CÁC XÉT NGHIỆM DÙNG TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH KHỚP pdf

Các xét nghiệm này không những dùng trong chẩn đoán, theo dõi bệnh khớp mà còn phát hiện tình trạng thiếu máu, nguyên nhân thiếu máu do bệnh và do tác động của các biện pháp điều trị.. T

CÁC XÉT NGHIỆM

DÙNG TRONG CHẨN ĐOÁN BỆNH KHỚP

Trong thực hành lâm sàng, sự kết hợp một cách chặt chẽ giữa triệu chứng chủ quan, triệu chứng khách quan và các kết quả xét nghiệm có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán, chẩn đoán phân biệt, đánh giá mức độ, sự tiến triển, giai đoạn bệnh của các bệnh khớp Có nhiều loại xét nghiệm được sử dụng như xét nghiệm máu, nước tiểu, dịch khớp, xét nghiệm miễn dịch và các xét nghiệm đặc biệt khác

Kết quả xét nghiệm cần được phân tích đầy đủ và được đánh giá đúng mức, xét nghiệm có giá trị khi có độ nhậy và độ đặc hiệu cao Giá trị của các xét nghiệm khác nhau tùy thuộc bệnh và giai đoạn bệnh Một số xét nghiệm có ý nghiã xác định tiêu chuẩn chẩn đoán, đánh giá mức độ hoạt động của quá trình viêm, đánh giá kết quả của các biện pháp điều trị

1 Các xét nghiệm chung

Bệnh khớp và các biện pháp điều trị bệnh khớp đều có thể ảnh hưởng chung đến chức năng các cơ quan trong cơ thể Các xét nghiệm chung nhằm phát hiện, đánh giá những thay đổi chức năng của nhiều cơ quan ở bệnh nhân bị bệnh khớp

1.1 Xét nghiệm huyết học:

Xét nghiệm máu toàn bộ bao gồm: số lượng hồng cầu, hemoglobin, hematocrit, số lượng bạch cầu, công thức bạch cầu, số lượng tiểu cầu là những xét nghiệm cơ bản trong các bệnh khớp Các xét nghiệm này không những dùng trong chẩn đoán, theo dõi bệnh khớp mà còn phát hiện tình trạng thiếu máu, nguyên nhân thiếu máu

do bệnh và do tác động của các biện pháp điều trị Thiếu máu huyết tán do phản ứng miễn dịch trong bệnh luput ban đỏ hệ thống, thiếu máu trong viêm khớp dạng thấp, xơ cứng bì hệ thống được gọi là thiếu máu do các bệnh mãn tính, trong tình trạng này hồng cầu có hình dạng và nồng độ hemoglobin bình thường (thiếu máu đẳng sắc) Thiếu máu trong chảy máu tiêu hoá do tai biến của các thuốc chống viêm giảm đau không steroid thì thể tích hồng cầu nhỏ, nhược sắc Thiếu máu nhược sắc do thiếu sắt, điều trị bằng methotrexate có thể dẫn đến thiếu máu hồng cầu lớn Xét nghiệm huyết học rất quan trọng để xác định có hay không tình trạng nhiễm độc thuốc hay các biến chứng của bệnh khớp

Những thay đổi về huyết học có ý nghĩa quan trọng trong việc quyết định việc kê đơn và chăm sóc bệnh nhân, ví dụ: có thể dễ bị chảy máu khi số lượng tiểu cầu thấp, hoặc dễ bị nhiễm khuẩn khi số lượng bạch cầu thấp Bệnh nhân thiếu máu thường có các biểu hiện mệt mỏi và giảm khả năng gắng sức

1.2 Xét nghiệm nước tiểu:

Xét nghiệm nước tiểu là những xét nghiệm có giá trị, dễ làm và giá thành rẻ Định

lượng protein, đếm tế bào có ý nghĩa quan trọng trong chẩn đoán luput ban đỏ hệ thống (SLE) Các xét nghiệm này dương tính với tỉ lệ cao trong viêm cầu thận do luput Protein niệu là một trong các tiêu chuẩn chẩn đoán luput ban đỏ hệ thống Khi có protein niệu dương tính (+), cần định lượng protein niệu/24 giờ

Xét nghiệm nước tiểu được dùng theo dõi tác dụng phụ của thuốc điều trị như muối vàng, penixillamine trong viêm khớp dạng thấp, vì các thuốc có thể gây tổn thương thận: protein niệu (+), đái ra máu (khi dùng muối vàng) Protein niệu dạng vết, hoặc vừa phải cần phải giảm liều thuốc, protein niệu nhiều cần phải ngừng thuốc và cần sinh thiết thận để tìm hiểu mức độ tổn thương mô bệnh học thận

1.3 Xét nghiệm sinh hoá máu:

Xét nghiệm sinh hoá máu là những xét nghiệm cần thiết bao gồm: xét nghiệm chức năng gan, chức năng thận, chuyển hoá muối, các chất điện giải Hầu hết các thuốc đều được chuyển hoá tại gan và bài tiết qua thận và những biểu hiện nhiễm độc sớm có thể phát hiện qua các xét nghiệm sinh hoá Độc tính có thể được phản ánh bằng giảm albumin máu, tăng các chỉ số xét nghiệm men gan như: alanine amino transferase (ALT) và asparate amino transferase (AST) hoặc tăng urê và creatinin máu Ví dụ: tăng ALT, AST ở bệnh nhân điều trị viêm khớp dạng thấp bằng methotrexate là chỉ tiêu quan trọng đánh giá tình trạng nhiễm độc gan Khi

đó cần phải giảm liều, hoặc thậm trí ngừng thuốc

Tăng nồng độ axit uric máu có giá trị trong chẩn đoán bệnh Gút nhất là ở nam

giới Tăng axít uric máu là nguyên nhân sinh bệnh Gút và hình thành sỏi thận do lắng đọng muối urat natri ở đài bể thận hoặc viêm khe thận do lắng đọng muối urat natri ở tổ chức khe thận Những tổn thương thận nêu trên có thể dẫn đến xơ hoá thận và suy thận

Tăng axít uric máu thoáng qua thường gặp ở bệnh nhân có tăng urê máu có thể gây bệnh Gút thứ phát Ngược lại ở một số bệnh nhân Gút nồng độ axít uric máu có thể trong giới hạn bình thường

Các xét nghiệm: creatine phosphokinase (CPK) và aldolase được dùng trong chẩn đoán và theo dõi bệnh nhân bị viêm đa cơ (polymyositis) hoặc viêm da-cơ (dermato myositis) Nồng độ CPK, aldolase tăng cao và kéo dài gặp trong viêm

cơ, xét nghiệm này có giá trị trong việc chỉ định điều trị và theo dõi diễn biến bệnh Ngoài ra CPK và aldolase tăng trong các tình trạng tổn thương cơ do chấn thương, rách hoặc hoại tử cơ (tiêm bắp, tập luyện quá mức, hoặc nhồi máu cơ) Lactate dehydrogenase và AST có thể tăng trong bệnh cơ

2 Các xét nghiệm huyết thanh thường dùng

- Tự kháng thể (autoantibodies): tự kháng thể là globulin miễn dịch trực tiếp phản ứng với các protein bình thường hoặc các thành phần tế bào cơ thể Chúng có thể phản ứng với các protein hoà tan trong huyết thanh như kháng thể kháng globulin miễn dịch (yếu tố thấp) hoặc kháng các thành phần tế bào như kháng thể kháng bào tương, kháng thể kháng nhân (antinuclear antibody)

- Tự kháng thể thường gặp trong viêm khớp dạng thấp, luput ban đỏ và các bệnh

tổ chức liên kết lan toả Thường chỉ định các xét nghiệm này trong các bệnh nhân

có các biểu hiện của bệnh hệ thống

2.1 Yếu tố thấp (Rheumatoid factor):

Yếu tố thấp là tự kháng thể kháng trực tiếp globulin miễn dịch Yếu tố thấp thường thấy trong viêm khớp dạng thấp là tự kháng thể IgM Tự kháng thể này trực tiếp kháng phần cố định của IgG, phát hiện bằng phản ứng ngưng kết dùng nhựa latex Trong xét nghiệm này, hạt nhựa latex được phủ bằng IgG và phản ứng với huyết thanh của bệnh nhân Nếu có mặt yếu tố thấp IgM sẽ xảy ra ngưng kết với nhựa latex đã phủ IgG Hiệu giá kháng thể được đánh giá bằng độ pha loãng huyết thanh

Yếu tố thấp không có giá trị đặc hiệu chẩn đoán viêm khớp dạng thấp vì có thể (+)

ở một số bệnh nội khoa khác Yếu tố thấp (+) ở 80% số bệnh nhân viêm khớp dạng thấp, nhưng ở giai đoạn sớm nhiều bệnh nhân yếu tố thấp âm tính Yếu tố thấp (+) là một trong những tiêu chuẩn chẩn đoán viêm khớp dạng thấp theo tiêu chuẩn của Hội thấp khớp học Mỹ

Yếu tố thấp dương tính với hiệu giá cao có liên quan với mức độ hoạt động của quá trình bệnh, hình thành các ổ khuyết xương và các biểu hiện lâm sàng ngoài khớp Yếu tố thấp không thay đổi dưới tác dụng của các biện pháp điều trị, do đó không cần phải xét nghiệm thường xuyên trừ khi có đợt thuyên giảm của bệnh

Nhiều bệnh khớp khác và các bệnh nội khoa như: viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn, lao, cốt tủy viêm, nhiễm virus và bệnh gan mãn tính cũng có tỉ lệ yếu tố thấp dương tính khá cao

2.2 Kháng thể kháng nhân (antinuclear antibody: ANA)

Kháng thể kháng nhân thường dương tính trong các bệnh khớp, kháng thể kháng nhân không có giá trị chẩn đoán đặc hiệu các bệnh tổ chức liên kết Trong bệnh luput ban đỏ hệ thống kháng thể kháng nhân dương tính với tỉ lệ cao (khoảng 99%

số bệnh nhân) Trong các bệnh: xơ cứng bì hệ thống, hội chứng Sjogren, viêm da

cơ và viêm khớp dạng thấp kháng thể kháng nhân dương tính với tỉ lệ thấp hơn

Xét nghiệm kháng thể kháng nhân thường tiến hành bằng phương pháp miễn dịch huỳnh quang gián tiếp, thường được dùng như một xét nghiệm sàng lọc với độ nhậy cao nhưng độ đặc hiệu thấp, vì có nhiều trường hợp dương tính giả

Khi hiệu giá kháng thể kháng nhân < 1/80 ít có giá trị chẩn đoán Tuy vậy khi xét nghiệm dương tính cần phối hợp với bệnh sử và triệu chứng thực thể để quyết định chẩn đoán Kháng thể kháng nhân có ý nghĩa quan trọng nhưng không đặc hiệu cho chẩn đoán

Khi hiệu giá kháng thể thấp thì có thể thấy trong các bệnh nhân không có các bệnh

hệ thống

Nếu kháng thể kháng nhân dương tính, thì cần làm các xét nghiệm đặc hiệu hơn

Bảng 10 Giá trị của các xét nghiệm tự kháng thể trong bệnh khớp

Tự kháng thể Bệnh Tỉ lệ % (+) Các xét nghiệm khác

Yếu tố thấp

RF

Viêm khớp dạng thấp 70-80 IgM anti globulin

Anti - dsDNA Luput ban đỏ 40-70 Đặc hiệu cao, kháng

nguyên DNA tự nhiên

Anti - ssDNA Luput ban đỏ do

thuốc

80 Kháng nguyên DNA biến

tính, 70% trong luput ban

đỏ

Anti - Sm Luput ban đỏ 20- 30 Đặc hiệu cao

Scl - 70 Xơ cứng bì hệ thống 70 Topoisomerase antigen

SS - A, SS - B Hội chứng Sjogren 70-90 35 - 40% trong luput ban

tiên phát đỏ

Anti - U, RNP Bệnh TCLK hỗn hợp > 95 Hiệu giá rất cao

Kháng thể kháng chuỗi kép DNA có độ đặc hiệu cao nhưng độ nhậy thấp trong luput ban đỏ Kháng thể kháng Sm có độ nhạy và độ đặc hiệu ngang nhau trong luput ban đỏ (Sm hay Smith, là kháng nguyên RN protein Kháng DNP thường liên quan chặt với phần đồng nhất ANA Tuy xét nghiệm này thường thấy trong bệnh luput ban đỏ nhưng có độ đặc hiệu thấp và có thể thấy trong các bệnh khớp khác

Xét nghiệm kháng thể đặc hiệu SCI-70 (kháng topoisomenase I) và kháng thể kháng centromere thấy trong bệnh xơ cứng bì lan toả và các thể khác nhau của xơ cứng bì Kháng U1-RNP là những phần khác nhau của ANA Hiệu giá cao thấy trong bệnh tổ chức liên kết hỗn hợp (bệnh ranh giới) Mặc dù ANA có xu hướng giảm hiệu giá dưới tác dụng điều trị nhưng không phải là tiêu chuẩn để để chỉ định điều trị hoặc tiên lượng

2.3 Bổ thể:

Hệ thống bổ thể là những protein, chiếm 2-3% thành phần protein huyết tương Bổ thể có ý nghĩa quan trong việc kìm hãm sự nhiễm khuẩn thông qua việc tiêu hủy

vi khuẩn, tăng cường thực bào và hạn chế phản ứng viêm Hệ thống bổ thể có vai trò quan trọng trong các trạng thái rối loạn đáp ứng miễn dịch như luput ban đỏ và viêm mạch hệ thống Khi có sự hình thành phức hợp miễn dịch, hay loại bỏ phức hợp miễn dịch khỏi cơ thể thường nồng độ bổ thể giảm

Ba thành phần bổ thể huyết thanh thường được định lượng gồm: C3, C4, định lượng bằng phương pháp trực tiếp hay gián tiếp và CH5O (bổ thể huyết tán toàn phần) được định lượng bằng phương pháp sinh học bổ thể toàn phần Trong các bệnh khớp nồng độ CH5O, C3, C4, thấp là do sự tiêu thụ bổ thể, sự hoạt hoá phức hợp miễn dịch Ít khi giảm nồng độ bổ thể do sự thiếu hụt tự nhiên của các thành phần bổ thể Định lượng bổ thể đặc biệt có ý nghĩa trong bệnh luput ban đỏ, trong bệnh phức hợp miễn dịch, do có liên quan đến tình trạng bệnh Giảm nồng độ bổ thể có thể dự báo đợt bùng phát của bệnh, đặc biệt trong tổn thương thận do luput

2.4 Kháng nguyên HLA:

Kháng nguyên HLA B27 (+) ở 95% số bệnh nhân viêm cột sống dính khớp nhưng chỉ (+) ở 8-10% dân số, bệnh nhân bị hội chứng Reiter, bệnh nhân bị bệnh cột sống thể huyết thanh âm tính và bệnh nhân viêm mống mắt cấp tính tỉ lệ (+) từ 60-80% Xét nghiệm này không có giá trị chẩn đoán quyết định viêm cột sống dính khớp nhưng có độ nhậy và độ đặc hiệu cao, xét nghiệm (+) sớm ngay khi viêm khớp cùng chậu chưa xuất hiện Xét nghiệm này không dùng để sàng lọc vì nó có thể (+) ở cả những người không bị bệnh Các xét nghiệm HLA khác như HLA

DR3, HLA DR4 có thể có ý nghĩa trong chẩn đoán một số bệnh khớp Các xét nghiệm này thường được chỉ định trong bệnh viêm khớp dạng thấp và thường (+) trong các tình trạng nặng của bệnh

3 Xét nghiệm dịch khớp

Chọc hút dịch khớp và xét nghiệm dịch khớp là biện pháp có giá trị để chẩn đoán bệnh khớp và theo dõi kết quả điều trị Bình thường dịch khớp trong suốt, có ít tế bào, quánh và số lượng dịch ít Sự thay đổi về màu sắc, thể tích và thành phần tế bào dịch khớp có giá trị trong chẩn đoán bệnh khớp

Dựa trên độ trong suốt, màu sắc, dịch khớp được chia làm 4 nhóm:

Nhóm I : dịch không viêm

Nhóm II : dịch viêm

Nhóm III: dịch mủ

Nhóm IV: dịch máu

Bảng 11 Tính chất dịch khớp trong các bệnh khớp

Độ trong suốt Trong Hơi đục Đục Máu

Nguồn gốc

phát sinh dịch

Không do viêm

Do viêm Do nhiễm khuẩn Do chấn

thương

Số lượng tế

bào/loại tế bào

< 2000/mono 2000 - 20.000

mono, đa nhân

20.000 - 200.000 mono,

đa nhân

Hồng cầu

Các bệnh

thường gặp

-Thoái hoá khớp

- Hoại tử vô khuẩn

- VKDT, luput

- Viêm khớp

do tinh thể

- Nhiễm khuẩn

- Viêm khớp do tinh thể

- Chấn thương

- Rối loạn chảy máu

Cách phân loại này phụ thuộc vào mức độ, tính chất tổn thương và thời điểm chọc hút, do đó dịch khớp của cùng một bệnh nhân có thể xếp vào các nhóm khác nhau

Soi kính hiển vi và cấy khuẩn dịch khớp có ý nghĩa quan trọng, tất cả dịch khớp thuộc nhóm II, III và IV cần được nuôi cấy vi khuẩn, cấy khuẩn dịch khớp giúp khẳng định chẩn đoán viêm khớp do vi khuẩn, phân loại vi khuẩn và làm kháng sinh đồ để quyết định kê đơn kháng sinh đặc hiệu

Soi dịch khớp đếm tế bào, công thức tế bào, tìm tinh thể axit uric và tinh thể pyrophosphat canxi (hai bệnh khớp do lắng đọng vi tinh thể) phát hiện bằng kính hiển vi lưỡng chiết quang Trong trường hợp này các tinh thể có thể tìm thấy trong các tế bào bạch cầu đa nhân, là một bằng chứng chứng tỏ vai trò của vi tinh thể trong phản ứng viêm và tiết dịch Dihydrate pyrophosphat canxi có hình que và lưỡng chiết quang yếu Nếu dùng phương pháp nhuộm màu đỏ dihydrat pyrophosphat canxi dương tính chiết quang màu xanh Tinh thể monosodium urat

có hình kim nhọn và màu chiết quang âm tính mạnh có màu vàng sáng chói chuyển màu đỏ Tinh thể hydroxy apatit đôi khi tìm thấy trong dịch khớp, nhưng cần phải nhuộm vì tinh thể này không lưỡng chiết quang, tinh thể corticoid có thể lưỡng chiết quang dương tính hoặc âm tính

Dịch khớp có máu gặp trong chấn thương, rối loạn chảy máu như: bệnh ưa chảy máu (hemophilia) hoặc do dùng quá liều thuốc chống đông, khối u, hoặc viêm màng hoạt dịch lông nốt sắc tố, bệnh khớp do thần kinh

4 Xét nghiệm phản ứng viêm cấp

Những phản ứng của cơ thể đối với nhiễm khuẩn hoặc các yếu tố gây viêm khác là tăng tổng hợp các protein tham gia vào phản ứng của cơ thể Những protein này được gọi là các chất phản ứng cấp tính Nhiều chất phản ứng cấp tính được tổng hợp tại gan gồm fibrinogen, prothrombin, haptoglobin, CRP (C-reactive-protein), Amyloid A-protein huyết thanh và các protein khác Một số protein phản ứng (như