MIGRAINE VÀ CÁC CHỨNG ĐAU ĐẦU KHÁC (Migraine and other headache syndromes) pot

Đối với đau đầu triệu chứng: Tất cả các cấu trúc cảm giác của hệ thần kinh trong hoặc ngoài sọ đều có thể sinh đau khi bị kích thích.. Pha co mạch xảy ra ở đầu cơn do serotonin đợc giải

MIGRAINE VÀ CÁC CHỨNG ĐAU ĐẦU

- Migaine là chứng đau đầu thành cơn, tái diễn với các đặc điểm sau:

+ Cơn dài từ 4-72 giờ

+ Đau 1 bên, cường độ vừa đến dữ dội kèm theo buồn nôn, nôn, sợ ánh sáng, tiếng động + Bệnh thường gặp ở nữ giới

+ Cơn thường xuất hiện khi thay đổi thời tiết, mất ngủ, căng thẳng

2 Lịch sử

Cho tới nay những mô tả lâm sàng đầu tiên về các bệnh thần kinh có niên giám vào những năm 1590- 1340 TCN (vào khoảng thời đại thứ XVII của Ai cập cổ đại) do Elber phát hiện được coi là cổ xa nhất Đó là những bảng lâm sàng về 3 chứng bệnh chính: đau đầu, chóng mặt và động kinh Như vậy ta có thể nói rằng đau đầu là một trong những chứng bệnh thần kinh mà loài người sớm biết tới nhất

Sau sự kiện trên, hơn 2 thế kỷ (từ năm 1125- 1110 TCN) ngời ta đã phân biệt được một cách rõ ràng bệnh đau nửa đầu với các chứng đau đầu khác Tên gọi Migraine được các tác giả Pháp sử dụng từ thế kỷ thứ XIV và tồn tại cho tới nay Cùng thời gian trên loài người cũng đã tìm thấy nhiều bài thuốc chữa trị các chứng đau đầu khác nhau

Cho tới nay nền khoa học tiên tiến trên thế giới đã có rất nhiều nghiên cứu về chứng bệnh này, tuy nhiên đau đầu vẫn luôn là sự thách thức với nền y học hiện đại, là nỗi đau đớn và trăn trở của mọi người

3 Phân loại đau đầu

Năm 1988 Hiệp hội đau đầu thế giới (International Headache Society) đã nhóm họp và cho ra đời bảng phân loại đau đầu quốc tế lần thứ I Năm 2003 bảng phân loại đau đầu quốc tế lần II cũng đã được hoàn thiện, xuất bản và thông báo

1.6 Các biến chứng của Migraine

1.7 Migraine không đáp ứng các tiêu

chuẩn trên

2 Đau đầu do căng thẳng

2.1 Đau đầu do căng thẳng có chu kỳ

2.2 Đau đầu do căng thẳng mạn tính

2.3 Đau đầu do căng thẳng không đáp

ứng các tiêu chuẩn trên

3 Đau đầu chuỗi và các cơn đau nửa

đầu mạn tính

3.1 Đau đầu chuỗi

7.4 Sarcoidosis và các bệnh viêm vô k huẩn nội sọ khác

7.5 Đau đầu liên quan với tiêm vào khoang dịch não tủy

7.6 U nội sọ 7.7 Đau đầu kèm theo bệnh nội sọ khác

8 Đau đầu liên quan với hóa chất

8.1 Đau đầu do sử dụng hoặc tiếp xúc cấp tính với hóa chất

8.2 Đau đầu do sử dụng hoặc tiếp xúc mạn tính với hóa chất

8.3 Đau đầu do ngừng sử dụng hóa chất (cấp tính)

8.4 Đau đầu do ngừng sử dụng hóa chất (mạn tính)

8.5 Đau đầu có liên quan tới hóa chất

Bảng 1: Bảng phân loại đau đầu của

HIS (1988)

3.2 Các cơn đau nửa đầu mạn tính

3.3 Các chứng đau đầu giống đau đầu

chuỗi không đáp ứng các tiêu chuẩn

5 Đau đầu kèm theo chấn thương sọ

5.1 Đau đầu cấp tính sau chấn thương

5.2 Đau đầu mạn tính sau chấn thương

6 Đau đầu kèm theo các bệnh mạch

nhưng cơ chế không xác định

9 Đau đầu kèm theo nhiễm khuẩn ngoài não

9.1 Nhiễm virut 9.2 Nhiễm khuẩn 9.3 Đau đầu liên quan tới bệnh truyền nhiễm khác

10 Đau đầu do rối loạn chuyển hóa

10.1 Thiếu oxy 10.2 Tăng phân áp CO2 trong máu 10.3 Thiếu O2 và tăng phân áp CO2 hỗn hợp

10.4 Hạ đường huyết10.5 Lọc máu của đau đầu mặt và TIC

10.6 Đau đầu liên quan tới rối loạn chuyển hóa khác

11 Đau đầu hoặc đau mặt kèm theo các bệnh xương sọ, gáy, mắt,

máu

6.1 Bệnh thiếu máu não cấp tính

6.2 ổ máu tụ trong sọ

6.3 Chảy máu dưới nhện

6.4 Dị dạng mạch máu não không vỡ

7.1 Tăng áp lực dịch não tủy

7.2 Giảm áp lực dịch não tủy

7.3 Nhiễm khuẩn nội sọ

tai, mũi, xoang, răng, miệng hoặc các cấu trúc sọ, mặt khác

11.1 Xương sọ 11.2 Gáy 11.3 Mắt 11.4 Tai 11.5 Mũi và xoang 11.6 Răng, hàm và các cấu trúc liên quan

11.7 Bệnh khớp thái dương – hàm

12.Các chứng đau dây thần kinh

sọ, thân dây TK và đau do mất dẫn truyền ly tâm

12.1 Đau dai dẳng các dây thần kinh

sọ 12.2 Đau dây thần kinh sinh ba 12.3 Đau dây thần kinh lưỡi – hầu 12.4 Đau dây thần kinh số VII phụ 12.5 Đau dây thần kinh hầu trên

12 6 Đau dây thần kinh chẩm 12.7 Nguyên nhân trung ơng 12.8 Đau mặt không đáp ứng các tiêu chuẩn trong nhóm 11 hoặc 12

13 Đau đầu không được phân loại trong các nhóm trên

2 Bệnh căn, bệnh sinh

2.1 Đối với đau đầu triệu chứng:

Tất cả các cấu trúc cảm giác của hệ thần kinh trong hoặc ngoài sọ đều có thể sinh đau khi bị kích thích Nguyên nhân các kích thích có thể là những quá trình viêm nhiễm, sự xâm lấn của khối u, thiếu máu, các quá trình bệnh lý gây xoắn vặn, giãn căng hoặc phù nề quanh các mạch máu … Cơ chế sinh đau của các thương

tổn thực thể nêu trên thường qua 2 con đường Hoặc là chúng kích thích cơ học lên các thụ cảm thể đau (như làm căng, giãn hoặc xoắn vặn các mạch máu cũng như các tổ chức mang thụ cảm thể đau khác), hoặc chúng sinh ra các chất trung gian hóa học (chất P, Serotonin, Kinin, Prostaglandin…) và các chất này tác động lên các thụ cảm thể đau và gây diễn biến đau trên lâm sàng

2.2 Đối với bệnh Migraine:

2.2.1 Bệnh căn: ngay từ những năm 60, thông qua những quan sát thực tế

nhiều tác giả đã cho rằng bệnh Migraine có tính chất gia đình Dần dần nguồn gốc

di truyền của Migraine ngày càng được khẳng định Ngày nay người ta đã chứng minh

được rằng 1 trong các thể Migraine (Migraine liệt nửa người) có gen di truyền nằm ở tay ngắn của cặp nhiễm sắc thể thứ 19 Gần đây nhiều tác giả nhận xét rằng

Migraine nằm trong phổ lâm sàng của nhóm bệnh có tên “Bệnh động mạch não di truyền trội theo nhiễm sắc thể thường với nhồi máu dưới vỏ và bệnh não chất trắng” (cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leucoencephalopathy gọi tắt là CADASIL) Qua đó ta thấy, đa số tác giả cho rằng

nguyên nhân của bệnh Migraine là thay đổi bộ gen di truyền của các bệnh nhân

2.2.2 Bệnh sinh: ngày nay có 3 thuyết về bệnh sinh của Migraine

- Thuyết mạch máu - thể dịch (vascular hypothese) do Wolff đề xướng năm 1963:

Cơn Migraine do cả 2 quá trình co và giãn mạch gây nên, đó là 2 pha nối tiếp

nhau Pha co mạch xảy ra ở đầu cơn do serotonin đợc giải phóng ồ ạt từ các tiểu

cầu gây co mạch của vỏ não và các tổ chức ngoài sọ, sau đó serotonin bị phân hủy làm cho nồng độ serotonin trong máu giảm đột ngột dẫn tới mất trương lực thành

mạch và gây nên pha thứ 2: Pha giãn mạch gây đau đầu

- Thuyết neuron thần kinh (neuronal hypothese) của Lauritzen năm 1986: các tác giả đại diện cho thuyết này (Jackson và Gowers ở Anh quốc ) cho rằng giả thuyết mạch không phản ánh thỏa mãn sự phát triển tuần tự của các triệu chứng aura trong cơn Migraine Các tác giả cho rằng chỉ có những rối loạn đầu tiên và tr-ước hết của bản thân tổ chức não mới phản ánh hợp lý quá trình đó

- Thuyết dây V- mạch (trigemino - vascular pathogenese) của Moskowitz năm

1988 (kết hợp 2 thuyết trên): cơ sở của thuyết này là sự phát hiện xuất chiếu của dây V cảm giác lên các động mạch vòng Willis cũng như các động mạch màng cứng bởi Mayberg Khi hạch Gasser bị thương tổn thành mạch mất đi một lượng chất P đáng kể Chất này làm tăng tính thấm thành mạch, gây giãn mạch… Theo thuyết này cơn Migraine xuất hiện là do những sự kiện chuyển hóa hoặc sinh lý thần kinh ở vỏ não hoặc ở các khu vực gần dây V

+ Đột ngột, dữ dội, phụ thuộc vào tư thế một thời gian dài: thường do khối phát triển nội sọ

+ Đau đầu tái diễn, thành cơn, khởi phát ở tuổi thiếu niên và người trẻ thường Migraine

+ Những loại đau đầu tái diễn và kéo dài trong nhiều năm thường là lành tính

+ Đau đầu typ Tension thường là mạn tính v.v…

- Vị trí đau: vị trí đau đầu của bệnh nhân cần được xác định rõ ràng Nó có vai

trò tương đối quan trọng trong việc xác định nguyên nhân Ví dụ:

+ Đau một bên thay đổi thường là Migraine Migraine có thể khu trú mọi vị trí trên sọ, mặt nhưng thường ở vùng thái dương

+ Đau một bên hốc mắt cố định, thời gian của cơn ngắn thường là đau đầu chuỗi + Đau đầu do răng- mắt- xoang thường khu trú ở vùng trán, cũng có thể đau vùng chẩm- gáy

+ Adenom tuyến yên thường đau 2 bên thái dương

+ U hố sau giai đoạn sớm thường đau ở vùng chẩm

+ U trên lều đau ở trán - đỉnh, nếu màng cứng và xơng sọ bị thương tổn theo thì đau khu trú trên vùng tổn thương

+ Ổ máu tụ dưới màng cứng: đau tiến triển nặng lên rất nhanh ở ngay trên vị trí hoặc bên cạnh ổ máu tụ

+ Đau đầu Tension: khu trú 1 hoặc 2 bên, đau nhất là ở vùng cổ vai và chẩm, cũng có khi đau cả vùng trán

+ Đau đầu do suy nhược thần kinh thường lan tỏa

+ Đau các dây thần kinh vùng sọ mặt thường đau tăng, đau chói khi ấn các điểm xuất chiếu các dây thần kinh tương ứng v.v…

- Tần số và chu kỳ của đau đầu tái diễn:

+ Cơn Migraine: không đau hàng ngày hoặc tồn tại lâu dài Tần số thường từ

1 - 2 cơn/ tuần, nếu bệnh nhân có hơn 8 cơn/tháng thì nên thận trọng khi chẩn đoán là Migraine vì tần số cơn Migraine không nhiều như vậy

+ Đau đầu chuỗi: xảy ra hàng ngày và kéo dài hàng tuần hoặc vài tháng, sau

đó là thời gian ổn định tương đối dài Tuy nhiên đau đầu chuỗi mãn có thể kéo dài hàng năm

+ Chứng đau nửa đầu thành cơn mạn tính: thường xảy ra nhiều lần trong ngày và kéo dài hàng năm

- Thời gian kéo dài của cơn:

+ Bệnh Migraine chỉ có cơn kéo dài từ 4 - 72 giờ, thờng đạt cường độ đau dữ dội sau khi khởi phát 1-2 giờ

+ Đau đầu chuỗi: cơn kéo dài 20 - 60 phút, đặc trưng của chứng đau này là đạt cường độ cực đại ngay lập tức

+ Đau đầu Tension: cơn đau tăng trong vài giờ, cường độ ít khi dữ dội nhưng cơn thờng tồn tại lâu ngày, có khi hàng năm

+ Cũng có bệnh nhân có đau đầu hỗn hợp (mixed or tension - vascular headache), khi đó thời gian cơn đau sẽ thay đổi

+ Trong chảy máu nội sọ, đau đầu đạt cực đại ngay lập tức và tồn tại thường xuyên liên tục, dai dẳng trong thời gian tương đối dài

+ Đau dây chẩm, đau dây số V thành các cơn ngắn, cũng có khi đau nhẹ nhưng kéo dài

- Thời gian xuất hiện:

+ Đau đầu chuỗi: thường xuất hiện khi ngủ và có thiên hướng lặp lại đúng thời gian đó

+ Migraine xuất hiện bất kỳ nhưng có thiên hướng xuất hiện vào các buổi sáng

+ Tăng áp lực nội sọ: đau nhiều khi đêm về sáng, làm bệnh nhân tỉnh dậy và cường độ đau tăng khi đi lại

+ Đau đầu Tension, thường đau ban ngày và tăng về cuối ngày

- Các yếu tố gây cơn:

+ Migraine: nhiều bệnh nhân có cơn đau khi thay đổi thời tiết, mất ngủ hoặc giấc ngủ dài hoặc ngắn hơn bình thường, khi ăn một số thức ăn nhất định, sau khi uống rượu, bia, nhìn ánh sáng chói Các bệnh nhân nữ thường có cơn đau vào chu

+ Cường độ đau: để đánh giá cường độ đau đa số các tác giả trên thế giới dùng

phương pháp thang nhìn tương ứng (analog visual scale viết tắt là VAS) hoặc với

thang điểm 10

+ Migraine: tính chất mạch đập, cường độ vừa đến dữ dội

+ Đau đầu chuỗi: đau nhức, nặng nề, như khoan, ổn định về cường độ

+ Đau đầu Tension: cảm giác căng, chặt, đầy, ép

+ Đau đầu do màng não: cường độ dữ dội, nặng nề, kéo dài liên miên

+ Đau dây số V; IX, đau ngắn nặng nề, như dao đâm, rát, bỏng

+ Sốt, tăng huyết áp: đau có tính chất mạch đập v.v…

- Tiền triệu, các triệu chứng thoáng báo và các triệu chứng kèm theo:

+ Muốn chẩn đoán chính xác đau đầu cần phải kết hợp với các triệu chứng kèm theo cơn đau

+ Triệu chứng thoáng báo (Aura): thường là các triệu chứng não khu trú thoảng qua (20 - 30 phút), thường xảy ra trước cơn Migraine dưới 1giờ, biểu hiện

là những rối loạn cảm giác, ngôn ngữ, hoặc các triệu chứng thân não (chóng mặt, nói ngọng, thất điều, nhìn đôi )

+ Co đồng tử, sụp mi, tăng tiết nước mắt, sung huyết kết mạc, ngạt mũi, nề mặt, quanh hốc mắt, đỏ mặt bên đau là các triệu chứng kèm theo trong cơn đau đầu chuỗi

+ Sốt: phản ánh trường hợp đau đầu do sốt nhiễm khuẩn

+ Do tổn thương cấu trúc nội sọ: đau đầu dai dẳng tiến triển tăng dần

+ Glaucom và bệnh lý nhãn cầu: thường gây đỏ mắt v.v…

- Yếu tố tăng đau:

+ Đau tăng khi ho: tổn thương nội sọ, tăng áp lực nội sọ

+ Vận động tăng đau: bệnh cơ, xương, khớp hoặc bệnh chèn ép các dây thần kinh ngoại vi cảm giác hoặc hỗn hợp

+ Hoạt động, vận động cơ thể: Migraine, đau đầu typ Tension

+ Đau tăng khi cúi: đau đầu chuỗi v.v…

- Yếu tố dịu đau:

+ Cơn đau Migraine dịu đi khi: nghỉ ngơi, trong buồng tối

+ Đau đầu týpTension: xoa bóp, chờm nóng

+ Đau đầu chuỗi: ấn trên chỗ đau, chờm nóng trên chỗ đau, đi lại, vận động sẽ làm dịu đau

- Tiền sử gia đình: Migraine và đau đầu typ Tension: có tiền sử gia đình

4 Cận lâm sàng

Đối với đau đầu triệu chứng các phương pháp cận lâm sàng rất quan trọng trong việc xác định nguyên nhân Nhưng với các bệnh đau đầu nguyên phát thì theo đa số các tác giả, việc chẩn đoán chỉ dựa vào lâm sàng mà thôi

- Chụp cắt lớp vi tính (CT Scanne): đây là một phương pháp có u thế trong

chẩn đoán khối chóan chỗ, nhồi máu, chảy máu, áp xe, não nước nhưng khó chẩn đoán các quá trình bệnh lý trong hố sau, khoang sọ gần nền, vùng gần lỗ chẩm lớn vì hay có nhiễu do xương gây nên

+ Ở bệnh nhân Migraine: hình ảnh chụp cắt lớp bình thường, nhưng nếu đau liên tục vài ngày có thể thấy hình ảnh của một vùng phù não nhưng không thấy ổ nhồi máu

+ Đau đầu chuỗi, đau đầu typ Tension và đau đầu chức năng cho hình ảnh bình ường

th X quang sọ thường:

+ Khi đã có chụp cắt lớp mở cửa sổ xương thì không cần chụp Xquang sọ quy

- Chụp cộng hưởng từ (MRI): thường không cần thiết chỉ định cho mọi bệnh

nhân đau dầu Ưu điểm của phương pháp là ưu thế trong chẩn đoán các bệnh lý hố sau, biểu hiện lỗ chẩm lớn rất rõ, phát hiện dị dạng chẩm - cổ tốt, chẩn đoán được

cả các bệnh lý phần mềm (tủy, phần mềm cổ) và cột sống cổ

- Chụp mạch cộng hưởng từ (MRA): dùng điều tra mạch máu trong hoặc

ngoài sọ, chẩn đoán dị dạng mạch rất tốt và rất thích hợp trong chẩn đoán huyết khối xoang tĩnh mạch nội sọ

- Chụp động mạch (AG): có lợi ích khi chẩn đoán các chứng đau đầu kèm

theo tổn thương khu trú, chẩn đoán tắc, hẹp mạch gây đau đầu Cần tiến hành chụp động mạch khi có nghi ngờ thông động - tĩnh mạch, phình mạch Tuy nhiên, cần lưu ý rằng, theo quan điểm của đa số tác giả nếu chụp động mạch trong cơn đau đầu có thể gây các tai biến nguy hiểm

- Chẩn đoán phóng xạ: dùng để chẩn đoán tình trạng dò dịch não tủy

- Xét nghiệm dịch não tủy: dùng để loại trừ các bệnh thực thể

- Điện não đồ: ít có tác dụng trong chẩn đoán đau đầu, không có thay đổi đặc

hiệu trong từng loại đau đầu Điện não đồ có lợi ích hơn trong chẩn đoán đau đầu kèm theo tổn thương thần kinh khu trú nhưng chẩn đoán hình ảnh cho kết quả bình thường và hữu ích trong chẩn đoán các bệnh lý gây biến đổi ý thức

5 Chẩn đoán

5.1 Chẩn đoán lâm sàng:

Nếu đau đầu là triệu chứng của một bệnh thì ta cần căn cứ vào nhiều triệu chứng khác nhau cũng như căn cứ vào các chỉ tiêu cận lâm sàng để chẩn đoán bệnh lý gốc Trong trường hợp các chứng đau đầu nguyên phát, hầu hết các tác giả trên thế giới đều khẳng định rằng vấn đề chẩn đoán chỉ dựa vào lâm sàng mà thôi Sau đây chúng tôi chỉ xin nêu tiêu chuẩn chẩn đoán lâm sàng của các chứng đau đầu nguyên phát do nguyên nhân mạch máu của IHS năm 1988

5.1.1 Chẩn đoán Migriane:

5.1.1.1 Migraine có thoáng báo hay migraine có aura (tên gọi cũ: Migraine cổ điển, Migraine mắt, Migraine dị cảm 1/2 người, Migraine liệt nửa người hoặc Migraine rối loạn ngôn ngữ):

A Có ít nhất 2 cơn Migraine đáp ứng tiêu chuẩn B

B Có ít nhất 3 trong số đặc điểm sau:

- 1 hoặc nhiều triệu chứng thoáng báo (tự phục hồi hoàn toàn) biểu hiện rối loạn chức năng khu trú ở vỏ não hoặc thân não