GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU CÓ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG ppsx

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU CÓ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG... GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU CÓ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG TÓM TẮT Mục tiêu: nghiên cứu đ

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP CỨU CÓ BƠM THÁN

KHÍ VÀO Ổ BỤNG

GÂY MÊ HỒI SỨC TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI CẤP

CỨU CÓ BƠM THÁN KHÍ VÀO Ổ BỤNG

TÓM TẮT

Mục tiêu: nghiên cứu đặc điểm gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội

soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng

Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu, mô tả, cắt ngang

Đối tượng nghiên cứu: Bệnh nhân được gây mê phẫu thuật cấp cứu

có bơm thán khí vào ổ bụng tại bệnh viện Bình Dân, Tp Hồ Chí Minh từ tháng 4/2004 đến tháng 10/2005

Kết quả: Trong 306 bệnh nhân trong mẫu nghiên cứu có 30,70%

nam, 69,30% nữ, tuổi trung bình 38,94 ± 15,68 Bệnh nhân phẫu thuật cắt ruột thừa qua nội soi chiếm tỉ lệ 67,97%, có 85,62% bệnh nhân sốt T hời gian mổ trung bình 68,71 ± 32,23 phút, 4,90% phải chuyển sang mổ mở, thời gian điều trị trung bình 4,61 ± 2,19 ngày HA, PetCO2 tăng lên sau bơm hơi nhưng trong giới hạn bình thường, M, SpO2, ECG thay đổi không có ý nghĩa thống kê so với trước bơm hơi

Kết luận: Phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng là

một phuẫt thuật phức tạp, gây nhiều khó khăn cho gây mê cũng như phẫu thuật

ABSTRACT

Objectives:Sstudy anesthesia on emergency laparoscopy with carbon

dioxide intraperitoneal

Study design: Prospective, description, crossection study

Patient and methods: 306 ASA class I, II patients who underwent

emergency laparoscopy with carbon dioxide intraperitoneal from 2004 April to

2005 October at Binh Dan hospital were propective studies

Results: 306 patients on emergency laparoscopy: 30.70% men, 69.30%

women, the average age was 38.94 ± 15.68, 67.97% laparoscopic appendectomy, 85.62% fever The average duration was 68.71 ± 32.23

increase after insufflation of carbon dioxide, there were no significant changes

in heart rate, SpO2, ECG throughout the study

Conclusions: Emergency laparoscopy with carbon dioxide intraperitoneal make a lot of difficulties for anesthesia and surgery

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phát triển phẫu thuật nội soi ổ bụng là một xu thế của y học, tuy nhiên đây là một phẫu thuật lớn có thể gây nhiều thay đổi về hô hấp và tuần hoàn cho bệnh nhân, nhất là phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng Những thay đổi này rất phức tạp, phần lớn là do tác động của tư thế bệnh nhân trên bàn mổ, do áp lực ổ bụng tăng và do sự khuếch tán của thán khí vào máu(8,10)

Sự thay đổi về hô hấp và tuần hoàn càng nghiêm trọng hơn khi thể tích tuần hoàn chưa được hồi phục đầy đủ trước mổ, tình trạng viêm nhiễm cấp chưa được giải quyết, các bệnh lý kèm theo chưa được phát hiện hoặc chưa điều trị triệt để Vì vậy, đã có lúc phẫu thuật nội soi không được dùng trong mổ cấp cứu(6)

Từ năm 2003, Bệnh Viện Bình Dân bắt đầu triển khai phẫu thuật nội soi cấp cứu rộng rãi Số lượng bệnh nhân ngày càng nhiều, mỗi năm lên đến hàng trăm trường hợp(11)

Trên thế giới, trong nước đã có nhiều nghiên cứu về phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng, về những biến chứng của loại phẫu thuật này(5,11,12) Tuy nhiên, về gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp

cứu còn ít được nghiên cứu Vì vậy chúng tôi muốn thực hiện đề tài: “Đặc

điểm Gây mê hồi sức trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí

vào ổ bụng” với mục tiêu:

- Nghiên cứu đặc điểm lâm sàng của bệnh nhân trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng

- Đánh giá sự biến đổi một số chỉ số hô hấp, tuần hoàn trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng

- Đề xuất phương pháp gây mê hồi sức tối ưu trong phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng

PHƯƠNG PHÁP - ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang

Đối tượng, địa điểm

Bệnh nhân nhập vào BV Bình Dân, TP Hồ Chí Minh từ tháng 4 năm

2004 đến tháng 10 năm 2005 được gây mê - phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng

* Bệnh nhân viêm ruột thừa cấp

* Các bệnh lý khác như: u nang buồng trứng xoắn, áp xe tai vòi, thai ngoài tử cung

Tiêu chuẩn loại

- Bệnh nhân có chống chỉ định của phẫu thuật nội soi như: suy tim, suy vành, tăng áp lực nội sọ

- Đối với trường hợp viêm túi mật cấp do sỏi:

+ Sỏi túi mật kèm sỏi ống mật chủ

+ Sốc nhiễm trùng đường mật

Cỡ mẫu và phương pháp lấy mẫu

Nghiên cứu sử dụng phương pháp lấy mẫu liên tiếp Dựa vào công thức chọn kích thước mẫu cho một nghiên cứu cắt ngang:

(1,96)2 ´ 0,15 ´ 0,85

n = = 195,92

(0,05)2

n tối thiểu là 196 trường hợp

Vật liệu nghiên cứu

+ Máy móc, dụng cụ để gây mê tại phòng mổ cấp cứu

+ Thuốc tiền mê, thuốc gây mê

+ Dụng cụ theo dõi: sinh hiệu, SpO2, PetCO2

+ Thuốc dùng cấp cứu hồi sức: Epinephrine, Atropine sulfate, Lidocaine; dịch truyền Gelatin, Lactated Ringers, Glucose 5 %

Phương pháp nghiên cứu

Khám tiền mê, đánh giá nguy cơ phẫu thuật theo ASA

Kỹ thuật gây mê hồi sức: Tất cả bệnh nhân được hồi sức nội khoa trước mổ, dùng 500 -1000ml dung dịch Lactated Ringers hoặc dung dịch Natri Clorua 0,9% trước khi mổ Nhận bệnh vào phòng mổ, gắn các phương tiện kiểm báo Bệnh nhân được gây mê toàn diện qua nội khí quản, kỹ thuật gây mê cân bằng

- Tiền mê: tâm lý và Midazolam 0,05mg/kg + Fentanyl 1 -2mg/kg trước khi dẫn đầu mê 5- 10phút

- Dẫn đầu:

* Thuốc mê tĩnh mạch: Propofol liều 1,5 - 2mg/kg Bệnh nhân có bệnh lý tim mạch kèm theo thì dùng Etomidate để dẫn đầu với liều 0,2 - 0,3 mg/kg hoặc Thiopental 4 - 7 mg /kg

* Thuốc giãn cơ: Rocuronium 0,6mg/kg Bệnh nhân có chức năng gan thận giảm dùng Atracurium 0,4mg/kg

- Duy trì mê: Isoflurane + Fentanyl

- Duy trì áp lực ổ bụng 12 -15mmHg

Ghi nhận mạch, huyết áp, SpO2: lúc vào phòng mổ, sau tiền mê, trước khởi mê, sau khởi mê, trước khi bơm hơi và mỗi 5 phút sau bơm hơi, sau thay đổi tư thế 5 phút, trước và sau xả hơi 5 phút, tại phòng hồi tỉnh: 30 phút, 90 phút sau phẫu thuật

Theo dõi PetCO2 trước khi bơm hơi và mỗi 5 phút sau bơm hơi Điều chỉnh thông khí phút để duy trì PetCO2 trong khoảng 35 ± 5mmHg

Rút nội khí quản tại phòng hồi tỉnh khi bệnh nhân tỉnh, hô hấp ổn định, kích thích chuỗi bốn (TOF) của cơ khép ngón cái đạt được tỷ lệ T4 /T1 ³ 90%

Các biến số theo dõi và phân tích

+ Tai biến tim mạch chu phẫu:

Mạch: chậm dưới 60 lần /phút trên 5 phút; nhanh trên 100 lần /phút trên 5 phút

Huyết áp: tăng hơn 30% mức ban đầu trên 5 phút; giảm dưới 30% trị

số ban đầu trên 5 phút

Loạn nhịp tim trên lâm sàng và ECG

Nhồi máu cơ tim trên ECG

+ Tai biến hô hấp chu phẫu

Co thắt thanh quản, phế quản

Viêm phổi do hít dịch dạ dày trào ngược

Tràn khí màng phổi, suy hô hấp, viêm phổi, xẹp phổi

+ Kết quả gây mê phẫu thuật:

Độ 0: không tai biến

Độ 1: tai biến nhẹ, bệnh nhân cảm thấy không thoải mái

Độ 2: tai biến trung bình, và kéo dài thời gian nằm viện

Độ 3: tai biến nặng, nguy hiểm đến tính mạng hoặc cần theo dõi, điều trị ở săn sóc đặc biệt

Độ 4: tử vong

Xử lý và phân tích số liệu

Xử lý bằng phần mềm phân tích thống kê SPSS 13.0 for Windows

Mức ý nghĩa trong toàn bộ nghiên cứu là p < 0,05

KẾT QUẢ

Đặc điểm lâm sàng của mẫu

Từ tháng 4/2004 đến tháng 10/2005, tại bệnh viện Bình Dân chúng tôi đã chọn được 306 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu, đặc điểm của mẫu như sau:

Bảng 1: Đặc điểm của mẫu:

Tuổi 38,94 ± 15,68 (16 -82 )

Nữ

69,30%) Giới

II

108 (35,30%)

VRTC

208 (67,97%)

vỡ

2(0,66%)

Áp xe tai vòi tử cung

Tiểu đường

Nhiệt độ trung bình của những bệnh nhân sốt là 38,02 ± 0,170C (37, 5

- 39,00C)

Không có bệnh nhân nào có huyết áp thấp

Lượng dịch tinh thể dùng trước mổ 638,77 ± 295,96ml (100 -1500ml)

Thời gian điều trị trước mổ 4,58 ± 2,69 giờ (0,5 -14,5 giờ)

Phương pháp vô cảm và thuốc dùng trong gây mê

Tất cả bệnh nhân được gây mê toàn diện qua nội khí quản

Tiền mê tâm lý

Tiền mê bằng dược chất với Midazolam 0,05 mg/kg + Fentanyl 2 mg/kg

Liều dẫn đầu trung bình:

Propofol: 1,81 ± 0,26 mg/kg hoặc Thiopental: 5,78 ± 0,21 mg/kg hoặc Etomidate: 0,24 ± 0,04 mg/kg

Rocuronium: 0,52 ± 0,04 mg/kg hoặc Atracurium: 0,45 ± 0,06mg/kg

Bảng 3: Thuốc dùng dẫn đầu

Thuốc giảm đau dùng trong mổ là Fentanyl, liều 50 -100mg

Duy trì mê bằng Isoflurane

Lượng dịch tinh thể dùng trong mổ: 460,20 ± 226,64 ml (100 1000ml)

-2 trường hợp thai ngoài tử cung vỡ phải dùng dung dịch keo (1000ml)

Và 1 trường hợp mất máu nhiều (1000ml) phải truyền 2 đơn vị máu trong mổ

Thời gian phẫu thuật và hậu phẫu

Có 15 bệnh nhân (4,90%): chuyển sang mổ mở

Thời gian phẫu thuật trung bình:68,71 ± 32, 23 phút (25-205 phút)

Thời gian hậu phẫu trung bình: 4,61 ± 2, 19 ngày ( 1-18 ngày)

Thay đổi huyết động và PetCO 2 ,SpO 2 giữa các thời điểm

Bảng 4: M, HATB, PetCO2, SpO2 giữa các thời điểm

Thời điểm

Mạch (L/phút)

98,5

6

Thời điểm

Mạch (L/phút)

89,55 ± 9,33

83,89 ± 8,53

86,04 ± 8,38**

90,44 ± 9,81**

35,50

±2,50**

99,4

1 Sau

bơm hơi

T

6

90,61 ± 11,26

88,27 ± 7,72**

35,80

±1,96**

99,3

8

Thời điểm

Mạch (L/phút)

85,48 ± 8,59**

89,70 ± 9,30

86,57 ± 8,64**

98,1

2 Phò

ng hồi tỉnh

T 90ph

86,72±8,

40 **

83,95 ± 7,71

** Khác biệt có ý nghĩa thống kê so với trước bơm hơi, p < 0,05

Tai biến chu phẫu

Không có trường hợp nào tử vong chu phẫu

Không có tai biến hô hấp hay tai biến do CO2

Không có trường hợp nào thay đổi sóng trên ECG

Tai biến tim mạch chiếm đa số

Bảng 5: Tai biến tim mạch chu phẫu

Yếu tố Không

TB

TB Tim mạch

Yếu tố Không

TB

TB Tim mạch

Không có tai biến nặng hay tử vong chu phẫu

BÀN LUẬN

Đặc điểm lâm sàng trong gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng:

Viêm ruột thừa cấp là một cấp cứu ngoại khoa gặp hàng ngày, chiếm

60 -70% các cấp cứu về bụng Trong nghiên cứu của chúng tôi, có 208 bệnh

nhân viêm ruột thừa cấp chiếm tỷ lệ 67,97%, số lượng gấp đôi các bệnh khác

Tỷ lệ nam/nữ: 94/212 # 1/2, tỷ lệ này phù hợp tình hình phân bố bệnh của bệnh viêm ruột thừa và viêm túi mật cấp, bệnh lý xảy ra ở nữ nhiều hơn nam

Trong nghiên cứu này, chúng tôi chỉ chọn những bệnh nhân có ASA I

và II Vì trước đây chưa có nghiên cứu về tai biến xảy ra trong gây mê phẫu thuật nội soi cấp cứu nên chúng tôi chưa dám mạnh dạn chọn bệnh nhân nặng

Bệnh nhân thường vào viện trong tình trạng nhiễm trùng, chúng tôi gặp 262 bệnh nhân (85,62%) sốt Kèm theo, bệnh nhân còn bị nôn ói, bệnh nhân nôn ói chiếm 11,11 % (34 trường hợp)

Đau, sốt, nôn ói, nhịn ăn uống trước mổ gây nên mất nước là những nguyên nhân gây rối loạn nước điện giải, rối loạn huyết động Tuy vậy, bệnh

lý viêm ruột thừa cấp, viêm túi mật cấp khi chưa có biến chứng chỉ gây sốt nhẹ khoảng và nôn ít, nên tình trạng huyết động ít bị ảnh hưởng Trong nghiên cứu của chúng tôi, nhiệt độ trung bình của những bệnh nhân sốt là

38,02 ± 0,170 C (37,5 - 39,00 C) Có 6 (1,96%) bệnh nhân nôn > 1 lần, còn đa

số bệnh nhân chỉ nôn 1 lần

Hồi sức trước mổ đóng vai trò quan trọng trong việc ổn định huyết động trong mổ Trong nghiên cứu này, thời gian hồi sức trước mổ trung bình 4,58 ± 2,69 giờ, lượng dịch truyền dùng trước mổ trung bình 638,77 ± 295,96 ml (100 -1500ml)

Nhờ giai đoạn hồi sức nội khoa khá tốt nên huyết động bệnh nhân tương đối ổn định Trong nghiên cứu này, không có bệnh nhân nào tụt huyết áp, bệnh nhân có mạch nhanh và huyết áp tăng chiếm tỷ lệ cao 25,81% và 18,62% Mạch nhanh là triệu chứng của nhiễm trùng cấp và còn là phản ứng

bù trừ của hệ tim mạch khi có tình trạng thiếu khối lượng tuần hoàn

Phương pháp vô cảm

Chọn lựa phương pháp vô cảm

Trong phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng có nhiều biến động về hô hấp, tuần hoàn Việc kiểm soát các biến động chặt chẽ sẽ tránh được nguy hiểm cho bệnh nhân

Gây tê tủy sống, gây tê ngoài màng cứng, gây tê tại chỗ là những phương pháp vô cảm không thích hợp cho phẫu thuật nội soi cấp cứu có bơm thán khí vào ổ bụng Bởi vì, khi bệnh nhân tỉnh chỉ duy trì áp lực bơm hơi ổ bụng thấp, phẫu trường bị giới hạn không thuận lợi cho những cuộc

mổ khó và khi áp lực ổ bụng tăng gây cảm giác khó chịu cho bệnh nhân Hơn nữa, những phẫu thuật vùng bụng trên cần mức tê cao sẽ làm ức chế thần kinh giao cảm cao, giãn mạch nhiều, ảnh hưởng đến huyết động nhiều(8,10)

Tê ngoài màng cứng đòi hỏi thời gian thực hiện thao tác lâu nên không phù hợp cho cuộc mổ khẩn Theo tác giả Đỗ Minh Đại, thời gian gây

Gây mê nội khí quản là phương pháp vô cảm được lựa chọn cho hầu hết các phẫu thuật nội soi Với ưu điểm thực hiện nhanh, hô hấp được kiểm soát chắc chắn, bệnh nhân mất ý thức, giãn cơ tốt, phẫu trường rộng rãi, ít di động nên gây mê nội khí quản thích hợp cho những cuộc phẫu thuật khó, thời gian phẫu thuật kéo dài và bệnh nặng

Bằng cách thay đổi các thông số hô hấp như tăng tần số thở, tăng thể tích khí thường lưu nhằm tăng thông khí phút, tăng tỷ lệ oxy trong khí hít vào, tăng

lưu lượng khí mới có thể điều chỉnh tốt những rối loạn của tăng CO2 máu và

Lựa chọn thuốc trong gây mê

Trong nghiên cứu của chúng tôi không có bệnh nhân nào có huyết áp thấp trước mổ, nên chúng tôi lựa chọn Propofol để khởi mê (82,02% bệnh nhân được khởi mê bằng Propofol) Propofol là thuốc mê có tác dụng ức chế phản xạ thanh quản, ít gây co thắt thanh quản, giãn cơ tốt, tỉnh mê nhanh, chất lượng tỉnh mê tốt, ít bị buồn nôn và nôn ói sau gây mê

Etomidate là thuốc mê có tính ổn định tim mạch, nên được lựa chọn cho những bệnh nhân có bệnh lý tim mạch Tuy nhiên, vì một số bất lợi như cử động bất thường khi khởi mê và cả trong giai đoạn hồi tỉnh, gây nôn ói khoảng

20 - 30% bệnh nhân khi tỉnh mê và thuốc gây ức chế tuyến thượng thận nên Etomidate không được sử dụng rộng rãi trong gây mê cho bệnh nhân nhiễm trùng cấp

Thiopental là thuốc khởi mê nhanh ít tụt huyết áp, nhưng có tác dụng phụ làm khởi phát cơn hen suyễn

Ketamine: kích thích hệ tim mạch, thích hợp cho những bệnh nhân thiếu khối lượng tuần hoàn, huyết áp thấp Trong nghiên cứu này chúng tôi không

dùng Ketamine vì không có bệnh nhân có huyết áp thấp và vì thuốc có tác dụng phụ gây ảo giác

Giãn cơ để đặt nội khí quản chúng tôi dùng Rocuronium (216 bệnh nhân chiếm 70,59% ) và 90 (29,41%) trường hợp dùng Atracurium Tuy là phẫu thuật cấp cứu nhưng chúng tôi chỉ dùng giãn cơ với liều để đặt nội khí quản thường (Rocuronium 0,52 ± 0,04mg/kg, Atracurium 0,45 ± 0,06mg/kg) Bởi vì, bệnh nhân chúng tôi đã có thời gian nhịn ăn, đặt ống thông và hút dịch dạ dày trước mổ

Duy trì mê: Isoflurane là thuốc tương đối ổn định huyết động, tác dụng suy nhược cơ tim ít, cung lượng tim ít thay đổi, lưu lượng máu qua gan, thận có giảm ít và giá thành tương đối rẻ, thích hợp để duy trì mê cho những cuộc mổ dài

Việc sử dụng dịch truyền trước, trong, sau mổ là rất cần thiết nhằm ngăn chặn tình trạng thiếu khối lượng tuần hoàn, tụt huyết áp Lượng dịch dùng trước mổ trung bình 638,77 ± 295,96ml, trong mổ là 460,20 ± 226,64ml

Thay đổi huyết động và hô hấp trong các thời điểm phẫu thuật Thay đổi huyết động