NGHIÊN CỨU KHÁNG INSULIN, YẾU TỐ NGUY CƠ MỚI CỦA BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO pptx

NGHIÊN CỨU KHÁNG INSULIN, YẾU TỐ NGUY CƠ MỚI CỦA BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO TÓM TẮT: MỤC ĐÍCH: Mục đích của đề tài này là xác định tình trạng và tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân tai bi

NGHIÊN CỨU KHÁNG INSULIN, YẾU TỐ NGUY CƠ MỚI

CỦA BỆNH TAI BIẾN MẠCH MÁU NÃO

TÓM TẮT:

MỤC ĐÍCH: Mục đích của đề tài này là xác định tình trạng và tỷ lệ kháng insulin

ở bệnh nhân tai biến mạch máu não, nghiên cứu giá trị của một số chỉ số gián tiếp dùng đánh giá và theo dõi tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

PHƯƠNG PHÁP: Các chỉ số HOMA= insulin (mU/ml) x glucose (mmol/l) / 22,5; QUICKI= 1/log [I0 +G0]; I0/ G0 và I2/ G2 được tính toán qua xét nghiệm máu lúc đói và sau 2 giờ cho dung nạp 75g glucose bằng đường uống ở 82 bệnh nhân tai biến mạch máu não đã điều trị tại Bệnh viện trung ương Huế và 82 người chứng

KẾT QUẢ: Nồng độ trung bình của I0 (15,12+13,21 µU/ml) và I2 (92,78+78,77 µU/ml) trong nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê Giá trị trung bình của các chỉ số I0/G0 (3,42+3,08), I2/G2 (12,66+9,48), HOMA (3,06+2,71)

trong nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê Giá trị trung bình của chỉ số QUICKI (0,83+0,15) trong nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê Tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân tai biến mạch máu não thay đổi từ 29,3% - 42,7% tuỳ thuộc vào chỉ số sử dụng và đều cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê Chỉ số QUICKI tương quan chặt chẽ với chỉ số HOMA (r:-0,70; p< 0,001)

KẾT LUẬN: Có sự hiện diện của tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân TBMMN

Kháng insulin có thể là yếu tố nguy cơ dự phần vào bệnh sinh tai biến mạch máu não Ngoài chỉ số HOMA và một số chỉ số khác thì chỉ số QUICKI là các chỉ số gián tiếp, đơn giản và có thể chấp nhận để đánh giá tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

ABSTRACT:

OBJECTS: The aim of the present study was to identify the insulin-resistant state

and the percentage of insulin resistance of stroke patients, was also to investigate the usefulness of indirect indices for evaluating and following the insulin-resistant state of stroke patients

METHODS: HOMA= insulin (mU/ml)x glucose(mmol/l)/22,5; QUICKI=1/log[I0+G0]; I0/ G0 and I2/ G2 indices were calculated from fasting values and 2h post-75g oral glucose load in 82 stroke patients from the Hue Central Hospital and 82 healthy control subjects

RESULTS: The mean concentration of I0 (15,12+13,21 µU/ml) and I2(92,78+78,77 µU/ml) of stroke patients were higher than those of control subjects (p<0,001) Mean values of the indices I0/G0 (3,42+3,08), I2/G2 (12,66+9,48), HOMA (3,06+2,71) were differentiated statistically between 2 groups The mean value of the index QUICKI (0,83+0,15) of stroke patients was lower than that of control subjects (p<0,002) According to selected indices, the percentage of insulin resistance of stroke patients changed from 29,3% to 42,7% and were higher than those of control subjects statistically The correlation between QUICKI and HOMA was very high (r:-0,70; p< 0,001)

CONCLUSIONS: There is the insulin-resistant state in stroke patients Insulin

resistance may be a risk factor in the pathogenesis of stroke In addition to HOMA and some other indices, QUICKI is an indirect, simple and acceptable index for evaluating the insulin-resistant state of stroke patients

I ĐẶT VẤN ĐỀ :

Tai biến mạch máu não (TBMMN) được gọi là đột qụy, là một bệnh khá phổ biến

và đang trở thành một vấn đề thời sự của y học và xã hội đối với tất cả các nước trên thế giới Bệnh có xu hướng gia tăng theo tuổi và nhịp độ phát triển của xã hội Tần suất mắc bệnh, tỷ lệ tử vong và tàn phế cao Theo thống kê của Tổ chức y tế thế giới (TCYTTG) năm 1998 ở các nước phát triển, TBMMN là nguyên nhân gây

tử vong đứng hàng thứ ba sau ung thư và bệnh tim mạch Có nhiều yếu tố nguy cơ

(YTNC) đối với bệnh TBMMN đã được nghiên cứu, nhưng vẫn chưa giải thích một cách đầy đủ sự khác biệt tần suất mắc bệnh giữa các khu vực khác nhau trên thế giới Đặc biệt tần suất mắc bệnh TBMMN đang gia tăng nhanh ở khu vực Châu Á trong những năm gần đây Nhiều nghiên cứu dịch tễ lớn đã chỉ ra tần suất cao tình trạng kháng insulin ở cộng đồng cư dân Châu Á so với các Châu lục khác

và là YTNC góp phần tạo nên sự khác biệt này

Kháng insulin là YTNC chính trong một số bệnh lý, bao gồm đái đường týp 2, béo phì, tăng huyếp áp (THA), rối loạn lipid máu và những bệnh lý tim mạch trong đó

có TBMMN Một số phương pháp đã được sử dụng để đánh giá nhạy cảm insulin

ở người, phương pháp được công nhận “tiêu chuẩn vàng” là nghiệm pháp kìm giữ đẳng đường huyết cường insulin (euglycemic hyperinsulinemic Clamp), do đây là một nghiệm pháp đo lường trực tiếp hoạt động của insulin trên bắt giữ glucose dưới những điều kiện cố định Tuy nhiên, kỹ thuật này chỉ tiến hành thuận lợi trong phòng thí nghiệm và chỉ áp dụng cho một số lượng nhỏ đối tượng nghiên cứu Để thuận lợi cho những nghiên cứu lâm sàng và dịch tễ học, nhiều phương pháp gián tiếp và đơn giản đã được đề nghị để đánh giá tình trạng kháng insulin, dựa vào sự xác định nồng độ insulin lúc đói và sau khi kích thích tiết bằng glucose

và dựa vào tỉ insulin/glucose được tính toán với những công thức toán học khác nhau Phù hợp với đòi hỏi này có chỉ số HOMA (homeostasis model assessment)

do Mathews đề xướng là một chỉ số được sử dụng rộng rãi trong nghiên cứu dịch

tễ kháng insulin hiện nay Gần đây, Katz và cộng sự đã đưa ra một chỉ số mới và

chính xác để đánh giá nhạy cảm insulin ở người, được gọi là chỉ số QUICKI (quantitative insulin sensitivity check index), là một chỉ số có tương quan chặt chẽ với nghiệm pháp kìm giữ đẳng đường huyết cường insulin hơn các chỉ số đã sử dụng trước đây

Xuất phát từ những thực tiễn đặt ra, chúng tôi tiến hành thực hiện đề tài nghiên cứu trên nhóm bệnh tai biến mạch máu não tại Thừa Thiên Huế với các mục đích nghiên cứu sau:

1.Xác định tình trạng kháng insulin và tỷ lệ kháng insulin ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

2.Tìm hiểu giá trị của một số chỉ số gián tiếp trong đánh giá tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

II ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

1.Đối tượng nghiên cứu:

-Nhóm bệnh : gồm 82 người bị tai biến mạch máu não Đó là những bệnh nhân ở giai đoạn ổn định sau khởi phát bệnh và tình nguyện tham gia vào nghiên cứu, đã được chẩn đoán và điều trị tại Bệnh viện Trung ương Huế

-Nhóm chứng : gồm 82 người (tuổi và giới tương đương với nhóm bệnh) được chọn một cách ngẫu nhiên trong các đối tượng đến kiểm tra sức khỏe tại Phòng bảo vệ sức khoẻ cán bộ Thừa Thiên Huế trong tình trạng mạnh khỏe

2.Phương pháp nghiên cứu:

-Chẩn đoán bệnh tai biến mạch máu não:

+Tiêu chuẩn xác định bệnh TBMMN: Dựa vào lâm sàng và cận lâm sàng

*Lâm sàng: Dựa vào định nghĩa của TCYTTG 1990 “ TBMMN là sự xảy ra đột ngột các thiếu sót chức năng thần kinh, thường là khu trú hơn là lan toả, tồn tại quá 24 giờ hoặc gây tử vong trong 24 giờ Các khám xét loại trừ nguyên nhân chấn thương “

*Cận lâm sàng: Bằng chụp não cắt lớp vi tính

+Tiêu chuẩn loại bệnh: Không đưa vào nhóm nghiên cứu những trưòng hợp sau

*TBMMN thoáng qua, chấn thương sọ não, động kinh

*Đái tháo đường, sử dụng các thuốc gây rối loạn glucose máu

-Đo huyết áp:

Huyết áp đo vào buổi sáng thức dậy, tư thế ngồi, đo 3 lần cách nhau 15 phút bằng huyết áp kế đồng hồ đã hiệu chỉnh bằng máy đo huyết áp thủy ngân

-Nghiệm pháp dung nạp glucose bằng đường uống, kèm định lượng insulin:

+Định lượng glucose máu cơ sở (G0) và insulin máu cơ sở (I0) sau 12 giờ nhịn đói

+Cho bệnh nhân uống 75g glucose hoà trong 250 ml nước sôi để nguội, uống trong vòng 5 phút, sau đó tiếp tục nằm nghỉ tại giường

+Lấy máu ở cùng tĩnh mạch để định lượng glucose và insulin máu tại thời điểm 2 giờ sau khi uống glucose (G2 và I2)

+Trong quá trình làm nghiệm pháp bệnh nhân không ăn hay uống gì khác, không được hút thuốc lá

-Định lượng insulin máu:

Định lượng insulin máu bằng phương pháp miễn dịch phóng xạ Radioimmunoassay) với kit INSULIN-CT (Hãng CIS bio international-Pháp) Thực hiện định lượng mẫu đôi tại Khoa Y học hạt nhân - Bệnh viện Trung ương Huế trên dây chuyền máy Automatic Well Scintillation Counting System (OAKFIELD-Anh) - Spectrometer/Interface Unit (OAKFIELD-Anh)-Mini Assay type 6-20 (Mini-Instrument, Anh) Đơn vị biểu thị mU/ml

(RIA Định lượng glucose máu:

Lấy máu tĩnh mạch và định lượng glucose máu ở các thời điểm theo phương pháp GOD-PAP (test quang phổ enzym) với kit Glucose GOD FS* (DiaSys) trên máy

AUTOMATIC ANALYZER - HITACHI 704 (Đức) tại Khoa Sinh hoá - Bệnh viện Trung ương Huế Đơn vị biểu thị mmol/l

3.Xử lý kết quả nghiên cứu:

Các chỉ số được tính theo công thức sau:

Chỉ số HOMA = I0 (µU/ml) x G0 (mmol/l) / 22,5

III KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN:

1 Phân bố tuổi và giới ở nhóm bệnh TBMMN :

Bảng 1: Phân bố nhóm bệnh TBMMN theo tuổi và giới

-Bảng 1 cho thấy phân bố bệnh TBMMN chiếm tỷ cao nhất vào lứa tuổi từ 51 – 70

( 52,44 % ), chiếm tỷ lệ thấp nhất là lứa tuổi từ 30-50 ( 15,85 % ) Tỷ lệ bệnh gặp

ở nam giới cũng chiếm chủ yếu ( 67,07 % ) so với nữ giới ( 32,93 % )

-Tuổi trung bình nhóm bệnh là 62,2 + 11,0 tuổi tương đương với tuổi trung bình nhóm chứng 62,5+11,1 tuổi

-Tuổi trung bình nam nhóm bệnh là 62,07 + 11,42 tuổi tương đương với tuổi trung bình nam nhóm chứng 63,24+ 11,55 tuổi

-Tuổi trung bình nữ nhóm bệnh là 62,5 + 10,3 tuổi tương đương với tuổi trung bình nữ nhóm chứng 61 + 10,2 tuổi

-Bảng 2 cho thấy phân bố giới và tỷ lệ từng độ tuổi trong nhóm chứng là tương tự như phân bố trong nhóm bệnh

-Nhóm tuổi mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi tương tự với nhóm tuổi thường mắc bệnh TBMMN trong một số nghiên cứu trong và ngoài nước (Bảng 3)

Bảng 3: Nhóm tuổi thường gặp mắc bệnh TBMMN trong một số nghiên cứu

Ribo R

(Estonia- 2003)

Wolfe và

cs (Luân Đôn-Anh 2002)

Bảng 5 : Các chỉ số gián tiếp đánh giá tình trạng kháng insulin ở nhóm bệnh và nhóm chứng

Nhóm / xét nghiệm

Nhìn vào Bảng 4 và 5 có nhiều giá trị trung bình của các thông số đánh giá tình trạng kháng insulin đều có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê giữa nhóm bệnh và nhóm chứng

-Trong khi G0 không khác biệt có ý nghĩa giữa nhóm bệnh và nhóm chứng thì giá trị trung bình của I0 ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê

Điều này phản ánh đã có hiện diện tình trạng kháng insulin ở nhóm bệnh nhân tai biến mạch máu não

-Nồng độ trung bình của I2 ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống

kê

-Giá trị trung bình của các chỉ số I0/G0, I2/G2 và HOMA ở nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê Trong khi đó giá trị trung bình của chỉ số QUICKI ở nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng có ý nghĩa thống kê

Sự khác biệt trên cũng đã được nêu trong một số đề tài nghiên cứu của một số tác giả trên nhóm bệnh TBMMN khi so với nhóm chứng:

+Shinozaki K (1996) tiến hành định lượng G0, I0 và G2, I2 sau khi sử dụng thử nghiệm dung nạp glucose trên 34 bệnh nhân nhồi máu não Nghiên cứu đã đi đến kết luận kháng insulin liên quan với tăng insulin máu bù trừ và rối loạn lipid máu đóng vai trò bệnh sinh quan trọng trong nhồi máu não do xơ vữa gây thuyên tắc mạch

+Goya W.S và cs (1999) tiến hành nghiên cứu tìm hiểu mối liên quan giữa tăng đường huyết không triệu chứng và tăng insulin máu với bệnh TBMMN Nghiên cứu kéo dài 16,8 năm với mẫu nghiên cứu 7649 người (40-59 tuổi) ở các vùng Anh Quốc Kết luận cho thấy những người tăng đường huyết và tăng insulin máu

dễ có nguy cơ cao mắc bệnh TBMMN

+Pyorala M và cs (2000) tiến hành nghiên cứu thuần tập kéo dài 22 năm để tìm mối liên quan giữa tăng insulin máu và nguy cơ TBMMN, định lượng G0 và I0 và G1, I1, G2, I2 sau khi sử dụng thử nghiệm dung nạp glucose Nghiên cứu cho thấy tăng insulin máu liên quan với nguy cơ TBMMN, nhưng không độc lập với các YTNC khác, đặc biệt béo phì dạng nam

+Kain A và cs (2001) khi tìm hiểu các YTNC của đột quỵ não trên 143 bệnh nhân nhồi máu não người Nam Á so với chứng cho thấy nồng độ trung bình I0 nhóm bệnh (12 µU/ml) cao hơn nồng độ I0 nhóm chứng (8,5 µU/ml) (p<0,0001), giá trị trung bình của chỉ số HOMA nhóm bệnh cao hơn nhóm chứng (p=0,001) Kết luận có tình trạng tăng insulin máu và tăng kháng insulin ở bệnh nhân nhồi máu não

+Kernan và cs (2002) nghiên cứu cho thấy kháng insulin là yếu tố nguy cơ nổi bật đối với TBMMN Những thuốc mới có thể có hiệu quả làm giảm kháng insulin và

có thể đóng vai trò trong phòng ngừa bệnh TBMMN

Những khác biệt vừa nêu trong các nghiên cứu trên và trong nghiên cứu của chúng tôi khi định lượng các thông số đánh giá tình trạng kháng insulin cùng tập trung khắc hoạ thêm rõ nét sự hiện diện của tình trạng kháng insulin ở bệnh nhân tai biến mạch máu não

3 Tỷ lệ kháng insulin ở nhóm bệnh nhân tai biến mạch máu não và nhóm chứng:

Bảng 6: Tỷ lệ kháng insulin ở nhóm bệnh nhân TBMMN tính theo các chỉ số gián tiếp

Chỉ số sử dụng Điểm cắt giới

hạn

Tỉ lệ trong nhóm bệnh

Tỉ lệ trong nhóm chứng

I0/G0 3,47 30,5% 13,4% P<0,01

Hiện nay các tác giả sử dụng nhiều thông số để xác định tỷ lệ kháng insulin trong nhiều nhóm bệnh khác nhau có tình trạng kháng insulin trong đó có bệnh lý TBMMN

Để tiện cho việc chọn giá trị của các điểm cắt giới hạn của các thông số chúng tôi dựa vào các căn cứ sau và chủ yếu dựa vào các dữ liệu trong nhóm chứng chúng tôi thu thập được:

-Các thông số I0, I2, I0/G0 và I2/G2 trong đề tài chúng tôi chọn giá trị X + 1SD trong nhóm chứng làm điểm cắt giới hạn Lý do của sự chọn lựa này là chúng tôi dựa vào cách chọn được đa số các tác giả công nhận và đã từng áp dụng cho việc đánh giá tình trạng kháng insulin trên những nghiên cứu có quy mô và mẫu lớn dựa vào cộng đồng

-Còn điểm cắt giới hạn của chỉ số HOMA thì dựa vào định nghĩa kháng insulin của TCYTTG (1998), tức là chọn tứ phân vị lớn nhất của chỉ số HOMA trong nhóm chứng

-Xuất phát từ cách chọn điểm cắt giới hạn cho chỉ số HOMA như đã nêu ở trên, chúng tôi nhận thấy cả 2 chỉ số HOMA và QUICKI đều chọn I0 và G0 làm 2 biến

số trong công thức tính toán của mình, với các công thức tính chúng ta cũng nhận thấy càng kháng insulin thì giá trị của chỉ số HOMA càng tăng và giá trị của chỉ số QUICKI càng giảm Khi tiến hành so sánh giá trị trung bình chỉ số HOMA và chỉ

số QUICKI giữa nhóm bệnh và nhóm chứng đều có khác biệt có ý nghĩa thống kê, chỉ khác là giá trị của chỉ số QUICKI trong nhóm bệnh thấp hơn nhóm chứng còn chỉ số HOMA thì ngược lại, thực tế qua nghiên cứu của nhiều tác giả cho thấy chỉ

số QUICKI là chỉ số gián tiếp có giá trị cao trong đánh giá tình trạng kháng insulin

và tương quan chặt chẽ với chỉ số HOMA, riêng phần tương quan giữa 2 chỉ số này trên nhóm bệnh nhân TBMMN chúng tôi sẽ trình bày ở phần dưới Chính những lý do vừa nêu và xét về mặt lô gích chúng tôi chọn điểm cắt giới hạn cho chỉ số QUICKI là tứ phân vị thấp nhất của nhóm chứng và nếu nhỏ hơn giá trị này được gọi là kháng insulin

*Với các điểm cắt giới hạn như đã được chọn lựa, tiến hành xác định tỷ lệ kháng insulin trong nhóm bệnh TBMMN và nhóm chứng Chúng tôi đã thu được những kết quả sau:

-Mặc dù trong nghiên cứu chúng tôi có sử dụng nhiều thông số khác nhau để xác định tình trạng kháng insulin và chọn điểm cắt giới hạn cho từng thông số, nhưng

tỷ lệ kháng insulin xác định được khi sử dụng các thông số là khá tương đồng, so sánh các tỷ lệ này không khác biệt về mặt thống kê