VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT TỨC THÌ TRONG PHẪU THUẬT SOAVE XUYÊN HẬU MÔN TÓM TẮT ppsx

VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT TỨC THÌ TRONG PHẪU THUẬT SOAVE XUYÊN HẬU MÔN TÓM TẮT Mục tiêu: Nhằm đánh giá vai trò của phương pháp cắt lạnh trong phẫu thuật Soave xuyên hậu môn của bệnh Hir

VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT TỨC THÌ TRONG PHẪU THUẬT

SOAVE XUYÊN HẬU MÔN

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nhằm đánh giá vai trò của phương pháp cắt lạnh trong

phẫu thuật Soave xuyên hậu môn của bệnh Hirschsprung thông qua tính chính xác và nhanh chóng

Phương pháp nghiên cứu: Tiền cứu 55 mẫu tươi được lấy từ những

vị trí nghi ngờ ở bệnh nhân có đại tràng to Đối chiếu với kết quả giải phẫu bệnh của cắt thường để đưa ra chẩn đoán chính xác

Kết quả: Bệnh nhân nhỏ tuổi nhất là 9 ngày tuổi, lớn tuổi nhất là 7

tuổi Nam/nữ là 3/1 Độ nhạy của phương pháp cắt lạnh là 100%, độ đặc hiệu 83,3%

Kết luận: Cắt lạnh trở thành một phương pháp có giá trị trong việc hỗ

trợ phẫu thuật viêntrong chẩn đoán và điều trị bệnh Hirschsprung

.ABSTRACT

THE ROLE OF FROZEN SECTION IN TRANSANAL SOAVE PROCEDURE OPERATION IN HUE CENTRAL HOSPITAL

Pham Nguyen Cuong * Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No 3 - 2007: 101 - 105

Purpose: Evaluating the role of the frozen section method in

Transanal Soave procedure operation through its accuracy and rapidity

Materials and methods: Prospective study on 55 fresh samples taken

from the suspective position of Megacolon patients during operation and after that compare with the post-operation result (H.E staining) to confirm the accuracy of the diagnosis

Results: 55 patients were assigned into study, the youngest: 9

day-old, the oldest: 7 y.o Male/ female: 3/1 Age under 1 month: 58,2% Sensitivity of frozen section is 100%, specificity is 83,3%

Conclusion: The method of frozen section is valuable to the

Transanal Soave procedure operation because of its accuracy and rapidity, therefore, it had played a very important role in diagnosing and treating the Hirschprung’ Disease

ĐẶT VẤN ĐỀ

*

Khoa Giải Phẫu Bệnh - Bệnh Viện Trung ương Huế

Bệnh Hirschsprung là một rối loạn bẩm sinh thường gặp khoảng

1/5000 trẻ sơ sinh, trẻ em trai nhiều hơn trẻ em gái với tỷ lệ nam/nữ = 4/1,

80-90% các trường hợp bệnh nhân có biểu hiện ngay ở thời kì sơ sinh(2,5,7)

Bệnh Hirschsprung là một dị tật đặc trưng bởi tắc ruột hoàn toàn hoặc không

hoàn toàn do không có tế bào hạch thần kinh ở đoạn cuối của ống tiêu hoá

và lan rộng lên phía trên ở các mức độ khác nhau Đoạn vô hạch thường ở

trực tràng và đại tràng xích ma nhưng có thể lên đến hết đại tràng, một phần

ruột non và thậm chí kéo dài từ trực tràng đến tá tràng(7) Điều này dẫn tới

đoạn ruột phía trên dãn to, thành dày (phình đại tràng) trong khi đoạn phía

dưới có kích thước nhỏ hơn bình thường Biến chứng quan trọng nhất là tắc

ruột và viêm ruột cấp tính Chẩn đoán xác định bệnh Hirschsprung dựa vào

hình ảnh mô bệnh học Đây là một bệnh lý ngoại khoa chiếm tỷ lệ hàng đầu

Phương pháp cắt lạnh (frozen section) được sử dụng thường quy để

kiểm tra sự tồn tại hay không tồn tại tế bào hạch thần kinh và xác định mức

độ cắt ruột trong phẫu thuật(2,3) Đây là một phương pháp rất có giá trị trong

chẩn đoán và giúp cho hướng xử trí phẫu thuật được chính xác kịp thời Tuy nhiên, ở Miền Trung Việt Nam và Bệnh Viện Trung ương Huế chưa có một công trình nào nghiên cứu đầy đủ về giá trị của phương pháp này Vì vậy chúng tôi tiến hành nghiên cứu này với mục tiêu:

1 Đánh giá vai trò của sinh thiết tức thì trong việc chẩn đoán bệnh Hirschsprung trong phẫu thuật Soave xuyên hậu môn thông qua tính chính xác và tính nhanh nhậy của nó

2 Nhận xét một số đặc điểm dịch tễ của bệnh Hirschsprung

ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Gồm 55 bệnh nhi được mổ cắt đoạn đại tràng do mắc bệnh Hirschsprung tại Bệnh viện Trung ương Huế theo phương pháp Soave đường hậu môn

Phương pháp

Chúng tôi tiến hành phương pháp nghiên cứu tiến cứu

Lâm sàng

Các bệnh nhân được ghi nhận đầy đủ các thông tin lâm sàng: tuổi giới, vị trí bị bệnh và một số xét nghiệm khác

Chẩn đoán Sinh thiết tức thì

- Bệnh phẩm

Các vùng nghi ngờ tổn thương được bấm sinh thiết ngay trong phẫu thuật

- Bệnh phẩm tươi (không cố định formol 10%) được cắt mảnh và làm

lạnh bằng gel Tissue-tek (của hãng Sakura-Nhật) trên máy cắt lạnh (Microtome cryostal HM505E) ở nhiệt độ -30oC

- Mẫu mô được cắt các lát có độ dày 3-5 m, dàn trên ít nhất 4 tiêu bản

- Các tiêu bản được nhuộm bằng phương pháp H-E

- Kết quả được đánh giá trên kính hiển vi quang học có các độ phóng đại khác nhau (từ 300 – 600 lần) Thời gian từ khi mẩu mô được lấy ra khỏi

cơ thể bệnh nhân đến khi có kết quả khoảng 15-20 phút

- Mẫu mô còn lại được cố định, chuyển đúc và cắt nhuộm thường quy để kiểm định độ chính xác của chẩn đoán sinh thiết tức thì Kết hợp với một đoạn đại tràng tổn thương được mổ cắt sau mổ, chúng tôi chuyển đúc làm sinh thiết nến để đưa ra kết luận cuối cùng

Địa điểm nghiên cứu

Chúng tôi tiến hành nghiên cứu đề tài tại khoa GPB bệnh viện Trung Ương Huế

Xử lý số liệu

Tất cả các số liệu nghiên cứu thu được sẽ được xử lý theo phương pháp thống kê và phần mềm Epi-Info 6.0 Tính độ nhạy, độ đặc hiệu của cắt lạnh

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Phân bố tuổi của bệnh Hirschsprung

Bảng 1: Phân bố nhóm tuổi mắc bệnh Hirschsprung

tháng tháng 12 tháng 12 tháng

Số

trường

hợp

Tỉ

lệ %

Nhận xét: Độ tuổi sơ sinh chiếm tỉ lệ lớn nhất (58,2%) Bệnh nhân

thấp tuổi nhất là 9 ngày tuổi, lớn tuổi nhất là 7 tuổi

Phân bố theo giới

Bảng 2: Phân bố theo giới

trường hợp

Tỉ lệ %

Nữ 12 22%

Nhận xét: Phần lớn nam giới mắc bệnh Hirshprung, chiếm 78% Tỉ lệ

nam/nữ là 3,6

Đối chiếu giữa chẩn đoán STTT và sinh thiết nến sau phẫu thuật

Bảng 3: Đối chiếu giữa chẩn đoán STTT và sinh thiết nến sau phẫu

thuật

xác

xác

ST

nến

Nhận xét: kết quả dương tính chính xác 100%, kết quả âm tính chính

xác 83,3%

Số lần làm sinh thiết tức thì cho mỗi bệnh nhân

Bảng 4: Số lần làm sinh thiết tức thì cho mỗi bệnh nhân

Số

lần

Số

trường

hợp

Tỉ

lệ %

90,9 7,3 1,8

Nhận xét: Có 4 trường hợp chúng tôi phải lấy mẫu lần 2, 1 lấy mẫu lần 3 và làm tiếp sinh thiết tức thì

BÀN LUẬN

Một số đặc điểm lâm sàng:

Trong nghiên cứu của chúng tôi (bảng 1), 55 bệnh nhi được phẫu thuật điều trị bệnh Hirschsprung theo phương pháp Soave có độ tuổi từ 20 ngày tuổi đến 7 tuổi Teeraratkul và cs (2003) thấy rằng tuổi mắc bệnh mở rộng từ 1 tháng tới 6 tuổi(6) Trong nghiên cứu của Thepcharoennirund và cs (2004) độ tuổi mắc bệnh từ 7 tháng tuổi đến 10 tuổi và từ 8 ngày tới 14 tuổi theo nghiên cứu của Elhalaby và cs (2004)(1,8) Như vậy độ tuổi mắc bệnh trong nghiên cứu của chúng tôi cũng tương tự với nghiên cứu của các tác giả trên

Chúng tôi nhận thấy rằng nam giới thường mắc bệnh cao hơn nữ giới, tỷ

lệ nam/nữ trong nghiên cứu của chúng tôi là: 3/1 Một số tác giả nước ngoài cũng đồng ý rằng tỷ lệ mắc bệnh Hirschsprung ở nam giới có thể lên tới 80%(2,5) Theo nghiên cứu của Thepcharoennirund và cs (2004) nam giới mắc bệnh nhiều hơn nữ giới, tỷ lệ nam/nữ là 2,2 và 3,5 trong nghiên cứu của Elhalaby và cs (2004)(1,8) Kết quả nghiên cứu của chúng tôi phù hợp với kết

quả nghiên cứu của các tác giả trong và ngoài nước là nam giới mắc bệnh Hirschsprung chiếm ưu thế

Chẩn đoán Sinh thiết tức thì

Bệnh Hirschsprung là một dị tật bẩm sinh thường gặp, đặc trưng bởi tắc ruột hoàn toàn hoặc không hoàn toàn do không có tế bào hạch thần kinh

ở đoạn cuối của ống tiêu hoá và lan rộng lên phía trên ở các mức độ khác nhau Đoạn vô hạch thường ở trực tràng và đại tràng xích ma nhưng có thể lên đến hết đại tràng, một phần ruột non và thậm chí kéo dài từ trực tràng cho đến tá tràng(7) Điều này dẫn tới đoạn ruột phía trên dãn to, thành dày (phình đại tràng) rồi nhỏ dần hoặc chuyển tiếp đột ngột đến đoạn phía dưới

có kích thước nhỏ hơn bình thường Vùng chuyển tiếp có hình dáng đặc biệt giống chiếc phễu Thành ruột phía trên đoạn vô hạch dày do cơ phì đại, phù

nề Phân có thể tích tụ thành khối rắn chắc trong lòng đại tràng bị dãn dẫn tới biến chứng quan trọng nhất của bệnh là tắc ruột và viêm ruột cấp(2,5)

Hình ảnh vi thể đặc trưng của bệnh là không có tế bào hạch (aganglionosis) ở cả 2 đám rối của đoạn đại tràng Điều này được kết hợp với các sợi thần kinh của cả giao cảm và phó giao cảm bị mất myelin, rối loạn tổ chức và bị quá dưỡng ở đoạn không có tế bào hạch, quá sản sợi thần kinh thành ruột(2,5)

Tuỳ thuộc vào phạm vi và vị trí của đoạn không có tế bào hạch, bệnh được chia làm nhiều thể:

- Thể kinh điển: đoạn không có tế bào hạch bắt đầu ở đoạn đại trực tràng xa và lan rộng một khoảng đáng kể tới đoạn ruột gần bị dãn gần kề

- Thể đoạn ngắn: đoạn không có tế bào hạch liên quan tới trực tràng và trực đại tràng xích ma một khoảng chỉ vài cm, khoảng 3cm đoạn đại tràng xa bị ảnh hưởng (thể phổ biến nhất)

- Thể đoạn cực ngắn: trong biến thể này, đoạn không có tế bào hạch hẹp đến nỗi chẩn đoán có thể bị nhầm nếu sinh thiết được lấy quá cao

- Thể đoạn dài: bất thường rộng hơn, liên quan tới hầu hết hoặc tất cả đại tràng và đôi khi lan tới cả ruột non Các bệnh nhân này biểu hiện các triệu chứng tắc ruột không có megacolon

Không có tế bào hạch đại tràng vùng: Chỉ một đoạn đại tràng ngắn bị ảnh hưởng Ngược lại với các thể trên, ở biến thể này các tế bào hạch có không chỉ ở trên mà còn cả ở dưới đoạn không có hạch

Để chẩn đoán bệnh Hirshprung cần sinh thiết thành cơ dày của trực tràng và kiểm tra sự có mặt của tế bào hạch trong đám rối myenteric Vì tế

bào hạch bình thường nằm rải rác gần cơ thắt hậu môn trong Theo chuẩn mực, sinh thiết nên lấy ở điểm cách van hậu môn 2 cm ở trẻ nhỏ và 3 cm ở trẻ lớn, thậm chí một vài tác giả tin rằng sinh thiết cách van hậu môn 1-1,5

cm cũng đủ chẩn đoán Nếu trên sinh thiết có biểu mô vảy hoặc biểu mô chuyển tiếp thì sinh thiết là quá thấp(2,6,9,10)

Cắt lạnh (frozen section) được sử dụng thường quy để kiểm tra sự không có tế bào hạch và xác định mức độ cắt ruột trong phẫu thuật Sinh thiết mảnh toàn bộ bề dày thành ruột và cần được bấm vuông góc để tổ chức

có thể được định vị thích hợp Để đánh giá độ tin cậy của cắt lạnh, mảnh sinh thiết được kiểm tra nên dài ít nhất 4mm và nên cắt hàng loạt nhiều mảnh(2)

Trong nghiên cứu của chúng tôi các bệnh nhi đều được bấm mảnh sinh thiết để chẩn đoán sinh thiết tức thì Đây là một quy trình có lợi ích rất lớn, nó giúp cho quá trình chẩn đoán được chính xác và giúp phẫu thuật viên đưa ra hướng xử trí thích hợp Kết quả nghiên cứu của chúng tôi (bảng 3 và 4) cho thấy rằng trong 55 bệnh nhi kết quả sinh thiết tức thì dương tính phù hợp với kết quả sinh thiết nến, chiếm tỷ lệ 100% Tuy nhiên với 6 trường hợp kết quả âm tính, có 1 trường hợp sinh thiết nến cho kết quả dương tính,

tỷ lệ chính xác là 83,3% Sự khác biệt giữa tỷ lệ chẩn đoán dương tính giữa

sinh thiết tức thì và sinh thiết nến trong nghiên cứu của chúng tôi không có ý nghĩa thống kê, với p>0,05 Trong nghiên cứu của Hồ Hữu Thiện và cs (2006) cũng có 3 bệnh nhi, chiếm tỷ lệ 10% sinh thiết tức thì lần 1 âm tính, cần phải sinh thiết lại lần 2(4) Chúng tôi nhận thấy rằng với tỷ lệ chẩn đoán dương tính của sinh thiết tức thì trong bệnh Hirshprung có vai trò rất quan trọng trong xử lý phẫu thuật cắt đoạn ruột cho bệnh nhân Chính nhờ sự xử

lý kịp thời và đúng mực này đã đem lại cho bệnh nhân một kết quả phẫu thuật tốt hơn

Tỉ lệ âm tính giả trong nghiên cứu của chúng tôi có thể do các yếu tố như:

- Kỹ thuật đặt bệnh phẩm trong gel chưa đúng chiều, phụ thuộc vào số mảnh được cắt làm tiêu bản

- Kỹ thuật chất lượng và đặc điểm thuốc nhuộm, kỹ thuật nhuộm, và nhiệt

độ, gel chuyển

- Điều quan trọng nhất để tránh được hiện tượng âm tính giả trong chẩn đoán sinh thiết tức thì bệnh Hirshprung là khi bấm sinh thiết các nhà lâm sàng cần phải xác định được đúng vùng nghi ngờ tổn thương không có hạch giao cảm và kỹ thuật sinh thiết cần phải chuẩn mực và đúng kỹ thuật

Phẫu thuật viên nên sinh thiết một mảnh toàn bộ thành cơ và được bấm vuông góc để tổ chức có thể được định vị thích hợp Để đánh giá độ tin cậy của cắt lạnh, mảnh sinh thiết được kiểm tra nên dài ít nhất 4mm và nên cắt hàng loạt nhiều mảnh

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu 55 trường hợp Hirschsprung được chẩn đoán bằng sinh thiết tức thì chúng tôi rút ra một số kết luận sau:

1 Bệnh nhân nam chiếm ưu thế trong bệnh Hirschprung, tỉ lệ nam/nữ mắc bệnh là 3/1 Độ tuổi mắc bệnh từ 9 ngày tuổi đến 7 tuổi, nhóm tuổi thường gặp là nhóm tuổi sơ sinh chiếm 58,2%

2 Sinh thiết tức thì trở thành một phương pháp chẩn đoán có giá trị giúp các Phẫu thuật viên căn cứ vào đó để tìm kiếm hạch thần kinh nhanh, trong mổ, chủ động cắt đúng và đủ các đoạn đại tràng vô hạch thần kinh ở những bệnh nhân Hischprung trong phẫu thuật Soave xuyên hậu môn, nhằm đem lại kết quả phẫu thuật tốt nhất cho bệnh nhân