CẮT THẬN QUA ĐƯỜNG HÔNG LƯNG TRƯỚC – BÊN SAU PHÚC MẠC pps

CẮT THẬN QUA ĐƯỜNG HÔNG LƯNG TRƯỚC – BÊN SAU PHÚC MẠC Có 3 đường vào thận để cắt thận, mỗi đường có các ưu điểm riệng và được ứng dụng tuỳ từng trường hợp: Đường hông lưng cổ điển có h

CẮT THẬN QUA ĐƯỜNG HÔNG LƯNG TRƯỚC –

BÊN SAU PHÚC MẠC

Có 3 đường vào thận để cắt thận, mỗi đường có các ưu điểm riệng và được ứng dụng tuỳ từng trường hợp:

Đường hông lưng cổ điển có hay không có cắt sườn 12

Đường này cho phép vén phúc mạc thành sau để vào thận, và chủ yếu

là vào mặt sau của rốn thận Đường mổ này thuận lợi trong phẫu thuật lấy sỏi vì vào mặt sau của bể thận là nơi có ít mạch máu và cho phép cắt mở bể thận cũng như chủ mô thận ở mặt sau một cách thuận lợi Nếu có xì dò nước tiểu sau mổ thì cũng vô hại vì đường mổ nắm hoàn toàn sau phúc mạc và được dẫn lưu một cách thuận lợi Tuy nhiên nếu muốn vào mặt trước rốn thận, vào đến động mạch chủ và tĩnh mạch chủ, bóc tách TM thận và ĐM tậhn thì không thuận lợi và thậm chí không vào được một cách rõ ràng Phẫu trường sẽ rất sâu và các thao tác rất bị hạn chế

Đường mổ phía trước xuyên qua phúc mạc

Với các đường mổ: đường giữa trên rốn mở rộng sang phải hoặc sang trái Đường mổ hạ sườn bên phải hay bên trái Đường mổ ngực bụng Đường

mổ này có lợi là vào mặt trước của thận và rốn thận, cho phép vào đến ĐM chủ và TM chủ một cách rõ ràng Nhiều tác giả đã dùng đường mổ này trong phẫu thuật ung thư thận vì thuận lợi khi phải lấy chồi ung thư ăn lan vào TM thận và cả TM chủ(1) và nếu khối bướu lớn cho phép bóc tách ra khỏi các cơ quan lân cận một cách rõ ràng Nhiều tác giả cũng dùng đường mổ này trong phẫu thuật lấy thận để ghép đối với người cho thận là người sống (living donor)(2) Tuy nhiên đường mổ này nặng nề vì phải đi qua phúc mạc, có thể gây biến chứng tắc ruột sau mổ

Đường mổ qua đường hông lưng trước- bên, sau phúc mạc

Đường mô này tương đối ít được biết đến trong giới niệu khoa Tuy nhiên nó có rất nhiều thuận lợi trong trường hợp cắt thận và niệu quản trong

bu niệu mạc và cho phép vào được mặt trước của thận và của cuống thận, cho đến ĐM và TM chủ mà không phải mở khoang phúc mạc Ngoài ra nó còn cho phép lấy được toàn bộ niệu quản đến sát bàng quang mà không phải thay đổi tư thế bệnh nhân

Chúng tôi đã áp dụng đường mổ này để cắt thận và niệu quản (6 trường hợp), mổ cắt bưou lớn ở tuyến thượng thận (7 trường hợp) và để lấy thận trong ghép thận (26 trường hợp), đạt được kết quả tốt, hậu phẫu nhẹ nhàng, đặc biệt là trong trường hợp lấy thận để ghép thận(2) Chúng tôi xin trình bày kỹ thuật này để quý đồng nghiệp tham khảo

Hình 1: Tư thế bệnh nhân và đường mổ nhìn từ phía sau

Hình 2: Tư thế bệnh nhân và đường mổ nhìn từ phía trước

Một số yêu cầu đặc biệt của phẫu thuật lấy thận trong ghép thận

Phẫu thuật lấy thận để ghép là một phẫu thuật đặc biệt, và phải đạt các yêu cầu là:

- An toàn tuyệt đối, đối với ngưới cho thận

- Hậu phẫu phải nhẹ nhàng không biến chứng

- Thận phải được lấy trong những điều kiện lý tưởng nhất, nghĩa là:

+ Thận không bị chấn thương trong quá trình phẫu thuật

+ Các ĐM và TM thận phải được tôn trọng hoàn toàn, không bị rách, không bị chấn thương và phải được lấy dài nhất, tức là lấy đến ĐM chủ và

TM chủ Các nhánh bên của TM phải được cột lại kỹ bằng chỉ Vicryl 5.0 hoặc 6.0

+ Thời gian thiếu máu nóng, nghĩa là thời gian từ lúc kẹp ĐM thận,

TM thận, cắt thận đem ra khỏi cơ thể và rửa làm lạnh thận phải thật ngắn, phấn đấu dưới 2 phút, tối đa chỉ được 4 phút Như vậy đòi hỏi phải có một phẫu trường rộng rãi, vào rốn thận một cách trực tiếp và rõ ràng để thực hiện tốt các yêu cầu nói trên

Từ năm 1990- 1999, các chuyên gia đến gíup chúng tôi ghép thận đều

áp dụng đường mổ phía trước, xuyên qua phúc mạc để lấy thận Phẫu thuật

đã được thực hiện tốt và đã lấy được 10 quả thận để ghép thành công Tuy nhiên hậu phẫu tương đối nặng nề và trong 10 trường hợp, có 1 trường hợp tắc ruột phải giải quyết bằng phẫu thuật và 1 trường hợp bán tắc ruột nhưng được giải quyết nhờ hút dạ dày liên tục

Những biến chứng hậu phẫu sẽ ảnh hưởng rất nhiều vì sẽ làm người cho thận ngần ngại Do đó chúng tôi không ngừng cải tiến kỹ thuật, mà lý tưởng nhất là làm thế nào áp dụng được đường vào sau phúc mạc, mà có được một phẫu trường rộng rãi như đường mổ xuyên qua phúc mạc Từ năm

1999 đến nay, chúng tôi đã mổ 28 trường hợp lấy thận qua đường mổ hông lưng sau phúc mạcvới kết quả rất tốt

Kỹ thuật cắt thận qua đường mổ hông lưng trước bên

Chúng tôi áp dụng hiện nay đường mổ trước bên với tư thế bệnh nhân chỉ nghiêng 1/3, nghĩa là:

- Vai nghiêng 75o nhờ có bộ phận chẹn vai

- Mông nghiêng 15o Muốn đạt được như vậy, để đùi nằm dưới gập

90o so với lưng, mặt ngoài của đùi được áp sát vào mặt của bàn mổ Khi để

như vậy, mông sẽ nghiêng 15o so với mặt bàn Bàn mổ sẽ được gấp ở vị trí tương ứng với xương sường 11, và như vậy, khoảng hông lưng từ xương sườn 11 đến cánh chậu sẽ được mở rộng (hình 2 và 3)

Đường mổ đi từ ½ trên của xương sường 11, theo trục của xương sườn 11 hướng về 2cm dưới rốn đến quá bờ ngoài của cơ thẳng bụng Sau khi cắt ½ của xương sươn1, bóc tách phúc mạc ra khỏi thành bụng cho đến quá bờ ngoài của cơ thẳng trước Cắt độ 2cm cân của cơ thẳng trước mà không cần phải cắt vào lớp cơ Đường cắt cơ sẽ đi song song với mạch máu

và thần kinh Vén phúc mạc ra phía sau sẽ nhìn thấy chỗ bám của cơ hoành vào xương sườn 12 Cắt các thớ cơ hoành, dùng ngón tay đẩy chân cơ hoành

và màng phổi lên phía trên Như vậy sẽ đi vào khoang sau phúc mạc dễ dàng

Chọc thủng cân Zuckerkandl, sẽ thấy lộ ra lớp mỡ Gerota quanh thận Chọc thủng cân Zuckerkanl từ cự trên đến cực dưới thận và vén phúc mạc ra phía trước, sẽ lộ ra bờ ngoài của thận Vén phúc mạc (lá thành) ra phía trước

và tách dần mặt trước của thận Bóc tách cực trên thận và cột các dải xơ nối liền cực trên của thận vào với tuyến thượng thận, trong các dải xơ này có các mạch máu xuất phát từ mặt dưới của tuyến thượng thận

Hình 3: Giải phẫu vùng rốn thận

Giải phóng cực dưới thận: chú ý phải vén phúc mạc vào trong để tìm niệu quản Không nên bóc tách quá sát niệu quản để không làm tổn hại các mạch máu nuôi của nó Sau khi tìm được niệu quản, tiếp tục giải phóng cực dưới của thận và cột cắt các dải xơ dính vào cực dưới Chú ý nên mạnh dạn cột các dải xơ dính vào cực dưới của thận sau khi đã làm chủ được niệu quản để không cắt nhầm vào niệu quản

Sau khi giải phóng xong cực dưới của thận, đi theo niệu quản lên phía trên và chúng ta sẽ lên đến các mạch máu của cuống thận Vị trí các ĐM đã được biết trước nhờ có chụp ĐM thận chọn lọc Để banh tự động và đặt một van vén phúc mạc vào trong, chúng ta sẽ thấy đầu tiên là TM thận, to bằng cây bút chì, màu xanh Bóc tách bờ dưới của TM, hướng về phía cột sống, sẽ tìm

thấy một TM sinh dục đổ vào bờ dưới của TM thận trái Bóc tách cẩn thận TM này (nhánh thứ 1) và cột gần sát với TM thận bằng chỉ Vicryl 3.0 và cột đầu ngoài bằng chỉ soie 3.0 Cắt TM của tuyến thượng thận (nhánh thứ 2), cột và cắt TM này như đã làm đối với TM sinh dục

Bóc tách mặt sau của TM thận, cần cẩn thận vì tại mặt sau này thường xuất phát các nhánh TM khá lớn đi vào thành bụng sau (các TM thuộc hệ thống TM đơn), đây là nhánh thứ 3, lớn hơn 2 náhnh trước và rất ngắn Nếu làm rách TM này, máu sẽ chảy nhiều và sẽ làm hư TM thận Cột nhánh TM sát với TM thận bằng Vicryl 3.0 và cột đầu ngoài bằng soie 3.0 và cắt giữa 2

nơ cột Sau khi cắt xong nhánh này có thể dùng banh vén mi mắt để vén TM xuống dưới và bóc tách TM cho đến TM chủ dưới Cẩn thận phải bóc tách thật tỉ mỉ vì có thể còn tồn tại 1 hay 2,3 nhánh nhỏ đi vào vùng hông lưng (TM hông lưng)

Sau khi đã giải phóng TM thận và vén TM thận xuống dưới sẽ thấy lộ

ra lớp mỡ bao quanh ĐM thận, sẽ có nhiều tổ chức bạch huyết của rốn thận Tiêm lidocain 1% vào lớp mỡ này, lớp mỡ sẽ căng phồng và gíup tránh sự

co thắt phản xạ của Đmthận Cắt thủng phần bao của lớp mỡ này theo trục của cuống thận và bóc tách, sẽ lộ ra ĐM thận Giải phóng ĐM thận cho đến

ĐM chủ, chú ý không nên phạm vào các nhánh bên của ĐM thận, nhất là các

nhánh đi vào cực trên hay cực dưới của thận (đã được biết trước qua hình ảnh chụp ĐM thận)

Bóc tách mặt sau của thận và lật thận ra phía trước để cắt cột hết các

tổ chức xơ ở mặt sau của ĐM thận và của bể thận Trong giai đoạn này cần chú ý thao tác thật nhẹ nhàng, không được nắm kéo trên lớp bao xơ của thận,

vì nếu làm bong lớp bao xơ sẽ gây xuất huyết dưới bao và lớp xuất huyết này sẽ không được rửa lúc rửa thận Đồng thời, lúc này cho truyền Manitol

để kích thích sự bài tiết của thận

Sau khi đã làm sạch ĐM và TM thận, để thận lại tại chỗ, bóc tách niệu quản choo đến hốc chậu, nghĩa là qua khỏi chỗ bắt chéo với ĐM chậu 3- 4

cm, chú ý phải tôn trọng các mạch máu nuôi của niệu quản và để lại hầu hết lớp mỡ quanh bể thận Cho tiêm 1- 2 ống lasix vào dây truyền để kích thích

sự bài tiết của thận, kẹp đầu dưới của niệu quản và cắt đôi niệu quản, không kẹp đầu trên Quan sát niệu quản, thông thường thy có nước tiểu ra từ niệu quản theo từng đợt nhu động,

Lúc này kíp rửa thận đã chuẩn bị sẵn sàng để tiếp nhận và rửa thận Kẹp ĐM thận trước, kẹp sát với ĐM chủ Sau đó dùng kềm Satinsky kẹp

TM thận sát với TM chủ Cắt ĐM thận và sau đó là TM thận, lấy thận và trao cho kíp rửa thận Kíp này sẽ đặt kim rửa vào ĐM thận và cho rửa thận

bằng dung dịch Euro- Collins 4oC Thời gian thiếu máu nóng được tính từ lúc kẹp ĐM thận cho đến lúc đặt xong kim và rửa thận Thời gian thiếu máu nóng của chúng tôi từ 55- 65 giây

Sau khi lấy xong thận, cột ĐM thận và dùng chỉ Vicryl 3.0 khâu lại

TM thận, vì TM thận rất to, nếu cắt sát TM chủ thì không cột được vì mỏm

TM chừa lại quá ngắn so với một đường kính quá lớn Chúng tôi khâu lại

TM thận bằng Prolène 5.0 trước khi tháo kẹp Satinsky Lau sạch máu, đặt một ống dẫn lưu sau phúc mạc và đóng lại thành bụng làm 3 lớp

Hậu phẫu thường đơn giản, bệnh nhân có nhu động ruột sau 24 giờ và ngồi dậy vào ngày thứ 2 sau mổ

Các ứng dụng khác của đường mổ hông lưng trước bên

Chúng tôi đã áp dụng đường mổ này trong hai trường hợp khác là: cắt toàn bộ thận và niệu quản trong bướu niệu mạc đường niệu trên và cắt bướu tuyến thượng thận bên phải

Ngoài ưu điểm là có thể vào mặt trước của cuống thận để bóc tách các thành phần mạch máu một cách rõ ràng và thuận lợi, qua đường sau phúc mạc, đường mổ hông lưng trước bên còn co 2 ưu điểm khác là:

- Có thể kéo dài đường mổ xuống rất thấp, đến sát gai của xương mu

ở phần dưới rốn, vì bệnh nhân gần như nằm ngửa và hơi nghiêng sang một bên (mông nghiêng 15o ) nên rất thuận lợi cho việc bóc tách niệu quản đến sát bàng quang

- Vì cắt xương sườn 11 nên đường mổ có thể lên rất cao, có thể bộc lộ cực trên của thận một cách rõ ràng và vào được tuyến thượng thận, phẫu tích các mạch máu của tuyến thượng thận

Tuyến thượng thận bên phải nằm rất sâu, ở mặt sau của gan và có một phần nằm phía sau TM chủ, phía trên ĐM của tuyến thượng thận phải xuất phát từ ĐM chủ, đi phía sau TM chủ để đến tuyến thượng thận ở mặt trong Ngoài ra còn các nhánh của ĐM cơ hoành đi từ phía trên xuống bờ trên của tuyến, và nếu vào từ phía trước xuyên qua phúc mạc, sẽ bị thuỳ phải của gan che phủ, khó thấy được cuống ĐM này Đường mổ trước bên, nhờ bệnh nhân nằm nghiêng 75o ở phần vai nên có thể đi qua đường sau phúc mạc để đẩy gan ra phía trước và vào mặt trên và mặt trước của tuyến thượng thận dễ dàng

Ngoài ra, có thể bộc lộ TM chủ và bóc tách mặt sau của TM chủ để làm chủ được ĐM thượng thận từ ĐM chủ qua

Chúng tôi đã mổ 3 trường hợp bướu niệu mạc, cắt toàn bộ thận và niệu quản gồm 2 trường hợp bên trái và một trường hợp bên phải Đối với tuyến thượng thận bên phải, vì bên phải có gan phía trước che khuất nếu để bệnh nhân nằm ngửa, nên đường mổ hông lưng trước bên, về phía ngực tư thế bệnh nhân nghiêng 75o nên có thể vén gan ra phía trước để vào tuyến thượng thận ở phía sau dễ dàng, thậm chí có thể vào đến TM chủ và vén TM chủ ra phía trước để vào rốn của tuyến thượng thận, nằm phía sau TM chủ Đối với tuyến thượng thậnbên trái, có thể đi đường xuyên qua phúc mạc hoặc đường hông lưng cổ điển

Qua kinh nghiệm bước đầu, chúng tôi xin giới thiệu đường mổ này cho quý đồng nghiệp tham khảo Đường mổ này cho một phẫu trường rõ ràng khi cần phải phẫu tích các mạch máu ở cuống thận hoặc bộc lộ TM chủ hay ĐM chủ bụng Ngoài ra, nếu kéo dài đường mổ xuống hốc chậu có thể bộc lộ được niệu quản đến sát bàng quang mà không phải thay đổi tư thế của bệnh nhân

Tài liệu tham khảo

1 CUKIER JM., DUBERNARD G (1991) Atlas de Chirurgie Urologique tome I, pp 46- 70 Masson 1991

2 DANOVITCH GM (1996) Hanbook of Kidney Transplantation Little, Brown and C 1996 pp 97- 99

3 KASISKE BL BIA MJ (1995) The evaluation and selection of living donor AJ Kidney Dis 26: 387 (1995)