth Sleepiness

Scale Sleep 1991; 14: 540-5

2 Johns MW Sensitivity and specificity of the multiple sleep latency test (MSLT), the maintenance of wakefulness test and the Epworth sleepiness scale,: failure of the

MSLT as a gold standard J Sleep Res 2000; 9: 5-11

3 Chervin RD, Aldrich MS The Epworth Sleepiness Scale may not reflect objective

measures of sleepiness or sleep apnea Neurology 1999; 52: 125-31

4 Carskadon MA, Mitler MM, Roth T Guidelines for the Multiple Sleep Latency Test

(MSLT) : a standard measure of sleepiness Sleep 1986; 9: 519-24

5 American Academy of Sleep Medicine The international Classification of Sleep Disorders - Revised Hauri P, editor Chicago, IL2005

6 Vernet C, Arnulf I Idiopathic hypersomnia with and without long sleep time: a

controlled series of 75 patients Sleep 2009; 32(6): 752-9

7 Mitler M, Gujavarty K, Browman C Maintenance of wakefulness test: a polysomnographic technique for evaluating treatment in patients with excessive

somnolence Electroencephalogr Clin Neurophysiol 1982; 153: 658-61

8 Hakkanen H, Summala H, Partinen M, Tiihonen M, Silvo J Blink duration as an

indicator of driver sleepiness in professional bus drivers Sleep 1999; 22: 798-802

9 Arand D, Bonnet M, Hurwitz TD, Mitler M, Rosa R, Sangal R Review by the MSLTand MWTTask Force of the Standards of Practice Committee of the American Academy of

Sleep Medicine Sleep 2005; 28: 123-44

10 Bennett L, Stradling J, Davies R A behavioral test to assess daytime sleepiness in

obstructive sleep apnoea J Sleep Res 1997; 6: 142-5

Chương 5

Ngáy, người ngủ ngáy, hội chứng

và hướng chẩn đoán trước bệnh ngủ nhiều

Ngáy

Định nghĩa và đo lường

Tiếng ngáy là một tiếng động gây ra trong giấc ngủ, thường trong thì hít vào đôi khi lẫn lộn với cả thì thở ra Thông thường bệnh nhân không tự cảm nhận được nó

o Cường độ ngáy có vẻ dao động tùy theo tiêu chuẩn và cách chẩn đoán được sử dụng

Một số nơi đo tiếng ngáy bằng những microphone đặt ở vị trí 20 (1), 80 (2) hay 90 (3)

cm cách đầu bệnh nhân ; một số khác sử dụng cảm biến gắn ở trước trán (4) cũng như ở vùng ức và vùng cổ (5) Phải nhìn nhận rằng hệ thống ghi các tín hiệu hiện

chưa được chuẩn hóa và do vậy không thể thiết lập được một khuyến cáo khoa học chung Cường độ từ 60 dB ở khoảng cách 1m (2) hoặc 80 dB (Rev Mal Respir 2006;

23 :7S40-7S47) đo bằng micro vùng cổ là những giá trị đang được chấp nhận hiện nay

o Tần số là một đặc tính âm học khác của ngáy Tần số thường ở mức 25 và 200, thậm chí 300 Hertz, tùy theo kỹ thuật ghi được sử dụng và vị trí micro Khả năng thích nghi của thân nhân người bệnh có vẻ phụ thuộc vào tần số này : tần số càng cao thì khả năng thích ứng càng tốt hơn Có sự cải thiện đem lại do các can thiệp phẫu thuật loại UVPP (tạo hình hầu, lưỡi gà và vòm khẩu cái) giúp thay đổi tần số ngáy

Tóm lại, có thể giữ định nghĩa đưa ra bởi CID :

• Cường độ tối thiểu : 76 dB (trong giới hạn của máy đo)

• Dải tần số 20 - 200 Hz

• Thời gian kéo dài trên 0,25 giây

Độ nhạy của phép đo là 84% và độ đặc hiệu là 99% Việc đo lường cũng đặt ra những vấn đề về chuẩn hóa như : thời gian, chỉ số (tính trên giờ), cường độ (cường

độ trung bình, tối đa), tần số (số đêm trong tuần) Sự đo lường này có thể quan trọng đối với nghiên cứu nhưng lại ít quan trọng trong thực hành hằng ngày, khi mà than phiền (theo định nghĩa chủ quan) của người thân lại quan trọng hơn

Dịch tễ học và cơ chế của ngáy

Những nghiên cứu đầu tiên năm 1980 chủ yếu dựa trên bảng câu hỏi cho vợ (chồng) hoặc những bảng tự đánh giá Xin nhắc lại về sự tương đồng rất kém giữa hỏi bệnh với bệnh nhân và với người thân, trong đó thường thấy là sự phóng đại do người thân về mặt cường độ và tần số ngáy (6) Những nghiên cứu này quan sát thấy tỉ lệ

bị ngáy thường xuyên dao động từ 4% đến 50% ở nam giới và 4% - 17% ở phụ nữ Đối với ngáy không thường xuyên thì tỷ lệ này dao động giữa 17 và 60% ở nam giới

và 13 - 17% ở phụ nữ Tại Pháp, năm 2006 Teculescu thấy rằng có 35% những người ngáy thường xuyên dựa theo điều tra bằng bảng câu hỏi ở đàn ông độ tuổi trung niên (< 35 tuổi : 20% và > 35 tuổi : 55%)

Có vẻ như những bảng câu hỏi không đủ thỏa mãn để đánh giá chính xác về tỉ lệ người bị ngáy, bệnh nhân không tự cảm nhận, còn người thân thì phóng đại hoặc giảm nhẹ tùy theo than phiền chủ quan (Young, Chest 1991) Sự tương đồng yếu này đã được nêu lên bởi những phép đo khách quan cho bệnh ngáy trong quần thể chung (4, 7) Nếu theo phép đo khách quan cho ngáy được sử dụng (8) thì 81% người Úc từ 40 - 65 tuổi ngáy nhiều hơn 10% thời gian ban đêm và 22% số người này ngáy trong 50% thời gian ban đêm

Cơ chế ngáy và những yếu tố nguy cơ

Ngay cả những nghiên cứu dịch tễ học cũng quan sát được một tỷ lệ rất dao động của ngáy, phù hợp với việc tìm ra một số yếu tố nguy cơ chung như :

 Tuổi, tối đa vào khoảng 60 tuổi

 Giới tính : ưu thế ở đàn ông cho đến 60 tuổi

 Cân nặng : tần suất gấp đôi ở người béo phì

 Hút thuốc : viêm đường hô hấp trên ?

 Rượu và thuốc dãn cơ, thuốc an thần +++

 Tắc nghẽn xoang mũi bất kể do nguyên nhân nào