CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN KẾT QUẢ NONG VAN HAI LÁ BẰNG BÓNG QUA DA pdf

CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN KẾT QUẢ NONG VAN HAI LÁ BẰNG BÓNG QUA DA TÓM TẮT Mục đích nghiên cứu: tìm các yếu tố tiên đoán kết quả của thủ thuật nong van hai lá bằng bóng qua da.. Các yếu t

CÁC YẾU TỐ TIÊN ĐOÁN KẾT QUẢ NONG VAN HAI LÁ

BẰNG BÓNG QUA DA

TÓM TẮT

Mục đích nghiên cứu: tìm các yếu tố tiên đoán kết quả của thủ thuật

nong van hai lá bằng bóng qua da

Phương pháp nghiên cứu: mô tả, phân tích

Kết quả: có 152 bệnh nhân được khảo sát Các yếu tố được khảo sát

là tuổi, diện tích lỗ van hai lá, điểm số Wilkins, áp lực động mạch phổi trước nong, rung nhĩ Kết quả như sau: tuổi (hệ số Fisher = 2,84 (P = 0,094), hệ số tương quan = 0,138 (P = 0,094)); diện tích lỗ van trước nong (hệ số Fisher

=24,93 (P < 0,000), hệ số tương quan = 0,318 (P < 0,000)); điểm số Wilkins (hệ số Fisher 0,092 (P = 0,762), hệ số tương quan = 0,30 (P = 0,762)); Ap lực động mạch phổi trước nong (hệ số Fisher = 0,04 (P = 0,948), hệ số tương quan = 0,006 (P = 0,948 )) Số lượng bệnh nhân có rung nhĩ ít cho nên chưa được phân tích

Kết luận: Tuổi, điểm số Wilkins ( từ 4 đến 9), áp lực động mạch phổi

không phải là những yếu tố tiên đoán kết quả nong van hai lá bằng bóng qua

da Chỉ có diện tích lổ van hai lá trước khi nong là yếu tố tiên đoán kết quả của nong van

ABSTRACT

Purposes: Study the predictive factors for early results of

percutaneous transvenous mitral commissurotomy (PTMC)

Methodes: descriptive, analytic methode

Results: There are 152 patients with mitral stenosis under going

PTMC Predictive factors for early results: Age (Fisher = 2.84 (P = 0.094), correlation coefficient = 0.138 (P = 0.094)); mitral valve orific surface before procedure (Fisher =24.93 (P < 0.0001), correlation coefficient = 0.318 (P < 0.0001)); Wilkins score (Fisher = 0.092 (P = 0.762), correlation coefficient = 0.30 (P = 0.762)); pulmonary artery pressure before procedure (Fisher = 0.04 (P = 0.948), correlation coefficience = 0.006 (P = 0.948 ))

Conclusions: mitral valve orific surface is predictor for early results

of PTMC but age, Wilkins score (from 4 to 9), pulmonary pressure are not

MỞ ĐẦU

Hẹp van hai lá là bệnh lý tương đối thường gặp ở những quốc gia đang phát triển(5) Đây là bệnh lý trầm trọng, ảnh hưởng nặng nề đến khả năng lao động và tính mạng của người bệnh Điều trị nội khoa chỉ có tính chống đỡ, thụ động Phẫu thuật nong van hai lá hoặc thay van hai lá mang lại hiệu quả cao(2)

Gần đây thủ thuật nong van hai lá bằng bóng qua da đã chứng tỏ được tính ưu việt trong điều trị tình trạng hẹp van hai lá Đây là phương pháp điều trị ít xâm lấn, hiệu quả cao và chi phí chấp nhận được Đã có nhiều công trình nghiên cứu trong nước về hiệu quả của phương pháp điều trị này Tuy nhiên, các công trình trên chỉ nêu hiệu quả tức thời của thủ thuật, mà chưa nghiên cứu đến các yếu tố có thể tiên đoán kết quả tức thời của thủ thuật để

từ đó có thể đề xuất một phương thức xử trí thích hợp cho từng trường hợp hẹp van hai lá Do đó chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này nhằm mục đích

cố gắng giải quyết vấn đề trên

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân hẹp van 2 lá

Tiêu chuẩn chọn bệnh:

- Hẹp van hai lá với diện tích lỗ van đo bằng siêu âm (SA) tim là ≤ 1,5cm2 Hẹp đơn thuần, hoặc chỉ kèm hở van hai lá hoặc hở ĐMC nhẹ (≤ 2/4)

- Có triệu chứng khó thở hoặc tăng áp động mạch phổi

- Van, tổ chức dưới van còn mềm mại, chưa vôi hóa nhiều (dựa vào đánh giá trên SÂ tim với chỉ số Wilkins ≤ 9)

Tiêu chuẩn loại bệnh:

- Tình trạng van tim và bộ máy dưới van bị vôi hóa, co rút nặng nề

- Hẹp kèm hở van hai lá nặng, hoặc kèm hở van ĐMC nặng (> 2/4) Có huyết khối trong nhĩ trái Tai biến mạch máu não(TBMMN) trong vòng 3 tháng Đang mang thai dưới 5 tháng Có các bệnh lý tim mạch khác như bệnh

lý ĐM vành, đang bị thấp tái phát, viêm nội tâm mạc nhiễm khuẩn

- Bệnh nhân có các rối loạn về huyết học (cơ địa dễ chảy máu, hoặc dễ đông máu) Bệnh nhân có dị dạng lồng ngực và/hoặc cột sống

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Cắt ngang, mô tả, phân tích

Nghiên cứu được thực hiện trong thời gian 29 tháng tại bệnh viện Chợ Rẫy và bệnh viện Thống Nhất TP Hồ Chí Minh

Các bước tiến hành

Đánh giá bệnh nhân

§ Tất cả bệnh nhân đều được thăm khám lâm sàng, ghi nhận các triệu chứng lâm sàng của bệnh hẹp van hai lá, mức độ suy tim theo phân loại chức năng của hiệp hội tim mạch New York (NYHA)

§ Làm các xét nghiệm tiền phẫu, làm điện tâm đồ, X quang tim phổi thẳng, khảo sát xem bệnh nhân có rung nhĩ không cùng các yếu tố nguy cơ và tai biến gây ra do tình trạng hẹp van hai lá

§ SÂ tim qua thành ngực để đánh giá, tình trạng van hai lá, kích thước các buồng tim, huyết khối trong buồng tim, và để phát hiện các tình trạng bệnh lý khác có thể đi kèm

§ Tất cả bệnh nhân trong nghiên cứu đều được làm siêu âm qua thực quản (SAQTQ) một cách thường qui nhằm gíúp đánh giá tòan bộ tình trạng

van hai lá cùng tình trạng các van tim khác rõ ràng hơn, và đặc biệt là giúp loại trừ khả năng có huyết khối trong nhĩ trái và trong tiểu nhĩ trái

§ Dựa vào SÂ tim qua thành ngực và SÂQTQ, đánh giá tình trạng van hai lá theo thang điểm Wilkins

Chuẩn bị bệnh nhân

♦Warfarin: những bệnh nhân có rung nhĩ, hoặc có chuyển động xoáy, hoặc có huyết khối trong nhĩ trái đều được điều trị kháng đông ít nhất 3 tháng trước thủ thuật Duy trì INR trong giới hạn từ 2,5 đến 3 cho đến 48 giờ trước khi nong

Thực hiện thủ thuật

§ Chọc động mạch (ĐM) và tĩnh mạch (TM) đùi

§ Đưa dây đuôi heo vào gốc ĐM chủ để ghi nhận áp lực ĐM chủ, để sau đó có thể đưa vào thất trái nhằm đo chênh áp qua van hai lá và để làm mốc chỉ điểm cho chọn vị trí chọc vách liên nhĩ

§ Đưa dây đuôi heo qua đường TM đùi để vào thất phải, lên ĐM phổi

để đo áp lực ĐM phổi trước thủ thuật

§ Đưa nòng Mullins theo dây dẫn từ TM đùi đến TM chủ trên

§ Đưa kim Brockenbrough đi trong lòng của nòng Mullins cho đến khi đầu của kim này còn cách đầu nòng khoảng 1 cm thì dừng lại và chuẩn

bị chọc vách liên nhĩ

§ Chọc vách liên nhĩ

§ Nong van 2 lá

Theo dõi, đánh giá sau thủ thuật:

§ Theo dõi có hay không có tràn máu màng tim

§ Tình trạng chảy máu nơi chọc ĐM và TM đùi

§ Theo dõi huyết động: nhịp tim, huyết áp

§ Đánh giá sự cải thiện triệu chứng cơ năng sau thủ thuật bằng phân độ NYHA

§ Đánh giá lại tình trạng van hai lá bằng siêu âm tim (theo thang điểm Wilkins) 2-3 ngày sau thủ thuật, đo lại diện tích lỗ van hai lá, áp lực ĐM phổi, tình trạng hở van hai lá, tình trạng thông liên nhĩ do thủ thuật gây ra, tình trạng tràn máu màng tim

§ Sau khi xuất viện, bệnh nhân được mời vào để được đánh giá thêm

về triệu chứng cơ năng, SÂ tim kiểm tra về: diện tích lỗ van hai lá, áp lực

ĐM phổi, kích thước nhĩ trái, tình trạng hở van hai lá vào thời điểm 3 tháng

và 6 tháng sau thủ thuật

Tiêu chuẩn đánh giá

Thủ thuật được xem là thành công khi thỏa các điều kiện sau:

* Độ chênh áp qua van sau nong < 10mmHg (bằng phương pháp đo trực tiếp)

* Diện tích lỗ van sau nong >1,5 cm2 (dựa vào đo đạc trên SÂ tim 2D trong khoảng thời gian 48 giờ sau nong)

* Không có hở hai lá tăng hơn hai độ so với trước khi nong

Thủ thuật được xem là thất bại khi:

- Không xuyên được qua vách liên nhĩ

- Không đưa được bóng qua van hai lá

- Xuất hiện các biến chứng buộc phải bỏ dở việc nong van như tràn máu màng tim, tai biến lấp mạch não

- Diện tích lỗ van sau nong không đạt (< 1,5 cm2), hoặc diện tích van

lỗ van sau nong đạt < 50 % so với diện tích ban đầu

* Để đánh giá phân loại kết quả nong van, chúng tôi chia 3 mức độ tùy thuộc vào sự gia tăng diện tích lỗ van trước và sau nong

- Kết quả tốt: khi diện tích lỗ van tăng ≥ 1cm2

- Kết quả khá: khi diện tích lỗ van tăng: 0.5cm2 - 1cm2

- Kết quả trung bình: khi diện tích lỗ van tăng < 0,5cm2

Tiêu chuẩn tái hẹp

Được xem là tái hẹp khi diện tích lỗ van sau nong còn < 1,5 cm2 hoặc hẹp lại > 50% so với kích thước lỗ van được đánh giá ngay sau khi nong

Xử lý số liệu

Tất cả kết quả thu thập được xử lý theo nhóm, được biểu thị bằng số trung bình và độ lệch chuẩn Đối với các giá trị như diện tích lỗ van, áp lực động mạch phổi, độ chênh áp, kích thước nhĩ trái trước và sau nong, chúng tôi dùng phép kiểm t cặp để so sánh Dùng phân tích ANOVA và tính hệ số tương quan để tìm mối liên hệ giữa các đặc điểm lâm sàng và cận lâm sàng

với kết quả nong van Trong quá trình so sánh, kết quả được cho là khác nhau có ý nghĩa thống kê khi p < 0,05

Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mềm SPSS, phiên bản 9.05

+ So sánh kết quả nghiên cứu với một số kết quả nghiên cứu khác về nong van hai lá của các tác giả khác

Để đánh giá ảnh hưởng của các yếu tố như tuổi, giới, chỉ số Wilkins,

áp lực động mạch phổi, mức độ hẹp van trước nong có ảnh hưởng đến hiệu quả của nong van hay không, chúng tôi đã làm thống kê và có kết quả như sau:

Ảnh hưởng của tuổi

Yếu tố tiên đoán: tuổi

Biến phụ thuộc: kết quả nong van

Phân tích ANOVA

Yếu

tố tiên đoán

Hệ số Fisher

P

Vậy, theo phân tích ANOVA và tính hệ số tương quan thì tuổi không có ảnh hưởng lên kết quả nong van Hay nói cách khác là biến số tuổi không tiên đoán được kết quả nong van Không có sự khác biệt giữa các nhóm tuổi có ý nghĩa thống kê

Ảnh hưởng của phân độ WILKINS trước nong đến kết quả nong

Phân độ WILKINS và kết quả nong

Yếu tố tiên đoán: điểm số Wilkins

Biến phụ thuộc: kết quả nong van

Phân tích ANOVA

Yếu tố

tiên đoán

Hệ số Fisher

P

số WILKINS cao cũng không đủ đại diện cho mẫu Vì thế, phân tích trên chỉ

có ý nghĩa tham khảo và chỉ nói lên được cho nhóm có điểm số Wilkins từ 4 đến 9 mà thôi

Ảnh hưởng của độ hẹp van trước khi nong đến kết quả nong:

Liên quan giữa mức độ hẹp trước nong và kết quả nong

Đánh giá kết quả nong Phân

nhóm diện tích

Tổng

số

Yếu tố tiên đoán: diện tích lỗ van hai lá trước khi nong

Biến phụ thuộc: Kết quả nong van

Phân tích ANOVA

Yếu

tố tiên đoán

Hệ số Fisher

Liên quan giữa áp lực động mạch phổi trước nong và kết quả nong

Liên quan giữa áp lực ĐM phổi trước nong và kết quả nong

tiên đoán tương quan

nong thành công cho người trên 65 tuổi chỉ đạt 50% vì bệnh hẹp van hai lá diễn biến đã lâu, bệnh nhân suy tim nhiều hơn, tỉ lệ bị rung nhĩ cao, van và

bộ phận dưới van tổn thương nhiều hơn, và bệnh lý kết hợp cũng nhiều hơn

Rung nhĩ

Nghiên cứu này là nghiên cứu được thực hiện đầu tiên về nong van hai lá bằng bóng qua da cho nên bệnh nhân trong lô nghiên cứu có bộ máy van hai lá còn tốt và tỷ lệ bị rung nhĩ không nhiều (6,7%) Với số lượng bệnh nhân bị rung nhĩ ít như vậy, chúng tôi chưa có phân tích thống kê cụ thể Theo các tác giả B Iung(7), Võ Thành Nhân(10), Phạm Mạnh Hùng(9), Nguyễn Quang Tuấn (8) thì tình trạng rung nhĩ không ảnh hưởng đến kết quả tức thời của nong van hai lá bằng bóng qua da nhưng Safian, JS Hung thì cho rằng rung nhĩ là một trong những yếu tố có thể ảnh hưởng xấu đến hiệu quả tức thời của nong van (3)(6)

Điểm số Wilkins

Khi chia nhóm bệnh nhân được nong thành nhóm kết quả tốt, nhóm kết quả khá và nhóm kết quả trung bình thì phân tích ANOVA và phân tích hồi qui đều cho thấy rằng điểm số Wilkins không phải là một yếu tố ảnh hưởng lên kết quả nong van Hay nói một cách khác thì điểm số Wilkins

không phải là một yếu tố tiên đoán cho kết quả nong van Tuy nhiên, theo nghiên cứu của nhiều tác giả (Inoue, Hung, Abascal) cho thấy độ dày của van có giá trị quyết định nhất đến diện tích mở van sau nong(1,4) Tuy kết quả nghiên cứu của chúng tôi khác với các nhận định của các tác giả vừa nêu trên, nhưng có lẻ là do đối tượng nghiên cứu của chúng tôi hầu hết là bệnh nhân có điểm số Wilkins thấp, cho nên kết quả nong thật tốt Qua đây chúng tôi rút ra nhận định rằng: đối với những bệnh nhân có điểm số Wilkins < 9 thì điểm số Wilkins sẽ không ảnh hưởng đến quả nong van

Riêng cả 2 trường hợp không đưa được bóng qua van đều có Wilkins

> 9 điểm Kết quả này phù hợp với nhận định của nhiều tác giả: khi chỉ số Wilkins > 8 thì có đến 40-58% trường hợp kết quả nong không đạt hiệu quả tối ưu (3)

Diện tích lỗ van hai lá trước nong

Tác giả JS Hung (6) nhận xét rằng tỉ lệ tăng độ mở van thấp ở những người có tình trạng hẹp 2 lá không nặng trước nong Theo tác giả này có thể

do yêu cầu mở van ở những đối tượng này sớm đạt diện tích mở van mong muốn Kết quả của chúng tôi cũng cho thấy rằng ở những bệnh nhân có diện tích lỗ van hai lá trước nong càng nhỏ, tỉ lệ thành công tốt càng cao (P< 0,0001) Kết quả tốt này dựa trên trị số tuyệt đối của độ mở van hai lá tăng

thêm sau khi nong van Nếu xét về diện tích lỗ van đơn thuần, theo tác giả Howard là kết quả nong van hai lá bằng bóng cho đối tượng hẹp nhẹ và vừa

sẽ cho kết quả diện tích lỗ van sau khi nong lớn hơn so với bệnh nhân hẹp khít

Áp lực động mạch phổi trước nong

Theo phân tích ANOVA và phân tích hồi qui thì áp lực ĐM phổi không ảnh hưởng lên kết quả tức thì của nong van Hay nói cách khác là yếu

tố áp lực ĐM phổi không phải là yếu tố tiên đoán cho kết quả nong van hai

lá bằng bóng Chúng tôi cũng chưa ghi nhận được tác giả nào nói đến sự tương quan này

KẾT LUẬN

Tóm lại, trong nghiên cứu này chỉ có diện tích lỗ van hai lá trước nong là yếu tố tiên đoán kết quả tức thời (diện tích càng nhỏ cho kết quả càng tốt) còn những yếu tố khác như: tuổi, chỉ số Wilkins, áp lực động mạch phổi trước nong không ảnh hưởng đến kết quả nong Kết quả này có thể do đăc điểm chọn bệnh trong lô nghiên cứu, cần được nghiên cứu thêm