VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SARCÔM CƠ VÂN Ở TRẺ ppsx

VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SARCÔM CƠ VÂN Ở TRẺ EM TÓM TẮT Mục tiêu: Khảo sát một số đặc điểm về dịch tễ, chẩn đoán bệnh SCV ở trẻ em và đánh giá vai trò của ph

VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SARCÔM CƠ VÂN Ở TRẺ

VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ SARCÔM CƠ VÂN Ở TRẺ EM

TÓM TẮT

Mục tiêu: Khảo sát một số đặc điểm về dịch tễ, chẩn đoán bệnh SCV

ở trẻ em và đánh giá vai trò của phẫu thuật trong chẩn đoán và điều trị bệnh

lý này

Phương pháp: hồi cứu mô tả

Kết quả: Đặc điểm dịch tễ và chẩn đoán: Tuổi trung bình là 5,68

64% trẻ mắc bệnh dưới 6 tuổi Tỉ lệ nam/nữ: 1/1 Vị trí bướu: các chi (36%), vùng đầu cổ (30%), niệu dục (10%) và các vị trí khác (32%) 56% các trường hợp có bướu ≥ 5 cm Giải phẫu bệnh: dạng phôi (62%), dạng hốc (22%), dạng chùm nho (8%) Xếp giai đoạn sau phẫu thuật: nhóm LS I (18%), nhóm LS II (40%), nhóm LS III (30%) và nhóm LS IV (10%) Nhóm nguy cơ: thấp (30%), trung bình (62%) và cao (8%) Điều trị và sống còn: Phẫu thuật: cắt rộng bướu (8%), lấy bướu (52%), sinh thiết bướu (28%) Hóa trị 43 trường hợp và có tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 67% Thời gian theo dõi

trung bình là 63 tháng Sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ 5 năm lần lượt là 46,3% và 50,2% Các trường hợp được phẫu thuật cắt rộng bướu ngay từ đầu có tỉ lệ sống còn 5 năm là 100%

Kết luận: Bệnh thường xảy ra ở lứa tuổi mầm non và mẫu giáo với

khả năng mắc bệnh tương đương nhau ở cả bé trai và gái Vị trí thường gặp nhất là các chi (36%) Nhóm lâm sàng II chiếm đa số (40%) khi tiến hành xếp giai đoạn bệnh sau phẫu thuật và 62% các trường hợp thuộc nhóm nguy

cơ trung bình.Sarcôm cơ vân ở trẻ em đòi hỏi điều trị phối hợp đa mô thức: phẫu trị, hóa trị và xạ trị Trong đó, phẫu thuật là phương tiện quan trọng giúp chẩn đoán và điều trị bệnh Các trường hợp được cắt rộng bướu nguyên phát ngay từ đầu cho sống còn 5 năm là 100% Hóa trị toàn thân với phác đồ thích hợp cho từng trường hợp cụ thể có tỉ lệ đáp ứng hoàn toàn là 67% Sống còn không bệnh và sống còn toàn bộ 5 năm lần lượt là 46,3% và

50,2%

ABSTRACT

ROLE OF SURGERY IN CHILDREN WITH RHABDOMYOSARCOMA

Vo Thi Phuong Mai, Cung Thi Tuyet Anh, Tran Chanh Khuong, Ngo

Thi Thanh Thuy,

Tran Tan Quang, Đoan Minh Trong, Quach Vinh Phuc

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No 4 - 2007:

136 – 147

Objective: This study was to have an overview the clinical aspects

and to assess the role of surgery in children with rhabdomyosarcoma

Methods: Retrospective study

* Bệnh viện Ung Bướu

Results: Epidemic and clinical features: 62% of patients were under 6

years of age (maen age = 5.68) and male/female ratio: 1/1 Common sites of

primary disease included extremmities (36%), the head and neck region

(30%) and the GU tract (10%) The largest size of primary tumors were 5 cm

or larger in 56% of children The embryonal rhabdomyosarcoma was the

most frequently observed histologic subtype, accounting for 62%

Postsurgical staging: clinical group (CG) I (18%), CG II (40%), CG III

(30%) and CG IV (10%) Risk classification: low risk (30%), intermediate risk (62%) and high risk (8%) Treatment and survival: Surgery was carried out with complete resection of the primary tumor (8%), excision (52%) and incisional biopsy (28%) General chemotherapy was administered in 43 patients and completed response rate was 67% The mean of duration of follow-up was 63 months And 5-year DFS and OS rate were 46,3% and 50,2%, respectively Patients with complete resection of the primary lesion had a 5-year disease free survival rate of 100% Children with rhabdomyosarcoma required multimodality therapy (surgery-chemotherapy and radiation therapy) Patients with complete resection of the primary lesion had a 5-year disease free survival rate of 100% CR rate was 67% for children indicated chemotherapy with appopriate protocol The 5-year DFS and OS rate were 46,3% and 50,2%, respectively Univariate analysis identified the respose to initial therapy as the only prognostic factor for OS and DFS

Conclusions: Rhabdomyosarcoma occurred particularly in children

less than six years of age (mean age = 5.68); the boy/girl ratio: 1/1 The most common site of primary disease included extremmities (36%) 40% of patients were in the clinical group II and intermediate risk accounted for 62% Surgery plays an important role in the diagnosis and treatment of

children with rhabdomyosarcoma Patients with complete resection of the primary lesion had a 5-year disease free survival rate of 100%

ĐẶT VẤN ĐỀ

Sarcôm cơ vân (SCV) là loại sarcôm phần mềm thường gặp nhất và chiếm tỉ lệ khoảng 3,5% tất cả các loại ung thư được chẩn đoán ở trẻ em dưới 15 tuổi 1

Trong ba thập niên qua, sự phát triển điều trị đa mô thức (đặc biệt là hóa trị) giúp cải thiện rõ rệt tỉ lệ sống còn của bệnh (sống còn không bệnh 5 năm tăng từ 20% lên khoảng 70%)(1,6)

Chúng tôi thực hiện đề tài nghiên cứu này với mong muốn có được cái nhìn tổng quan về vai trò của phẫu thuật trong chẩn đoán và điều trị trẻ bị sarcôm cơ vân đến điều trị tại Bệnh viện Ung Bướu TPHCM

MỤC TIÊU NGHIÊN CỨU

Khảo sát một số đặc điểm dịch tễ học và chẩn đoán SCV ở trẻ em

Đánh giá vai trò của phẫu thuật trong chẩn đoán và điều trị SCV ở trẻ

em

ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU

50 bệnh nhi có chẩn đoán xác định bằng giải phẫu bệnh là sarcôm cơ vân và được điều trị tại Khoa Nội 3 Bệnh viện Ung Bướu TPHCM từ 01/01/2001 đến 31/12/2004

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Hồi cứu mô tả

Biểu đồ 1: Phân bố tuổi của nhóm nghiên cứu

Giới

Biểu đồ 2: Phân bố giới tính của nhóm nghiên cứu

Chẩn đoán

Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc được chẩn đoán

49 trường hợp có ghi nhận thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc được chẩn đoán bệnh Khoảng thời gian này thay đổi từ 1 tuần đến 144 tuần (36 tháng)

Trung bình: 20 tuần (5 tháng)

Trung vị: 8 tuần (2 tháng)

62% các trường hợp được chẩn đoán trễ hơn 1 tháng kể từ khi có triệu chứng đầu tiên

Triệu chứng đầu tiên

Đa số bệnh nhi đến khám với triệu chứng đầu tiên là bướu (78%) Các triệu chứng khác ít gặp hơn như: đau, rối loạn đi tiểu và các triệu chứng khác

Đầu cổ 15 30

Bướu có thể xuất phát từ nhiều vị trí khác nhau trên cơ thể Trong đó, 36% các bệnh nhi có bướu nguyên phát xuất hiện ở các chi Vùng đầu cổ là

vị trí thường gặp thứ nhì, chiếm tỉ lệ 30%

Kích thước lớn nhất của bướu

Bướu nguyên phát có kích thước lớn nhất dao động từ 1 – 20 cm 28

TH (56%) có kích thước lớn nhất của bướu ≥ 5 cm, trong đó 24 TH (48%)

có kích thước từ 5 – 10 cm

Xâm lấn xung quanh

29 TH (58%) có bướu xâm lấn mô xung quanh ngay từ đầu

Trước khi điều trị, tất cả bệnh nhi được chụp X quang phổi và ghi nhận 3 TH có tổn thương di căn

Chụp cắt lớp điện toán được thực hiện trong 15 trường hợp giúp xác định một số đặc điểm của bướu đồng thời đánh giá tình trạng xâm lấn và di căn hạch

Xếp giai đoạn trước điều trị

Biểu đồ 3: Giai đoạn trước điều trị

Giai đoạn 1 và 3 chiếm đa số với tỉ lệ lần lượt là 30% và 32% Giai đoạn 2 chiếm 26% và giai đoạn 4 là 10%

Xếp giai đoạn sau phẫu thuật

Biểu đồ 4: Nhóm nguy cơ

Điều trị

Phẫu thuật

Nơi thực hiện phẫu thuật lần 1

30 TH (60%) được phẫu thuật tại Bệnh viện Nhi đồng (BVNĐ) 1 và

2 BVUB tiến hành phẫu thuật cho 11 TH (22%) và các TH còn lại được phẫu thuật tại các nơi khác

Biểu đồ 5: Nơi phẫu thuật lần 1

Mức độ phẫu thuật lần 1

Phẫu thuật lấy trọn bướu được ghi nhận ở 26 TH (52%) Chỉ có 4 TH (8%) được cắt rộng bướu Sinh thiết bướu được thực hiện cho 14 TH (28%) 2 TH không ghi nhận cách phẫu thuật

Biểu đồ 6: Mức độ phẫu thuật lần 1

Phẫu thuật lần 2

Có 6 TH được thực hiện phẫu thuật lần 2: thực hiện tại Bệnh viện Ung Bướu (2 TH), Bệnh viện Nhi đồng 1 (3 TH) và 1 TH ở bệnh viện Đa khoa tỉnh Trong đó, 2 TH cắt rộng, 3 TH lấy trọn bướu và 1 TH phẫu thuật Whipple do vị trí sarcôm cơ vân ở đầu tụy

Hóa trị

Trong 50 trường hợp nhập viện, có 6 TH bỏ điều trị ngay sau khi nhập viện; 1 TH không hóa trị Những TH còn lại đều được hĩa trị (43 TH)

Có 6 TH bệnh nhi bỏ điều trị ngay từ lúc nhập viện 44 TH có điều trị tiếp tại Bệnh viện Ung Bướu Đến ngày kết thúc nghiên cứu (30/04/2007),

39 TH có thông tin cuối (88,6%) và 5 TH mất dấu

Thời gian theo dõi: ngắn nhất 1 tháng, dài nhất 74 tháng và trung bình

Biểu đồ 8: Tỉ lệ theo dõi

Tính theo Kaplan Meier: 87,2% TH theo dõi đến 74 tháng (sai số chuẩn 5,3%)

Tình trạng thông tin cuối

Trong tổng số 44 trường hợp được điều trị, có 17 TH tử vong do bệnh

và 27 TH còn sống

24 trường hợp sống không bệnh và 3 trường hợp có bệnh tái phát tại chỗ, trong đó có 1 TH đang được điều trị tiếp tại Bệnh viện Nhi Trung ương (Hà Nội)

Bảng 2: Tình trạng lúc có thông tin cuối

Tử vong

Tổng

số

Không 24 0 24

Biểu đồ 9: Sống còn không bệnh

Sống còn không bệnh theo mức độ phẫu thuật lần đầu

Các trường hợp được phẫu thuật cắt rộng bướu có SCKB sau 5 năm là 100% Đối với những TH được cắt trọn bướu thì tỉ lệ này là 54% và cắt 1 phần là 33,3% Sinh thiết bướu cho SCKB 54 tháng là 16,8%

Cắt trọn: 54%

Cắt rộng: 100%

Cắt 1 phần: 33,3%

Sinh thiết mở: 16,8%

tháng

Tỉ lệ

Biểu đồ 10: SCKB theo mức độ phẫu thuật lần đầu (p = 0,0112)

Sống còn không bệnh theo đáp ứng sau hóa trị lần 1

Đáp ứng hoàn toàn sau hóa trị có sống còn không bệnh 5 năm là 73% Đối với các trường hợp đáp ứng 1 phần với hóa trị (3 TH) và tiến triển (11 TH), bệnh sẽ tiếp tục tiến triển, tái phát hay di căn Tất cả bệnh nhi tử vong trong 32 tháng

Đáp ứng hoàn toàn: 73%

Tiến triển

Biểu đồ 12: Sống còn toàn bộ

Sống còn toàn bộ theo mức độ phẫu thuật lần đầu

Có 3 bệnh nhi được cắt 1 phần bướu: 2 TH tái phát, 1 TH mất dấu và

1 TH vẫn đang điều trị tái phát lúc tổng kết nghiên cứu

Tỉ lệ

Biểu đồ 13: SCTB theo mức độ phẫu thuật lần đầu (p = 0,001)

Sống còn toàn bộ theo đáp ứng sau hóa trị lần 1

Đáp ứng hoàn toàn sau hóa trị có sống còn toàn bộ 5 năm là 77,4% Các trường hợp còn lại có bệnh tiếp tục tiến triển, tái phát hay di căn và tất

cả bệnh nhi tử vong trong 32 tháng

Đáp ứng hoàn toàn: 77,4%

Tiến triển

Đáp ứng 1 phần

tháng

khoảng 2/3 các trường hợp bệnh nhi dưới 6 tuổi(8) Tuy nhiên, so với kết quả của tác giả Trần Thu Hà (bệnh viện Nhi Trung ương - Hà nội) thì số tuổi này của chúng tôi lớn hơn(9)

Bảng 3: So sánh kết quả tuổi trung bình và tuổi thường gặp

Số bệnh nhi

Tuổi trung bình

Tuổi thường gặp

Tỉ lệ nam/nữ trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi là 1/1 Trong khi

đa số các tác giả khác ghi nhận trẻ nam có khuynh hướng mắc bệnh nhiều hơn trẻ nữ với tỉ lệ thay đổi từ 1,2 - 1,6/1 9 Như vậy, kết quả của chúng tôi

không có sự sai biệt đáng kể Ngoài ra, Cripe còn cho thấy tỉ lệ này thay đổi nhiều khi khảo sát theo vị trí bướu nguyên phát

Chẩn đoán

Thời gian từ lúc có triệu chứng đến lúc được chẩn đoán

Thời gian từ khi có triệu chứng đến lúc chẩn đoán trung bình là 20 tuần (5 tháng), trung vị là 8 tuần (2 tháng) Kết quả này giống với kết quả của tác giả Trần Thu Hà (5,3 tháng)(9)

Đa số các bệnh nhi (62%) đến bệnh viện trễ sau 1 tháng kể từ khi có triệu chứng đầu tiên Ghi nhận này cũng tương tự với ghi nhận của BV Nhi

TƯ (72,7%) 9 Thời gian từ lúc có triệu chứng đến khi được chẩn đoán dài, một phần do bệnh nhi và thân nhân không ý thức được tầm quan trọng của bệnh và một phần là do bệnh được chẩn đoán lầm với các bệnh lý nội khoa khác

Triệu chứng đầu tiên

Chúng tôi ghi nhận đa số các bệnh nhi được đưa đi khám bệnh với triệu chứng đầu tiên là bướu (78%)

Theo y văn, các bệnh nhi sarcôm cơ vân thường biểu hiện bệnh theo 2 cách chính: bướu trên 1 vùng của cơ thể không đi kèm với chấn thương; hay

sự rối loạn chức năng bình thường của cơ thể gây ra bởi một bướu lớn không được lưu ý đến (hoặc hạch vùng hoặc di căn xa)

Do đa số các vị trí có thể bị SCV nằm lộ bên ngoài cơ thể nên việc phát hiện dấu hiệu bất thường để đi khám bệnh là rất dễ Ngược lại, các triệu chứng ít gặp hơn, gây ra do các tổn thương nguyên phát nằm ở sâu lại dễ bị lầm lẫn với các bệnh lý nội khoa khác nên khi bệnh nhi được chẩn đoán SCV thì đã mất một thời gian khá dài Như vậy, kết quả ghi nhận của chúng tôi phù hợp và phù hợp với kết quả của các tác giả trong và ngoài nước khác

Theo kết quả loạt nghiên cứu của tác giả Trần Thu Hà, hệ niệu dục là

vị trí bướu nguyên phát gặp nhiều nhất (32,7%), sau đó là ổ bụng (25,5%), các chi (16,4%), thân mình và vùng đầu cổ 9

Như vậy, kết quả của chúng tôi có khác biệt nhiều với kết quả của các tác giả trong và ngoài nước

Bảng 4: Kết quả vị trí bướu nguyên phát của các nghiên cứu trong và

Hệ niệu dục (%)

Khác (%)

Wexler 35 18 22 25

Breitfeld 39 15 29 17

McDowell 39 16 28 17

TƯ 9 Trường hợp có kích thước bướu lớn nhất là TH duy nhất có tổn thương nằm trong lồng ngực, bướu phát triển gây mất cân xứng lồng ngực nhưng không gây các biểu hiện của tình trạng chèn ép

Bảng 5: So sánh kết quả kích thước bướu

Tình trạng xâm lấn xung quanh

Chúng tôi ghi nhận 29 TH (58%) có bướu xâm lấn mô xung quanh vào thời điểm chẩn đoán Điều này cho thấy phần lớn các trường hợp có bệnh tiến triển tại chỗ vào thời điểm chẩn đoán Với đối tượng nghiên cứu là

472 bệnh nhi SCV nhóm LS III trong IRS-III, Wharam nhận thấy gần 2/3 các trường hợp có tình trạng bướu đã xâm nhiễm rộng khi được chẩn đoán Ngoài ra, một công trình nghiên cứu của MSKCC về SCV vùng đầu cổ ghi nhận 78% các TH bệnh nhi có bướu nguyên phát xâm lấn các cơ quan lân cận

Hạch vùng

Trong nghiên cứu này có 4 TH (8%) di căn hạch vùng tương tự như ghi nhận của Breitfeld 6 là 10%

Tác giả Wharam ghi nhận tỉ lệ di căn hạch vùng là 14% khi khảo sát

472 bệnh nhi thuộc nhóm LS III trong IRS-III Trong khi đó, MSKCC có một công trình khảo sát 69 bệnh nhi SCV vùng đầu cổ và nhận thấy có 23% các trường hợp có hạch vùng bị ảnh hưởng

Di căn xa

Trong loạt nghiên cứu của chúng tôi có 5 TH (10%) được chẩn đoán

di căn xa vào thời điểm chẩn đoán Trong đó có 3 TH di căn phổi Y văn và tác giả Dagher ghi nhận số trường hợp có di căn xa vào thời điểm chẩn đoán

là khoảng 25% Theo Breneman và Meyer (Mỹ) thì tỉ lệ này là 15 – 20% 7 Cũng theo các tác giả này, vị trí di căn xa được ghi nhận nhiều nhất là phổi Như vậy, kết quả của chúng tôi phù hợp với kết quả của các tác giả trên

So với kết quả của BV Nhi TƯ, tỉ lệ di căn xa của chúng tôi cũng tương tự (10% so với 11%) Trong khi phổi là vị trí di căn được chúng tôi ghi nhận nhiều nhất thì tủy xương là vị trí di căn thường gặp hơn trong công trình nghiên cứu của BV Nhi TƯ 9

Loại giải phẫu bệnh

Loại giải phẫu bệnh thường gặp nhất là dạng phôi chiếm tỉ lệ 62%, kế đến là dạng hốc (22%) và dạng chùm nho (8%) Kết quả ghi nhận này giống với y văn và kết quả của các tác giả Dagher và Meyer

Các xét nghiệm hình ảnh

Chụp X quang ngực không sửa soạn được thực hiện cho tất cả bệnh nhi và X quang các vùng xương tương ứng với tổn thương cho một số trường hợp đặc biệt (chủ yếu cho các tổn thương ở chi) giúp đánh giá tình trạng bệnh lý nội khoa đi kèm (viêm phế quản, viêm phổi…) đồng thời giúp phát hiện tổn thương di căn nếu có Trong nhóm nghiên cứu của chúng tôi

có 3 trường hợp phát hiện tổn thương di căn phổi trên phim X quang và 1 bệnh nhi có tổn thương di căn xương

Siêu âm đặc biệt có lợi khi được dùng để đánh giá các tổn thương nằm sâu như vùng chậu, sau phúc mạc Ngoài ra, siêu âm còn giúp phát hiện các tổn thương di căn cơ quan nội tạng như gan, hạch ổ bụng, hạch vùng tương ứng với tổn thương…(8) Chúng tôi thực hiện siêu âm bụng cho tất cả bệnh nhi và không phát hiện trường hợp nào có di căn nội tạng