BIẾN THỂ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT CỦA CHỤP MẬT TỤY CỘNG HƯỞNG TỪ pdf

Kết luận: CMTCHT có thể khảo sát những biến đổi giải phẫu đường mật trong và ngòai gan trước mổ giúp các phẫu thuật viên chủ động nhằm hạn chế các tai biến trong phẫu thuật gan mật như

BIẾN THỂ GIẢI PHẪU ĐƯỜNG MẬT CỦA CHỤP MẬT TỤY

CỘNG HƯỞNG TỪ

TÓM TẮT

Mở đầu: Chụp mật tụy cộng hưởng từ (CMTCHT) là phương pháp

chẩn đoán hình ảnh đường mật không xâm hại và có độ chính xác cao Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá vai trò của CMTCHT trong chẩn đoán các biến đổi giải phẫu đường mật

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu hồi cứu 147 hình CMTCHT tại bệnh viện Nhân Dân Gia Định từ tháng 8/2003 đến tháng 4/2006

Kết quả: Nghiên cứu cho thấy CMCTCHT có giá trị cao trong việc

phát hiện các biến thể đường mật với độ nhạy, đặc hiệu, chính xác cao lần lượt là 85,1%, 92,1% và 89,2% Phân bố giải phẫu đường mật trong gan theo dạng I là 65%, dạng II là 33,6%, dạng III là 0%, dạng IV là 1,4% Chúng tôi cũng ghi nhận các thay đổi giải phẫu làm tăng nguy cơ tổn thương ống mật trong khi cắt túi mật nội soi như ống gan phân thùy sau lạc chỗ (18,2%)

cùng với các dạng biến thể về vị trí đổ của ống túi mật vào ống gan chung (2,9%-44,6%)

Kết luận: CMTCHT có thể khảo sát những biến đổi giải phẫu đường

mật trong và ngòai gan trước mổ giúp các phẫu thuật viên chủ động nhằm hạn chế các tai biến trong phẫu thuật gan mật như thắt hoặc cắt nhầm ống mật gây rò mật hoặc teo gan

ABSTRACT

Bacground and objectives: Magnetic resonance pancreatography

(MRCP) is a safe noninvasive imaging technique that has proven to be accurate in the diagnosis of biliary tract diseases This study was designed to evaluate the role of MRCP in diagnosis of the anatomic variants of the biliary tree

Patients and Methods: a retrospective study (from Augusts 2003 to

April 2006, at NDGĐ Hospital) was conducted in 147 MRCP All of anatomic variants of the biliary tract was classified

Results: MRCP has the sensitivity of 85,1%, the specificity of 92,1%,

the accuracy of 89,2% Anatomic variants of the biliary tract included: type I (65%), type II (33,6%), type III (0%), type IV (1,4%) We find the anatomic

variants of extrahepatic biliary tract that has high risk of injuried bile duct during laparosopic cholecystectomy such as ectopic of right posterior hepatic duct (18,2%) and anormaly of junction of cystic duct and hepatic commune bile duct (2,9%-44,6%)

Conclusions: In this study, MRCP showed the modality of choices in

the evaluation of hepatobiliary diseases and the anatomic variants of the biliry tree MRCP helped the surgeons to avoids the injury of bile ducts during the operations

ĐẶT VẤN ĐỀ

Biến thể giải phẫu đường mật trong và ngoài gan rất thường gặp chiếm khoảng 1/3 dân số được khảo sát(1,8,9) Trước đây, việc khảo sát giải phẫu đường mật dựa trên các phương tiện chụp hình đường mật trực tiếp Hiện nay người ta có thể chẩn đoán dễ dàng các biến thể và những bất thường giải phẫu đường mật tụy với các phương pháp chẩn đoán không xâm hại hoặc ít xâm hại như chụp mật tụy cộng hưởng từ, chụp đường mật với cắt lớp vi tính(4,5,10)

Với việc gia tăng tổn thương đường mật trong cắt túi mật nội soi so với phương pháp mổ mở và gia tăng ghép gan với người cho gan sống, các

phẫu thuật viên gan mật cần hiểu rõ các biến thể làm tăng nguy cơ tổn thương đường mật để hạn chế những biến chứng nguy hiểm cho bệnh nhân

Mục tiêu của nghiên cứu này là khảo sát vai trò của chụp mật tụy cộng hưởng từ (CMTCHT) trong việc phát hiện và chẩn đoán các biến thể giải phẫu đường mật trong và ngoài gan mà có khả năng làm tăng nguy cơ tổn thương đường mật trong mổ

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Chúng tôi hồi cứu 147 hình CMTCHT của các bệnh nhân tại khoa Ngọai tiêu hóa bệnh viện Nhân Dân Gia Định được thực hiện từ tháng 8 năm

2003 đến tháng 4 năm 2006

Kỹ thuật

Sử dụng máy cộng hưởng từ Magneton Harmony 1.0 T của hãng Siemens CMTCHT được thực hiện với chuỗi xung HASTE và sử dụng kỹ thuật nhiều lát cắt mỏng liên tục (bề dầy lát cắt 4mm) và kỹ thuật lát cắt dầy (bề dầy 80mm) chếch xoay quanh một điểm nằm ở vùng cuống gan

Xác định phân bố đường mật trong gan

Bởi vì cây đường mật trên hình CMTCHT tương tự như hình cây đường mật trực tiếp cho nên chúng tôi áp dụng đọc và nhận diện của đường mật ngoài gan và các nhánh mật trong gan như trong cách đọc của cây đường mật trên hình chụp X quang đường mật qui ước

Qui định phân loại giải phẫu đường mật trong gan

Chúng tôi sử dụng phân loại về phân bố và biến đổi đường mật của Trịnh Hồng Sơn (9) nhưng chúng tôi chỉ mô tả những biến đổi quan trọng ở chỗ hợp lưu ống gan mà không mô tả từng biến đổi của ống gan hạ phân thùy Chúng tôi chia ra các dạng như sau:

Dạng I: chỉ có một ống mật chính cho gan trái và một ống mật chính cho gan phải

Dạng II: có hai ống mật cho gan trái hoặc cho gan phải

Dạng IIa: dạng chia ba ở hợp lưu ống gan gồm:

+ IIa1 gồmống gan trái, ống phân thùy 4 và ống gan phải đổ chung

+ IIa2 gồmống gan trái, ống phân thùy trước và ống phân thùy sau của gan phải đổ chung

Dạng IIb: ống phân thùy sau trượt thấp đổ vào ống gan chung

Dạng IIc: ống phân thùy sau đổ vào ống gan trái

Dạng III: có ba ống mật cho gan trái hoặc gan phải

Dạng IV: có hai ống mật cho gan trái và hai ống mật cho gan phải

Hình 1 Phân loại giải phẫu đường mật trong gan B, G, T, S: lần lượt

là các ống gan phân thùy bên, giữa, trước, sau; OGT: ống gan trái, OGP: ống gan phải

Với đường mật ngoài gan, chúng tôi chỉ xem xét vị trí đổ của ống túi

mật vào đường mật ngoài gan chúng tôi chia đường mật chính từ ngã ba ống gan đến bóng Vater thành ba phần bằng nhau là phần gần, phần giữa và phần

xa để xác định vị trí của hợp lưu ống túi mật với ống gan chung

Chúng tôi xem xét và phân loại giải phẫu đường mật trên hình chụp mật tụy cộng hưởng từ và hình chụp đường mật trực tiếp (chụp đường mật trong mổ, chụp mật qua Kerh (CMQK)) (tiêu chuẩn vàng)

Tính giá trị của CMTCHT trong việc chẩn đoán các biến thể đường mật trong và ngoài gan Tính chỉ số Kappa về sự tương đồng tỷ lệ giữa các loại giải phẫu đường mật giữa hình CMTCHT và hình chụp đường mật trực tiếp

KẾT QUẢ

Nhận định hình dạng giải phẫu cây đường mật của 147 hình CMTCHT, chúng tôi có kết quả như sau:

+ 143 hình CMTCHT có có thể nhận định giải phẫu và phân loại giải phẫu cây đường mật chiếm tỷ lệ 97,2%

+ Trong 105 trường hợp còn túi mật, có 103 trường hợp ống túi mật có thể nhận định được chỗ đổ vào ống gan chung với tỷ lệ là 98,0%

Chúng tôi sử dụng 65 hình chụp đường mật trực tiếp (CMTT) có thể nhận định được dạng giải phẫu (CMTT) làm tiêu chuẩn vàng để đối chiếu với CMTCHT trong việc xác định các dạng giải phẫu của cây đường mật

Bảng 2 Giá trị của CMTCHT trong xác định biến thể đường mật

trong gan

N

H

Đ

H

C

HX

T

ĐD

T

ĐA

CM

8 5,1%

9 2,1%

8 9,2%

8 8,4%

8 9,7%

Sự đồng thuận giữa CMTCHT và CMQK trong việc phát hiện biến thể giải phẫu đường mật là tốt với chỉ số Kappa 0,746

Bảng 2 Phân bố các dạng giải phẫu đường mật trên hình chụp mật

tụy cộng hưởng từ và chụp đường mật trực tiếp

Loại II Dạng giải

phẫu

Phương php

L

Ia1

I

Ia2

I

Ib

I

Ic

L oại III

L oại IV

CMT

CHT

S

ố BN

9

3

2

1

8

1

6

1

0

ỷ lệ %

6 5,0

1 ,4

1 2,6

1 1,2

7 ,0

0

1 ,4

S

ố BN

3

8

CMT

T

T

ỷ lệ %

5 8,4

1 ,5

1 0,7

1 0,7

1 3,8

0

1 ,5

Sự tương đồng vể tỷ lệ các dạng giải phẫu đường mật giữa CMTCHT

và CMTT là tốt với chỉ số Kappa từ 0,875 đến 1,0 (có ý nghĩa thống kê, Phép kiểm X2, p< 0,05)

BÀN LUẬN

Nghiên cứu cho thấy dạng I là dạng giải phẫu bình thường của đường mật trong gan thường gặp nhất với tỷ lệ 65,0% (93/143) Trong

dạng này, ống mật phân thùy sau hợp với ống phân thùy trước khi thành ống gan phải Ống phân thùy IV hợp với ống phân thùy bên thành ống gan trái Ống gan trái và ống gan phải tạo thành hợp lưu ống gan Tỷ lệ dạng thay đổi

từ 55% đến 76% theo nhiều tác giả khác nhau(1,6,7,8,9) Tỷ lệ này cho thấy ít nhất gần 30% trường hợp có bất thường về biến thể đường mật

Trong dạng I, có trường hợp ống phân thùy sau có thể không đi ra phía sau mà đổ vào bên phải của ống gan phân thùy trước Theo Puente(6), biến thể này chiếm tỷ lệ 12% dân số Chúng tôi gặp 3 trường hợp (3/143 # 2,0%) có ống gan hạ phân thùy VI, VII cắm riêng vào bên phải ống gan phải (loại If theo Trịnh Hồng Sơn)(9)

Vai trò quan trọng của CMTCHT trong việc vẽ hình cây đường mật là việc phát hiện các biến thể giải phẫu ngoài dạng giải phẫu bình thường (dạng I) đã nêu trên Nghiên cứu của chúng tôi thấy CMCTCHT có giá trị cao trongviệc phát hiện các biến thể đường mật với độ nhạy, đặc hiệu, chính xác cao lần lượt là 85,1%, 92,1%, 89,2% CMTCHT có thể xem như tương đương với chụp đường mật trực tiếp trong việc cho thấy dạng giải phẫu của đường mật trong gan (độ tương đồng rất tốt, chỉ số kappa từ 0,875 đến 1,0) (có ý nghĩa thống kê, phép kiểm X2, p<0,05)

Dạng II là dạng biến đổi giải phẫu thường gặp nhất và rất có ý nghĩa

trong phẫu thuật gan mật Chúng tôi gặp loại này với tỷ lệ 33,6% (48/143), theo Trịnh Hồng Sơn là 25,4%(9)

+ Trong dạng II thì dạng”chia ba”ở ngã ba hai ống gan (IIa) là gặp

nhiều nhất (20 trường hợp chiếm 14,0%), thành phần thứ ba có thể là ống phân thùy IV (IIa1 có 2 trườg hợp chiếm 1,4%) hoặc ống phân thùy sau (IIa2

có 18 trường hợp chiếm tỷ lệ 12,5%) Tỷ lệ dạng này theo Trịnh Hồng Sơn

là 3,8% với 0,8% dạng IIa1 và 3% dạng IIa2 Các tác giả nước ngoài chỉ đề cặp đến dạng IIa2 với tỷ lệ theo thay đổi từ 5,5% đến 25,2% (1,6,8) Tỷ lệ của chúng tôi tương tự tỷ lệ khảo sát trên hình CMTCHT của Taourel (19%)(7)

+ Dạng IIb là trường hợp mà ống gan phân thùy sau trượt xuống thấp

cắm vào ống gan chung Chúng tôi có 16 trường hợp chiếm tỷ lệ 11,2% Tỷ

lệ này theo Trịnh Hồng Sơn là 9,2% Nói chung, tỷ lệ loại này thay đổi theo các tác giả khác nhau từ < 1% đến khoảng 10%(4,10) Trong dạng này chúng tôi gặp 2 trường hợp ống gan phải sau cắm vào ống túi mật (1,3%) Trường hợp này được Couinaud xếp vào loại F với tỷ lệ gặp là 2% và các tác giả khác mô tả với tỷ lệ 0-2% (2,6,8) Dạng này được Hirao(4) mô tả là ống túi mật

đổ vào ống gan phải sau qua khảo sát đường mật bằng CMTCHT và cắt lớp

vi tính Thật sự thì phải chú ý đến loại này trong khi đang khảo sát cây đường mật trên không gian ba chiều thì mới phân biệt rõ đó là ống gan phải phải sau đổ vào ống túi mật hay ngược lại Ống gan phân thùy sau đổ lạc chỗ vào ống gan chung gần sát với ống túi mật hoặc đổ vào ống túi mật dễ bị cắt hoặc thắt nhầm khi cắt túi mật nội soi(8)

+ Dạng IIc là dạng mà ống gan phân thùy sau đổ vào ống gan trái

Chúng tôi gặp 10 trường hợp chiếm tỷ lệ 7,0% Tỷ lệ theo Trịnh Hồng Sơn

là 10,8%, từ 13% đến 19% theo các tác giả khác(1,6) Couinaud, Trịnh Hồng Sơn mô tả chi tiết là ống gan phân thùy trước trượt sang trái (C1 theo Couinau, IIe1 theo Trịnh Hồng Sơn) hoặc trượt thấp đổ vào ống gan chung (D2 theo Couinau, II c1 theo Trịnh Hồng Sơn) để phân biệt với ống phân thùy sau trượt sang trái (D1 theo Couinau, IIe theo Trịnh Hồng Sơn) hoặc đổ thấp vào ống gan chung (C2 theo Couinaud, IIc2 theo Trịnh Hồng Sơn); trong khi đó nhiều tác giả khác(2,6,7,8) không mô tả sự thay đổi vị trí này của ống gan phân thùy trước Về mặt thực hành thì có lẽ ống gan phân thùy trước trượt sang trái tương đương với ống phân thùy sau trượt sang phải đổ thấp vào ống gan chung và ống phân thùy trước trượt xuống thấp đổ vào ống gan chung trương đương với ống phân thùy sau đổ vào ống gan trái

Nhiều tác giả đề cập nhiều đến thuật ngữ „ống mật lạc chỗ” là một

biến thể quan trọng vì ống mật lạc chỗ là ống dẫn lưu duy nhất cho một phân thùy hoặc hạ phân thùy gan và đổ vào một ống mật ở vị trí không thường gặp Các ống mật lạc chỗ thường không được nhận biết trong mổ (cắt túi mật nội soi, cắt gan) và bị thắt hoặc cắt nhầm gây ra biến chứng quan trọng làm

xơ teo một thùy hoặc hạ phân thùy gan hoặc gây rò mật kéo dài Đa số ống mật lạc chỗ xuất phát từ thùy phải Ống mật lạc chỗ thường đổ vào thường

đổ vào ống túi mật hoặc vào ống gan chung kế cận ống túi mật, tuy nhiên ống có thể đổ vào ống gan trái Tỷ lệ ghi nhận biến thể này rất cao trên mổ

tử thi là 14%-28%(3,6) Tỷ lệ trên chụp đường mật trong mổ là 4,6%-5,3%(6) cũng như tỷ lệ ghi nhận trên mổ mở và mổ nội soi dưới 10% Khảo sát đường mật trước mổ, bóc tách cẩn thận trong mổ và chụp đường mật trong

mổ giúp phát hiện biến thể này nhiều hơn Ống mật lạc chỗ được đề cập nhiều nhất là ống gan phân thùy sau Như vậy loại IIb và IIc là các vị trí khác nhau của ống gan phân thùy sau đổ lạc chỗ

Chụp đường mật bằng cắt lớp vi tính hoặc hình chụp mật tụy cộng hưởng từ trước mổ là phương tiện phát hiện ống gan mật lạc chỗ rất tốt Theo Taourel(8), CMTCHT có độ nhạy 71%, đặc hiệu 100%, chính xác 98%

trong chẩn đoán ống mật của gan phải lạc chỗ Theo chúng tôi, tỷ lệ của ống

phân thùy sau đổ lạc chỗ là 18,2% Hirao(3)báo cáo 18 trường hợp ống mật lạc chỗ trong tổng số 118 bệnh nhân (15%) được khảo sát phát hiện bằng CMLVT và CMTCHT Izuishi(4), dùng chụp đường mật với CLVT đa lớp cắt, phát hiện 18/113 (16%) trường hợp có ống mật lạc chỗ Như tỷ lệ phát hiện ống mật lạc chỗ qua các báo cáo khảo sát cây đường mật bằng CLVT hoặc CMTCHT có vẽ cao hơn tỷ lệ phát hiện qua mổ tử thi, phát hiện qua chụp đường mật hoặc phẫu tích trong mổ Điều này chứng minh vai trò quan trọng của chụp đường mật bằng CLVT hoặc CMTCHT trước mổ

Dạng III: chúng tôi không gặp trường hợp nào Các tác giả khác cũng

ghi nhận tương tự(1)

Dạng IV: đây là biến đổi đường mật ít gặp, tuy nhiên cũng có ý nghĩa

trong phẫu thuật gan mật Tỷ lệ này theo chúng tôi là 1,4%, theo Couinaud

là 3%, theo Trịnh Hồng Sơn là 2,4%

Khi xét các bất thường của ống mật hạ phân thùy, chúng tôi thấy cần nhắc đến ống mật phụ Trên lâm sàng, cần phải biết các kiểu biến thể

này vì ống mật lạc chỗ là ống dẫn duy nhất cho phân thùy gan, trái lại ống mật phụ là ống mật dẫn lưu phụ thêm cho một phân thùy gan Ống mật phụ

có thể xuất phát từ ống gan trái hoặc từ các ống gan bên phải Biến thể này

có thể đơn độc hoặc kết hợp với ống mật lạc chỗ Ống mật phụ đổ vào ống gan chung hoặc ống túi mật Phẫu thuật viên có thể thắt nhầm ống mật phụ

mà không gây nguy hiểm Tuy nhiên nếu cắt nhầm sẽ gây rò mật Tỷ lệ này theo Puente là 2% (6) Chúng tôi phát hiện có 10 trường hợp ống mật phụ chiếm tỷ lệ 7,0% gồm có các trường hợp như sau: ống hạ phân thùy VII đổ vào ống gan chung (2 trường hợp(TH)); ống hạ phân thùy VI đổ vào ống gan trái (1 TH) hoặc đổ vào ống gan chung (2 TH), hoặc đổ vào ống gan phải (1 TH), hoặc đổ vào ngã ba ống gan (1 TH); từ đường mật gan trái đổ vào ống mật phân thùy sau (3 TH)