HẬU QUẢ KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GIAO CẢM NGỰC ĐIỀU TRỊ TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY ppt

HẬU QUẢ KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHẪU THUẬT NỘI SOI CẮT GIAO CẢM NGỰC ĐIỀU TRỊ TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY TĨM TẮT Mục tiu nghin cứu: khảo sát những hậu quả không mong muốn của phẫu thuật cắt g

HẬU QUẢ KHÔNG MONG MUỐN CỦA PHẪU

THUẬT NỘI SOI CẮT GIAO CẢM NGỰC ĐIỀU TRỊ

TĂNG TIẾT MỒ HÔI TAY

TĨM TẮT

Mục tiu nghin cứu: khảo sát những hậu quả không mong muốn của

phẫu thuật cắt giao cảm ngực nội soi điều trị tăng tiết mồ hôi (TTMH) tay

Phương php nghin cứu: Tiền cứu mô tả cắt dọc 202 trường hợp cắt

giao cảm ngực nội soi để điều trị TTMH tay tại bệnh viện Bình Dn TP Hồ Chí Minh từ 1/2002 đến 12/2004

Kết quả: 10,39% TTMH phản hồi, 1,48% tay quá khô, 0,49% thường

nghẹt một bên mũi Ngay sau mổ tỷ lệ TTMH b trừ l 23,76%, sau 24 thng l 26,94% Cĩ 1,98% bất mn với kết quả phẫu thuật do TTMH b trừ Trong tăng tiết mồ hôi tay, cắt giao cảm ngực nội soi cho kết quả điều trị rất tốt Sau mổ, TTMH bù trừ là hậu quả không mong muốn thường gặp nhất v l nguyn nhn chính lm bệnh nhn thất vọng, bất mn với kết quả phẫu thuật Chưa có sự thống nhất giữa các tác giả về chẩn đoán, diễn tiến, cách phịng

trnh… TTMH b trừ Ở nghin cứu ny: TTMH b trừ khơng giảm theo thời gian Chỉ đốt cắt đứt ngang chuỗi giao cảm ngực trên xương sườn 2 cho kết quả điều trị TTMH ở tay rất tốt và giảm được tỷ lệ TTMH bù trừ mức độ nặng Tỷ lệ TTMH bù trừ nói chung và và tỷ lệ tăng tiết ở mức độ nặng có

xu hướng cao hơn ở những bệnh nhân thừa cân và béo phì

Kết luận: Rất khó tiên đoán khả năng xảy ra TTMH bù trừ Do không

thể đảo ngược kết quả phẫu thuật nên cần tư vấn đúng mức cho bệnh nhân trước mổ

ABSTRACT

Objectives: To survey the unexpected outcomes of thoracoscopic

sympathectomy for palmar hyperhidrosis

Method: prospective study of 202 cases of thoracoscopic

sympathectomy for palmar hyperhidrosis from January 2002 to December

2004 in Binh Dan hospital, HoChiMinh City

Results: The unexpected outcomes included “rebound” sweating

(10.39%), too dry hand (1.48%), stuffiness (0.49%) and compensatory sweating (CS) CS occurred in 23.76% of cases after operation and in 26.94% after follow-up of 24 months 1.98% of patients regretted having

been operated on because of severe CS CS is the most common unexpected outcome after sympathectomy for palmar hyperhidrosis CS was the main reason to make the patients discourage after operations The frequencies, natural development, prevention of CS are still arguing Our study demonstrates that: CS not progressively disappears with time Sympathicotomy on the 2nd rib not only has good outcome for palmar hyperhidrosis but also decrease the rate of severe CS The overweight or obese patients have significantly more frequencies of CS and severe CS

Conclusion: It’s very difficult to predict CS after operation Results

of operation can not reverse The patients must be clearly warned of CS

ĐẶT VẤN ĐỀ

Hiện nay, cắt thần kinh giao cảm ngực nội soi để điều trị TTMH tay được ứng dụng khá rộng ri Phẫu thuật kh nhẹ nhng v đơn giản Tai biến biến chứng thấp Kết quả điều trị rất tốt và bền vững Tuy nhiên, sau mổ có thể gặp một số hậu quả không mong muốn, nhất là TTMH bù trừ, đôi khi làm bệnh nhân bất mn với kết quả điều trị Tỷ lệ TTMH bù trừ được ghi nhận rất khác biệt giữa các tác giả: 30-85% [4] Quan điểm chẩn đoán, diễn

tiến tự nhiên và cách phịng trnh… cũng rất khc biệt Hơn nữa, kết quả phẫu thuật là không thể đảo ngược Tư vấn trước mổ đúng mức giúp tăng mức độ hài lịng của bệnh nhn với kết quả phẫu thuật

Mục tiu nghin cứu: khảo sát những hậu quả không mong muốn của

phẫu thuật cắt giao cảm ngực nội soi để điều trị TTMH tay

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

- Tiền cứu, mô tả cắt dọc 202 TH nội soi cắt giao cảm ngực điều trị TTMH do chính tc giả thực hiện tại bệnh viện Bình Dn, TP Hồ Chí Minh từ 1/1/2002 đến 31/12/2004

- Ghi nhận các biến số: tuổi, giới, chỉ số khối cơ thể (BMI), cuộc mổ, hiệu quả không mong muốn sau mổ…

- Thu thập, lưu trữ và phân tích số liệu bằng phần mềm SPSS Kiểm định giả thuyết thống kê với độ tin cậy 95% khi p < 0,05 Dng php kiểm ÷2 cho biến định tính, phép kiểm t (t’ student test) cho biến định lượng

KẾT QUẢ

Tổng số

202 trường hợp, gồm 86 nam và 116 nữ Tuổi trung bình 22,92 ± 0,44 (từ 15 đến 51 tuổi)

32 15,84

Đốt điện cắt đứt ngang chuỗi giao cảm ngực ± nhánh phụ (nếu có)

trên xương sườn 2 ± 3 ± 4 Cắt đứt trên xương sườn 2 + 3 + 4 để điều trị tăng tiết ở tay và nách; cắt đứt trên xương sườn 2 ± 3 để điều trị tăng tiết ở tay

Bảng 3: Mức độ can thiệp

BN

%

10 4,95

Trn XS 2 tri, 2 + 3 phải *

Nghẹt mũi

0,49% (1) thường bị nghẹt một bên mũi Khám chuyên khoa tai mũi họng: sung huyết cuống mũi kèm vẹo vách ngăn từ trước Chỉ điều trị nội, triệu chứng giảm dần sau 6 tháng

Nhiều nơi

Để tiện đánh giá mối liên hệ giữa tỷ lệ, mức độ TTMH bù trừ và mức

độ can thiệp lên chuỗi giao cảm ngực, chỉ khảo sát 198 trường hợp có mức

độ can thiệp lên chuỗi giao cảm phải và trái giống nhau

Bảng 5: tỷ lệ TTMH bù trừ theo các nhóm trên sườn

84)

XS 2+3+4

(n = 10)

biệt không có ý nghĩa giữa: nhóm cắt trên sườn 2 và nhóm cắt trên sườn 2 +

3 (p = 0,44); nhóm cắt trên sườn 2 + 3 và nhóm cắt trên sườn 2 + 3 + 4 (p = 0,195) Tỷ lệ TTMH bù trừ ở nhóm cắt trên sườn 2 + 3 + 4 (10%) cao hơn ở nhóm cắt trên sườn 2 (0,96%) có ý nghĩa (p = 0,037)

22,9

18,5-(n

=111)

24,5

23-(n=20 )

BN LUẬN

Cắt giao cảm ngực nội soi điều trị TTMH tay có kết quả rất tốt, tức thời và bền vững Nhưng có thể gặp một số hậu quả không mong muốn, có khi trái ngược (adverse effects) với mục tiêu điều trị ban đầu: TTMH “phản hồi” (“rebound” hyperhidrosis), khô tay, nghẹt mũi, TTMH bù trừ

TTMH “phản hồi” sau mổ

Ngay sau mổ, bn tay hết TTMH nhưng có thể TTMH trở lại (10,39%) vào ngày hậu phẫu thứ 3 – 5 và chỉ kéo dài trong 24 giờ rồi biến mất Hiện tượng này được gọi là TTMH “phản hồi” hay TTMH tạm thời sau mổ[8,15] và thường làm bệnh nhân hoang mang, nghi ngờ kết quả phẫu thuật Chưa r cơ chế tăng hoạt động tạm thời của các tuyến mồ hôi sau khi đ cắt đứt cung phản xạ giao cảm Tỷ lệ TTMH “phản hồi” được các tác giả khác ghi nhận

từ 11– 40%[1,3]

Khơ tay

Cĩ 1,48% (3 TH) bn tay qu khơ, ko di trn 6 thng lm BN bất mn với kết quả điều trị Tỷ lệ khô tay khi cắt đứt chuỗi giao cảm ngực trên XS 2 hai bên 1,92% (2/104 TH), trên XS 2 + 3 hai bên 1,19% (1/84 TH), khác biệt không

có ý nghĩa (p = 0,69)

Theo Gossot [6], đa số than phiền khô tay nhiều tuần sau mổ, trong đó 42% kéo dài hơn 6 tháng Có 86% bệnh nhân không quan tâm, 14% tỏ ra khó chịu nhưng không ai xem đây là thất bại của phẫu thuật

Theo Byrne [2], kết quả phẫu thuật l xấu khi:

- Bệnh nhn bất mn do: TTMH b trừ nặng hay tay qu khơ

- Hội chứng Horner sau mổ

Nghẹt mũi

Sau mổ, 0,49% (1 TH) hay bị nghẹt một bn mũi, triệu chứng giảm dần sau 6 thng Theo Gossot[6], vim mũi mạn tính sau mổ l 2,4% cĩ thể do mạch

mu gin nở tối đa sau cắt giao cảm ngực Thông thường, sau một tuần

“trương lực” nội tại trong cơ trơn mạch máu sẽ tăng dần và tự tái lập lại hoạt động bình thường sau một thời gian

TTMH b trừ

TTMH bù trừ là hậu quả không mong muốn đáng quan tâm nhất Vẫn chưa có sự thống nhất về tỷ lệ, mức độ, cách phịng ngừa, mức độ ảnh hưởng… của TTMH bù trừ

Tỷ lệ, mức độ TTMH b trừ

Hiện chưa có phương pháp lượng giá mức độ TTMH (kể cả bù trừ) một cách khoa học, chính xác Thông thường, các tác giả ghi nhận, đánh giá theo cảm nhận chủ quan của bệnh nhân Hơn nữa, TTMH (kể cả bù trừ) không xảy liên tục và phụ thuộc vào nhiều yếu tố: tm lý, thời tiết, mơi

trường… Ngoài ra, chưa có sự thống nhất về chỉ định, mức độ can thiệp lên chuỗi giao cảm và phương pháp lượng giá kết quả Vì thế, tỷ lệ TTMH b trừ được ghi nhận rất khác biệt: 3 – 98% [6] Hiện có 2 quan điểm chẩn đoán TTMH bù trừ: (1) so với trước mổ, một số vùng tiết mồ hôi nhiều hơn Rất nhiều tác giả theo quan điểm này và tỷ lệ TTMH bù trừ rất cao: 95 – 98%; (2) khi bệnh nhân than phiền hoặc yêu cầu chữa trị Tỷ lệ TTMH bù trừ theo quan điểm này thấp hơn, có khi chỉ 5 – 5,26% Cùng quan điểm này, tỷ lệ TTMH bù trừ của chúng tôi là 23,76%

Cch nhìn nhận của chính bệnh nhn về TTMH b trừ cũng thay đổi theo thời gian Gossot [5] cho biết, sau mổ 1-2 thng một số bệnh nhn khơng than phiền về TTMH bù trừ, nhưng sau 1 năm thì cĩ Ngược lại, số khác mới đầu than phiền, nhưng sau đó thì khơng Vì thế rất khĩ đưa ra tiêu chuẩn chẩn đoán chính xác Theo Herbst, cần theo di ít nhất 3 năm sau mổ

BN

Kỹ thuật

% TTMH

b trừ

Biểu hiện

TTMH bù trừ thường xảy ra ở vùng bụng trên rốn, trước ngực, thắt lưng, mặt trong đùi và khoeo Vị trí thường gặp nhất là ngực - lưng 13,36%, gây phản cảm cho BN nữ cần mặc áo dài và là lý do chính gy bất mn với kết quả phẫu thuật Tỷ lệ TTMH b trừ ở đùi - khoeo 7,92%, ở nhiều nơi 2,47% Sau 24 tháng, tỷ lệ TTMH bù trừ ở vùng ngực – lưng 14,97%, ở vùng đùi – khoeo 9,39%, ở nhiều nơi 2,39%, khác biệt không có ý nghĩa so với ngay sau mổ (p ≥ 0,57)

Diễn tiến

Chưa có sự thống nhất giữa các tác giả về diễn tiến của TTMH bù trừ Theo các tác giả Châu Âu, Bắc Mỹ, TTMH bù trừ sẽ giảm dần theo thời gian

[2]

Ngược lại, Gossot [5] ghi nhận tình trạng ny vẫn cịn sau 2 năm và không giảm theo thời gian Mới đầu BN cịn thích th với kết quả phẫu thuật v dễ dng chấp nhận TTMH b trừ Theo thời gian, họ dần qun đi những khổ sở do TTMH tay mà mình từng chịu đựng và quan tâm nhiều hơn đến hậu quả khơng mong muốn của cuộc mổ Sau 46 thng theo di, tc giả kết luận rằng TTMH b trừ khơng giảm theo thời gian Sau 14 năm, tỷ lệ này vẫn rất cao 67% [6] Chng tơi ghi nhận, ngay sau mổ cĩ 23,76% TTMH b trừ, sau 24 thng

l 26,94%, khc biệt khơng cĩ ý nghĩa (p = 0,48) Tỷ lệ TTMH b trừ mức độ rất nhiều, nhiều, trung bình ngay sau mổ v sau 24 thng: 1,98%, 6,93%, 14,85% v 2,39%, 7,78%, 16,76%, khc biệt khơng cĩ ý nghĩa (p ≥ 0,61)

Ảnh hưởng của TTMH bù trừ

Đa số cho biết không gây trở ngại [3], chỉ l phiền tối nhỏ so với lợi ích

do phẫu thuật mang lại [5] Nhưng có một số than phiền Rất hiếm khi không chấp nhận, muốn trở lại tình trạng như trước mổ [6]

Ở nghin cứu ny, ngay sau mổ tỷ lệ hi lịng với kết quả phẫu thuật l 95,6%, bất mn l 4,4% trong đó 1,8% do TTMH bù trừ rất nhiều Sau 24 tháng, tỷ lệ hài lịng với kết quả phẫu thuật l 95,2%, bất mn l 4,8% trong đó

2,39% do TTMH bù trừ rất nhiều So sánh các mức độ hài lịng ngay sau mổ

v sau 24 thng, khc biệt khơng cĩ ý nghĩa (p ≥ 0,10)

%

2,5%

tay và không TTMH bù trừ Dù không thể tiên đoán được khả năng TTMH

bù trừ nhưng nhiều tác giả lưu ý [1][3][4][5]:

- Vùng khí hậu nóng ẩm có tỷ lệ TTMH bù trừ cao hơn

- Can thiệp càng nhiều lên chuỗi giao cảm ngực càng có nguy cơ TTMH bù trừ [1],[3],[9] Tuy nhiên, có một vài quan điểm khác như can thiệp càng nhiều TTMH bù trừ càng giảm do cắt luôn cung phản xạ giao cảm chi phối những vùng khác; TTMH bù trừ không liên quan đến cách thức và mức

bù trừ mức độ rất nhiều (có thể làm bệnh nhân bất mn), ở thiếu cn hay cn nặng lý tưởng không có TH nào, khác biệt có ý nghĩa thống k (p < 0,001) Như vậy, càng thừa cân hay béo phì, tỷ lệ v mức độ TTMH bù trừ rất nhiều càng cao Campos [3] cũng ghi nhận tương tự

Từ những lưu ý ny, cĩ nhiều giải php được đề nghị nhằm hạn chế TTMH bù trừ:

- Chỉ can thiệp một bn: Dohayan chỉ cắt thần kinh giao cảm ngực một

bn (tay thuận)

- Cắt đứt ngang chuỗi giao cảm (sympathicotomy) [1][8][11][14][15] thay

vì cắt lấy bỏ đi một đoạn (sympathectomy): Với mục tiêu cắt đứt cung phản

xạ giao cảm chi phối chi trên thì chỉ cần cắt đứt ngang chuỗi giao cảm ngực

và nhánh phụ Kuntz (nếu có) Ở nghiên cứu này, tất cả bệnh nhân đều được đốt cắt đứt ngang chuỗi giao cảm ngực

- Can thiệp vừa đủ: Can thiệp thế nào là vừa đủ hiệu quả điều trị và ít

hay không có TTMH bù trừ? Hiện chưa có tiêu chuẩn thống nhất Ở nghiên cứu này, 99% bệnh nhân hết TTMH tay, 1% cịn TTMH ở tay phải do khơng tiếp cận được chuỗi giao cảm ngực Mọi mức độ can thiệp (trên XS 2, trên

XS 2 + 3 hay trên XS 2 + 3 + 4) đều có kết quả 100% hết TTMH tay Theo Kao MC [9], Baumgartner [1],để điều trị TTMH tay, cắt đứt chuỗi giao cảm ngực trên XS 2 là tối ưu Mở rộng mức độ can thiệp là không cần thiết, mất thời gian và tăng nguy cơ tổn thương mạch máu

Ở nghin cứu ny, tỷ lệ TTMH b trừ ở những TH can thiệp trn XS 2 l 24,03%, trn XS 2 + 3 l 25%, trn XS 2 + 3 + 4 l 20%, khc biệt khơng cĩ ý nghĩa (p ≥ 0,72) Cĩ 1,98% TTMH b trừ mức độ rất nhiều ở vùng ngực – lưng làm bệnh nhân thất vọng, bất mn Tất cả đều là nữ sinh, cô giáo cần mặc áo dài (đồng phục) Tỷ lệ TTMH bù trừ mức độ rất nhiều ở những TH can thiệp trên XS 2 là 0,96%, trên XS 2 + 3 là 2,38%, trên XS 2 + 3 + 4 là 10% Khác biệt không có ý nghĩa giữa nhóm can thiệp trên XS 2 và 2 + 3; giữa nhóm can thiệp trên XS 2 + 3 và 2 + 3 + 4 (p ≥ 0,195) Tuy nhiên, tỷ lệ này ở những TH can thiệp trên XS 2 + 3 + 4 cao hơn có ý nghĩa so với chỉ can thiệp trn XS 2 (p = 0,037) Để khẳng định chắc chắn, cần có số liệu lớn hơn, chúng tôi sẽ tiếp tục ghi nhận vấn đề này Peter [13] có nhận xét tương

tự, tỷ lệ TTMH bù trừ khi cắt đứt chuỗi giao cảm ngực trên XS 2, trên XS 2 + 3, trên XS 2 + 3 + 4 khác biệt không có ý nghĩa Nhưng so với các nhóm khác, tỷ lệ TTMH bù trừ mức độ nặng khi cắt đứt chuỗi giao cảm ngực trên

XS 2 + 3 + 4 cao hơn có ý nghĩa

- Cắt chọn lọc (selective): Kỹ thuật này được Wittmoser mô tả đầu

tiên, chỉ cắt đứt ngang các nhánh thông nối (ramicotomy), để lại thân chính Ứng dụng kỹ thuật này, Gossot [5] ghi nhận 80% TH tái phát là cắt chọn lọc

Do không lợi ích đáng kể và tái phát cao, hiện nay kỹ thuật này không cịn được ứng dụng

- Kẹp clip: cho phép đảo ngược kết quả khi cần Kỹ thuật này được

Lin mô tả: chỉ kẹp clip ở hai đầu hạch N2, phẫu thuật lại lấy bỏ clip gip cải thiện tình trạng TTMH b trừ Nghin cứu khơng đề cập đến tỷ lệ TTMH bù trừ, chỉ ghi nhận 5 bệnh nhân yêu cầu mổ lại vì tình trạng ny Sau lấy bỏ clip, 4 bệnh nhn hết TTMH b trừ Tuy cĩ vẻ hấp dẫn nhưng hiệu quả lâu dài chưa được xác minh Telaranta lưu ý, sau kẹp clip chuỗi giao cảm ngực có thể tái lập hoạt động Hơn nữa, rất hiếm khi BN muốn trở lại tình trạng như trước mổ Doolabh [4] ghi nhận chỉ 0,01% có nhu cầu này Người bệnh cịn phải chịu cuộc mổ lấy bỏ clip Vì thế, ít tc giả chấp nhận kỹ thuật ny

Không quên rằng mục tiêu trước tiên và chủ yếu của phẫu thuật cắt giao cảm ngực là hết TTMH tay TTMH bù trừ là hậu quả không mong muốn nhiều khả năng xảy ra sau mổ Nếu chỉ nhằm vào mục tiêu hạn chế TTMH bù trừ, nguy cơ không đạt được hiệu quả điều trị và tái phát ở tay sẽ tăng

Chuẩn bị tm lý cho bệnh nhn trước mổ: Kết quả cắt thần kinh giao cảm ngực là không thể đảo ngược nên cần thận trọng khi chỉ định mổ Dù bệnh nhân luôn được cảnh báo về khả năng TTMH bù trừ nhưng thường chưa đúng mức Tư vấn đúng mức cho bệnh nhân dưới hình thức thảo luận, cam kết bằng giấy tờ l việc lm hết sức quan trọng [6] Những TH chấp nhận