CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC MỘT SỐ UNG THƯ PHẾ QUẢN TÓM TẮT Mục tiêu: Mô tả pot

Kết luận: Đặc điểm của ung thư biểu mô vẩy là tế bào u có kích thước lớn, bào tương rõ, biệt hóa sừng; biểu mô tuyến là tế nào u hình trụ, nhân lệch đáy, chế nhầy; biểu mô tế bào nhỏ gồ

CHẨN ĐOÁN TẾ BÀO HỌC MỘT SỐ UNG THƯ PHẾ QUẢN

TÓM TẮT

Mục tiêu: Mô tả đặc điểm tế bào học của carcinôm phế quản và đối

chiếu kết quả tế bào học và giải phẫu bệnh của carcinôm phế quản

Phương pháp nghiên cứu: Hồi cứu dựa trên 50 cas có chẩn đoán xác

định carcinôm phế quản tại Bv Bạch Mai từ 1-2004 đến 1-2006

Kết quả: Độ nhạy chẩn đoán tế bào học của phương pháp xét nghiệm

tế bào học là 76%, âm tính giả là 24%, tỉ lệ chính xác trong chẩn đoán loại

mô học của ung thư biểu mô vẩy 72,72%, biểu mô tuyến 33.33%, biểu mô tế bào lớn 42,86%, biểu mô tế bào nhỏ 60%

Kết luận: Đặc điểm của ung thư biểu mô vẩy là tế bào u có kích

thước lớn, bào tương rõ, biệt hóa sừng; biểu mô tuyến là tế nào u hình trụ, nhân lệch đáy, chế nhầy; biểu mô tế bào nhỏ gồm tế bào u nhỏ, bào tương ít, rời rạc, nhiều nhân chia Độ nhạy chẩn đoán tế bào học của phương pháp xét nghiệm tế bào học là 76%, âm tính giả là 24%

ABSTRACT

Purpose: Describes cytological features of bronchial carcinoma and

correlation between cytological results and pathologic results of bronchial carcinoma

Study methods: Retrospective study of 50 cases of bronchial

carcinoma from Bach Mai hospital

Results: Cytological sensitive 76%, false negative 24%; accuracy in

diagnosis of squamous cell carcinoma 72,72%, small cell carcinoma 60%, large cell carcinoma 42,86%, adenocarcinoma 33,33%

Conclusions: Squamous cell carcinoma has large tumor cells, large

cytoplasm, keratin differentiation; adenocarcinoma has columnar cells with mucinous secretion Cytological sensitive 76%, false negative 24%

ĐẶT VẤN ĐỀ

Trong ung thư học, ung thư phế quản (UTPQ) là kẻ thù số một và là loại ung thư làm chết người nhiều nhất ở cả hai giới Theo thống kê của TCYTTG năm 1998, hàng năm có khoảng 5 triệu trường hợp ung thư mới mắc thì có tới 1 triệu trường hợp là UTPQ Ở Việt nam, số bệnh nhân UTPQ

theo ước tính mỗi năm cũng có khoảng từ 20.000-30.000 trường hợp Đây là loại ung thư có tiên lượng xấu, tiến triển nhanh, tỷ lệ tử vong cao, bệnh lại thường được phát hiện ở giai đoạn muộn nên hạn chế khả năng phẫu thuật cũng như các phương pháp điều trị khác Hiện nay, có nhiều phương pháp nhằm phát hiện UTPQ song chẩn đoán tế bào học và/hoặc mô bệnh học vẫn

là tiêu chuẩn vàng(6,7,8) Chẩn đoán mô bệnh học tuy chính xác nhưng khó thực hiện, hạn chế khả năng lặp lại xét nghiệm và cũng khó áp dụng rộng rãi, đặc biệt với các cơ sở y tế không có đủ trang thiết bị cần thiết Chẩn đoán tế bào học (TBH) vừa đơn giản, dễ thực hiện, hiệu quả và ít tốn kém hoặc kết hợp lấy mẫu khi nội soi phế quản (tế bào học chải, rửa phế quản, chọc hút kim nhỏ) có kết quả đạt độ chính xác cao, ít tai biến(1,2) Những phương pháp này, với những mẫu thoả đáng, độ nhậy và độ đặc hiệu đạt tới 70-80%, với những điều kiện tối ưu (số lượng mẫu, kích thước u, vị trí thuận lợi ) độ nhậy và độ đặc hiệu có thể đạt tới >90%(2) Tính đơn giản và sự an toàn của phương pháp này cho phép chẩn đoán bệnh sớm hơn và do đó, việc điều trị cũng tốt hơn Bởi vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích:

1 Mô tả đặc điểm về tế bào học của một số ung thư biểu mô phế quản trên các phiến đồ chải phế quản và chọc hút kim nhỏ

2 So sánh kết quả chẩn đoán tế bào học với mô bệnh học

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm 50 trường hợp bệnh nhân nghi ngờ có ung thư phế quản nguyên phát được khoa Hô hấp Bệnh viện Bạch mai chải phế quản (36 trường hợp) hoặc chọc hút kim nhỏ (14 trường hợp) gửi tiêu bản xuống khoa Giải phẫu bệnh Bệnh viện Bạch mai trong thời gian từ 1-2004 đến 1-2006 Tất cả các bệnh nhân này sau đó đều được xác chẩn bằng mô bệnh học là có ung thư phế quản nguyên phát

Tiêu chuẩn loại trừ

- Những bệnh nhân sau đó có chẩn đoán mô bệnh học xác định không

có ung thư phế quản hoặc bệnh phẩm sinh thiết không đủ để định typ ung thư

- Những trường hợp tiêu bản không có bệnh phẩm

- Những trường hợp tiêu bản chải phế quản có tế bào có ung thư nhưng không có chẩn đoán mô bệnh học xác chẩn

Phương pháp nghiên cứu

- Sử dụng phương pháp nghiên cứu mô tả cắt ngang

- Thu thập các thông tin về tuổi, giới theo phiếu xét nghiệm

- Kỹ thuật tế bào học

+ Các tiêu bản sau khi lấy bệnh phẩm được dàn mỏng như phiến

đồ máu

+ Cố định tiêu bản bằng dung dịch cồn tuyệt đối- ether với tỷ lệ 1:1

+ Nhuộm tiêu bản bằng dung dịch Giemsa pha với tỷ lệ 1:10 trong thời gian 15 phút

+ Để khô tự nhiên

- Các trường hợp chẩn đoán là UTBMT được nhuộm thêm PAS theo kỹ thuật thông lệ

- Phân tế bào học theo Bejui - thivolet F & Guérin J.C- 1992

* Ung thư biểu mô vảy

- Sừng hoá

- Không sừng hoá

* Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

* Ung thư biểu mô tuyến

* Ung thư biểu mô tế bào lớn

- Kỹ thuật mô bệnh học được thực hiện theo thường quy, nhuộm HE, PAS

- Phân loại theo phân loại của TCYTTG năm 1999

- Xử lý số liệu bằng toán thống kê thông thường

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Kết quả chẩn đoán tế bào học

Kết quả chẩn đoán tế bào học được thể hiện ở bảng 1 dưới đây

Bảng 1 Kết quả chẩn đoán tế bào học

Typ ung

thư

TBH chải PQ

TBH chọc hút kim nhỏ

Tổng

Không ung

thư

Chẩn đoán trên các phiến đồ TBH, chúng tôi thu được kết quả sau:

38/50 (76%) trường hợp xác định có ung thư, 12 trường hợp (24%) chẩn đoán không ung thư (âm tính giả, đều trên phiến đồ chải PQ), có 12 trường hợp chỉ chẩn đoán được là ung thư biểu mô (10/12 trường hợp là phiến đồ chải PQ)

So sánh kết quả định typ TBH và MBH

Về định typ ung thư của TBH có sự khác biệt lớn với chẩn đoán MBH Có 26/50 trường hợp (52%) định typ đúng so với MBH, trong đó typ UTBMV chẩn đoán đúng 16/22 trường hợp (tỷ lệ chính xác đạt 72,72%), UTBMT được 4/12 trường hợp (tỷ lệ chính xác đạt 33,33%), UTBMTBL được 3/7 trường hợp (tỷ lệ chính xác đạt 42,86%) và UTBMTBN đúng 3/5 trường hợp (tỷ lệ chính xác đạt 60%) Phân bố các typ ung thư qua chẩn

đoán TBH và MBH được thể hiện ở bảng 2 dưới đây

Bảng 2 So sánh khả năng định typ ung thư qua chẩn đoán TBH và

MBH

thư

đỊnh typ TBH so MBH (%)

Không ung

thư

BÀN LUẬN

Về khả năng chẩn đoán và định typ ung thư trên phiến đồ TBH

Trong 50 trường hợp được xác nhận có UTPQ trên MBH, chẩn đoán TBH đạt độ chính xác là 76% (38/50 trường hợp) Có 12 trường hợp âm tính giả (chiếm 24%) Kết quả xác định có ung thư thấp hơn so với kết quả của Nguyễn Vượng và CS công bố 1998 (85,61%)(6) Về 12 trường hợp âm tính giả, chúng tôi thấy: Cả 12 trường hợp là phiến đồ tế bào học chải phế quản; trong đó có 9/12 trường hợp phiến đồ không có tế bào u mà chỉ có tế bào viêm, dịch nhầy nên không thể chẩn đoán là có ung thư Còn 3 trường hợp, trên phiến đồ tế bào học có một vài tế bào có kích thước khá lớn, nhân lớn với rất nhiều tế bào viêm nên chúng tôi cho rằng đây không phải là các tế bào ung thư (vì mật độ tế bào u quá ít) mà đây là các tế bào phản ứng và/hoặc thoái hoá nên bỏ qua Tất cả 14 trường hợp CHKN đều không có âm tính giả Lý do chính dẫn tới chẩn đoán âm tính giả là: 3/12 trường hợp có quá ít tế bào u; 9/12 trường hợp không thấy tế bào u do u ở sâu, phản ứng viêm mạnh và không chải trúng vùng có u, các trường hợp CHKN không có

âm tính giả do lượng tế bào u lấy được khá nhiều; nhận định này cũng phù hợp với nhận định của một số tác giả khác(3,4)

Chúng tôi nhận thấy có sự hạn chế lớn trong việc định typ ung thư ở các phiến đồ TBH Khả năng định typ UTBMV chiếm tỷ lệ cao nhất có lẽ là

do các UTBMV thường ở các PQ lớn nên dễ lấy được tế bào hơn là so với các ung thư có định vị ngoại vi, nhất là UTBMT(4,5) Trường hợp các UTBMTBN cũng đạt tỷ lệ định typ chính xác cao do đặc điểm hình thái học của các tế bào nhỏ dễ nhận hơn các UTBM tế bào không nhỏ khác Trong nghiên cứu này, có 24% các trường hợp chỉ xác định được là UTBM trên phiến đồ nhưng đều định được typ trên MBH Chúng tôi thấy rằng lý do không xác định typ được phân tích sau khi so sánh hình ảnh TBH và MBH là: Mật độ tế bào u quá ít, rải rác (có khi 3-4 tiêu bản, chỉ 1 tiêu bản tìm thấy

tế bào u); mặt khác, phiến đồ có nhiều tế bào viêm, chất hoại tử và chất nhầy che lấp tế bào u nên không thể định typ mô học; ngoài ra, việc đàn tiêu bản không tốt, tế bào tập trung tại một vùng, chồng chất lên nhau cũng hạn chế khả năng định typ mô học

Về tiêu chuẩn chẩn đoán TBH một số typ ung thư phổi

Một nguyên tắc chung, những tế bào ung thư thì đa dạng hơn về kích thước, hình dạng so với các tế bào u lành hoặc hoặc các tế bào phản ứng Các tế bào ác tính thường lớn hơn và có tỷ lệ nhân/ bào tương cao hơn các tế bào u lành Các tế bào bất thường có nhân thô, sẫm màu, chất nhiễm sắc

phân tán là chìa khoá để chẩn đoán các u ác tính Trong tế bào học bong, sự hiện diện của nhân chia rất có giá trị gợi ý tổn thương ác tính; mặt khác, sự hiện diện của các tế bào có lông thì trong thực tế tổn thương thường là lành tính

Ung thư biểu mô vảy

UTBMV hay xuất hiện ở các phế quản trung tâm và thường được chẩn đoán bằng tế bào học đờm, chải phế quản UTBMV có thể được chia thành 3 mức độ biệt hoá: tốt, vừa và kém Trong thực tế, chẩn đoán tế bào học có thể phân biệt 2 loại: UTBMV biệt hoá tốt và UTBMV kém biệt hoá Theo y văn, sự khác biệt giữa 2 loại này về tế bào học thể hiện ở bảng dưới đây:

Hình

Ảnh

Typ biỆt hoá tỐt

Typ kém biỆt hoá

Liên

kết các tế

Các

tế bào rời

Các tế bào thành đám

bào rạc hơn

Hình

thái tế bào

Rất

đa hình, kỳ quái

Đơn dạng hơn, không kỳ quái

Bắt

màu

Vàng cam, hồng

Xanh lá cây

Sừng

hoá

Các hạt trai sừng

Thỉnh thoảng có loạn sừng nhưng không có hạt trai

Tỷ lệ

nhân/bào

tương

Thay đổi

Cao

Chất Đặc Thô và lộ

nhiễm sắc rõ

Hạt

nhân

Khó thấy

Nổi bật

UTBMV biệt hoá tốt được đặc trưng bởi các tế bào ác tính sừng hoá mạnh Những hạt trai sừng là đặc trưng của các tế bào này Sự sừng hoá có thể thấy ở cả các tế bào riêng lẻ Nhưng những đặc tính của sự sừng hoá ít thấy rõ trong các mẫu TBH chải phế quản Phiến đồ gồm những tế bào vảy bất thường với tính đa hình rõ, các tế bào hình rắn, hình nòng nọc hoặc hình tròn với nhân sẫm màu và có những chấm như vết mực ở nhân(1,4) Những tế bào nhỏ với tỷ lệ nhân/bào tương cao liền kề với những tế bào rất lớn, tỷ lệ nhân/bào tương thấp là điển hình của UTBMV sừng hoá Cầu gian bào thấy

rõ sẽ rất có ích cho chẩn đoán Tuy nhiên, cầu gian bào khó đánh giá ở các tế bào riêng lẻ nhưng có thể thấy được khi các tế bào thành đám Nhân tế bào thường đa hình, chất nhiễm sắc thay đổi từ không đều, thô, sẫm màu hay thành khối Các nhân bị thoái hoá (vỡ nhân) là một đặc điểm thường thấy trong UTBMV sừng hoá Hạt nhân tế bào có khi nổi bật UTBMV sừng hoá

thường có các ổ hoại tử lớn ở trung tâm và tạo thành hốc Nếu những hốc

này mở thông với phế quản, trên phiến đồ có thể có nhiều chất hoại tử chứa

những mảnh vụn tế bào, tế bào thoái hoá, tế bào sừng hoá (những tế bào không nhân, nhân đặc ) và cả sự bội nhiễm cũng có thể thấy trên phiến đồ

tế bào học UTBMV kém biệt hoá có kích thước tế bào thay đổi từ lớn, (có thể giống ung thư biểu mô tuyến) đến nhỏ (giống ung thư tế bào nhỏ), tính

đa dạng của tế bào UTBMV kém biệt hoá thể hiện rõ ràng nhất so với tất cả các typ tế bào học của ung thư phổi Hạt nhân to, tỷ lệ nhân/bào tương tăng cao Bào tương bị bóp nghẹt, nhạt màu, thường ưa kiềm (xanh- xanh lục) hơn là ưa eosin Nhân tăng sắc, chất nhiễm sắc thô và không đều nhiều hơn

so với UTBMV sừng hoá Kết đặc nhân tế bào rất hay gặp trong ung thư biểu mô vảy không sừng hoá Một hoặc nhiều hạt nhân nổi bật có thể gặp Hạt nhân điển hình và nổi bật hơn so với UTBMV sừng hoá nhưng ít hơn so với UTBMT

Ung thư biểu mô tuyến

Trên các phiến đồ UTBMT, kích thước tế bào u của UTBMT tương đối lớn, thay đổi từ hình khối tới hình trụ Bào tương tế bào có thể thay đổi

từ đồng nhất tới dạng bọt hoặc có các hốc nhỏ Tuy nhiên, các hốc không bào lớn thường gợi ý một ung thư di căn hoặc tình trạng phản ứng(7) Bào tương tế bào thường ưa kiềm nhưng đây không phải là dấu hiệu đặc trưng Ranh giới tế bào không rõ ràng, giống như UTBMV kém biệt hoá Những u

biệt hoá tốt thường phát hiện được chất nhày do tế bào u chế tiết ra Một đặc trưng là nhân tế bào lệch về một cực, kể cả trong UTBMT kém biệt hoá, tính chất này thể hiện rõ cả trên MBH và TBH Nhân tế bào lớn, tỷ lệ nhân/bào tương rất cao Chất nhiễm sắc mịn, hạt nhân nổi rõ Theo kinh điển, thường thấy một hạt nhân màu đỏ ở trung tâm, xung quanh chất nhân màu xám nhạt Tuy nhiên, đặc điểm của chất nhiễm sắc; kích thước, màu sắc, số lượng hạt nhân là thay đổi Màng nhân thường không nhẵn, có chia múi Những tế bào nhiều nhân cũng không quá hiếm gặp

Ung thư biểu mô tế bào lớn

Các UTBMTBL thông thường dễ nhận ra các đặc điểm ác tính Tuy nhiên, trên hiển vi quang học nó thiếu những đặc điểm biệt hoá tuyến hoặc vảy, vì vậy có thể coi phạm trù này như một “sọt rác” của các u khó phân loại Những tế bào của UTBMTBL thì to một cách tương đối và không biệt hoá Chúng có thể khá đồng dạng trong một vài trường hợp nhưng thường thì chúng đa hình Nhiều tế bào riêng lẻ nhưng thỉnh thoảng vẫn có các đám

tế bào Những đám tế bào thường có dạng hợp bào, nhân tế bào bất thường; tuy nhiên, hình ảnh UTBMV và UTBMT là không hiện diện

Bào tương tế bào tương đối rộng, thay đổi từ thanh mảnh tới nhiều (nhưng không phải dạng vảy) hoặc có hạt Bào tương bắt màu thay đổi từ ưa

kiềm tới ưa acid Ranh giới tế bào có thể rất rõ hoặc không thật rõ Về tổng thể, chất nhầy và sừng hoá đều vắng mặt Nhân tế bào thể hiện tính chất ác tính rõ Nhân lớn, đa hình thái hoặc tròn hoặc không đều hoặc chia múi Chất nhiễm sắc thay đổi từ mịn tới thô và phân bố không đều, hạt nhân nhiều và rõ

Ung thư biểu mô tế bào nhỏ

Mặc dù theo một nghĩa nào đấy, bất kỳ bệnh ung thư nào bao gồm những tế bào nhỏ (UTBMT kém biệt hoá, UTBMV kém biệt hoá, hoặc các ung thư không biệt hóa khác của phổi) có thể được coi như ung thư tế bào nhỏ, nhưng UTBMTBN được trình bày ở đây là một typ ung thư phổi đặc biệt Người ta cho rằng, UTBMTBN xuất phát từ những tế bào Kulchitsky

và đây không còn là một dạng không biệt hoá của ung thư Trước đây, Tổ chức y tế Thế giới chia UTBMTBN thành loại tế bào “lúa mạch” (hoặc giống lympho bào); typ trung gian (bao gồm typ tế bào hình thoi và đa giác); typ hỗn hợp (với sự biệt hoá tuyến hoặc vảy) Thật ra, nhiều trường hợp có đại diện của cả hai kiểu tế bào trong hình thái của một nhóm tế bào Nhiều nghiên cứu cho thấy sự chồng chéo về hình thái xuất hiện giữa 2 loại thứ typ lúa mạch và trung gian nhưng không thấy sự khác nhau trong đáp ứng điều trị hoặc tiên lượng, cũng không có những sự khác nhau quan trọng về siêu