ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG VÔ CẢM GÂY TÊ TUỶ SỐNG BẰNG THUỐC BUPIVACAIN TRONG PHẪU THUẬT pps

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG VÔ CẢM GÂY TÊ TUỶ SỐNG BẰNG THUỐC BUPIVACAIN TRONG PHẪU THUẬT Mục tiêu: 1Đámh giá tác dụng vô cảm của phương pháp GTTS trẻ em bằng thuốc bupivacain 0,5% cho các phẫu th

ĐÁNH GIÁ TÁC DỤNG VÔ CẢM GÂY TÊ TUỶ SỐNG BẰNG THUỐC BUPIVACAIN TRONG PHẪU THUẬT

Mục tiêu: (1)Đámh giá tác dụng vô cảm của phương pháp GTTS trẻ

em bằng thuốc bupivacain 0,5% cho các phẫu thuật bụng dưới và chi dưới (2)Đánh giá tác dụng không mong muốn trong và sau mổ

Phương pháp: Sau khi giải thích được bố mẹ bệnh nhân chấp nhận, chúng tôi tiến hành GTTS với bupivacain 0,5% liều 0,3mg/ kg Chúng tôi theo dõi và đánh giá tác dụng ức chế cảm giác đau, ức chế vận động và ảnh hưởng lên hô hấp, tuần hoàn sau khi gây tê và các tác dụng phụ như nôn, buồn nôn, đau đầu

Kết quả: Thời gian khởi tê ở mức T10 là < 1 phút, thời gian vô cảm mức T10 là 89,7 ± 21,9 phút, mức cao ức chế cảm giác là T6 Thời gian ức chế vận động <2 phút, thời gian phục hồi vận động 55,3 ± 24,4 phút Mức độ

vô cảm trong mổ được đánh giá dựa theo bảng điểm Gunter cho chất lượng

tê tốt chiếm 97,5% Không có trường hợp nào giảm độ bão hoà oxy, ghi nhận trong quá trình phẫu thuật luôn duy trì huyết động ổn định Không thất bại trường hợp nào khi chọc kim GTTS Nôn và buồn nôn có một bệnh nhân

và không có trường hợp nào đau đầu sau mổ

Kết luận: (1)Gây tê tuỷ sống ở trẻ em với bupivacain 0,5% liều 0,3mg/ kg đảm bảo vô cảm tốt cho phẫu thuật bụng dưới và chi dưới (2)Gây

tê tuỷ sống ở trẻ em với bupivacain 0,5% liều 0,3mg/ kg duy trì được huyết động, hô hấp ổn định (3)Thời gian ức chế vận động ngắn tạo điều kiện phục hồi vận động sớm sau mổ

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No 4 - 2007:

100 – 109

Objectives: Spinal anesthesia in expert hands is an excellent method for children for appropriate surgery The aim of this study was to evaluate the sensory effects of spinal anesthesia in children with hyperbaric 0.5% bupivacain for the sergery on the lower abdomen and limbs, And to determine the complications

Methods: In this clinical prospective study has been done on 40 patients from 01 to 16 years of age whom were scheduled for spinal anesthesia with hyperbaric 0.5% bupivacain for surgery on the lower abdomen and limbs We evaluated the following: motor block, latency of analgesia, the onset and maximum length and duration of sensory block, cardiovascular and respiratory changes, incidence of headache, nausea or vomiting

Results: The onset of sensory block at T10 was <1 min in all children Duration of sensory block was 89.7± 21.9 min, the highest level of analgesia is at T6 The onset of motor block was < 2min in all cases, Recovery time of motor block was 55.3 ± 24.4 min There was no case of

oxygen desaturation Hypotension and bradycardia was no occurred, we observed a hemodynamic stablity during the operation Spinal anesthesia was not failed in all cases There was no case to occurr the postdural puncture headache Nausea and vomiting observed in one patient

Conlusion: Spinal anesthesia in children is a special method suitable for use only by anesthesiologist Spinal anesthesia in children with hyperbaric 0.5% bupivacain provide reliable anesthesia for the surgery on the lower abdomen and limbs, and continues to gain acceptance as alternative to general anesthesia in children

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong lịch sử người ta đã nghiên cứu và áp dụng nhiều phương pháp

vô cảm nhằm mục đích an toàn, thuận lợi cho phẫu thuật, hạn chế tối đa tác dụng không mong muốn và thực hiện được trên nhiều lứa tuổi

Ngay từ đầu thế kỷ 20, Lord H.Tyrrell Gray biện hộ cho GTTS ở trẻ

em rằng “Phương pháp GTTS sẽ trở thành một vị trí quan trọng ở ngoại khoa trẻ em trong tương lai” Nhưng giữa thế kỷ trước GTTS ở trẻ em bị bỏ quên bất chấp những báo cáo rải rác nó vẫn hầu như không được dùng cho

mãi tới 1984 GTTS được nghiên cứu và báo cáo bởi Abjian và cộng sự, từ

đó GTTS lại được đưa vào và thành công tới kỷ nguyên hiện đại

Cùng với sự hiểu biết cặn kẽ về sinh lý GTTS, GTTS phối hợp với gây mê toàn thể mà phổ biến là gây mê hít đã đem lại chất lượng tê cao hơn,

an toàn hơn và giảm đáng kể các biến chứng của kỹ thuật GTTS, đồng thời giúp cho trẻ được yên tĩnh tạo điều kiện thuận lợi cho việc tiến hành GTTS

và ngược lại hạn chế tác dụng không mong muốn do GM thể hít gây ra

Ở Việt Nam, đã có nhiều báo cáo kết quả GTTS bằng bupivacain ở người lớn cho thấy tác dụng vô cảm kéo dài, mất vận động chi dưới, và GTNMC và GTKC bằng Bupivacain đã được nghiên cứu và áp dụng nhiều cho các phẫu thuật bụng dưới và hai chi dưới ở trẻ em nhưng GTTS còn chưa có những báo cáo chính thức về vấn đề này

Những lý do trên đã hướng cho chúng tôi tiến hành nghiên cứu:

"Đánh giá tác dụng GTTS trẻ em bằng bupivacaine 0,5% cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới" Với mục tiêu:

1 Đánh giá tác dụng vô cảm của phương pháp GTTS trẻ em bằng thuốc bupivacaine 0,5% cho các phẫu thuật vùng bụng dưới và chi dưới

2 Đánh giá tác dụng không mong muốn trong và sau mổ

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Địa điểm và thời gian nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại phòng mổ nhi khoa gây mê hồi sức, khoa phẫu thuật nhi bệnh viện Việt Đức từ tháng 2 2006 đến tháng 8-2006

Đối tượng

Bệnh nhi ở độ tuổi từ 6 tháng đến 6 tuổi, có tình trạng sức khoẻ ASAI, ASA II theo phân độ của hội các nhà gây mê thế giới, có chỉ định phẫu thuật theo kế hoạch vùng dưới rốn và chi dưới, có thể vô cảm bằng GTTS, được gia đình đồng ý phương pháp vô cảm này

Phương pháp nghiên cứu

- Theo phương pháp thử nghiệm lâm sàng, tiến cứu

- Cỡ mẫu: 40 BN được vô cảm bằng gây mê thể hít và GTTS bằng bupivacain 0,5% liều 0,3 mg/kg cân nặng

Chuẩn bị phương tiện gây mê và gây tê

- Hệ thống máy mê vòng kín Datex Ohmeda Aestiva/5 và thuốc mê bốc hơi Sevo

- Hộp dụng cụ gây tê, săng lỗ, các dụng cụ sát khuẩn, bơm tiêm 1-5ml

để tiêm thuốc tê, Kim chọc GTTS số G25 hoặc G27 của hãng B.Braun, hoặc

kim tiêm thường G25, G26 dài 2,4 cm hoặc 1,2 cm Thuốc tê bupivacain hydrochloride 0,5% (Marcain Heavy của hãng AtraZeneca AB, Thụy Điển)

- Phương tiện theo dõi huyết động: Theo dõi mạch, huyết áp, Sp02, nhịp thở, ECG bằng máy monitoring Kontron, tự động liên tục 5 phút/ lần

Kỹ thuật tiến hành

Gây mê hít: tất cả BN đều được gây mê thể hít bằng hệ thống máy mê kín Datex Ohmeda Aestiva/5, úp mask mặt với hỗn hợp thuốc mê sevo/Fi02: 50- 60%, lưu lượng 1,5 lít- 02 lít/phút, duy trì cho đến hết cuộc mổ Làm đường truyền tĩnh mạch kim luồn G24 hoặc G22 với trẻ lớn và truyền dịch tinh thể: Nước muối sinh lý 0,9% hoạc Ringer lactate

Đặt BN nghiêng sang trái, sát trùng da và chọc tuỷ sống ở khoang gian đốt sống thắt lưng L3-L4 đường giữa cột sống, chiều vát của kim song song với cột sống, khi có nước não tuỷ chảy ra thì xoay chiều vát của kim 90

độ lên phía đầu Tốc độ bơm thuốc trong 10 giây, không pha thuốc với dịch não tuỷ trước khi tiêm Liều lượng thuốc tê bupivacaine 0,3mg/ kg, ngay sau khi tiêm thuốc tê vào khoang dưới nhện, đặt BN theo tư thế phẫu thuật

Các chỉ số theo dõi

Đánh giá thời gian khởi tê

Thời gian khởi tê là thời gian tính từ khi bơm thuốc tê vào khoang dưới màng nhện đến khi BN mất cảm giác đau

Đánh giá vùng chi phối mất cảm giác theo sơ đồ phân bố cảm giác của Scott D.B

T6 mất cảm giác đau từ mũi ức trở xuống

T10 mất cảm giác đau từ rốn trở xuống

Bắt đầu đánh giá thời gian khởi tê ngay sau khi tiêm thuốc bằng cách kẹp da vùng mũi ức xuống và theo dõi sự thay đổi M, HA, thở, dấu hiệu cựa của BN sau đó cứ 1 phút một lần để xác định thời gian khởi tê

Tương tự như vậy có thể đánh giá giới hạn trên của vùng giảm đau bằng phương pháp kẹp da vùng trên rốn, dưới rốn và vùng mũi ức để tìm ranh giới và dấu hiệu của đau và không đau

Đánh giá sự thay đổi

Mạch, huyết áp, nhịp thở, dấu hiệu cựa, Sp02 của BN trước trong và sau mổ

Đánh giá chất lượng giảm đau của GTTS kết hợp gây mê

Chúng tôi dựa vào bảng điểm Gunter làm tiêu chuẩn đánh giá tác dụng giảm đau

0 - 1 điểm: Chất lượng tê kém: Không thể giảm nồng độ thuốc mê bốc hơi ở bất kỳ thời điểm nào trong phẫu thuật, hoặc tăng lại nồng độ thuốc mê bốc hơi sau khi đã hạ lúc đầu

2 điểm: Chất lượng trung bình: Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm, nhưng mạch và huyết áp ³ 20% so với mạch và huyết áp trước rạch da

3 điểm: Chất lượng tốt: Nồng độ thuốc mê bốc hơi giảm nhưng mạch

và HA £ 20% so với mạch và huyết áp trước rạch da

Đánh giá tác dụng giảm đau sau mổ

Dựa vào bảng điểm đánh giá đau của Broadmand căn cứ chủ yếu vào

5 dấu hiệu: huyết áp, khóc, cử động, kích động và tư thế bệnh nhân

0 điểm: trẻ không đau, 1 điểm: đau nhẹ, 2 điểm: đau vừa, 3 điểm: rất đau

Theo dõi sau mổ 30 phút/1lần mỗi lần quan sát 5 phút, 2 lần liên tiếp

có điểm số đau đều ³ 3 hoặc khi phải dùng liều thuốc giảm đau đầu tiên được tính là hết tác dụng giảm đau

Đánh giá thời gian phong bế vận động

Được tính từ khi tiêm thuốc tê cho đến khi trẻ tự đứng dậy được hoặc đạp mạnh chân, hoặc co duỗi chân theo lệnh hoặc khi có kích thích

Đánh giá tác dụng phụ sau mổ

- Đánh giá tỷ lệ nôn trong và sau mổ

- Tỷ lệ đau đầu

Xử lý kết quả nghiên cứu

Số liệu được xử lý theo phương pháp thống kê y học trên phần mềm SPSS 13.0: Số trung bình (), độ lệch chuẩn, So sánh nhiều trung bình với test Anova, so sánh tỷ lệ % bằng test c2 Với giá trị p < 0,05 sự khác nhau có

ý nghĩa thống kê

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Đặc điểm của mẫu nghiên cứu

Bảng 1 Giá trị trung bình của tuổi, giới tính và cân nặng

Tham số

Trung bình

n

Giới tính

U xơ thần kinh mu chân

Cắt u

1

Nhận xét: Số BN có hai loại phẫu thuật với hai đương mổ khác nhau: 3/ 40, số BN mổ lại lần hai, ba: 7/ 40, các phẫu thuật chủ yếu vùng sinh dục hậu môn

Đánh giá thời gian khởi tê và mức trên của vùng vô cảm

Bảng 3 Đánh giá thời gian khởi tê và mức trên của vùng vô cảm

Thời gian

T10

T8

T6

Thời gian vô cảm ở T10

Bảng 4 Thời gian vô cảm ở T10 Giá trị

Thời gian phẫu thuật

Đánh giá chất lượng vô cảm

Biểu đồ.1 Đánh giá chất lượng gây tê theo Gunter

Nhận xét: Kết quả ở bảng 3.8 cho thấy ở nhóm nghiên cứu, tỷ lệ bệnh nhi có chất lượng tê tốt chiếm 97,5%, trung bình 2,5%

Thời gian ức chế và phục hồi vận động chân

Bảng 5 Thời gian ức chế vận động

Thời gian ức chế vận động chân (phút)

0

0

Nhận xét: Thời gian ức chế vận động trong NC rất nhanh với 100% <

2 phút

Biểu đồ 2 Thời gian phục hồi vận động chân sau mổ

Nhận xét: Kết quả nghiên cứu cho thấy thời gian phục hồi vận động trung bình là 55,3 ± 24,4 phút, số bệnh nhân hồi phục vận động chân ở khoảng thời gian 46 phút-75 phút có tỷ lệ lớn hơn các khoảng thời gian khác với p < 0,05

Thay đổi tuần hoàn

Biểu đồ 3 Thay đổi nhịp tim qua các thời điểm theo dõi

Biểu đồ 4 HATT-HATB-HATTr qua các thời điểm theo dõi

Nhận xét: (Biểu đồ 3 và biểu đồ 4)

- Nhịp tim trung bình của các bệnh nhân ở nhóm nghiên cứu đều giảm

so với ban đầu là thời điểm trước gây mê luôn nằm trong giới hạn sinh lý và tương đối ổn định trong suốt quá trình mổ (p > 0,05), không có trường hợp nào giảm phải can thiệp điều trị

- HATT ổn định và có xu hướng giảm nhẹ về cuối cuộc phẫu thuật Nhóm nghiên cứu chỉ số HATB ổn định trong quá trình phẫu thuật Theo dõi HATTr trong suốt quá trình vô cảm đến khi BN tỉnh hoàn toàn ổn định

Thay đổi về hô hấp

Biểu đồ 5 Sự thay đổi SpO2 qua các thời điểm theo dõi

Biểu đồ 6 Tần số thở qua các thời điểm theo dõi (lần/phút)

Thời gian giảm đau sau mổ

Bảng 6 Thời gian giảm đau sau mổ

Thời gian (phút)

Các tác dụng phụ sau mổ

Bảng 7 Tác dụng phụ sau mổ Tác dụng phụ

Nhận xét: Theo dõi từ khi bệnh nhân tỉnh đến 24 giờ sau phẫu thuật, tác dụng phụ nôn, buồn nôn có 1 bệnh nhân chiếm 2,5% và không có bệnh nhân nào đau đầu sau mổ

BÀN LUẬN

Bàn luận về thay đổi hô hấp, tuần hoàn

Không có sự thay đổi nào đáng kể về hô hấp (nhịp thở, độ bão hoà oxy trong máu tĩnh mạch) trước trong và sau mổ Không gặp trường hợp nào thở chậm hay ngừng thở phải bóp bóng hỗ trợ, và cũng không có trường hợp nào độ bão hoà oxy trong máu tĩnh mach < 95% Nhịp thở có su hướng giảm

ở vào cuối cuộc mổ và giai đoạn hồi tỉnh nhưng vẫn trong giới hạn sinh lý bình thường (Biểu đồ 5, 6, 3, 4)

Theo dõi tần số tim liên tục, nhịp tim luôn ổn định, không có bệnh nhân nào bị chậm nhịp tim và phải dùng atropin HATT, HATB, HATTr trước gây tê, trong suốt quá trình vô cảm và phẫu thuật, ổn định thay đổi không đáng kể trong và sau mổ Không có trường hợp nào hạ HA mà phải điều chỉnh dịch hoặc dùng thuốc tăng HA và cũng không có bệnh nhân nào tăng HA, mạch nhanh là một trong những dấu hiệu của đau mà phải tăng trở lại thuốc mê bốc hơi Qua đó có thể thấy phương pháp gây tê tuỷ sống bằng

bupivacain không gặp ảnh hưởng tới nhịp tim và huyết áp ở trẻ em < 6 tuổi trong nghiên cứu của chúng tôi

Tác giả Hannu Kokki(5) GTTS cho 475 trẻ từ 0 - 17 tuổi bằng bupivacain 0,5%, liều 0,3mg/ kg và gây tê ở vị trí L3- 4 thấy có SpO2 < 90% là 25 bệnh nhân chiếm 5%, 3% chậm nhịp tim, 2% hạ HA chủ yếu ở trẻ trên 10 tuổi và nó thường giảm từ 5 - 10 phút sau khởi tê, sự thay đổi này mặc dù có ý nghĩa thống kê và đa số tự về bình thường Trong một nghiên cứu khác cùng Hendolin GTTS bằng bupivacain cho 120 trẻ thì có 2% hạ

HA điều trị bằng truyền dịch, chậm nhịp tim có 4% điều trị bằng atropin

Tổng kết 1554 trẻ được GTTS chỉ có có 10 bệnh nhân có SpO2 < 90% chiếm tỷ lệ 0,6% và 1,6% giảm nhịp tim <100l/ phút trong báo cáo của Williams và cộng sự(9) Tương tự 0,3% hạ HA và 0,6% chậm nhịp tim (n = 307) trong nghiên cứu của tác giả Imbelloni(4) và không có bệnh nhân nào

hạ SpO2 xuống dưới 95%

30 trẻ từ 7 tháng - 13 tuổi mổ tim đã dược Finkel JC và cộng sự(2) GTTS ở vị trí L3-4 bằng tetracain + morphin, sau tiêm thuốc bệnh nhân được đặt tư thế Trendelenburg dốc 300/10 phút, mạch chậm < 100 L/phút thấy xuất hiện ở nhóm trẻ >1 tuổi ở phút 25 mặc dù trên lâm sàng sự giảm này không bao giờ phải điều trị, HA giảm cũng xuất hiện ngắn và nhẹ và

không phải điều trị Atropin, bù dịch và thuốc co mạch không bệnh nhân nào phải dùng

Trong 10 năm GTTS cho bệnh nhân mổ tim, Bang-Vojdanovski B(2)

đã nhân xét: Huyết động luôn ổn định trong suốt quá trình vô cảm ở nhóm trẻ < 6 tuổi và chỉ có hạ HA trong mổ ở nhóm trẻ > 6 tuổi Nhận xét này cũng giống Wu CL và Fleisher LA (2002)(10), Dohi và cộng sự(1), chẹn giao cảm thường xẩy ra ở người lớn lại rất hiếm xảy ra ở trẻ em <5 tuổi

Anh hưởng của GTTS lên hô hấp ở trẻ em có tỷ lệ an toàn cao, giảm bão hoà oxy máu và ngưng thở là rất hiếm gặp Chứng tỏ GTTS với mức chọc L3-4 ở trẻ em < 6 tuổi không ảnh hưởng tới hô hấp và rất ít ảnh hưởng tới huyết động

Tác dụng giảm đau của bupivacain 0,5% liều 0,3mg/ kg trong GTTS

để phẫu thuật vùng dưới rốn (Bảng 3.)

Tác giả Kokki và cộng sự(5) nghiên cứu trên trẻ 2- 115 tháng tuổi với liều 0,4mg/ kg bupivacain 0,5%, chọc kim ở vị trí L3- 4 thấy mức vô cảm trung bình là T4, thời gian khởi tê < 3 phút trong 96% các trường hợp, theo tác giả thời gian khởi tê khoảng 1- 5 phút ở trẻ < 6 tuổi và tối đa ở lứa tuổi này là 10 phút Theo tác giả liều cũng ảnh hưởng tới thời gian khởi tê, liều nhỏ thời gian này chậm hơn nhưng tác dụng như nhau