THÙY SAU TUYẾN YÊN VÀ BỆNH ĐÁI THÁO NHẠT pps

THÙY SAU TUYẾN YÊN VÀ BỆNH ĐÁI THÁO NHẠT 1.. - Hormon thùy sau tuyến yên do nhân trên thị và cạnh thất vùng dưới đồi tiết ra, được vận chuyển xuống thùy sau để dự trữ tại đó, từ đây hor

THÙY SAU TUYẾN YÊN

VÀ BỆNH ĐÁI THÁO NHẠT

1 ĐẠI CƯƠNG:

1.1 Giải phẫu thùy sau tuyến yên:

Thùy sau tuyến yên còn gọi là thùy thần kinh- Neurohypophysis Đây là phần kéo dài của hệ thần kinh gồm:

- Các tế bào thần kinh của nhân trên thị và cạnh thất vùng dưới đồi, từ đây các sợi thần kinh đi xuống để tạo thành bó dưới đồi thị- tuyến yên

- Tổ chức thần kinh vùng lồi- giữa, cuống và thùy sau của tuyến yên, củ xám và phần phễu cũng ghép vào thùy sau của tuyến yên

- Hormon thùy sau tuyến yên do nhân trên thị và cạnh thất vùng dưới đồi tiết ra, được vận chuyển xuống thùy sau để dự trữ tại đó, từ đây hormon được giải phóng vào máu theo nhu cầu của cơ thể

1.2 Hormon thùy sau tuyến yên

1.2.1 Arginin Varopressin (AVP)hay còn gọi là Antidiuretic hormon (ADH)

- Tác dụng của ADH:

ADH tác dụng tại ống thận, tăng tính thấm của các chất nằm xen giữa các tế bào đối với nước, kích thích tiết ra hyaluronidaza có tác dụng phá trùng hợp các mucopolysacharit làm tính thấm màng ống thận tăng lên

- Nồng độ bình thường của ADH là: 1,4 - 5,6 pmol/l (1,5 - 6 ng/l)

- Yếu tố điều hoà tiết ADH:

Áp lực thẩm thấu và thể tích huyết tương:

Kích thích tiết ADH: tăng áp lực thẩm thấu, giảm thể tích huyết tương

Ức chế tiết ADH: giảm áp lực thẩm thấu, tăng thể tích huyết tương

Thụ cảm thể nhận cảm áp lực tại động mạch cảnh và động mạch chủ, kích thích các thụ cảm thể này sẽ tăng nồng độ ADH

Điều hoà thông qua cơ chế thần kinh các chất kích thích tiết ADH: Acetylcholine, Angiotensin II, Histamin, Bradykinin, Neuropeptide

Các chất có thể kích thích hoặc ức chế tiết ADH: Norepinephrine, Prostaglandin, Dopamin

Tuổi liên quan tới quá trình tiết ADH, tuổi càng cao (> 70 tuổi) càng giảm tiết ADH gây tăng giữ nước

Ảnh hưởng của một số loại thuốc: Nicotine, Morphine, Vincristine, Vinblastine, Cyclophosphamide, Clofibrate, Chlopropamide kích thích tiết ADH Các thuốc và chất cortisol, yếu tố lợi tiểu natri tâm nhĩ (FAN), Chlorpromazine, Reserpine, phenytoin ức chế tiết ADH

1.2.2 Oxytocin: có tác dụng kích thích co cơ tử cung lúc đẻ và tiết sữa Nồng độ

bình thường: 1- 4 pmol/l

2 BỆNH THÙY SAU TUYẾN YÊN

- Tăng tiết ADH:

Hội chứng tiết hormon ADH không thích hợp (syndrome of inappropriate antidiuretic hormone - SIADH) với biểu hiện giảm Na+ huyết không có phù Tình trạng tăng tiết ADH không tương ứng là do có sự giảm áp lực thẩm thấu huyết tương SIADH tương tự như tình trạng bất thường xẩy ra khi dùng hormon ADH

và nước cho những người bình thường ADH có nguồn gốc bất thường có thể do tế bào ung thư hoặc nhu mô phổi tiết ra Điển hình là hội chứng Schawatz Bartter do

tế bào ung thư (chủ yếu là phổi- phế quản) tiết ra polypeptid giống vasopressin

- Giảm hoặc không tiết ADH: đái tháo nhạt

2.1.Bệnh đái tháo nhạt(Diabetes insipidus)

2.1.1 Định nghĩa.

Đái tháo nhạt để chỉ tình trạng một số lượng rất lớn nước pha loãng đi qua cơ thể Đây là tình trạng thu nạp nước vào và bài tiết nước tiểu nhược trương quá mức do suy giảm bài tiết hormon ADH trong tình trạng đáp ứng với những kích thích sinh

lý bình thường (đái tháo nhạt trung ương) hoặc suy giảm chức năng của thận đối với sự đáp ứng ADH (đái tháo nhạt do thận)

Sự xuất nhập nước của cơ thể chịu sự điều chỉnh và sự toàn vẹn của nhiều yếu tố:

- Tiết ADH và đáp ứng của thận

- Uống nước khi cảm thấy khát (tuy nhiên không nhất thiết có đồng bộ trong tiết ADH và cảm giác khát)

Mỗi một yếu tố trên có thể bị rối loạn và gây ra đái tháo nhạt

Đái tháo nhạt thường xuất hiện ở tuổi học sinh hoặc tuổi trẻ, tuổi trung bình là 24, nam hay gặp hơn nữ

2.1.2 Sinh lý bệnh:

Dựa vào cơ chế bệnh sinh, chia ra 4 type đái tháo nhạt trung ương

- Type 1: áp lực thẩm thấu huyết tương tăng, còn áp lực thẩm thấu niệu tăng rất ít, không có biểu hiện tăng tiết ADH trong quá trình truyền muối ưu trương

- Type 2: tăng đột ngột áp lực thẩm thấu niệu trong quá trình thải nước nhưng không có ngưỡng thẩm thấu trong quá trình truyền muối

- Type 3: tăng đồng thời áp lực thẩm thấu niệu và huyết tương Có sự tăng ngưỡng thẩm thấu đối với tiết ADH

- Type 4: áp lực thẩm thấu niệu và huyết tương thay đổi, từ bình thường sau đó chuyển phải, thời kỳ đầu, áp lực thẩm thấu huyết tương bình thường hoặc dưới mức bình thường

2.1.3 Nguyên nhân.Chia 3 nhóm sau

2.1.3.1 Đái tháo nhạt do thần kinh (đái tháo nhạt trung ương)

- Nguyên phát

Di truyền

Vô căn (bệnh tự miễn)

Hội chứng Wolfram hay còn gọi là hội chứng DIDMOAD- Diabetes insipidus; Diabetes Mellitus; Optic Atrophy; Deafness (đái tháo nhạt, đái tháo đường, teo thị giác, điếc)

- Thứ phát

Chấn thương sọ não

U vùng tuyến yên (đặc biệt di căn)

Nhiễm sarcoidosis, histiocytosic

Do phẫu thuật cắt bỏ tuyến yên

Tổn thương do viêm: viêm não, màng não

Thai nghén (hoại tử tuyến yên sau đẻ)

2.1.3.2 Đái tháo nhạt do thận

- Nguyên phát

Di truyền

Vô căn

- Thứ phát

Bệnh lý thận: suy thận cấp và mạn

Bệnh chuyển hoá: tăng canxi hoặc giảm kali huyết

2.1.3.3 Uống nhiều do rối loạn cơ năng

- Chứng ham uống do thần kinh

- Vô căn (giảm ngưỡng thẩm thấu)

- Bệnh hạ đồi (sarcoidosis)

- Thuốc: chống trầm cảm - Lithium kháng cholinergic

2.1.4 Biểu hiện lâm sàng

- Tam chứng hay gặp nhất là: uống nhiều, khát, đái nhiều Các triệu chứng có thể xuất hiện rất đột ngột khát cả ngày lẫn đêm, không thể nhịn được, thích uống nước lạnh Đi tiểu nhiều, số lượng nước tiểu trung bình 2,5 - 6 lít/ ngày, có thể 16- 20 lít/ ngày Đi tiểu cứ mỗi 30- 60 phút/ lần

- Tỷ trọng nước tiểu thấp < 1010, có trường hợp 1001 - 1005

- Nếu trung tâm khát bị tổn thương có thể sốt cao, loạn thần

- Da khô, không tiết mồ hôi

- Gầy sút, ăn kém, chán ăn Mất nước mức độ nặng dẫn đến rối loạn điện giải, mỏi mệt, huyết áp thấp, nhịp tim nhanh, kiệt sức và tử vong

- Tăng áp lực thẩm thấu huyết thanh

- Thay đổi chức năng của một số tuyến nội tiết khác:

Nếu bệnh xảy ra ở tuổi thiếu niên thì chậm phát triển các biểu hiện sinh dục

Ở phụ nữ có thể rối loạn kinh nguyệt, vô kinh, xảy thai tự nhiên, thai chết non

- Các triệu chứng chèn ép do u, viêm: tăng áp lực nội sọ, chèn ép giao thoa thị giác, hẹp thị trường thái dương

2.1.5 Chẩn đoán và chẩn đoán phân biệt

2.1.5.1 Chẩn đoán

Các trường hợp điển hình, việc chẩn đoán không khó Dựa vào các triệu chứng sau:

- Uống nhiều, đái nhiều, khát

- Tỷ trọng nước tiểu thấp < 1010, mất khả năng cô đặc nước tiểu

- Vasopressin có tác dụng điều trị đặc hiệu

2.1.5.2 Một số nghiệm pháp chẩn đoán

* Nghiệm pháp nhịn nước

Mục đích để chẩn đoán phân biệt đái tháo nhạt thực sự và đái tháo nhạt do căn nguyên tâm thần

+ Cách tiến hành: để bệnh nhân nhịn uống nước hoàn toàn đến khi không còn chịu được nữa Thông thường sau 6 - 8 giờ trọng lượng cơ thể giảm 3 - 5% Lưu ý không để cho bệnh nhân đi vào tình trạng rối loạn nước và điện giải nặng

+ Phương pháp đánh giá:

- Đái tháo nhạt do tâm thần:

Số lượng nước tiểu giảm

Tỷ trọng nước tiểu tăng > 1,020

Không có tình trạng mất nước nặng

Không có tình trạng cô máu

- Đái tháo nhạt thực thể

Bệnh nhân không thể chịu đựng được khát

Biểu hiện mất nước và điện giải rõ

Vẫn đái nhiều

Tỷ trọng nước tiểu giảm < 1,010

Có hiện tượng cô máu

* Nghiệm pháp tiêm dung dịch muối ưu trương

Mục đích để phân biệt chứng uống nhiều và đái tháo nhạt do thần kinh Dung dịch muối ưu trương làm tăng áp lực thẩm thấu do đó kích thích tăng tiết ADH

+ Cách tiến hành

Buổi sáng cho bệnh nhân uống nước với số lượng 20ml/kg, sau uống 30 phút đặt sonde bàng quang và lấy nước tiểu đo số lượng và tỷ trọng 15 phút/ lần, sau 2 lần lấy nước tiểu đầu tiên, truyền tĩnh mạch dung dịch NaCl 2,5% với liều lượng 0,21ml/kg, sau đó tiếp tục lấy nước tiểu

+ Phương pháp đánh giá

- Đái tháo nhạt do tâm thần: sau 30 phút tiêm số lượng nước tiểu giảm, tỷ trọng tăng

- Bệnh nhân đái tháo nhạt thực sự sẽ không có sự thay đổi

* Nghiệm pháp dùng hypothiazid

Uống hypothiazid nếu là đái tháo nhạt thực sự, lượng nước tiểu giảm, ngược lại các nguyên nhân khác nước tiểu lại tăng

2.1.5.3 Chẩn đoán phân biệt

Đái tháo nhạt trong một số trường hợp cần chẩn đoán phân biệt với một số bệnh

* Đái tháo đường dễ nhầm với đái tháo nhạt vì bệnh nhân cũng uống nhiều, khát, đái nhiều, sút cân Song trong đái tháo đường có đường máu tăng, đường niệu, tăng tỷ trọng nước tiểu

* Cường aldosterol tiên phát

Bệnh thường có đái nhiều, song số lượng nước tiểu thường ít hơn, yếu cơ, bán liệt; huyết áp cao, chuột rút, giảm kali máu

* Đái nhiều trong suy thận mạn

Số lượng nước uống và nước tiểu ở mức độ vừa, thường < 4 lít/ ngày

Các biểu hiện của suy thận: ure, creatinin máu cao, thiếu máu, huyết áp cao

* Tăng canxi máu

Nếu canxi máu tăng đưa đến uống nhiều, đái nhiều, rối loạn cơ chế cô đặc nước tiểu của thận

Cần dựa vào nồng độ canxi máu để chẩn đoán

2.1.6 Điều trị.

Chỉ cần điều trị nếu là đái tháo nhạt trung ương hay di truyền

Bao gồm điều trị nguyên nhân (trường hợp xác định được) và thay thế

Các thuốc dùng bao gồm 2 loại: thuốc có hormon và không có hormon

2.1.6.1 Thuốc có hormon

+ Desmopressin (Minirin) hiện là thuốc tốt nhất Trong lâm sàng có thể dùng thuốc dưới dạng xịt vào niêm mạc mũi, uống hoặc tiêm

Thuốc xịt chứa 100 mg/ml, thời gian tác dụng 6-24h

Thuốc tiêm ống 2ml chứa 8mg Khi dùng đường tiêm, 5-20% của tổng liều thuốc đưa vào đã có tác dụng tương đương với tổng liều (8mg) nếu dùng đường xịt

Viên uống hàm lượng 0,1- 0,2 mg, dùng 3 lần/ngày Đi tiểu giảm sau 30-60 phút uống thuốc, đỉnh tác dụng trong khoảng 1-2 h sau khi uống

Liều dùng cho người lớn: 0,1- 0,2ml (10-20 mg) Trẻ em: 0,05- 0,1 ml (5- 10mg) ngày 1-2 lần

+ Adiuressine, Lypressine (Diapid) dạng ngửi hoặc bơm vào niêm mạc mũi 3-6 lần/ ngày

+ Tinh chất thùy sau tuyến yên (hiện nay ít dùng): Pituitrin hoặc Pitressine, trung bình mỗi lần 5 đơn vị; 2-3 lần/ ngày hoặc Glanduitrin hoặc Hypanthin 5UI

2.1.6.2 Thuốc không có hormon

+ Chlopropamide: kích thích và giải phóng ADH; tác dụng giống ADH ở ống lượn

xa, do vậy tăng tái hấp thu nước Tốt nhất dùng cho bệnh nhân vừa có đái tháo đường vừa đái tháo nhạt Liều dùng 100- 500mg/ngày, tác dụng rõ rệt từ sau ngày thứ 4

+ Clofibrate: kích thích tiết ADH nội sinh, liều 500mg/ 6 giờ Tuy vậy do thuốc có một số tác dụng phụ nên ít được dùng

+ Thuốc lợi tiểu Chlorothiazide

Giảm mức lọc cầu thận ở bệnh nhân đái tháo nhạt (thực nghiệm đã làm giảm mức lọc cầu thận từ 132 ml/phút xuống 25 ml/phút) giảm khối lượng dịch ngoại bào

Có ý kiến cho là thuốc tác dụng lên trung tâm khát và làm giảm khát dẫn đến uống

ít, liều dùng 50- 100 mg/ngày

+ Indomethacine: Prostaglandin E tác dụng ức chế ADH ở vùng tủy của thận Indomethacin làm giảm nồng độ prostaglandine vùng tủy, kết quả là tăng tái hấp thu ở ống lượn xa và tăng tác dụng của ADH, liều dùng từ 50- 75 mg/ ngày

+ Carbamazepine (Tegretol) có tác dụng kích thích tiết ADH, liều 200- 600mg/ ngày

Bảng 4.24 Thuốc dùng trong điều trị bệnh đái tháo nhạt

TS Hoàng Trung Vinh