KHẢO SÁT SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GRAM ÂM GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG pdf

Hầu hết các Cephalosporin trừ thế hệ 4 bị Trực khuẩn Gram âm TKGA đề kháng với tỷ lệ khá cao.. Vi khuẩn Gram âm VKGA đang là tác nhân được chú ý nhiều trong các nghiên cứu gần đây bởi t

KHẢO SÁT SỰ ĐỀ KHÁNG KHÁNG SINH CỦA VI KHUẨN GRAM ÂM GÂY VIÊM PHỔI CỘNG ĐỒNG

TÓM TẮT

Mục đích: khảo sát đặc điểm lâm sàng và vi sinh của vi khuẩn gram

âm gây viêm phổi cộng đồng

Phương pháp: nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang trên những bệnh

nhân viêm phổi cộng đồng nhập khoa hô hấp bệnh viện Chợ Rẫy từ 01/03/2005 đến 30/06/2006

Kết quả: Vi khuẩn Gram âm (VKGA) là một trong những tác nhân

chính gây viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) Có 86 (59%) bệnh nhân VPCĐ phân lập được tác nhân gây bệnh tại Bệnh Viện Chợ Rẫy từ 01/03/2005 đến 30/06/2005 Tần suất do VKGA chiếm 33%, bao gồm Haemophilus influenzae và Moraxella catarrhalis Các kháng sinh thông thường như Ampicillin, Trim/Sulfa bị đề kháng gần như hoàn toàn Hầu hết các Cephalosporin ( trừ thế hệ 4) bị Trực khuẩn Gram âm (TKGA) đề kháng với

tỷ lệ khá cao Levofloxacin có tỷ lệ nhạy cảm cao (83%) với TKGA Ngoài

ra, các kháng sinh khác cũng có tỷ lệ nhạy cảm khá cao với TKGA là

Imipenem, Ticarcillin/clavulanate, Piperacillin/tazobactam, Netilmicin và Tobramycin

Kết luận: vi khuẩn gram âm có vai trò rất quan trọng trong viêm phổi

cộng đồng Phần lớn đề kháng với các kháng sinh cephalosporines trừ cefepim, levofloxacine, Imipenem, Ticarcillin/clavulanate, Piperacillin/tazobactam

ABSTRACT

Objectives: To carry the survey of the antibiotic resistance of gram

negative bacteria results in community acquired pneumonia

Methods: Prospective, descriptive and cross sectional study

conducted in Cho ray hospital from 01/03/2005 to 30/06/2006 on patients with CAP

Results: Gram negative bacteria is one of the principal agents in CAP

59% cases of CAP were positive cultered in the study conducted in Cho ray hospital from 01/03/2005 to 30/06/2005 The prevalence of CAP due to gram negative pathogens was 33% including Haemophilus influenzae and Moraxella catarrhalis Results of the study showed that the gram negative agents have a highest level of resistance to ampicilline, Trim/Sulfa Most

Cephalo sporines except the fourth generation cephalosporine were also resistant by gram negative pathogens result in CAP 83% of gram negative agents were susceptible to levofloxacine Other antibiotics such as imipenem, ticarcillin/clavulanate, piperacillin/tazobactam, neltimicin and tobramicin are still very good products for treament of CAP due to gram negative bacteria

Conclusions: The resuts of the study showed that Gram negative

bacteria were very important agents results in CAP These agents were resistant to most cephalosporines except cefepim, levofloxacine, ticarcillin/clavulanate, imipenem, piperacillin/tazobactam

ĐẶT VẤN ĐE

Viêm phổi mắc phải trong cộng đồng hay gọi tắt là viêm phổi cộng đồng (VPCĐ) là một bệnh lý nhiễm trùng phổ biến và có tiềm năng gây chết người(1)

Vi khuẩn Gram âm (VKGA) đang là tác nhân được chú ý nhiều trong các nghiên cứu gần đây bởi tần suất ngày càng cao và tính chất gây bệnh nặng của chúng

Mặc khác, những hướng dẫn điều trị hiện nay cho VPCĐ đều khuyên bắt đầu với điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm Do đó việc tìm hiểu sự nhạy

cảm và đề kháng kháng sinh của các tác nhân gây VPCĐ, đặc biệt là các tác nhân VKGA đang là vấn đề bức thiết trong thực hành lâm sàng hiện nay

Chính vì những lý do đó, chúng tôi tiến hành một nghiên cứu tiền cứu với phương pháp chẩn đoán vi sinh chủ yếu là cấy đàm định lượng, nhằm rút

ra được những kết luận tin cậy về tình hình kháng kháng sinh của tác nhân VKGA, góp phần điều trị VPCĐ hợp lý hơn

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Từ 01/03/2005 đến 30/06/2005, chúng tôi nghiên cứu tất cả các bệnh nhân được chẩn đoán viêm phổi cộng đồng nhập viện tại khoa Nội Hô Hấp Bệnh viện Chợ Rẫy với các tiêu chuẩn như sau:

Tiêu chuẩn chọn vào nghiên cứu

Bất kỳ bệnh nhân nào trên 15 tuổi được chẩn đoán lúc vào viện là viêm phổi cộng đồng đều được kiểm tra lại có thoả các tiêu chuẩn sau:Thâm nhiễm mới thấy được trên X Quang ngực trong vòng 24 giờ hiện tại và ít nhất 1 tiêu chuẩn chính: ho, khạc đàm, T0 > 380C hay ít nhất 2 tiêu chuẩn phụ:đau ngực kiểu màng phổi, khó thở, thay đổi tri giác, ran hay hội chứng đông đặc, và bạch cầu > 12.000/mm3

Tiêu chuẩn loại trừ

Đã từng vào viện trong vòng 7 ngày gần nhất trước lần nhập viện hiện tại, HIV (+), và thay đổi chẩn đoán khác trong quá trình nằm viện

Đánh giá vi sinh

Các mẫu đàm khạc đúng phương pháp được cấy định lượng Đối với trường hợp viêm phổi nặng được làm thêm ít nhất một lần cấy máu trước khi dùng kháng sinh và cặp xét nghiệm huyết thanh chẩn đoán tác nhân không điển hình Kỹ thuật chẩn đoán khác thêm vào bao gồm chọc dò dịch màng phổi, hút dịch khí phế quản Các mẫu đàm được đem nhuộm Gram Mẫu đàm được xem

là tin cậy (có nguồn gốc từ đường hô hấp dưới) khi quan sát thấy có ít nhất 25 bạch cầu hạt và ít hơn 10 tế bào biểu bì trên quang trường nhỏ (độ phóng đại

100 lần) Các mẫu đàm tin cậy, dịch hút khí phế quản, các mẫu máu để cấy, và dịch màng phổi được nuôi cấy trên thạch máu cừu, thạch nâu chocolate, và thạch Mac Conkey Việc cấy định lượng chỉ tiến hành làm trên các mẫu đàm đạt tin cậy và dịch hút khí phế quản Độ nhạy cảm của kháng sinh được xác định bằng kết quả kháng sinh đồ theo phương pháp khuếch tán kháng sinh trên thạch Các kết quả được đánh giá theo các hướng dẫn được thiết lập bởi NCCLS (National Committee for Clinical Laboratory Standards)(2)

Phân tích thống ke

Tất cả dữ liệu được phân tích và xử lý trên phần mềm SPSS, phiên bản 11.5, trên Windows XP

KẾT QUẢ

Tần suất của VKGA

Trong số 146 bệnh nhân VPCĐ đưa vào nghiên cứu này có 86 bệnh nhân (59%) là phân lập được tác nhân vi sinh VPCĐ do VKGA là 28(19%) trong

146 bệnh nhân Tính riêng cho nhóm bệnh nhân VPCĐ xác định được tác nhân

thì VKGA chiếm tỷ lệ 33% (28/86)

Trong 28 ca VPCĐ do VKGA thì Trực khuẩn gram âm (TKGA) có 16

ca (chiếm 58%) còn lại là nhóm VKGA khác (bao gồm H influenzae và M

catarrhalis) có 12 ca (chiếm 42%)

Tác nhân VKGA cụ thể gây VPCĐ

Trong số bệnh nhân có VPCĐ do VKGA, H influenzae (7/28 (25%))

là tác nhân vi sinh thường gặp nhất và kế đến lần lượt là M catarrhalis (5/28(17%)), Acinetobacter species (4/28(14%)), và Alcaligenes species (4/28(14%)) Trái lại, P aeruginosa (2/28(7%)) và K pneumoniae (2/28(7%))

lại không phổ biến trong nhóm này

Tình trạng nhạy cảm kháng sinh của nhóm VKGA

Chúng tôi đã làm kháng sinh đồ cho tất cả vi khuẩn Gram âm đã phân lập được Tính luôn cho các trường hợp đa tác nhân, có tất cả 31 VKGA được phân lập Chúng tôi chia VKGA thành 2 nhóm: nhóm trực khuẩn Gram âm

(TKGA)(n= 18(58%)) và nhóm vi khuẩn Gram âm khác (chỉ làm cho H

influenzae, riêng M catarrhalis không làm vì không có tiêu chuẩn riêng cho vi

khuẩn này theo NCCLS) (n=13(42%)) bởi các loại kháng sinh để làm kháng

sinh đồ của 2 nhóm có khác nhau Sau đây là các bảng kết quả kháng sinh đồ của 2 nhóm:

Bảng 1: Kết quả kháng sinh đồ của nhóm vi khuẩn Gram âm khác

(chỉ xét H influenzae)

Nhóm

kháng sinh

Kháng sinh

Nh

ạy

Tru

ng gian

Khá

ng

Ampicillin

4/8 (50%)

1/8 (12%)

3/8 (38%) Penicillins

Amoxicillin/clavu lanat

7/8 (88%)

1/8 (12%)

Cephalosp

orin 2

Cefaclor

7/8 (88%)

1/8 (12%)

Nhóm

kháng sinh

Kháng sinh

Nh

ạy

Tru

ng gian

Khá

ng

Cefuroxime

8/8 (100%)

Macrolide Azithromycin

8/8 (100%)

Khác Trim/sulfa

4/8 (50%)

4/8 (50%)

Trong 8 trường hợp phân lập được H influenzae có 3 trường hợp

(chiếm 38%) tiết men -lactamase (+) và cả 3 trường hợp này đều thuộc

nhóm H influenzae kháng Ampicillin Theo Bảng 1 thì H influenzae còn

nhạy cao với hầu hết các Cephalosporin, Amoxicillin/clavulanate và Azithromycin Các kháng sinh thông thường như Ampicillin, Trim/ sulfa có

tỷ lệ đề kháng cao

Bảng 2: Kết quả kháng sinh đồ của TKGA

Nhóm

kháng sinh

Kháng sinh

N hạy

Trung gian

Kh áng

Nhóm

kháng sinh

Kháng sinh

N hạy

Trung gian

Kh áng

Ampicillin

0/

9 (0%)

9/9 (100%)

Amoxicillin/clav ulanate

2/

8 (25%)

6/8 (75%)

Ticarcillin/clavul anate

15 /18 (83%)

2/18 (11%)

1/1

8 (6%) Penicillins

Piperacillin/tazob actam

5/

6 (83%)

1/6 (17%)

Cefaclor

3/

9 (33%)

6/9 (67%) Cephalospo

rin 2

Cefuroxime

3/

9 (33%)

6/9 (67%)

Cephalospo

Nhóm

kháng sinh

Kháng sinh

N hạy

Trung gian

Kh áng

9 (11%) (56%) (33%)

Ceftriaxone

6/

18 (33%)

4/18 (22%)

8/1

8 (45%)

Ceftazidim

13 /17 (77%)

4/1

7 (23%) rin 3

Cefoperazone

5/

9 (56%)

4/9 (44%)

Cephalospo

rin 4

Cefepime

12 /17 (71%)

2/17(1 2%)

3/1

7 (17%)

Beta-lactam

khác

Imipenem

17 /17 (100%)

0/1

7 (0%)

Nhóm

kháng sinh

Kháng sinh

N hạy

Trung gian

Kh áng

Gentamicin

8/

17 (47%)

1/17 (6%)

8/1

7 (47%)

Amikacin

9/

16 (56%)

7/1

6 (44%)

Netilmicin

8/

9 (89%)

1/9 (11%)

Aminoglyc

osides

Tobramycin

7/

9 (78%)

2/9 (22%)

Ciprofloxacin

10 /18 (56%)

3/18 (16%)

5/1

8 (28%) Quinolones

Levofloxacin

10 /12 (83%)

2/1

2 (17%)

Nhóm

kháng sinh

Kháng sinh

N hạy

Trung gian

Kh áng

Colistin

11 /17 (65%)

1/17 (6%)

5/1

7 (29%)

Fosfomycin

1/

6 (17%)

5/6 (83%)

Tetracyclin

3/

9 (33%)

2/9 (22%)

4/9 (44%)

Trim/sulfa

9/

18 (50%)

9/1

8 (50%) Khác

Chloramphenicol

5/

10 (50%)

5/1

0 (50%)

Nhìn vào bảng kết quả kháng sinh đồ của nhóm TKGA (Bảng 2),

nhận thấy

Ampicillin bị kháng hoàn toàn Hầu hết các Cephalosporin (trừ Ceftazidime và Cefepime) có tỷ lệ bị đề kháng cao Trong nhóm quinolone,

Levofloxacin là có độ nhạy khá cao (83%) Trong nhóm aminoglycoside, Netilmicin và Tobramycin ít bị đề kháng nhất Imipenem là kháng sinh duy nhất nhạy 100% Các kháng sinh khác có độ nhạy cao là Piperacillin/tazobactam và Ticarcillin / clavulanate

BÀN LUẬN

Trong nghiên cứu của chúng tôi, H influenzae (25%) và M catarrhalis

(17%) là các tác nhân vi khuẩn Gram âm thường gặp nhất có lẽ do có bệnh phổi căn bản là COPD và viêm phế quản mãn chiếm tỷ lệ cao ở dân số bệnh

nhân nghiên cứu này Trong khi đó, P aeruginosa (7%) và K pneumoniae (7%)

thường chiếm tỷ lệ cao trong nhóm vi khuẩn Gram âm trong các báo cáo nghiên cứu các nước phương Tây lại chiếm tỷ lệ thấp trong nghiên cứu của

chúng tôi Đặc biệt chúng tôi tìm thấy nổi lên vai trò của Acinetobacter species (phân lập trong cấy đàm) và Alcaligenes species (phân lập trong cấy máu)

chiếm đa số trong nhóm trực khuẩn Gram âm

Đối với các trực khuẩn Gram âm, vấn đề lớn hiện nay là khả năng kháng các cephalosporin thế hệ 3, đặc biệt bằng cơ chế tiết men beta-lactamase phổ rộng (ESBL) đi kèm với khả năng đề kháng đa kháng sinh Trong một nghiên cứu khảo sát tình hình đề kháng in-vitro các kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm trùng hô hấp cấp(3), tác giả Phạm Hùng Vân ghi nhận tỷ lệ đề kháng cao của trực khuẩn Gram âm với Ampicillin (87%),

SMZ-TMP (54%), Chloramphenicol (48%), Tetracycline (35%) và Gentamicin (30%), tỷ lệ đề kháng với Ceftriaxone và Levofloxacin là 26% Trong một nghiên cứu khác(4), tác giả Nguyễn Thuỳ Ninh đã báo cáo cho thấy các trực khuẩn Gram âm kháng cao với Ampicillin (76-89%), SMZ-TMP (38-61%), Gentamicine (35-42%), Ceftriaxone (16-69%) Hay trong nghiên cứu đặc điểm về sự đề kháng in-vitro của các vi khuẩn gây viêm phổi vào năm 2002 (5), tác giả Lê Tiến Dũng ghi nhận một tỷ lệ khá cao vi khuẩn

P aeruginosa – là vi khuẩn chiếm tỷ lệ cao nhất trong các tác nhân trực

khuẩn Gram âm – kháng Ampicillin (98-100%), SMZ-TMP (85-89%), Gentamicine (55-62%), Ceftriaxone (58-70%), và Ciprofloxacin (47-60%) Các kết quả này cũng phù hợp với các kết quả chúng tôi thu nhận được trong nghiên cứu này, đó là các trực khuẩn Gram âm đã đề kháng cao với các kháng sinh thông thường như Ampicillin, SMZ-TMP, Gentamicin ngay cả một kết hợp thuốc Amoxicillin/clavulanate hay dùng hiện nay cũng có tỷ lệ kháng cao (75%) Đặc biệt chúng tôi ghi nhận tình trạng kháng cao với hầu hết Cephalosporin (ngoại trừ Ceftazidime và Cefepime còn nhạy cao) đặc biệt là Ceftriaxone là kháng sinh hay dùng trong các bệnh viện(6) Mặc khác chúng tôi cũng ghi nhận một tỷ lệ nhạy cảm khá cao với Levofloxacin (83%) Điều này cho thấy vai trò của các Quinolone thế hệ mới có tầm quan trọng trong điều trị kháng sinh theo kinh nghiệm ban đầu khi nghi ngờ một VPCĐ do vi

khuẩn Gram âm Một ghi nhận cũng được nêu ra là chúng tôi chưa ghi nhận trường hợp nào đề kháng với Imipenem, cho nên thuốc này nên được dùng như là giải pháp kháng sinh cuối cùng khi các phối hợp thuốc khác thất bại Tuy nhiên, hiện tượng gia tăng kháng Imipenem sẽ là vấn đề khó khăn nghiêm trọng trong việc chọn lựa kháng sinh trong thời gian tới

Tại Việt nam, vi khuẩn H influenzae là một trong các vi khuẩn đang

có vấn đề về tình hình đề kháng kháng sinh, đặc biệt với Ampicillin và Sulfamethoxazol-Trimethoprim mà trước đây là các kháng sinh hàng đầu

trong nhiễm trùng do H influenzae gây ra(3) Kết quả trình bày trong đề tài

nghiên cứu của chúng tôi cũng cho thấy một tỷ lệ cao H influenzae kháng

Ampicillin (38%, tất cả bằng cơ chế tiết men -lactamase phá huỷ kháng sinh)

và SMZ-TMP (50%) Nghiên cứu cũng cho thấy vi khuẩn này chưa đề kháng với các Cephalosporin (như Cefuroxime và Cefaclor) và Azithromycin Các ghi nhận này đều phù hợp với các nhận xét của tác giả Trần Văn Ngọc(7) và trong nghiên cứu của tác giả Phạm Hùng Vân và cộng

sự về tình hình đề kháng in-vitro các kháng sinh của các vi khuẩn gây nhiễm trùng hô hấp cấp(3)

KẾT LUẬN

(1) H influenzae (25%) và M catarrhalis (17%) là các tác nhân vi

khuẩn Gram âm thường gặp nhất, Alcaligenes species và Acinetobacter

species chiếm đa số trong nhóm trực khuẩn Gram âm

(2) H influenzae còn nhạy cao với hầu hết các Cephalosporin,

Amoxicillin/clavulanate và Azithromycin, các kháng sinh thông thường như Ampicillin, Trim/ sulfa có tỷ lệ đề kháng cao

Trong nhóm trực khuẩn Gram âm: Imipenem là kháng sinh duy nhất nhạy 100%; Ampicillin bị kháng hoàn toàn; hầu hết các Cephalosporin (trừ Ceftazidime và Cefepime) có tỷ lệ bị đề kháng cao; trong nhóm quinolone, Levofloxacin là có độ nhạy khá cao (83%); trong nhóm aminoglycoside, Netilmicin và Tobramycin ít bị đề kháng nhất; các kháng sinh khác có độ nhạy cao là Piperacillin/tazobactam và Ticarcillin/clavulanate