XOẮN LÁCH LẠC CHỖ: ĐẶC ĐIỂM LÂM SÀNG VÀ SIÊU ÂM pdf

Chẩn đoán siêu âm Xoắn lách/lách lạc chỗ xuống thấp và nang ruột đôi hồi tràng =>Bệnh nhi được mổ, ghi nhận ổ bụng nhiều dịch hồng lợt, lách to, tím phần lớn, nằm thấp, không có các dâ

XOẮN LÁCH LẠC CHỖ: ĐẶC ĐIỂM LÂM

SÀNG VÀ SIÊU ÂM

TÓM TẮT

Mục tiêu: Trình bày một số đặc điểm lâm sàng và siêu âm trong chẩn

đoán xoắn lách ở trẻ em tại bệnh viện Nhi đồng I

Phương pháp: Hồi cứu 5 trường hợp xoắn lách được siêu âm phát hiện và phẫu thuật cắt lách tại Bệnh viện Nhi đồng I từ 2003-2007

Kết quả: Tuổi trung bình 4,8 (từ 8 tháng-9 tuổi), 4/5 ca là bé gái, một

ca có tiền căn mổ thoát vị hoành và một ca còn ống động mạch, hội chứng Down Thời gian bệnh trung bình 46 ngày (từ 3 đến 90 ngày) Bốn ca nhập viện vì đau bụng vùng hạ sườn trái Hai ca ói và sốt Một ca sờ thấy mass vùng bụng dưới và phản ứng thành bụng Đặc điểm siêu âm: Lách không có

ở vị trí bình thường và lạc chỗ, kích thước to, cấu trúc echo kém, có những mãng echo dày, không đồng nhất, dịch ổ bụng và mất tưới máu lách theo thứ

tự là 5, 3,5,4,3 và 4

Kết luận: Siêu âm và doppler màu có thể chẩn đoán chính xác lách

lạc chỗ và xoắn lách trước mổ

ABSTRACT

SPLENIC TORSION IN CHILDREN: CLINICAL AND SONOGRAPHICS FINDINGS

Nguyen Huu Chi * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement

of No 4 - 2007: 83 – 87

Objective: Present clinical and sonographics findings in diagnosis of

splenic torsion in children at Children’s Hospital N01

Methods: Review fives cases with wandering splenic torsion that

were diagnosed preoperatively by ultrasound doppler and confirmed by splenectomy at Children’s Hospital N01 from 2003-2007

Results: The patients ‘s age mean 4,8 (8 months-9 years) Almost

them were girls One patient had operated diaphragmatic hernia and one had

a patent ductus arteriosus, Down’s syndrome Abdominal pain, vomiting and fever, a palpable left upper quadrant mass and tenderness were 4, 2, and 1 respectively Sonographics findings consist of splenic absence at normal position and ectopic, splenomegaly, hypoechogenicity, patchy heterogeneous, hyperechogenicity, ascite, and no blood flow through the field of view being respectively 5, 3, 5,4, 3 and 4

Conclusions: Wandering spleen and splenic torsion can be exactly

diagnosed preoperatively by Doppler ultrasound

MỞ ĐẦU

* Khoa siêu âm -BV Nhi Đồng I

Xoắn lách lạc chỗ, bệnh lý ngoại khoa hiếm, có thể gặp ở người lớn cũng như trẻ em Là nguyên nhân gây đau bụng từ cấp tính cho đến mãn Rất khó chẩn đoán trên lâm sàng Bệnh có thể được chẩn đoán trước mổ bằng siêu âm Nếu phát hiện sớm, rất có ích, phẫu thuật bảo tồn lách và cố định lách (splenopexy), còn nếu phát hiện trể, phẫu thuật cắt lách (splenectomy)

Chúng tôi trình bày năm trường hợp lâm sàng xoắn lách, được chẩn đoán siêu âm chính xác trước mổ

BỆNH SỬ

Trường hợp 1

Bệnh nhi nữ, 3 tuổi, nhập viện vì đau bụng Bệnh 4 ngày, khởi phát đau quặn bụng từng cơn kèm theo ói thức ăn, vào bệnh viện BRVT, được siêu âm, kết quả không rõ, nghĩ rối loạn tiêu hoá, cho về Về nhà bé vẫn còn đau bụng quặn từng cơn, kèm ói thức ăn 1-2 lần, vẽ mệt Từ ngày thứ 3-4, tình trạng không giảm kèm sốt, xin nhập viện Tiền căn: con 3/3, không gì đặc biệt

Tình trạng lúc nhập viện

Mạch 120 lần/phút, Nhiệt độ 37 C Nhịp thở 34lần/phút, tổng trạng khá, chi ấm mạch rõ Bụng mềm, ấn đau khắp bụng, không phản ứng thành bụng

Chẩn đoán nhập viện

Đau bụng cấp, theo dõi viêm ruột thừa

Các xét nghiệm đã làm

CTM: Hct 32% BC 16400 (N: 80% L: 19%, E: 1%)

-Sau 4 giờ nhập viện, bé vẫn còn đau bụng từng cơn, vẽ đừ, được cho siêu âm, nhận thấy: lách to, chiều cao100mm, xuống thấp, gần ngang rốn, echo kém, không đồng nhất, lớp echo kém vùng dưới bao lách, vỏ bao dày, không thấy tưới máu lách Động mạch lách nơi xuất phát Vs 35cm/s RI 0,81, ngay vùng rốn lách không thấy phổ mạch máu Dịch ổ bụng (+) lượng ít tới

vừa, dạng dịch có echo mịn, nghĩ là máu, bên cạnh đó có một trúc dạng nang vách ống tiêu hoá, vùng hồi tràng d=15mm

Chẩn đoán siêu âm

Xoắn lách/lách lạc chỗ xuống thấp và nang ruột đôi hồi tràng

=>Bệnh nhi được mổ, ghi nhận ổ bụng nhiều dịch hồng lợt, lách to, tím phần lớn, nằm thấp, không có các dây chằng cố định, xoắn 1 vòng ngược chiều kim đồng hồ -> cắt lách, khâu cột mạch máu cuống lách Thám sát thấy đoạn cuối hồi tràng có 1 nang nhầy (chứa dịch nhày trong) d=15mm, cắt nang

Hình 1.Lách to, nằm ngang dưới rốn, echo không đồng nhất, có mãng

echo kém, bao lách echo dày Có ít dịch khu trú cực dưới lách

Hình 2 Cấu trúc dạng nang, vách ống tiêu hoá vùng hồi tràng Nang

ruột đôi hồi tràng

Trường hợp 2

Bệnh nhi 4 tuổi, nam, nhập viện vì đau bụng

Bệnh khởi phát đau quặn bụng từng cơn vùng hạ vị từ 3 ngày nay, không

ói không sốt, ngày nay đau nhiều vào viện BRVT được siêu âm màu phát hiện mass echo kém vùng hố chậu phải, cấu trúc khá đồng nhất, giới hạn rõ, phân bố mạch máu bất thường, có dịch ổ bụng lượng vừa Lách bình thường? Được chẩn đoán khối u vùng hố chậu phải CRNN Kèm dịch ổ bụng lượng vừa, chuyển BV Nhi Đồng I

Khám lúc nhập viện: M120l/ph Nhiệt độ 3803, HA 92/60mmHg.Tĩnh, niêm hồng Mass vùng hạ vị, chắc, ấn đau, giới hạn rõ, di động Không ghi nhận tiền căn bản thân và gia đình có gì đặc biệt

Các xét nghiệm khác: CTM BC 22600 (N: 30,4% L: 13,9%) TC

263000

Được cho siêu âm lại, do trong đêm trực, chúng tôi không khảo sát siêu

âm Dopper màu Nhận thấy không có lách và tĩnh mạch lách vị trí bình thường, lách nằm cạnh rốn-hạ vị 42x90mm, cấu trúc echo kém, một số vùng hoại tử Không có phổ mạch máu Dịch ổ bụng lượng vừa, không thuần nhất Chẩn đoán xoắn lách

=>Bệnh nhi được mổ ghi nhận lách bị đẩy xuống hố chậu trái, cuống lách rất dài, động mạch và tĩnh mạch xoắn bắt chéo vào nhau Đưa lách ra ngoài, lách bị hoại tử tím đen nhiều chỗ-> cắt lách

Hình 3 Lách lạc chỗ, nằm cạnh rốn-hạ vị Cấu trúc echo kém, không

đồng nhất Một số vùng echo kém ->Xoắn lách lạc chỗ vùng rốn

Trường hợp 3

Bệnh nhi nữ 9 tuổi SHS: 189836/01 Nhập viện vì đau bụng tái diễn

Bé có tiền căn mổ thoát vị hoành bẩm sinh bên trái lúc nhỏ (sơ sinh) Từ 3 tháng nay hay đau quặn bụng từng cơn, không ói, không sốt Tiêu tiểu bình thường Khám lúc nhập viện, sinh hiệu ổn, sờ thấy một khối vùng hố chậu trái, kích thước 5x10cm, di động, đau ít CTM bình thường, chụp xquang bụng không chuẩn bị không có hình ảnh tắc ruột Siêu âm bụng không thấy lách ở vị trí bình thường, lách nằm ngang dưới rốn bên trái, dính sát thành bụng, cấu trúc echo kém, tương đối đồng dạng, còn tưới máu Không dấu nghẹt ruột Chẩn đoán siêu âm lách lạc chỗ xuống hố chậu trái, nghi dính vào thành bụng

=>Bệnh nhi được mổ ngày 30/12/03, ghi nhận ruột dính nhiều và dính vào vết mổ Lách nằm vị trí hố chậu trái, dính một phần vào thành bụng, kích thước 5x8cm, hồng hào, trơn láng, không có dây chằng.Tiến hành cắt lách

Trường hợp 4

Bé gái N H M, 8 tháng, địa chỉ Tân Bình, nhập viện vì sốt Bé có tiền căn tim bẩm sinh, còn ống động mạch, tăng áp phổi và đang điều trị ghẻ ở

BV Da liễu Cách nhập viện 2 ngày, bé sốt, quấy khóc, ói và tiêu chảy không đàm máu, nhập viện với chẩn đoán ban đầu theo dõi bệnh tay chân miệng/TBS/ HC Down sau đó chuyển khoa tim mạch với chẩn đoán tiêu chảy cấp, còn ống động mạch, hội chứng Down Bé vẫn còn ói nhiều lần,

được siêu âm kiểm tra ghi nhận lách to, 72cm, xuống thấp, echo kém, vỏ bao echo dày, có mãng echo dày sát bao, không thấy tưới máu lách Dãn tá tràng, kèm dấu nghẹt ruột, được chẩn đoán xoắn hoại tử lách, theo dõi tắc tá tràng

do màng ngăn có lỗ thông Công thức máu ghi nhận bạch cầu 26100, Hct 29% CRP 140mg%, DNT bình thường Xquang bụng không chuẩn bị: hình ảnh bóng đôi

Bé được mổ lúc 9h45 ngày 8/8/07, ghi nhận ổ bụng có ít dịch hồng khu trú hạ sườn trái, lách xoắn một vòng, ngược chiều kim đồng hồ, hoại tử đen Kẹp cắt cuống lách

Trường hợp 5

Bé gái 5 tuổi T.T.M.H, địa chỉ Bình thuận, nhập viện lúc 19h40 ngày 26/07/2007, vì đau bụng Bệnh ngày thứ 6, đau bụng âm ĩ vùng hạ sườn trái, quặn từng cơn, liên tục, vào bệnh viện huyện->bệnh viện tỉnh được siêu âm và chẩn đoán u lách, chẩn đoán phân biệt nhồi máu lách, sau đó được chuyển bệnh viện Nhi đồng I Tình trạng lúc nhập viện sinh hiệu ổn, siêu âm bụng ghi nhận lách

to 86x48mm, vị trí lách lệch trục so với bình thường, chủ mô lách echo kém, không đồng nhất, có những mãng echo dày hình chêm nhỏ, ngoại biên và ở trung tâm, mất tưới máu, dịch ổ bụng lượng ít, được chẩn đoán xoắn lách Công thức máu ghi nhận bạch cầu 11.000 (N 48%, L52%), Hct 27,2% Tiểu cầu 462.000 test đông máu bình thường

Bé được mổ lúc 21h40 27/07/07, ghi nhận lách được mạc nối lớn bám vào, gở mạc nối lớn, thấy lách hoại tử tím đen do xoắn cuống lách Lách không có các dây chằng cố định Kẹp cắt cuống lách

BÀN LUẬN

Tần suất lách lạc chỗ chưa được biết rõ, luôn xảy ra ở bệnh nhân từ 20-40 tuổi và 70-80% ở phụ nữ, hầu hết là tuổi sinh đẻ Ở trẻ em, chiếm 1/3 các trường hợp, 30% dưới 10 tuổi(4) Tần suất lách lạc chỗ thay đổi theo giới

và tuổi có thể được giải thích bởi 2 nguyên nhân sau: bẩm sinh hay mắc phải Mắc phải thường xảy ra ở phụ nữ, do những thay đổi về hormon trong thai kỳ Đây là nguyên nhân gây yếu cơ thành bụng và dãn các dây chằng Dạng bẩm sinh, do kém phát triển phần lưng mesogastrum khi mà túi mạc nối nhỏ được thành lập, kém gắn kết lưng mạc treo vào phúc mạc sau và cơ hoành Các dây treo lách không được thành lập hoặc chỉ được thành lập một phần Đó là các dây chằng hoành-lách, lách-thận, hoành-đại tràng, tụy-lách, lách–dạ dày, lách-đại tràng và tụy-đại tràng

Chiều dài cuống lách xác định tính di động của lách trong trường hợp không có một phần hay toàn bộ các dây chằng lách Lách lạc chỗ, có thể tìm thấy bất kỳ đâu trong ổ bụng hoặc vùng chậu tùy theo chiều dài cuống lách

Sự xoắn vặn cuống lách gây thiếu máu nuôi, tiến triển họai tử, không phục hồi

Bệnh cảnh lâm sàng xoắn lách có thể cấp tính hay mãn tính Tùy theo mức độ xoắn, xoắn nhẹ, gây đau bụng mạn kèm lách sung huyết Xoắn mức

độ vừa, gây đau bụng từng cơn dữ dội, có liên quan đến xoay và tự tháo xoắn, còn xoắn mức độ nặng, gây đau bụng cấp, ói và sốt, do nhồi máu lách Khám lâm sàng có thể sờ thấy mass vùng chậu đau hoặc không đau Ba trong năm bệnh nhi của chúng tôi đều khởi phát đau bụng cấp, đau vùng hạ sườn trái, kèm ói và có sốt nhẹ Xét nghiệm công thức máu cho thấy có tăng bạch cầu đa nhân Còn bệnh nhi thứ 3, biểu hiện đau bụng mãn, điểm khác biệt rõ ràng ở bệnh nhi này là có tiền căn mổ thoát vị hoành trái, mang ruột

và lách xuống ổ bụng, không có cố định lách, nên lách di động và xoắn từng lúc Còn bệnh nhân thứ 4, quá nhỏ, biểu hiện tiêu chảy, ói và hội chứng nhiễm trùng, do lách bị hoại tử Thường rất khó chẩn đoán lâm sàng xoắn lách, do đó cần những phương tiện chẩn đoán hình ảnh khác

*Chụp xquang bụng không chuẩn bị, có thể thấy dãn các quai ruột vùng hạ sườn trái và khối to dạng mô mềm nằm trong ổ bụng hoặc hông trái

*Trên siêu âm, không thấy lách ở vị trí bình thường, khối hình thể giống lách, nằm lạc chỗ vùng hông, giữa bụng hoặc vùng chậu Lách to, cấu trúc siêu âm không đồng nhất, có những mãng echo dày hoặc echo kém, tương ứng với nhồi máu hoặc hoại tử lách Khảo sát doppler, mất tưới máu lách Bốn trong 5 bệnh nhi đau bụng cấp của chúng tôi, cấu trúc lách lạc chỗ

echo kém, không đồng nhất, có những vùng echo kém hoặc dày, tương ứng lách hoại tử và đặc biệt đều có dịch tự do ổ bụng, dạng dịch không đồng nhất, khi mổ tương ứng lách xoắn vặn hoại tử và phải cắt lách Bệnh nhân thứ 3, đau bụng mãn, lách to, lạc chỗ, echo kém đồng dạng, vẫn còn tưới máu, không có dịch tự do trong ổ bụng và khi mổ bảo lách vẫn còn hồng hào, trơn láng, nhưng do dính và kinh nghiệm của Bs Ngoại khoa nên quyết định cắt lách Theo Simmi Chawla(4), nên bảo tồn lách, nếu chưa có biểu hiện hoại tử lách, bằng cách cố định lách về vị trí bình thường Bởi sau cắt lách, bệnh nhân cần chủng ngừa phế cầu… cũng như việc sử dụng kháng sinh dự phòng lâu dài là cần thiết

*Trên chụp điện toán cắt lớp (CT), cho thấy không có lách ở trước thận

và sau dạ dày, mass vùng bụng dưới hoặc hố chậu, cấu trúc chủ mô đồng dạng hoặc không đồng dạng, phồng, bắt chất cản quang kém hoặc không(5).

Thực tế, tại Bệnh viện chúng tôi, không cần thiết chụp CT bụng, việc khảo sát siêu âm và nếu có điều kiện khảo sát Doppler, cũng giúp rất nhiều trong việc chẩn đoán xoắn lách lạc chỗ Điều quan trọng trong chẩn đoán là phải nghĩ đến xoắn lách lạc chỗ, khi đứng trước bệnh nhi có biểu hiện đau bụng cấp hay mạn vùng hạ sườn trái và khảo sát siêu âm không thấy lách vị trí bình thường, lách nằm lạc chỗ, có cấu trúc echo kém hoặc những mãng

echo dày Nếu khảo sát doppler, sẽ không thấy phổ mạch máu bình thường vùng cuống và trong chủ mô lách

Về việc điều trị, khi có bằng chứng xoắn lách lạc chỗ, nên can thiệp ngoại khoa cấp cứu và chỉ nên cắt lách khi lách hoại tử, còn nếu chưa có biểu hiện hoại tử hoặc chỉ phát hiện tình cờ lách lạc chỗ, nên có kế hoạch mổ chủ động cố định lách

KẾT LUẬN

Xoắn lách lạc chỗ, bệnh ngoại khoa hiếm, là nguyên nhân gây đau bụng bụng cấp hay mạn Chẩn đoán lâm sàng rất khó, nhưng hoàn toàn có thể chẩn đoán sớm nhờ phương tiện chẩn đoán hình ảnh, đặc biệt siêu âm và doppler Với việc xác định lách không có ở vị trí bình thường, thay đổi cấu trúc echo của lách và giảm hoặc mất tưới máu lách, cho phép chẩn đoán xoắn lách lạc chỗ cấp hay mạn

Việc chẩn đoán sớm, giúp bảo tồn lách bằng phẩu thuật cố định lách (splenopexy) còn khi chẩn đoán muộn phải cắt bỏ lách (splenectomy)