NHỮNG TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỎI MẬT - Phần 2 docx

NHỮNG TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ BỆNH SỎI MẬT Phần 2 Bệnh sinh của nhiễm trùng huyết từ đường mật Nội độc tố gây hàng loạt các phản ứng ở người và súc vật thí nghiệm như: s

NHỮNG TIẾN BỘ TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ

ĐIỀU TRỊ BỆNH SỎI MẬT

Phần 2

Bệnh sinh của nhiễm trùng huyết từ đường mật

Nội độc tố gây hàng loạt các phản ứng ở người và súc vật thí nghiệm như: sốt, ngủ lịm (lethargy), hoại tử tế bào, hoạt hóa bổ thể, hoạt hóa miễn dịch Trên lâm sàng, nội độc tố gây ra sốc với các biểu hiện sốt, truỵ mạch, đông máu nội mạch và cuối cùng là suy đa cơ quan

Bình thường áp lực bài tiết mật tại tế bào gan là 30 cm nước Khi áp lực trong đường mật vượt quá áp lực bài tiết mật tại tế bào gan, sự bài tiết mật bị ngưng trệ Dưới tác động của áp lực dịch mật cao, mật di chuyển ngược dòng từ hệ thống nhánh mật vào các xoang, có lẽ đây là cơ chế của hiện diện nội độc tố trong máu Tuy nhiên, vẫn chưa có nghiên cứu một cách

hệ thống về mối quan hệ giữa áp lực dịch mật với lượng nội độc tố trong

máu Một vài công trình đang khảo sát áp lực đường mật trước và sau khi dẫn lưu đường mật qua nội soi

Khi vi khuẩn bị tiêu diệt và phá hủy bởi kháng sinh, nội độc tố được phóng thích vào máu Nghiên cứu trên thực nghiệm chứng minh lượng nội độc tố trong máu thay đổi theo các nhóm kháng sinh khác nhau(13) Sự khác nhau này có thể được giải thích bằng một trong những lý do sau đây:

- Kháng sinh có thời gian tiềm ẩn ngắn hay dài Ví dụ: nhóm macrolides có tác dụng ngay, làm giảm khả năng sinh sản của vi khuẩn do

đó số lượng vi khuẩn không tăng lên nhiều so với lúc mới bắt đầu sử dụng kháng sinh

- Khả năng ức chế tổng hợp polysaccharide của nội độc tố

- Kiểu kết hợp với protein chuyên chở kháng sinh (PBD: penicillin binding proteins) Ví dụ Imipenem kết hợp với PBP2 không giết và phá hủy

vi khuẩn nhanh như loại PBP1 hay PBP3 do đó không làm tăng nội độc tố nhiều như kết hợp với loại 1 và loại 3

Sự xuất hiện nội độc tố trong máu còn được giải thích do biến dưỡng nội độc tố bị rối loạn Nội độc tố bình thường hiện diện trong cơ thể với nồng độ rất thấp, được chuyển hóa tại tế bào Kupffer của gan và sau đó vào

tế bào gan để được bài tiết vào dịch mật Trong tình trạng tắc nghẽn, sự bài tiết của dịch mật bị suy giảm Điều này dẫn đến sự ứ đọng của nội độc tố trong tế bào Kupffer Mối liên quan giữa lượng nội độc tố trong dịch mật và huyết thanh đang được khảo sát trong một số công trình nghiên cứu Ngưỡng của nội độc tố trong dịch mật có thể phản ánh lượng nội độc tố đã bão hòa tại hệ thống tế bào Kupffer

Sự hiện diện của nội độc tố trong máu không đồng nghĩa với sự hiện diện của vi khuẩn trong máu Lý do đơn giản là nội độc tố chỉ tìm thấy từ vi khuẩn Gram âm Trong viêm mủ đường mật, một lượng đáng kể nội độc tố hiện diện trong hệ tuần hoàn là do sự di chuyển của nội độc tố từ ống mật nhỏ trong gan qua chỗ nối vào khoảng xoang trong gan Hiện tượng này xảy ra khi

áp lực trong đường mật tăng cao, không cần có sự hiện diện của vi khuẩn trong máu

Có thể có mối liên quan giữa nồng độ nội độc tố trong máu và biểu hiện lâm sàng Bệnh nhân có ngũ chứng Reynold có nồng độ endotoxin cao nhất, kế đến ở bệnh nhân có tam chứng Charcot Diễn tiến lâm sàng cải thiện

rõ rệt và nồng độ nội độc tố trong máu và trong dịch mật giảm khá nhanh sau điều trị nội khoa có kết hợp với dẫn lưu đường mật(27) Như vậy, nồng độ ban đầu của endotoxin có giá trị tiên lượng về độ nặng của viêm đường mật

2 Sự hiện diện nội độc tố trong máu làm hệ gan mật phóng thích chất trung gian gây viêm vào đường tiêu hóa đưa đến hệ quả là tăng tính xâm lấn

của Salmonella enteritidis (lslam 2000 )

3 Khái niệm về trục gan-ruột trong mối quan hệ bệnh sinh học của từng cơ quan và bệnh lý toàn thân, trong đó có nhiễm trùng (Zeuzem 2000)

4 Vài tác nhân mới hoặc ít gặp cần được quan tâm trong nhiễm trùng đường mật là Aeromonas (Lau 2000, Chan 2001), Transfusion-transmitted

virus (Nakagawa 2000), Enterococci kháng Vancomycin (Poduval 2001,

Nomura 2000), Cytomegalovirus (Liberek 2000), Campylobacter (Harada 2001) Ngoài ra, còn có vai trò của vi khuẩn kỵ khí trong bệnh cảnh nghẹt

stent (Leung 2001), vai trò Salmonella typhi trong carcinoma túi mật

(Shukla 2000)

5 Ảnh hưởng của một số ký sinh trùng như Ascaris (Khuroo 2001), Fasciola (Luz 1999, Osman 1999), Opisthorchis (Sripa, Kaewkes 2000), Cryptosporidium (Chen, LaRusso 2000) trên bệnh cảnh nhiễm trùng đường mật cũng được ghi nhận

SIÊU ÂM TRONG CHẨN ĐOÁN SỎI MẬT

Trước khi có máy siêu âm dùng trong Y học, chẩn đoán sỏi túi mật gặp khá nhiều khó khăn vì:

- Triệu chứng lâm sàng thường không rõ ràng và không đặc hiệu hoặc hoàn toàn không có triệu chứng

- X quang bụng không sửa soạn chỉ phát hiện được những sỏi cản quang, tỉ lệ của loại sỏi này không nhiều X quang với thuốc cản quang uống hay chích tĩnh mạch không cho những hình rõ ràng

- Xét nghiệm máu không có gì thay đổi

Vì vậy, nhận định trước kia của các công trình ở nước ta về tỉ lệ của sỏi túi mật là rất thấp, chỉ khoảng 10% của sỏi mật, trong khi đó sỏi đường mật là hơn 80%

Ngày nay nhờ siêu âm, chẩn đoán sỏi túi mật trở nên dễ dàng và chính xác Người ta thấy bệnh sỏi túi mật khá nhiều và tỉ lệ không không thấp như những số liệu đã được công bố trước kia Một số công trình siêu âm cho tỉ lệ sỏi túi mật trong sỏi mật nói chung là 50-60-70%

Từ tháng 5 năm 1994 đến tháng 11 năm 2001 bệnh viện ĐHYD TP HCM có số liệu sau: Sỏi túi mật 4604 lượt người, Sỏi đường mật 379 lượt người, Sỏi túi mật và sỏi đường mật 177 lượt người Như vậy Sỏi túi mật đơn thuần là 89,22%, Sỏi ống mật chủ đơn thuần là 7,35%, Sỏi túi mật kèm với sỏi ống mật chủ là 3,43% Các tỉ lệ này không hoàn toàn phản ảnh thực

tế vì tại bệnh viện này tập trung nhiều phẫu thuật Cắt túi mật nội soi

Siêu âm trong chẩn đoán sỏi túi mật

Ưu điểm

Túi mật được gan che phủ bên trên nên túi mật được khảo sát dễ dàng bằng siêu âm Siêu âm xác định:

a) Hình dáng, kích thước và trương lực của túi mật để đánh giá túi mật căng hay không căng, bình thường hay to hoặc teo nhỏ

b) Độ dày của thành túi mật và tính chất phản âm của nó Dày thành túi mật thấy trong:

- Viêm mãn tính: thành dày không đều, phản âm khá mạnh

- Viêm cấp tính: thành dày tương đối lan tỏa, với phù nề lớp cơ cho phản âm kém rõ rệt, trương lực tăng

- Có những thay đổi trong xơ gan, báng bụng, hạ albumine máu, tăng

áp lực tĩnh mạch cửa

c) Có hơi trong thành túi mật gợi ý một viêm túi mật hoại tử Hơi trong thành túi mật nhiều khi khó khẳng định

d) Dịch quanh túi mật: lớp mỏng là hình ảnh của viêm cấp, tạo ổ không đồng nhất là hình ảnh của áp xe

e) Co bóp của túi mật: siêu âm giúp đánh giá sự thay đổi về hình dáng

và kích thước của túi mật khi nhịn đói và sau bữa ăn giàu chất béo cho phép ước lượng khả năng co bóp cũng như lượng mật tống xuất trong các bệnh lý viêm cấp tính, viêm mãn tính, viêm ứ nước, u cơ tuyến, sỏi kẹt cổ

f) Xác định sỏi, vị trí sỏi, sỏi chuyển động hay dính vào thành túi mật Loại sỏi bùn, sỏi viên hay sỏi nhỏ li ti như cát

g) Túi mật thon đều hay thắt eo, gập góc, tạo ngăn chứa sỏi

Hạn che

a) Vùng cổ túi mật khó khảo sát do phản âm của mỡ, mạc nối nhỏ Khi bị viêm cấp mỡ bao bọc vùng phễu-cổ rất dày nên khó xác định được sỏi ở vùng phễu-cổ Cần phải thay đổi tư thế bệnh nhân để khảo sát

b) Khi túi mật to hay dài, đáy nhô ra khỏi bờ dưới gan dễ bị hơi tá tràng, đại tràng ngang che lấp, khó thấy được sỏi

c) Khó xác định được chính xác số lượng sỏi khi nhiều hơn 3, nhất là khi các viên sỏi kết dính lại với nhau Khi sỏi bùn lắng đọng dễ nhầm với một sỏi to

d) Không đánh giá được chính xác tình trạng túi mật khi bệnh nhân đã

ăn, lúc này túi mật co nhỏ lại

Siêu âm trong chẩn đoán sỏi đường mật

Ưu điểm

Đường mật trong gan được nhu mô gan bao phủ xung quanh, đó là cửa sổ âm học rất tốt để khảo sát đường mật bằng siêu âm

Siêu âm giúp xác định:

a) Vị trí sỏi tương đối chính xác từ ống mật chủ đến ống gan và các nhánh hạ phân thùy

b) Loại sỏi: mềm hay cứng, dạng viên hay dạng bùn

c) Đường mật

- Kích thước đường mật trong và ngoài gan

- Vách đường mật dày trong viêm đường mật

- Tính chất của dịch mật

- Hơi trong đường mật

- Áp xe đường mật

d) Theo dõi tiến triển của bệnh, dựa vào:

- Sự di chuyển của sỏi

- Khẩu kính, độ dày của vách đường mật

- Độ phản âm của dịch mật

Hạn che

- Khó khảo sát đường mật ở người mập, thành bụng dày hay khí phế thũng

- OMC đoạn sau tá tràng và trong tụy đôi khi không khảo sát được do hơi trong tá tràng, đại tràng ngang che lấp

- Dễ bỏ sót nếu sỏi nhỏ hơn khẩu kính bình thường của OMC, dưới 6

mm

- Số lượng sỏi không xác định được chính xác khi có nhiều hơn 3 hòn

- Hơi trong đường mật nhiều như khi đã nối mật-ruột sẽ không khảo sát được phía bên dưới

PHẪU THUẬT nội soi CẮT TÚI MẬT

Bệnh sỏi túi mật khi cần phải điều trị thì phương pháp gần như duy nhất là phẫu thuật Cắt túi mật Trước kia phẫu thuật Cắt túi mật chỉ dành cho các trường hợp có viêm cấp hay có viêm mãn với nhiều đợt đau tái diễn và đau nhiều

Vì nhiều bệnh nhân sỏi túi mật không được chẩn đoán và vì phẫu thuật không đơn giản, nên số phẫu thuật Cắt túi mật không nhiều Nhiều bệnh nhân có sỏi túi mật ngần ngại không chấp nhận cuộc mổ, chỉ chấp nhận khi túi mật đã hoại tử gây viêm phúc mạc toàn thể hay tạo thành áp xe hoặc khi đã quá đau không chịu nổi

Lịch sử

Với những phát minh về quang học và những cải tiến về dụng cụ trong vòng 20 năm trở lại đây, “Phẫu thuật ít xâm hại" ra đời Cắt túi mật nội soi là một trong những phẫu thuật nội soi ra đời sớm Nó được coi là phẫu thuật nội soi ra đời sớm nhất trong các phẫu thuật nội soi ở ổ bụng

Phẫu thuật Cắt túi mật nội soi được Philippe Mouret thực hiện lần đầu tiên năm 1987, ở thành phố Lyon, nước Pháp Với những ưu điểm của phẫu thuật của nó, ngay sau khi ra đời nó đã được phổ biến rất nhanh chóng Đến năm 1992 ở Mỹ và năm 1995 ở Pháp, 80% Cắt túi mật được thực hiện bằng phẫu thuật nội soi

Để có thể thực hiện được phẫu thuật, phải tạo được khoảng trống trong ổ bụng Có hai cách tạo khoảng trống là bơm hơi ổ bụng và nâng thành bụng bằng khung Hơi ngày nay được dùng là khí CO2 Mỗi loại có ưu nhược điểm riêng

Tình hình ở nước ta

Tại Việt Nam, phẫu thuật Cắt túi mật nội soi được thực hiện lần đầu tiên ở bệnh viện Chợ Rẫy TPHCM ngày 23.9.1992 Cho tới nay nhiều cơ sở phẫu thuật ở Hà Nội: bệnh viện Việt Đức, bệnh viện Bạch Mai, bệnh viện

Saint Paul, bệnh viện Quân đội 108, 103, bệnh viện E, bệnh viện Bưu Điện ở Huế: bệnh viện Trung ương Huế, ở TP HCM: bệnh viện Chợ Rẫy, bệnh viện Bình Dân, bệnh viện Nhân Dân Gia Định, bệnh viện ĐHYD TP HCM, bệnh viện Thống Nhất, bệnh viện 30 tháng 4, bệnh viện Trưng Vương, bệnh viện Vạn Hạnh, bệnh viện Hoàn Mỹ , ở đồng bằng sông Cửu Long: bệnh viện Cần Thơ, bệnh viện Kiên Giang, bệnh viện Tiền Giang, bệnh viện An Giang đã thực hiện phẫu thuật này

Con số phẫu thuật lớn nhất có lẽ là của bệnh viện ĐHYD TP HCM Trong 6 năm rưỡi, từ 19.5.1995 đến 31.12.2001, số phẫu thuật Cắt túi mật nội soi đơn thuần ở trung tâm này là 3524 Tỉ lệ Cắt túi mật nội soi càng ngày càng nhiều do được trang bị máy móc và dụng cụ tốt hơn, nhiều hơn và phẫu thuật viên được đào tạo nhiều hơn, quen với kỹ thuật hơn Số bệnh nhân tăng dần hàng năm: 7 tháng rưỡi năm 1995: 74, năm 1996: 123, năm 1997: 307, năm 1998: 556, năm 1999: 747, năm 2000: 782, 11 tháng rưỡi năm 2001: 898

Lúc đầu Cắt túi mật nội soi chỉ được chỉ định trong những trường hợp không có viêm cấp tính, không có vết mổ cũ ở bụng, không có sỏi ở đường mật Về sau, chỉ định được mở rộng dần Tỉ lệ Phẫu thuật mở bụng của Cắt

túi mật giảm dần: năm 1996: 26,3%, năm 1997: 16,6%, năm 1998: 9,5%, năm 1999: 4,1%, năm 2000: 2,7% Năm 2001: 4,2%

Trong thời gian gần đây, với các phẫu thuật viên thành thạo và túi mật không dính nhiều, thời gian mổ trung bình khoảng 20 phút, khối lượng khí

CO2 được sử dụng trung bình khoảng 10 lít

Ưu nhược điểm

Qua công trình của mình, các phẫu thuật viên ở bệnh viện ĐHYD TP HCM đã khẳng định những ưu điểm của phẫu thuật nội soi Cắt túi mật

Ưu điểm

- Tỉ lệ tử vong rất thấp

- Sau mổ chỉ đau nhe

- Ngày sau mổ bệnh nhân đã có thể tự túc mọi sinh hoạt cá nhân

- Thời gian nằm viện ngắn, trước mổ 1 ngày, sau mổ 3 ngày

- Ngay ngày sau khi ra viện bệnh nhân có thể lao động trở lại

- Một ưu điểm nổi bật là 3 vết sẹo rất ngắn và sẽ mờ dần theo thời gian

- Không có nhiễm trùng ở thành bụng và các biến chứng vết mổ vì ở thành bụng chỉ có 3 đường rạch rất ngắn chỉ 0,5-1 cm

2 Nhược điểm

- Tai biến thương tổn đường mật Tai biến này đã xảy ra, công việc sửa chữa các tai biến này đơn giản nếu phát hiện được trong khi mổ, nhưng nếu chỉ chẩn đoán được trong thời kỳ hậu phẫu thì công việc điều trị vô cùng phức tạp

- Chi phí cao vì phẫu thuật nội soi đòi hỏi những trang thiết bị đắt tiền Chi phí này được bù lại bằng thời gian nằm viện ngắn Ngoài ra gía thành máy móc và dụng cụ càng ngày càng rẻ

Cách phòng ngừa tổn thương đường mật tốt nhất là phải nắm thật vững giải phẫu học của vùng và phải thành thạo trong mổ mở Phẫu thuật viên phải được học lý thuyết kỹ lưỡng, phải sử dụng thành thạo các dụng mổ nội soi, phải được thực tập trên súc vật, phải được kiến tập và phụ mổ trên người

Điều hết sức quan trọng nữa là phẫu thuật viên nội soi phải là phẫu thuật viên mổ kinh điển giỏi Một yêu cầu nữa của Cắt túi mật nội soi là phải được tiến hành ở những cơ sở phẫu thuật có điều kiện và có khả năng xử lý

những thương tổn đường mật Những thương tổn của đường mật trong phẫu thuật Cắt túi mật nội soi thường rất phức tạp

Chỉ định

Vì những ưu điểm đó mà phẫu thuật Cắt túi mật nội soi đầu tiên ra đời năm 1987, cho tới nay mới chỉ 14 năm, mà hầu như các cơ sở phẫu thuật có điều kiện đã chọn phẫu thuật này để điều trị bệnh sỏi túi mật khi cần phẫu thuật

Cũng chính vì tính đơn giản của nó mà người ta đã chỉ định mổ rộng rãi hơn trong bệnh lý sỏi túi mật:

- Khi sỏi túi mật có triệu chứng rõ rệt, ảnh hưởng tới cuộc sống của bệnh nhân

- Khi đang trong tình trạng viêm cấp tính

- Khi có vết mổ cũ ở bụng trên hay bụng dưới

- Bệnh nhân được mổ hở lấy sỏi ống mật chu

- Kèm với mở ống mật chủ lấy sỏi trong ống mật chủ, sỏi trong gan