ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT VIÊM PHÚC MẠC potx

Phương pháp vô cảm an toàn và ưu tiên sử dụng là gây mê toàn diện qua nội khí quản phối hợp nhiều loại thuốc với tỷ lệ cân bằng, chiếm 91,6% các trường hợp phẫu thuật.. Huyết động của bệ

ĐẶC ĐIỂM CỦA GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả 263 trường

hợp viêm phúc mạc được phẫu thuật cấp cứu tại Bệnh viện Bình Dân TP.HCM từ 02/2005 đến 02/2006

Kết quả: Nam giới chiếm 54%, lứa tuổi thường gặp là 30 - 49 tuổi

57,4 % trường hợp đến bệnh viện trong tình trạng viêm phúc mạc đã lan rộng khắp bụng gây nên viêm phúc mạc toàn thể, viêm phúc mạc có kèm theo sốc chiếm 2,28% Phương pháp vô cảm an toàn và ưu tiên sử dụng là gây mê toàn diện qua nội khí quản phối hợp nhiều loại thuốc với tỷ lệ cân bằng, chiếm 91,6% các trường hợp phẫu thuật Huyết động của bệnh nhân được duy trì ổn định trong suốt quá trình phẫu thuật khi khởi mê bằng thuốc

mê tĩnh mạch Propofol (85,5%), và thuốc dãn cơ được ưu tiên sử dụng là

Rocuronium (83,8%) Tất cả bệnh nhân được giảm đau bằng Fentanyl và duy trì gây mê bằng Isoflurane Biến chứng sau mổ chiếm 14,45% trong đó nhiễm trùng vết mổ gặp nhiều nhất 47,36%, tử vong 10,52%

Kết luận: Gây mê toàn diện qua nội khí quản phối hợp thuốc khởi mê

Propofol, thuốc dãn cơ Rocuronium, giảm đau bằng Fentanyl và duy trì gây

mê với Isoflurane là phương thức vô cảm an toàn và hiệu quả nhất trong phẫu thuật viêm phúc mạc

ABSTRACT

Objectives: To study the efficacy and safety of

Anesthesia-Reanimation in surgery of Peritonitis

Methods: Two hundred sixty three patients of peritonitis at Binh Dan

hospital from February 2005 to February 2006 have been studied prospectively and descriptively

Results: Our study has shown that peritonitis is a common surgical

emergency Man accounted for 54% Most of the patients were in range of

30 - 49 years old The patients who came to the hospital with general peritonitis were 57.4% with or without shock General anesthesia method is

a technique of safe and the first effective choice in these cases The results

showed that 91.6% of the patients were intubated with endotracheal tube Hemodynamics was keeped stably during anesthesia with the intravenous agent Propofol and muscle relaxant agent Rocuronium The prevalent usage

of Propofol was 85.5% and Rocuronium was 83.8% We also realized that Fentanyl and Isoflurane were used in all patients Postoperartive complications were 14.45% with no anesthetic complications Infection of incision was the most popular one with 47.36%, and postoperative mortality was 10.52%

Conclusions: General anesthesia method with intubation is a

technique of safety and efficacy in these cases Combining between Propofol, Rocuronium, Fentanyl and Isoflurane is evaluated as the best co-ordination that bring to the stableness for the patients of Peritonitis during the operation

MỞ ĐẦU

Viêm phúc mạc (VPM) là một hội chứng ngoại khoa thường gặp, nếu không được chẩn đoán sớm, hồi sức và điều trị kịp thời bệnh nhân (BN) có nguy cơ tử vong(6) Hiện nay, biến chứng và tỷ lệ tử vong do VPM khoảng

10 - 40% các trường hợp(4) Người thầy thuốc luôn hướng tới việc phát hiện sớm và chẩn đoán chính xác tình trạng VPM, từ đó có thể xử trí và can thiệp

kịp thời bằng các biện pháp thích hợp Phẫu thuật trong VPM cần được tiến hành càng sớm càng tốt ngay khi có chẩn đoán xác định và kết hợp hồi sức tích cực cho BN trước mổ

Ngày nay với khá nhiều kỹ thuật vô cảm mang lại sự an toàn và giảm thiểu tối đa các tai biến cho BN Tuy nhiên, BN VPM thường có rối loạn toàn thân, đặc biệt những BN lớn tuổi, BN mắc bệnh nội khoa nặng hoặc BN nhập viện trễ thì việc lựa chọn phương pháp vô cảm (PPVC) phù hợp, an toàn và hiệu quả sẽ gặp nhiều khó khăn Hiện nay, PPVC tối ưu trong phẫu thuật VPM vẫn là gây mê toàn diện (GMTD) qua ống nội khí quản (NKQ) và sử dụng phối hợp các loại thuốc với tỷ lệ cân bằng(11)

Với chuyên ngành Gây mê hồi sức (GMHS) trong phẫu thuật cấp cứu

về bụng nói chung và phẫu thuật VPM nói riêng, hiện chưa có nhiều các nghiên cứu sâu về vấn đề này Chính vì vậy, nghiên cứu đề tài trên nhằm góp phần nâng cao chất lượng trong điều trị VPM, hạ thấp tỷ lệ biến chứng (BC) và tử vong sau mổ, hy vọng mang lại lợi ích và sức khỏe cho người bệnh

Mục tiêu nghiên cứu

Mục Tiêu tổng quát

Khảo sát đặc điểm của Gây mê hồi sức trong phẫu thuật viêm phúc mạc

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả

Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả các BN được chẩn đoán VPM thứ phát, cấp tính, được tiến hành GMHS và phẫu thuật cấp cứu tại Bệnh viện Bình Dân TP.HCM

Thời gian và địa điểm nghiên cứu

Từ tháng 02/2005 đến 02/2006 tại Bệnh viện Bình Dân TP.HCM

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả những BN được chẩn đoán VPM cấp tính, thứ phát và nhập viện điều trị

Tiêu chuẩn loại trừ

- VPM nguyên phát

- VPM tử vong trước khi được gây mê và phẫu thuật

Phương pháp tiến hành

Chuẩn bị phương tiện

- Phòng mổ có trang bị bàn mổ, đèn mổ, máy gây mê, nguồn dưỡng khí, đèn soi thanh quản, ống NKQ các cỡ, mặt nạ các cỡ, ống nghe tim phổi, máy hút

- Monitoring theo dõi huyết áp (HA), nhịp tim, độ bão hòa oxy mao mạch (SpO2)

- Các thuốc thường dùng: Thiopental, Propofol, Ketamin, Etomidate, Hypnovel, Fentanyl, Suxamethonium, Rocuronium, Vecuronium, Atracurium, Atropin, Ephedrin

- Các loại dịch truyền: Natri Clorua 0.9% (SSI), Lactate Ringer (LR), Glucose 5% (SGI) và 20%, Heasteril 6%, Gelofusine

- Ống tiêm và kim luồn các cỡ, gòn gạc, găng tay, băng keo

Kỹ thuật gây mê hồi sức:

- Khi vào phòng mổ BN được giải thích về PPVC và trấn an tâm lý

- Thiết lập đường truyền tĩnh mạch với kim số 18G, 20G

- Thiết lập monitoring theo dõi ECG, nhịp tim, HA, SpO2, tần số thở

- Tiền mê: Midazolam 1-2 mg (TM), Fentanyl 1-2 mcg/kg (TM)

- Tiến hành gây mê: cho BN thở dưỡng khí khoảng 3 phút trước khi khởi mê, người phụ sẽ làm nghiệm pháp sellick Bơm liều thuốc mê tĩnh mạch và thuốc dãn cơ có tác dụng nhanh, tiến hành đặt ống NKQ Kiểm tra nghe phổi để chắc chắn ống NKQ nằm đúng trong khí quản, cố định ống NKQ bằng băng keo

- Liều lượng các loại thuốc thường dùng để khởi mê, đặt NKQ: Thiopental: 5-7 mg/kg (TM); Propofol: 2-2,5 mg/kg (TM); Ketamin: 1-2 mg/kg (TM); Etomidate: 0,3-0,4 mg/kg (TM); Midazolam: 0,05-0,1 mg/kg (TM); Fentanyl: 2-5 mcg/kg (TM), Suxamethonium: 1-2 mg/kg (TM), Atracurium: 0,4-0,5 mg/kg (TM); Rocuronium: 0,6-0,8 mg/kg (TM); Vecuronium: 0,08-0,1 mg/kg (TM)

- Duy trì mê bằng Isoflurane và Fentanyl

- Ghi nhận tần số tim và HA: trước khi gây mê, sau khi dẫn đầu, khi rạch da, sau rạch da 10 phút, 20 phút, 30 phút và khi kết thúc gây mê

- Rút ống NKQ tại phòng hồi tỉnh khi BN tỉnh táo, hô hấp ổn định, kích thích chuỗi bốn (TOF) của cơ khép ngón cái T4/T1 ³ 90%

VPM số lệ %

VPM toàn thể

151 57,4

VPM khu trú

112 43,6

Nhận xét: VPM toàn thể gặp nhiều hơn VPM khu trú

Biểu đồ 2: Bệnh cảnh viêm phúc mạc

Nhận xét: Trong 263 trường hợp VPM nhập viện điều trị, có 6 trường

hợp VPM nặng diễn tiến đến sốc, chiếm tỷ lệ 2,28%

Bảng 3: Phương pháp vô cảm

Phương pháp vô cảm

Nhận xét: Có 241 trường hợp được gây mê toàn diện qua ống NKQ,

chiếm 91,6% và 22 trường hợp tê tủy sống (TTS), chiếm 8,4% Trong đó, tỷ

lệ TTS thất bại phải chuyển sang gây mê toàn diện qua ống NKQ là 2/22 trường hợp, chiếm 9,1%

Bảng 4: Thuốc mê tĩnh mạch

Thuốc mê Tần Tỷ lệ

Nhận xét: Tỷ lệ BN được khởi mê bằng Propofol chiếm cao nhất

85,5% Liều Propofol trung bình là 100,24 ± 16,27 mg, liều thấp nhất là 50

Nhận xét: BN sử dụng Rocuronium khi khởi mê chiếm tỷ lệ cao nhất

84% Liều Rocuronium trung bình 28,03 ± 7,42 mg, thấp nhất là 15 mg, cao nhất là 60 mg

Thuốc giảm đau: Nhóm thuốc á phiện được sử dụng để giảm đau ở tất

cả BN trong suốt quá trình phẫu thuật là Fentanyl với liều trung bình là 167,6 ± 46,09 mcg, thấp nhất là 50 mcg, cao nhất là 350 mcg

Thuốc mê bốc hơi: Tất cả BN GMTD qua ống NKQ duy trì gây mê

bằng Isoflurane

Bảng 6: Thay đổi huyết động học

Thời

điểm

Mạch (nhịp/phút)

Huyết

áp tâm thu (mmHg)

Huyết

trương (mmHg)

Sau

10 phút

100 ± 14,9*

117,8

± 15,9*

70,2 ± 8,5*

Khi kết thúc

102,2

± 16,1

122 ± 19,2*

72,1 ± 9,3*

Tổng 263 100

Nhận xét: Có 38 trường hợp xảy ra BC sau mổ chiếm 14,45% Không

có trường hợp xảy ra tai biến do gây mê

Bảng 8: Tỷ lệ các biến chứng

Biến chứng

Chảy máu

ổ bụng

VPM tái phát sau mổ

Hơn 1 biến chứng

Nhận xét: Nhiễm trùng vết mổ (NTVM) chiếm tỷ lệ cao nhất 47,36%

Có 4 trường hợp tử vong, chiếm 10,52%

BÀN LUẬN

- Trong 263 trường hợp VPM được gây mê phẫu thuật chúng tôi đã thực hiện, tỷ lệ nam chiếm 54% (142 BN), nữ chiếm 46% (121 BN) Tuổi trung bình của mẫu nghiên cứu là 45,74 ± 19,92 tuổi, BN nhỏ tuổi nhất là 15

tuổi, cao nhất là 90 tuổi Lứa tuổi VPM thường gặp nhất là 30 - 49 tuổi, chiếm 37,3%, Tỷ lệ mắc bệnh giảm dần khi tuổi càng tăng, 50 - 69 tuổi chiếm 21,3%, trên 70 tuổi là 16,7%

- Trong nghiên cứu của chúng tôi, đa số BN đến nhập viện trong tình trạng VPM đã lan rộng khắp xoang bụng gây VPM toàn thể chiếm 57,4% so với 42,6% trường hợp VPM khu trú Điều này phù hợp với tỷ lệ BN đến nhập viện trễ sau 24 giờ, khi tình trạng viêm nhiễm trong ổ bụng đã diễn tiến nặng hơn kéo theo rối loạn chức năng của nhiều cơ quan khác trong cơ thể(10)

-Theo Hồ Khánh Đức và cộng sự: tỷ lệ VPM toàn thể chiếm 80,8%(4)

-Lê Ngọc Quỳnh: tỷ lệ trên là 60,1%(5)

- Về bệnh cảnh viêm phúc mạc: có 6 trường hợp VPM toàn thể diễn tiến đến sốc, chiếm 2,3% Đây là những BN rất nặng, tuổi cao, thời gian đến bệnh viện trễ nên khi nhập viện đã có dấu hiệu nhiễm trùng nhiễm độc nặng,

đe dọa tử vong Chỉ có hai trường hợp diễn tiến tốt sau khi hồi sức tích cực

và phẫu thuật kịp thời Tuy nhiên, những BN này phải thở máy kéo dài, mở khí quản, sử dụng thuốc vận mạch và thời gian nằm viện khá lâu(9)

- Tuy có nhiều PPVC có thể áp dụng cho phẫu thuật VPM, dựa vào nhiều yếu tố mà ưu tiên là phải đảm bảo được sự an toàn cho BN và tạo thuận lợi cho công tác điều trị của người thầy thuốc(8,13) Chúng tôi nhận thấy rằng, VPM là tình trạng nhiễm khuẩn trong ổ bụng, khi phẫu thuật cần mở rộng thành bụng và làm sạch toàn bộ ổ bụng nên cần lựa chọn một PPVC toàn thể, hiệu quả và an toàn cho BN GMTD qua ống NKQ có rất nhiều lợi điểm: giúp điều khiển và kiểm soát hô hấp của BN môt cách hữu hiệu; hút rửa những chất xuất tiết trong khí, phế quản dễ dàng; giảm khoảng chết cơ thể; không trở ngại cho hô hấp dù BN nằm ở bất kỳ tư thế nào; người gây mê có thể cách xa mà vẫn kiểm soát được hô hấp BN(11) Trong điều kiện sức khỏe BN cho phép, GMTD qua ống NKQ là tốt nhất vì có thể áp dụng cho tất cả các trường hợp VPM, thuốc dãn cơ làm cho thành bụng mềm, thuận lợi cho thao tác của phẫu thuật viên (PTV) và việc làm sạch xoang bụng Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 241 BN được GMTD qua ống NKQ để phẫu thuật, chiếm 91,6% Chỉ có

22 BN (8,4%) được chỉ định gây TTS, đây là những BN tuổi cao, chẩn đoán xác định là VPM khu trú và đến bệnh viện sớm Tuy nhiên, có 2 trường hợp không đạt hiệu quả gây tê nên bắt buộc chuyển sang GMTD

- Về thuốc mê tĩnh mạch: với nhiều ưu điểm như có thời gian khởi phát

và thời gian tác dụng nhanh, giảm được áp lực nội sọ, giảm chuyển hóa và nhu cầu dưỡng khí cho não, ít gây ức chế cơ tim, ít gây co thắt khí phế quản, ít ảnh

hưởng lên chức năng gan thận, hồi tỉnh sớm và chất lượng tỉnh mê tốt, thích hợp cho nhiều BN nên Propofol là thuốc được chọn sử dụng rộng rãi vào thời điểm hiện nay(3) Trong nghiên cứu này, Propofol được sử dụng để khởi mê nhiều nhất (85,5%) với tổng liều trung bình là 100,24 ± 16,27 mg, cao nhất là

150 mg, với kỹ thuật chích tĩnh mạch chậm từng liều nhỏ BN cũng được bù thể tích tuần hoàn trước khi dẫn đầu gây mê nhằm hạn chế tác dụng hạ HA của Propofol Etomidate là thuốc có tính ổn định về huyết động, có tác dụng kích thích hệ tim mạch, thích hợp cho những BN có khối lượng tuần hoàn thấp nên được lựa chọn cho những BN có vấn đề về tim mạch, chiếm 8,7% Có 4 trường hợp (1,7%) được khởi mê bằng Ketamin vì Ketamin được lựa chọn để khởi mê cho những BN VPM toàn thể nặng hoặc có sốc kèm theo

- Về thuốc dãn cơ: trong phẫu thuật cấp cứu, ưu tiên lựa chọn thuốc dãn

cơ có tác dụng liệt cơ nhanh và không gây ra các tác dụng ngoại ý Rocuronium

là thuốc chẹn thần kinh - cơ không khử cực mới tổng hợp, được chứng minh là

có khởi phát tác dụng nhanh hơn bất kỳ thuốc chẹn dãn cơ không khử cực nào khác Rocuronium đã được đánh giá trong phòng mổ như là một thuốc thay thế cho Suxamethonium để đặt NKQ nhanh trong những trường hợp cấp cứu và trên những BN có nguy cơ có tác dụng phụ tiềm ẩn do Suxamethonium Rocuronium hầu như không có tác dụng tim mạch có ý nghĩa lâm sàng và không gây tăng K+ máu(2,3) Trong nghiên cứu, chúng tôi sử dụng thuốc dãn cơ

Rocuronium khi khởi mê để đặt ống NKQ, chiếm tỷ lệ 84% các trường hợp gây

mê Tổng liều Rocuronium trung bình là 28,03 ± 7,42 mg, cao nhất là 60 mg trong suốt thời gian mổ

- Duy trì gây mê: Isoflurane có tác dụng ổn định huyết động, ít ức chế

co bóp cơ tim, ít gây loạn nhịp, giảm nhu cầu oxy của tế bào cơ tim, thời gian tác dụng và thời gian hồi tỉnh ngắn, chỉ có 0,2% lượng thuốc được chuyển hóa(12) Trong nghiên cứu của chúng tôi, những BN GMTD qua ống NKQ thì được duy trì gây mê bằng Isoflurane, kết hợp với thuốc giảm đau mạnh là Fentanyl Liều Fentanyl trung bình trong suốt cuộc mổ là 167,6 ± 46,09 mcg, cao nhất là 350 mcg

- Việc theo dõi toàn diện BN trong suốt quá trình gây mê phẫu thuật được chúng tôi thực hiện chặt chẽ Khi vào phòng mổ, tất cả BN được theo dõi liên tục nhịp tim, HA, SpO2 bằng monitoring Chúng tôi nhận thấy sau khi khởi mê, nhịp tim và HA của BN giảm một cách có ý nghĩa so với thời điểm BN mới vào phòng mổ (p < 0,05) Khi rạch da, huyết động có thay đổi theo khuynh hướng tăng lên Điều này là do phản xạ giao cảm khi BN đau

và có thể BN chưa đạt đến độ mê thích hợp(12) Trong hoàn cảnh này, chúng tôi phòng ngừa sự thay đổi huyết động bằng cách tiêm thêm liều Fentanyl 50

- 100 mcg và tăng nồng độ thuốc mê bốc hơi trước khi PTV tiến hành rạch

da Trong suốt quá trình phẫu thuật, chúng tôi cố gắng duy trì nhịp tim và

HA của BN ở mức tốt nhất, các chỉ số này đều thấp hơn có ý nghĩa so với thời điểm trước khi khởi mê (p < 0,05), nhằm đảm bảo cho cuộc gây mê phẫu thuật được thuận lợi và an toàn Ngoài ra, trước những trường hợp dự đoán sẽ mất nhiều máu trong lúc mổ thì cần theo dõi sát tình trạng huyết động để có những xử trí và bù đắp hợp lý Đối với những BN VPM nặng hoặc có sốc chúng tôi còn theo dõi áp lực tĩnh mạch trung tâm (CVP) để có phương thức hồi sức kịp thời(2,9)

- Trong 263 BN VPM, có 85,6% trường hợp sau mổ diễn tiến thuận lợi, trong khi có 14,4% xảy ra các BC sau mổ Trong đó, NTVM chiếm tỷ lệ cao nhất 47,36%, BN có từ 2 BC trở lên chiếm 15,8%, tỷ lệ tử vong sau mổ

là 10,52% Không có trương hợp nào xảy ra tai biến do gây mê

- Theo Hồ Khánh Đức và cộng sự: tỷ lệ BC chung sau mổ VPM là 26,6%, trong đó NTVM chiếm cao nhất 30%, tỷ lệ tử vong là 13,83%(4)