NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG ROCURONIUM TRONG GÂY MÊ PHẪU THUẬT CẤP CỨU pps

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG ROCURONIUM TRONG GÂY MÊ PHẪU THUẬT CẤP CỨU Tóm tắt Rocuronium là thuốc chẹn thần kinh - cơ không khử cực mới được tổng hợp được chứng minh là có khởi phát tác động n

NGHIÊN CỨU SỬ DỤNG ROCURONIUM TRONG GÂY MÊ

PHẪU THUẬT CẤP CỨU

Tóm tắt

Rocuronium là thuốc chẹn thần kinh - cơ không khử cực mới được tổng hợp được chứng minh là có khởi phát tác động nhanh hơn bất cứ thuốc chẹn thần kinh – cơ không khử cực nào khác Mặc dù đã được nghiên cứu rộng rãi trong phòng mổ chương trình nhưng chưa có báo cáo về việc sử dụng thuốc này trong gây mê phẫu thuật cấp cứu

Mục tiêu nghiên cứu: Nghiên cứu sử dụng Rocuronium trong gây mê

phẫu thuật cấp cứu

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu trên 6

tháng bằng cách dùng phiếu thu thập dữ liệu được điền khuyết khi đặt nội khí quản Dữ liệu thu thập gồm lý do chọn lựa thuốc chẹn thần kinh – cơ, thời gian bắt đầu liệt cơ và tất cả các biến chứng gặp phải Sử dụng thang đánh giá 9 điểm để ghi nhận các mức độ cử động cơ thể, cử động dây thanh

và sự hài lòng chung của thầy thuốc về mức độ liệt cơ

Kết quả: Trong thời gian từ tháng 1/2006 đến tháng 7/2006, chúng tôi

thực hiện được 160 trường hợp, trong đó: Rocuronium được sử dụng cho

154 BN (96.25%), Atracurium được sử dụng cho (3.75%) Tỷ lệ Nữ/nam: 2,27% Phân lọai ASA I & II: 80% Đánh giá tình trạng đặt NKQ tốt: trên lâm sàng: 95%, 90% trên máy TOF – Watch Không có bệnh nhân nào bị mất bảo hòa cần thông khí trợ giúp trong thời gian chờ liệt cơ Không có tai biến biến chứng ghi nhận liên quan đến Rocuronium

Kết luận: Rocuronium gây liệt cơ nhanh và đáng tin cậy để đặt nội

kghí quả nhanh trong gây mê phẫu thuật cấp cứu Đây là thuốc hữu dụng, hiệu quả và mua dể dàng trong điều kiện của chúng ta Việc theo dõi chặt chẽ trước trong và sau phẫu thuật sẽ đem lại thành công cho các lọai phẫt thuật cấp cứu và giảm thiểu các biến chứng

ABSTRACT

Introduction: Rocuronium is a recently synthesized non –

depolarizing neuromuscular blocking agent (NMBA) that has been demonstrated to have a faster onset of action than any other non – depolarizing NMBA Although widely studied in the operating room, there are no reports regarding its use for rapid tracheal intubation in anesthesia for emergency surgery

Objectives: Rocuronium for rapid intubation in anesthesia for

emergency surgery

Methods: Over six month prospective study was performed using a

data collection form completed at the time of intubation Data collected included the reason for the neuromuscular – blocking agent chosen, the time

to onset of paralysis and any complications encoutered The nine – point numerical descriptor scales recorded the degree of body movement, vocal cord movement and the physician’s overall satisfaction with the extent of paralysis

Results: Rocuronium was used in 154 patients (96.25%) and

Atracurium was used in 6 patients (3.75%) Rate of female / male: 2.27% Classify of ASA I & II: 80% Good condition for rapid intubation: 95% in clinical appreciate and 90% in TOF – Watch No patient desaturated and required assisted ventilations while waiting for paralysis to occur Of the complications reported, none appeared to be related to Rocuronium

Conclusions: Rocuronium produced fast and reliable paralysis for

rapid intubation in anesthesia for emergency surgery Use of Rocuronium in anesthesia for emergency surgery setting appears useful This is the drug to

be effective, buying easily and widely in condition of our country A well –

prepared surgery and a close careful monitoring during and after the surgery must be applied in order to detect and manage in time complications It will contribute to succesful method

ĐẶT VẤN ĐỀ

Thuốc dãn cơ là một phần cơ bản trong hành trang của các nhà GMHS Chúng được sử dụng cho việc đặt NKQ dể dàng, cho những phẫu thuật bên trong cơ thể được thuận lợi, cho nắn chỉnh trật khớp, gãy xương và cho nhiều những chỉ định khác

Giai đoạn khởi mê được xem là thời điểm nguy hiểm vì những phản

xạ tự bảo vệ cơ thể của người bệnh bị ức chế nên khả năng trào ngược dịch

dạ dày và hít phải chất nôn ói vào khí phế quản thường xảy ra nhất là trong những trường hợp gây mê để mổ những phẫu thuật cấp cứu Do đó, khoảng thời gian này được mong muốn càng ngắn càng tốt mà Succinylcholine đã được xem là thuốc dãn cơ duy nhất đáp ứng yêu cầu này

Tuy nhiên, Succinylcholine lại có những tác dụng phụ bất lợi với nguy cơ phát triển thành những biến chứng nghiêm trọng, đe dọa tính mạng người bệnh Chính điều này đã làm hạn chế tính thông dụng của nó trên thực

hành lâm sàng và là động lực thúc đẩy sự ra đời của những thuốc dãn cơ mới khác

Một loại thuốc dãn cơ thuộc nhóm không khử cực đầu tiên có thời gian khởi phát ngắn, tạo điều kiện thuận lợi cho đặt NKQ nhanh tương tự như Succinylcholine nhưng ít có tác dụng phụ bất lợi như Succinylcholine

đó là Rocuronium (Esmeron) Mặc dù đã có nhiều nghiên cứu về Rocuronium nhưng chưa có báo cáo nào về việc sử dụng thuốc này trong bối cảnh gây mê phẫu thuật cấp cứu và đó cũng chính là lý do chúng tôi chọn nghiên cứu đề tài này(1,2,3,10,12,13)

- Phương pháp nghiên cứu

Tiền cứu, mô tả cắt ngang, thực hiện lâm sàng

- Đối tượng nghiên cứu

Những bệnh nhân được gây mê để phẫu thuật cấp cứu tại BV Bình Dân TP Hồ Chí Minh từ tháng 01/2006 đến tháng 07/2006, có:

Tiêu chuẩn chọn

· Chỉ định gây mê toàn diện qua NKQ

· Bệnh nhân thuộc nhóm ASA I, II, III

· Tuổi từ 15 tuổi trở lên

Tiêu chuẩn loại

· Suy gan, suy thận

- Phương pháp tiến hành

· Thăm khám và chuẩn bị bệnh nhân như khi gây mê - phẫu thuật cấp cứu thông thường

· Chuẩn bị trang thiết bị, dụng cụ và thuốc men đầy đủ

· Chuẩn bị người bệnh thuận lợi cho máy kích thích thần kinh cơ hoạt động, kích thích tại thần kinh trụ và theo dõi những đáp ứng của cơ khép ngón cái

· Thực hiện phương pháp gây mê toàn diện qua NKQ với:

· Tiền mê: Midazolam 0,04 – 0,05 mg/kg và Fentanyl 1 – 2 mcg/kg

· Dẫn đầu mê: Propofol hoặc Etomidate

· Khi người bệnh bắt đầu mất ý thức, chích dãn cơ Rocuronium với liều 0,75mg/kg trong 10 giây

· Sau 60 giây, tiến hành đặt NKQ và đánh giá tình trạng đặt NKQ trên lâm sàng và trên máy kích thích thần kinh cơ (TOF – Watch)

· Duy trì mê bằng thuốc mê hô hấp Isoflurane

· Đánh giá tình trạng đặt NKQ trên lâm sàng:

dãn cơ hàm

Dây thanh âm

Đáp ứng đặt NKQ

0

điểm

Không thể mở hàm

Đóng kín

Ho, gồng dữ dội

2

điểm

Mở được

Cử động

Cử động cơ hoành nhẹ

BV Bình Dân Kết quả nghiên cứu như sau:

Tỷ

lệ %

Đa số tập trung < 60 tuổi ( >85%)

Phân loại theo ASA: (Bảng 3)

Mổ

hở

Tổng

khi tiền mê ± 3.67 ± 1.56 ± 0.16

nữ thường bị các bệnh cấp cứu về ruột thừa và bệnh đường mật nhiều hơn nam giới Một số tác giả cho rằng, có sự khác biệt trong đáp ứng giữa nam

và nữ đối với Rocuronium (nữ > nam) nhưng trong nghiên cứu của chúng tôi thì không có sự khác biệt nào trong đáp ứng của Rocuronium liên quan đến giới tính

Tuổi

Đa số tập trung < 60 tuổi ( >85%) (bảng 2) Đáp ứng của Rocuronium với nhóm cao tuổi (>60 tuổi) và nhóm trẻ tuổi cũng rất khó đánh giá do số bệnh nhân > 60 tuổi chiếm thấp (13.75%) Hơn nữa, quá trình tích tuổi cũng

sẽ thay đổi sinh lý và giải phẫu cùng với những bệnh lý đi kèm cũng nhiều hơn mà trong nhóm nghiên cứu chúng tôi chọn những bệnh nhân xếp loại ASA £ III nên phần nào cũng hạn chế bệnh nhân cao tuổi

Phân loại bệnh theo ASA

Đa số thuộc nhóm ASA I và II: có 126 bệnh nhân (#80%) được đánh gía tình trạng chung tốt, trong đó số bệnh nhân được phân loại ASA II; có 99 bệnh nhân (61.87%) và số bệnh nhân được phân loại ASA III (bảng 3): 34 (21.25%) tức là thuộc loại bệnh nhân có nguy cơ khi phải chịu cuộc gây mê – phẫu thuật Điều này càng nói lên tính phức tạp của công tác gây mê cho những phẫu thuật cấp cứu: bệnh nhân chưa được chuẩn bị trước mổ, bệnh đi kèm chưa được kiểm soát, dạ dày đầy

Bệnh kèm theo

Kết quả thăm khám trước mổ cho thấy tỷ lệ bệnh nhân mang những bệnh kèm theo khá cao (59.19%), thường gặp là những bệnh thuộc về các cơ quan tuần hoàn chiếm đa số như tim mạch có 58 TH (36.25%)như: cao HA,

thiếu máu cơ tim, rối loạn nhịp tim hay hô hấp như viêm phổi, hen suyển; có

9 bệnh nhân (6.63%) bị bệnh tiểu đường (bảng 4) Qua những y văn, ở bệnh nhân cấp cứu thì các rối loạn về hệ thống tim mạch, hô hấp chiếm tỷ lệ hàng đầu trong các bệnh lý đi kèm với quá trình tích tuổi Chỉ riêng những vấn đề bệnh lý kèm theo này đã gây nhiều khó khăn trong công tác gây mê hồi sức nhằm giữ vững độ an toàn cho bệnh nhân, chưa kể đến tình trạng bệnh lý mà bệnh nhân đang có cần phải phẫu thuật

Phương pháp phẫu thuật

Tỉ lệ mổ hở và mổ nội soi gần tương nhau, phẫu thuật nội soi trong nghiên cứu này có 74 bệnh nhân (46.25%) (bảng 5) bao gồm: cắt ruột thừa, thủng dạ dày, tắc ruột do dính, thai ngoài tử cung, cắt túi mật với phương pháp phẫu thuật nội soi có bơm thán khí vào ổ bụng; thời gian gần đây, phẫu thuật nội soi là một xu hướng tiến bộ của ngoại khoa, đang được ưa chuộng

và áp dụng rộng rãi ở các ngoại quốc cũng như tại Việt nam, BV Bình Dân

là một trong những cơ sở thực hiện phẫu thuật nội soi cắt túi mật đầu tiên ở Việt Nam và hiện tại, BV Bình Dân, tỉ lệ phẫu thuật nội soi được áp dụng rộng rãi không thua kém gì so với các cơ sở điều trị khác Phẫu thuật nội soi

có nhiều ưu điểm như có diễn tiến hậu phẫu khá nhẹ nhàng, ít gây đau đớn cho người bệnh, giúp rút ngắn thời gian nằm viện, giảm đáng kể chi phí điều

trị cho bệnh nhân , nên đang được ưa chuộng, nhưng phẫu thuật nội soi có bơm hơi vào ổ bụng gây ra nhiều xáo trộn, biến đổi các chức năng sinh học

và cũng như gây ra nhiều tai biến, biến chứng so với phẫu thuật mở để điều trị bệnh cấp cứu như từ trước đến nay nên cần nắm vững những nguyên tắc căn bản, những thay đổi về sinh lý, thực hiện phương pháp vô cảm, sử dụng thuốc mê thích hợp để hạn chế những nguy cơ, tai biến cho bệnh nhân Thời gian người bệnh phải nằm ở hậu phẫu trung bình của mổ nội soi là 2.25 ngày, của mổ hở là 11.43 ngày, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê

Thời gian phẫu thuật

Thời gian phẫu thuật đa số là < 90 phút, chiếm # 90% (bảng 6) Điều này cũng phù hợp cho các loại phẫu thuật cấp cứu Những trường hợp như

mổ nội soi như viêm ruột thừa, cắt túi mật, GEU, thủng dạ dày hay mổ hở như mở thận ra da, dẩn lưu thận, viêm phúc mạc khu trú thì thời gian phẫu thuật đều < 90 phút mà lại là những bệnh cấp cứu thường gặp Hơn nữa, các loại phẫu thuật nội soi hiện nay do đa phần các phẫu thuật viên đã quen với thao tác, thuần thục hơn nên cũng rút ngắn rất nhiều thời gian phẫu thuật

Các thuốc đã dùng

Đa số các trường hợp dùng phối hợp Propofol + Rocuronium và duy tri Isoflurane + Fentanyl (# 90%) (Bảng7) Với hai tính chất giảm đau và dãn

cơ thì hầu hết thuốc gây mê đều có, nhưng muốn đạt yêu cầu phải dùng một lượng thuốc mê rất cao, nên cách thuận lợi hơn hết là dùng kết hợp vừa thuốc giảm đau trung ương và thuốc dãn cơ sẽ tăng mục đích yêu cầu và hạn chế những tác dụng không thuận lợi do thuốc mê gây ra Với những chất thuốc mê, nhất là thuốc an thần Midazolam ( Hypnovel ) giúp cho người bệnh đi vào một giấc mê êm diệu, ít xáo trộn huyết động, lại có tính làm quên thuận chiều rất cao sẽ giúp ổn định được hệ thần kinh cao cấp, hệ thần kinh tự trị Vì vậy, một cuộc gây mê muốn đạt được cùng lúc nhiều mục đích: giảm đau, dãn cơ, an định thần kinh trong hoàn cảnh hiện tại chỉ có phương pháp gây mê phối hợp nhiều loại thuốc để sử dụng được tính chất chính, tính ưu việt của mỗi loại thuốc với liều lượng thích hợp của từng loại thuốc để hạn chế những tác dụng không mong muốn của những thuốc này Công việc quan trọng này đòi hỏi người làm công tác gây mê hồi sức phải có trình độ, có kiến thức vững chắc, sâu rộng về bệnh lý học, về dược học vì hiện tại chúng ta chưa có đầy đủ các phương tiện để theo dõi độ mê, độ dãn

cơ của người bệnh(6,9,14)

Trong nghiên cứu, chúng tôi duy trì mê bằng thuốc mê bay hơi Isoflurane, tuy cũng ảnh hưởng đến chức năng gan nhưng với tỉ lệ thấp hơn

rất nhiều so với Halothane, thêm vào đó khi sử dụng Isoflurane để duy trì mê

có thể dùng thêm thuốc vận mạch như Epinephrine với liều lượng lớn hơn so với khi dùng Halothane, nên cho đến nay vẫn là thuốc mê hô hấp tương đối

an toàn để gây mê cho bệnh nhân cấp cứu Thuốc mê Sevoflurane giúp ổn định huyết động học hơn, tác dụng ức chế tim mạch ít nhất trong các thuốc

mê hô hấp họ Halogen, rất ít tính chất làm thiếu máu cơ tim do hiện tượng

“ăn cắp“ lượng máu nuôi cơ tim, có lẽ đây là thuốc thích hợp để gây mê cho bệnh nhân cấp cứu, bệnh nhân phải phẫu thuật bệnh nặng, một đặc điểm thuận lợi của thuốc Sevoflurane là nó ít gây rối loạn nhịp tim khi dùng chung với Epinephrine Tuy nhiên, tại BV Bình Dân hiện nay chúng tôi chưa được cung cấp loại thuốc mê này cho khu mổ cấp cứu và do giá thành thuốc này đắc hơn Isoflurane nhiều lần

Thuốc mê tĩnh mạch Etomidate với đặc tính ổn định huyết động nên thường được dùng gây mê cho các bệnh nhân có huyết động học ít ổn định Etomidate tuy không là thuốc mê tĩnh mạch chủ yếu nhưng tương đối mới

và được những bệnh viện quan tâm cho sử dụng và mới được khoa dược của bệnh viện nhập vào và đưa vào sử dụng trong vài năm gần đây tại bệnh viện Bình Dân, nó có đặc điểm là tương đối ổn định huyết động học, nhưng kết quả nghiên cứu của chúng tôi có tỷ lệ rối loạn huyết động học cao hơn so với Propofol, điều này có thể do Etomidate còn ít nên chúng tôi chỉ sử dụng

Etomidate để gây mê cho những bệnh nhân có tình trạng huyết động ít ổn định, thường là những bệnh nhân khi gây mê – phẫu thuật thường có rối loạn nhiều về mạch và huyết áp Propofol gây giảm huyết áp động mạch đáng kể nên khi dùng cần chú trọng về đặc điểm này và nên bắt đầu với liều lượng thấp và tăng lên từ từ để đạt được kết quả mong muốn, tuy nhiên với kích thích khi đặt nội khí quản hoặc phẫu thuật có thể làm đảo ngược tác dụng dãn mạch của Propofol, thêm vào đó Propofol được biến dưỡng nhanh, ít gây tích lũy thuốc và khi ngưng cung cấp thuốc thì bệnh nhân sẽ tĩnh dậy trong thời gian ngắn cũng như sự phục hồi tri giác hoàn toàn so với những thuốc khác(12,13,15)

Thuốc dãn cơ atracurium chuyển hoá hầu như không phụ thuộc chức năng gan và chức năng thận, hệ số đào thải không giảm theo tuổi như hầu hết các thuốc dãn cơ khử cực khác, là thuốc dãn cơ thích hợp nhất để gây mê cho các bệnh nhân lớn tuổi kèm bệnh lý gan mật Có 6 trường hợp dùng atracurium trong nghiên cứu là cũng vì mục đích đó

Thay đổi huyết động học trong mổ

Trong nghiên cứu, thay đổi về SpO2 không đáng kể Thay đổi về mạch

và huyết áp tập trung vào thời điểm trước khi khởi mê và sau khi đặt NKQ (bảng 8), tuy nhiên sự thay đổi này không có ý nghĩa về mặt thống kê Giải