TẬP CƠ ĐÁY CHẬU VÀ PHẪU THUẬT TREO CỔ BỌNG ĐÁI TÓM TắT Mục tiêu nghiên ppt

TẬP CƠ ĐÁY CHẬU VÀ PHẪU THUẬT TREO CỔ BỌNG ĐÁI TÓM TắT Mục tiêu nghiên cứu: Mục đích nghiên cứu này là đánh giá hiệu quả của phương pháp tập cân cơ vùng đáy chậu và các phương pháp ph

TẬP CƠ ĐÁY CHẬU

VÀ PHẪU THUẬT TREO CỔ BỌNG ĐÁI

TÓM TắT

Mục tiêu nghiên cứu: Mục đích nghiên cứu này là đánh giá hiệu quả

của phương pháp tập cân cơ vùng đáy chậu và các phương pháp phẫu thuật trong điều trị tiểu không kiểm soát lúc gắng sức ở phụ nữ

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu 50 nữ bệnh nhân

được chẩn đoán là tiểu không kiểm soát lúc gắng sức được điều trị tại bệnh viện Bình Dân từ tháng 12/2001 đến tháng 7/2003 Những bệnh nhân này được điều trị và theo dõi hoặc bằng phương pháp tập cân cơ vùng đáy chậu hoặc bằng phương pháp phẫu thuật võng cổ bọng đái bằng cân cơ thẳng bụng hay phương pháp TVT

Kết quả: Trong số 39 bệnh nhân được điều trị bằng tập cân cơ đáy

chậu, chúng tôi ghi nhận có 12 trường hợp (31%) thành công và 17 trường hợp (43%) có cải thiện

Theo dõi 13 trường hợp được điều trị bằng võng cổ bọng đái, bằng cân cơ thẳng bụng (8 trường hợp) hoặc bằng phương pháp TVT (5 trường hợp), tất cả đều xem như được chữa khỏi, không có trường hợp nào tái phát sau 1 năm Không ghi nhận biến chứng nào đáng kể ngoại trừ có một trường hợp bị nhiễm nhẹ vết mổ, 3 trường hợp thấy căng vùng chậu

Kết luận: Tập cân cơ đáy chậu và các phương pháp điều trị ngoại

khoa như võng cổ bọng đái bằng cân cơ thẳng bụng hay TVT khá đơn giản

và có hiệu quả Tuy nhiên, để đánh giá hiệu quả của những phương pháp này, cần phải theo dõi lâu dài hơn và dựa trên một số lượng bệnh nhân nhiều hơn

ABSTRACT

THE EFFECTS OF PELVIC FLOOR MUSCLE EXERCISES AND PUBOVAGINAL SLING SURGERY ON STRESS URINARY INCONTINENCE IN WOMEN

Do Vu Phuong, Vu Le Chuyen, Nguyen Van Hiep, Nguyen Van An

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 - No 4 - 2007: 212 - 218

Objective: To assess the results of pelvic floor muscle exercise and

surgical treatments for stress urinary incontinence in women

Material and method: A prospective study of 50 patients with stress

urinary incontinence treated in Binh Dan Hospital from December 2001 to July 2003 by pelvic floor muscle exercise or pubovaginal - sling surgery with technic using rectus fascia or TVT

Results: Among 39 patients were treated by pelvic floor muscle

exercise, the success rate was 31% (12 cases), the improvement rate was 43% (17 cases) 13 women who underwent pubovaginal - sling surgery (8 cases using rectus fascial slings and 5 cases of TVT) were followed up There was no report of severe per and postoperative complications in these cases except one case with moderate skin infection, 3 patients felt pelvic

pains All patients were considered as cured after one year

* Bệnh viện Bình Dân

Conclusions:Pelvic floor muscle exercise and pubovaginal - sling

surgery (rectus fascial slings and TVT) are simple and effective Follow up

to detect recurrence and future studies with more patients are required

Hiện nay có 3 phương pháp chính để điều trị TKKSLGS : Phục hồi chức năng, điều trị bằng thuốc, điều trị phẫu thuật Đối với dạng TKKSLGS, hướng điều trị phụ thuộc vào nhiều yếu tố, vấn đề là lựa chọn phương pháp thích hợp cho bệnh nhân Đến nay, tại Bệnh viện Bình Dân đã có hai công trình nghiên cứu được báo cáo về các phương pháp điều trị ngoại khoa cho TKKSLGS11,15 (Treo cổ bọng đái bằng kim và các phương pháp khác như : Marion, Marshall Marchetti, Leadbetter…)

Mục đích của nghiên cứu này là đánh giá tình hình điều trị TKKSLGS tại bệnh viện Bình Dân và từ đó đề ra hướng điều trị thích hợp cho bệnh nhân nhằm áp dụng cho những bệnh nhân sau này

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Nghiên cứu tiền cứu, thu tập các thông tin qua trực tiếp từ bệnh nhân và

hồ sơ bệnh án của bệnh nhân được chúng tôi điều trị tại Bệnh viện Bình Dân từ tháng 12 - 2001 đến 7- 2003 Những nữ bệnh nhân này được chẩn đoán là tiểu không kiểm soát lúc gắng sức, được điều trị (nội khoa hoặc bằng phẫu thuật) và được theo dõi sau 1, 3, 6 tháng và hơn 1 năm

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Kháng sinh : nếu có nhiễm trùng

- Estrogene (cho người mãn kinh): Ovestin đặt âm đạo1 viên / ngày

TiÊu CHUẨN ĐÁnh giÁ kẾt quẢ:

Điều trị nội khoa:

-Những bệnh nhân này được điều trị từ một tháng trở lên

-Đánh giá kết quả dựa vào: so sánh triệu chứng trước và sau điều trị

-Đánh giá kết quả:

Trong cùng một độ:

- Thành công: Hết hẳn triệu chứng đến giảm 90 %

- Cải thiện: Giảm triệu chứng từ dưới 90 % đến 30 %

- Thất bại: Triệu chứng giảm dưới 30 %

Nếu chuyển hẳn sang một độ nhẹ hơn, được xem là thành công

Điều trị phẫu thuật:

- Đối với các bệnh nhân được điều trị bằng phẫu thuật, chúng tôi đánh giá ngay sau mổ và theo dõi đánh giá sau 1, 3 , 6 tháng và sau một năm

-Để đánh giá kết quả chúng tôi dựa vào :

+ Cảm giác chủ quan của bệnh nhân: Được đánh giá là tốt khi bệnh nhân cho rằng mình có thể kìm giữ được nước tiểu và không có than phiền

gì khác

+ Thăm khám của bác sĩ

+ Xét nghiệm Niệu động học

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

SỐ liệu chung

Số lượng bệnh nhân

Tổng số bệnh nhân được khám: 57

Số bệnh nhân đưa vào nghiên cứu: 50

Số bệnh nhân loại ra khỏi nghiên cứu: 7 (vì nằm trong tiêu chuẩn loại)

Phương pháp điều trị

Số bệnh nhân điều trị nội khoa: 39

Số bệnh nhân điều trị phẫu thuật: 13

Trong số 50 trường hợp được điều trị và theo dõi, chúng tôi có 39 trường hợp điều trị bằng nội khoa, 11 trường hợp điều trị bằng phẫu thuật Trong số 39 điều trị nội khoa, có 2 trường hợp thất bại nên phải chuyển sang điều trị phẫu thuật, vì vậy tổng số trường hợp phẫu thuật là 13

Tuổi

Tuổi lớn nhất: 87.Tuổi nhỏ nhất: 25

Số lượng bệnh nhân theo lứa tuổi được thể hiện theo biểu đồ sau:

Điều trị nội khoa

Kết quả theo thời gian điều trị:

- Nhóm từ 1 –3 tháng: có 10 trường hợp Trong số này không có bệnh nhân nào thành công, 6 trường hợp trường cải thiện và 4 trường hợp thất bại

- Nhóm từ 3- 6 tháng: Trong số 8 trường hợp, có 2 trường hợp thành công, 3 trường hợp cải thiện, 3 trường hợp thất bại

- Nhóm > 6 tháng: Trong số 21 trường hợp, có 10 trường hợp thành công, 8 trường hợp trường cải thiện và 3 trường hợp thất bại

Dạng bệnh và kết quả điều trị nội khoa:

Chúng tôi chia 2 nhóm bệnh:

- Dạng ĐKKSLGS đơn thuần: Trong số 15 trường hợp, có 6 trường hợp thành công, 7 trường hợp trường cải thiện và 2 trường hợp thất bại

- Dạng phối hợp: Trong số 24 trường hợp, có 6 trường hợp thành công, 10 trường hợp cải thiện và 8 trường hợp thất bại

Chúng tôi thử tìm xem dạng bệnh có ảnh hưởng đến kết quả điều trị nội khoa hay không Qua kiểm định thống kê với độ tin cậy 95 %, cho thấy rằng dạng bệnh không có ảnh hưởng gì đến kết quả điều trị

Độ bệnh và kết quả điều trị nội khoa

Chúng tôi chia thành 2 nhóm:

- Nhóm I (Gồm độ I): Trong số 27 bệnh nhân, có 10 trường hợp hết bệnh, 14 trường hợp cải thiện và 3 trường hợp thất bại

- Nhóm II (Gồm độ II và III): Trong số 12 bệnh nhân, có 2 trường hợp hết bệnh, 3 trường hợp cải thiện và 7 trường hợp thất bại Chúng tôi thử xem

độ bệnh có ảnh hưởng gì đến kết quả điều trị hay không Qua kiểm định thống kê với độ tin cậy là 95 % cho thấy độ bệnh có ảnh hưởng đến kết quả

Điều trị ngoại khoa

Phương pháp điều trị:

Trong tổng số 13 trườnghợp điều trị phẫu thuật, chúng tôi có 8 trường hợp điều trị bằng phương pháp võng cổ bọng đái bằng cân cơ thẳng bụng (VCBĐBCCTB) và 5 trường hợp bằng phương pháp TVT

Độ bệnh và ảnh hưởng sinh hoạt:

Chúng tôi chia thành 3 nhóm:

- Nhóm I (Ít ảnh hưởng đến sinh hoạt): Không có bệnh nhân nào

- Nhóm II (Anh hưởng nhiều đến sinh hoạt): 2 trường hợp thuộc độ I

- Nhóm III (Không chấp nhận bệnh): Trong số 11 trường hợp, có 2 trường hợp độ I, 6 trường hợp độ II và 3 trường hợp độ III

Thời

gian

Thành công

Thất bại

Thành công

Thất bại

VCBĐBCCTB

(n = 8)

TVT (n=5)

BÀN LUẬN

Chọn lựa phương pháp điều trị

Theo nhiều tác giả, điều trị nội khoa là phương pháp chọn lựa đầu tiên16 Điều trị nội khoa bao gồm phương pháp tập luyện, dùng thuốc Trong số các phương pháp tập phục hồi chức năng vùng đáy chậu, chúng tôi chỉ chọn lựa phương pháp tập cơ vùng đáy chậu kỹ thuật bằng tay Vì phương pháp này dễ làm, bệnh nhân có thể tự tập ở nhà và cũng được đánh giá có hiệu quả tốt mà ít tốn kém Hiệu quả của tập cơ vùng đáy chậu đơn độc mà không kèm các phương pháp khác như tác động ngược sinh học là từ 56% đến 95% 1,6 Các phương pháp khác như: kích thích điện, tác động ngược sinh học… chúng tôi không thực hiện được vì không có điều kiện về trang bị cũng như nhân lực

Các thuốc sử dụng cho dạng TKKSLGS thường là một loại kích thích (Sulfate d’ephedrine, noréphédrine, chlorure de phenylpropanolamine) Nhưng nói chung những loại thuốc này có tác dụng phụ nặng so với hiệu quả của nó nên gần đây người ta khuyên không nên dùng19

Về ngoại khoa, hai phương pháp treo cổ bọng đái bằng cân cơ thẳng bụng

và TVT ngày nay khá được ưa thích vì hiệu quả và chỉ định rộng của nó9 Phương pháp treo cổ bọng đái bằng võng dưới niệu đạo được chỉ định cho cả

dạng suy cơ thắt và dạng niệu đạo quá di động là một yếu tố phù hợp với một nơi thiếu thốn cận lâm sàng về niệu động học Khi dùng phương pháp này, không cần phải xác định dạng bệnh là suy cơ thắt hay là niệu đạo quá di động mà chỉ có niệu động học và Xquang mới xác định được chính xác2

Tiêu chuẩn để đánh giá kết quả

Chúng tôi chỉ đánh giá trên những bệnh nhân đã được điều trị nội khoa từ hơn 4 tuần theo như tiêu chuẩn đưa ra ở phần trên, vì hướng điều trị này chỉ cho kết quả sau một tháng điều trị3

Đối với kết quả của điều trị phẫu thuật, bệnh nhân được đánh giá ngay khi xuất viện, sau 1, 3, 6 tháng và sau hơn 1 năm điều trị Để đánh giá đúng, thời gian theo dõi phải lâu dài vì hiệu quả của phẫu thuật thay đổi theo thời gian7, nhưng do thời gian nghiên cứu bị giới hạn nên chúng tôi không thể theo dõi bệnh nhân lâu hơn

Kết quả nghiên cứu

Kết quả điều trị nội khoa

Trong tổng số 39 bệnh nhân được điều trị và theo dõi bằng phương pháp nội khoa, có 12 trường hợp (31%) thành công, 17 trường hợp (43%) có

cải thiện và 10 trường hợp (26%) thất bại Theo một vài nghiên cứu khác thì hiệu quả của việc tập cơ sàn chậu đơn thuần mà không phối hợp với các phương pháp khác như tác động ngược sinh học là từ 56% đến 95% 1,6 ,20

Các kết quả cho thấy phương pháp tập cơ sàn chậu là một phương pháp khá hiệu quả Và để biết hiệu quả của phương pháp này theo thời gian điều trị như thế nào, chúng tôi thử khảo sát xem nó có ảnh hưởng hay không

và kết quả cho thấy hiệu quả việc điều trị tăng theo thời gian điều trị Cammu đã nghiên cứu cho thấy thời gian tập luyện có ảnh hưởng đến kết quả điều trị4

Trong điều trị nội khoa, chúng tôi còn quan tâm đến vấn đề ảnh hưởng của dạng bệnh và mức độ bệnh trên kết quả điều trị Qua kiểm định thống kê với độ tin cậy là 95% thì cho thấy dạng bệnh không có ảnh hưởng gì đến kết quả điều trị

Ngược lại, đối với độ nặng của bệnh, qua nghiên cứu chúng tôi thấy có ảnh hưởng đến kết quả điều trị, tức là độ bệnh càng cao (càng nặng) thì hiệu quả càng kém Qua kiểm định thống kê với độ tin cậy là 95% cho thấy độ bệnh

có ảnh hưởng đến kết quả điều trị Tức là bệnh càng nặng thì hiệu quả điều trị càng thấp

Như vậy, qua nghiên cứu cho thấy phương pháp điều trị nội khoa bước đầu có khả quan Nếu tính chung kết quả thành công và cải thiện thì có một tỉ lệ tương đối cao Cần quan tâm đến vấn đề độ bệnh và thời gian điều trị, đồng thời điều trị càng sớm càng tốt Tuy nhiên, để có một kết luận khách quan hơn, chúng ta cần nghiên cứu trên số bệnh nhân nhiều hơn và thời gian theo dõi dài hơn

Điều trị ngoại khoa

Về điều trị phẫu thuật, chúng tôi có 13 bệnh nhân: 8 bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp VCBĐBCCTB và 5 bệnh nhân được phẫu thuật bằng phương pháp TVT

Chỉ định phẫu thuật trong 13 bệnh nhân này có 2 trường hợp được chuyển sang mổ sau khi điều trị nội khoa thất bại (2 trường hợp này ở độ II), có 2 trường hợp bệnh tái phát sau khi được mổ để điều trị TKKSLGS (1 trường hợp bằng phương pháp RAZ, 1 trường hợp sửa thành trước âm đạo), 1 trường hợp có kèm

sa thành trước âm đạo Các trường hợp còn lại chỉ định mổ vì yêu cầu của bệnh nhân do không chấp nhận được bệnh

Đa số những bệnh nhân này than phiền về ảnh hưởng của bệnh đến sinh hoạt của họ 11 trên 13 trường hợp không chấp nhận được bệnh, 2 trên 13 trường

hợp bị ảnh hưởng nhiều và không có trường hợp nào bị ảnh hưởng ít Về mức độ bệnh: đa số là độ II và độ III (9 trên 13 trường hợp), có 4 trường hợp độ I Tuy nhiên, 4 bệnh nhân độ I này than phiền đã bị nhiều năm, không chấp nhận được bệnh, yêu cầu được mổ sớm

Đối với phương pháp VCBĐBCCTB, thời gian nằm viện hậu phẫu khá dài (từ 4 đến 8 ngày) Tất cả các trường hợp đều được rút ống thông tiểu sau 48 giờ và bệnh nhân tiểu bình thường Thời gian nằm viện kéo dài là do bệnh nhân chờ cắt chỉ vết mổ ở thành bụng Thời gian nằm viện sau mổ có thể rút ngắn lại (sau 3 ngày) nếu bỏ qua vấn đề cắt chỉ vết mổ

Còn đối với phương pháp TVT, thời gian nằm viện sau mổ ngắn hơn (2 - 6 ngày) Thời gian này có thể rút ngắn còn 2 ngày nếu sau mổ 2 ngày rút ống thông tiểu và bệnh nhân tiểu được

Về kết quả điều trị, đối với phương pháp VCBĐBCCTB, theo dõi 8 trường hợp này thì kết quả đáp ứng được như mong đợi của bệnh nhân (kìm giữ được nước tiểu, tiểu dễ) Có 4 trường hợp theo dõi được 1 năm, kết quả vẫn tốt (các kết quả này chỉ được đánh giá qua lâm sàng và cảm nhận chủ quan của bệnh nhân) Tuy nhiên chúng tôi nghĩ rằng để đánh giá kết quả chính xác hơn cần phải

có thời gian dài hơn với lượng bệnh nhân lớn hơn Một số tác giả cho rằng thời gian tái phát phụ thuộc vào phương pháp mổ, đồng thời thời gian theo dõi để

đánh giá kết quả phải từ 1 đến 5 năm và nhiều hơn nữa7,8 Nhưng nói chung, nhiều tác giả cho rằng phương pháp võng cổ bọng đái là phương pháp hiệu quả10,12 Theo Morgan, tỉ lệ thành công ở phương pháp này là 88%, nếu tính riêng cho type II là 91% và nếu tính riêng cho type III là 84% theo dõi trung bình

51 tháng14 còn theo Mc Guire thì tỉ lệ thành công là 93% theo dõi 22 tháng13

Đối với 5 trường hợp được điều trị bằng phương pháp TVT cũng có kết quả như mong đợi, tất cả đều kìm giữ được nước tiểu và không bị tiểu khó Có 3 trường hợp theo dõi hơn 6 tháng và kết vẫn còn tốt Theo nhiều tác giả khác thì tỉ lệ thành công cũng khá cao, Ulmsten và cộng sự báo cáo tỉ

lệ thành công là 85% theo dõi trong 36 tháng18 và theo Olsson và Kroon là 90% theo dõi 3 năm17

Biến chứng

Đối với phương pháp VCBĐBCCTB, chúng tôi không có ghi nhận một biến chứng nào đáng kể, chỉ một trường hợp bị nhiễm nhẹ vết mổ, có thể là do bóc tách nhiều vết mổ do sẹo cũ dính Chúng tôi ghi nhận 2 trường hợp bệnh nhân cảm thấy căng nhẹ ở âm đạo

Đối với phương pháp TVT, có một trường hợp cảm giác căng nhẹ ở âm đạo và 1 trường hợp đau khi giao hợp