VỊ TRÍ SINH THIẾT DẠ DÀY THÍCH HỢP TRONG CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI BẰNG THỬ NGHIỆM UREASE NHANH doc

Trên mỗi bệnh nhân, 3 mẫu mô sinh thiết dạ dày sẽ được lấy từ: vùng tiền môn vị vị trí 1, vùng góc bờ cong nhỏ vị trí 2 và vùng dưới thân vị, phía bờ cong lớn cách chỗ vào hang vị đối di

VỊ TRÍ SINH THIẾT DẠ DÀY THÍCH HỢP

TRONG CHẨN ĐOÁN NHIỄM HELICOBACTER PYLORI

BẰNG THỬ NGHIỆM UREASE NHANH

Tóm tắt

Mục tiêu: xác định vị trí sinh thiết dạ dày tốt nhất trong chẩn đoán

nhiễm H.pylori bằng thử nghiệm Urease nhanh

Phương pháp: Từ tháng 02/2006 đến tháng 06/2006, 100 bệnh nhân

được nội soi tiêu hoá trên tại bệnh viện Đại Học Y Dược được chọn lọc ngẫu nhiên đưa vào nghiên cứu Trên mỗi bệnh nhân, 3 mẫu mô sinh thiết dạ dày

sẽ được lấy từ: vùng tiền môn vị (vị trí 1), vùng góc bờ cong nhỏ (vị trí 2) và vùng dưới thân vị, phía bờ cong lớn cách chỗ vào hang vị (đối diện với góc

bờ cong nhỏ) khoảng 2-3cm (vị trí 3) PyloriTek được dùng để chẩn đoán nhiễm H pylori và kết quả sẽ được đọc trong vòng 60 phút Phân tích kết quả nghiên cứu dựa vào phép thử T cặp đôi và được xem là có ý nghĩa thống

kê khi p < 0.05

Kết quả: Chẩn đoán nội soi của nhóm bệnh nhân trong nghiên cứu

gồm: viêm trào ngược dạ dày-thực quản (9%), viêm dạ dày (81%), loét dạ dày (5%) và lóet tá tràng (5%) Tỉ lệ sử dụng các thuốc kháng tiết và kháng

sinh trong vòng 4 tuần trước nội soi là 45% Tỉ lệ nhiễm H pylori là 41% Đối với nhóm bệnh nhân có sử dụng thuốc kháng tiết và kháng sinh trong vòng 4 tuần trước nội soi, tỉ lệ dương tính ở vị trí 3 ở thời điểm 60 phút (95.20%, 20/21) cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ dương ở vị trí 1 (47.6%, 10/21) và vị trí 2 (61.9%, 13/21) với p < 0.05 Đối với nhóm bệnh nhân không sử dụng các thuốc kể trên thì tất cả các trường hợp dương tính đều có thể phát hiện được dựa vào mẫu mô lấy ở vị trí 3 ở thời điểm 60 phút (100%, 20/20), cao hơn so với tỉ lệ dương tính của mẫu mô lấy từ vị trí 1 (75%, 15/20) và vị trí 2 (80%, 16/20) tuy sự khác biệt này chưa có ý nghĩa thống kê

Kết luận: Mẫu mô sinh thiết ở vùng 1/3 dưới thân vị phía bờ cong

lớn, cách chỗ vào hang vị khoảng 2-3 cm cho độ nhạy thử nghiệm cao nhất,

và giúp phát hiện hầu hết các trường hợp nhiễm H pylori dựa trên thử nghiệm Urease nhanh

ABSTRACT

Methods: 100 patients underwent upper endoscopy between February

2006 and May 2006 at University Medical Center were randomly enrolled

In each patient, three gastric specimens were taken from the prepyloric area (site 1), the incisura angularis (site 2) and the lower corpus in the greater curvature, about 2-3cm from the entrance to the antrum (site 3) PyloriTek

was used for H.pylori diagnosis and the results were read after 60 minutes Comparison of data was performed using the paired T test The level of statistical significance was specified at 0.05

Results: The endoscopic diagnosis included GERD (9%), gastritis

(81%), gastric ulcer (5%) and duodenal ulcer (5%) The rate of antisecretory drugs and antibiotic usage within 4 weeks was 45% The H pylori infection rate was 41% In patients with history of drug usage, the positive rate at site

3 after 60 minutes (95.20%, 20/21) was significantly higher than those at site

1 (47.6%, 10/21) and site 2 (61.9%, 13/21) (p < 0.05) In patients without history of drug usage, all cases with positive PyloriTek result could be identified with site 3 (100%, 20/20) after 60 minutes although this is not significantly different from those at site 1 (75%, 15/20) and site 2 (80%, 16/20)

Conclusions: the lower corpus in the greater curvature, about 2-3 cm

from the entrance to the antrum may be the best biopsy site for H pylori diagnosis using PyloriTek

Đặt vấn đe

Thử nghiệm Urease nhanh (TNUN) được sử dụng rất phổ biến trong

chẩn đoán nhiễm H pylori Cơ sở của thử nghiệm này là phản ứng giữa urê

trong mẫu thử và men urease do H pylori sinh ra trong mẫu mô dạ dày Do

đó, độ nhạy của thử nghiệm TNUN không chỉ tùy thuộc vào loại kít thương mại được sử dụng, mà còn tùy thuộc rất nhiều vào vị trí mà mẫu mô sinh

thiết dạ dày được lấy ra Có khá nhiều các nghiên cứu về mật độ của H

pylori từ các vị trí sinh thiết dạ dày khác nhau: Bayerdorffer nhận thấy mật

độ của H pylori ở vùng hang vị cao hơn rõ rệt so với vùng thân vị(1) Ngược

lại, Genta nhận thấy mật độ của H pylori ở vùng hang vị, thân vị và tâm vị

đều như nhau(3) Satoh ghi nhận ở bệnh nhân Nhật bản bị viêm teo dạ dày

nặng thì mật độ H pylori tập trung cao nhất là ở vùng giữa thân vị phía bờ

cong lớn(13) Các nghiên cứu kể trên đều đưa ra nhận xét về mật độ của H

pylori trên mô học Woo và cộng sự làm nghiên cứu dựa trên TNUN và nhận

thấy khả năng phát hiện nhiễm H pylori sẽ cao nhất khi mẫu mô thử nghiệm

được lấy từ vùng góc bờ cong nhỏ(16) Vì nghiên cứu của các tác giả trên cho kết quả không hoàn tòan thống nhất với nhau và cũng vì TNUN là một trong

những xét nghiệm phổ biến nhất nhằm chẩn đóan nhiễm H pylori ở Việt

Nam hiện nay, chúng tôi đã tiến hành nghiên cứu này nhằm xác định vị trí

sinh thiết dạ dày tốt nhất trong chẩn đoán H pylori ở người Việt Nam

Đối tượng - phương pháp nghiên cứu

Đối tượng

Từ tháng 2/2006 đến tháng 05/2006, có 100 bệnh nhân đến nội soi tiêu hóa trên tại bệnh viện Đại Học Y Dược được chọn lọc ngẫu nhiên và đưa vào nghiên cứu Các bệnh nhân có bằng chứng cho thấy đã cắt dạ dày, ung thư dạ dày hoặc xuất huyết tiêu hóa trên tiến triển được loại ra khỏi nghiên cứu Đặc điểm tuổi, giới và tiền sử sử dụng các thuốc kháng tiết acid

và kháng sinh trong vòng 4 tuần trước khi nội soi và kết quả nội soi được ghi nhận chi tiết

Tiến trình nội soi và sinh thiết

Tiến hành nội soi các bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu bằng máy nội soi Olympus GIF 160 (Olympus Co., Tokyo, Japan) Trong quá trình nội soi ở mỗi bệnh nhân, 3 mẫu mô sinh thiết dạ dày sẽ được lấy từ vùng tiền môn vị (vị trí 1), vùng góc bờ cong nhỏ (vị trí 2) và vùng 1/3 dưới thân vị phía bờ cong lớn tại vị trí cách chỗ vào hang vị (đối diện với góc bờ cong nhỏ) khoảng 2-3cm (vị trí 3) Kềm sinh thiết được sử dụng trong quá trình lấy mẫu là Olympus FB25K (Olympus Co., Tokyo, Japan)

Thử nghiệm Urease nhanh

TNUN được sử dụng trong nghiên cứu này là PyloriTek (Serim Research Corp., Elkhart, Ind.) Kít thử này gồm có que thử và dung dịch thuốc thử (hình 1) PyloriTek được chứng minh là có độ nhạy từ 90-98.5%

và độ đặc hiệu từ 97-100% khi so sánh với mô học và nuôi cấy trong nhiều nghiên cứu trước đây(5,9,11,10)

Sau khi nhỏ dung dịch thuốc thử vào 4 góc của que thử, 3 mẫu mô sinh thiết dạ dày ở mỗi bệnh nhân sẽ được đặt trên cùng một que thử bằng các que tăm khác nhau để tránh bị sai lệch kết quả chéo Mẫu sinh thiết từ vị trí 1 được đặt ở góc dưới trái; mẫu từ vị trí 2 được đặt ở góc dưới phải và mẫu từ vị trí 3 được đặt ở góc trên phải của que thử (hình 2) Các mẫu sinh thiết này được đặt cách nhau và cách vị trí dương chứng trên que thử tối thiểu là 7mm để có thể quan sát rõ kết quả dương tính của từng vị trí mẫu thử Que thử sau đó sẽ được gấp lại Kết quả thử nghiệm PyloriTek được đọc

ở thời điểm 20phút và 60 phút theo khuyến cáo của nhà sản xuất Kết quả được xem là dương tính khi tại vị trí đặt mẫu sinh thiết dạ dày xuất hiện màu xanh giống như màu xanh xuất hiện ở vị trí dương chứng trên que thử và được xem là âm tính nếu ngược lại Trong nghiên cứu này, một bệnh nhân

được xem là nhiễm H pylori nếu ít nhất có 1 trong 3 mẫu mô sinh thiết lấy

từ người đó cho kết quả dương tính

Phân tích thống ke

Dữ liệu được mã hóa, lưu trên máy tính và xử lý nhờ phần mềm SPSS 13.0 (Chicago, IL) Số liệu định lượng được trình bày dưới dạng trung bình

± độ lệch chuẩn Phân tích kết quả nghiên cứu dựa vào phép thử T cặp đôi

và được xem là có ý nghĩa thống kê khi p < 0.05

Kết qua

Có 100 bệnh nhân tham gia vào nghiên cứu với độ tuổi trung bình là

45 ± 15 và tỉ lệ nam: nữ là 1:2 Chẩn đoán nội soi của nhóm nghiên cứu gồm

có viêm trào ngược dạ dày – thực quản (9%), viêm dạ dày (81%), loét dạ dày (5%) và loét tá tràng (5%) Tỉ lệ sử các thuốc kháng tiết acid và kháng

sinh trong vòng 4 tuần trước nội soi là 45% Tỉ lệ nhiễm H pylori trong

nghiên cứu là 41% Dạng thử nghiệm PyloriTek dương tính thường gặp nhất

là dương tính ở cả 3 mẫu sinh thiết (62%, 25/41) (Hình 3) Có 16 bệnh nhân chỉ có kết quả dương tính với mẫu sinh thiết lấy từ vị trí thứ 2 hoặc thứ 3 và

âm tính với mẫu sinh thiết lấy từ vị trí 1; 11 bệnh nhân trong số này có dùng thuốc kháng tiết acid hoặc kháng sinh trong vòng 4 tuần trước khi nội soi

Hình 3: Kiểu dương tính với thử nghiệm PyloriTek

Khi tính chung trên mẫu nghiên cứu, tỉ lệ dương tính của thử nghiệm

PyloriTek sau 20 phút ở vị trí 1 và 2 lần lượt là 51.2% (21/41) và 61%

(25/41), trong khi tỉ lệ dương ở vị trí 3 là 75.6% (31/41), cao hơn có ý nghĩa

thống kê so với tỉ lệ dương ở vị trí 1 (p<0.05) Tính ở thời điểm 60 phút, vị

trí 3 giúp phát hiện hầu hết các trường hợp dương tính với tỉ lệ 97.5%

(40/41), cao hơn có ý nghĩa thống kê so với cả tỉ lệ dương tính ở vị trí 1

(61%, 25/41), (p< 0.001) và vị trí 2 (70.7%, 29/41), (p<0.01) Khi so sánh tỉ

lệ dương của vị trí sinh thiết 3 với tỉ lệ dương tính có được khi phối hợp kết

quả dương tính có được từ hai mẫu thử ở thời điểm 60 phút thì sự khác biệt

cũng không có ý nghĩa thống kê (hình 4)

Hình 4: Kết quả dương tính ở thời điểm 60 phút của cả mẫu nghiên

cứu

Khi tính riêng trong nhóm bệnh nhân có dùng các thuốc kháng tiết acid và kháng sinh trong vòng 4 tuần trước nội soi, tỉ lệ dương tính của PyloriTek là 46.6% (21/45) Tỉ lệ dương tính sau 20 phút ở vị trí 3 (71.4%, 15/21) cũng cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ dương ở vị trí 1 (33.3%, 7/21) (p<0.05) tuy sự khác biệt này không có ý nghĩa rõ so với tỉ lệ dương ở

vị trí 2 ở thời điểm này (47.6%, 10/21) Tuy nhiên, khi đánh giá kết quả ở thời điểm 60 phút thì mẫu sinh thiết ở vị trí 3 cũng giúp phát hiện hầu hết các trường hợp dương tính phát hiện nhờ PyloriTek (95.20%, 20/21); cao hơn có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ dương tính ở vị trí sinh thiết 1 (47.6%, 10/21) và vị trí sinh thiết 2 (61.9%, 13/21), (p < 0.05) và không khác biệt có

ý nghĩa thống kê so với kết quả dương tính có được khi phối hợp kết quả dương tính từ hai vị trí sinh thiết khác nhau (Hình 5)

0%

20%

40%

60%

80%

100%

Mẫu

1

Mẫu

2

Mẫu

3

Mẫu

1

,

2

Mẫu

1

,

3

Mẫu

2

,

3

Hình 5: Kết quả dương tính ở thời điểm 60 phút của nhóm bệnh nhân

có dùng thuốc

Khi tính riêng trong nhóm bệnh nhân không sử dụng các thuốc kháng tiết acid và kháng sinh trong vòng 4 tuần trước nội soi, tỉ lệ dương tính của PyloriTek là 36.3% (20/55) Phân tích kết quả PyloriTek sau 20 phút cho thấy không có sự khác biệt có ý nghĩa về tỉ lệ dương tính ở 3 mẫu thử lấy từ

3 vị trí sinh thiết thứ nhất (70%, 14/20), thứ 2 (75%, 15/20) và thứ 3 (80%, 16/20) Phân tích kết quả ở thời điểm 60 phút cho thấy tất cả các trường hợp dương tính trong nhóm bệnh nhân này đều có thể được phát hiện dựa trên mẫu thử lấy từ vị trí sinh thiết thứ 3 (100%, 20/20), tuy vậy tỉ lệ dương tính này khi kiểm thống kê không cao hơn có ý nghĩa so với tỉ lệ dương tính của mẫu thử lấy từ vị trí sinh thiết 1 (75%, 15/20) và vị trí sinh thiết 2 (80%, 16/20)

Bàn luận

Mặc dù dạng TNUN dương tính thường gặp nhất trong trong nghiên cứu này là dương tính ở tất cả các mẫu sinh thiết lấy từ 3 vị trí khác nhau, một tỉ lệ khá lớn (38%) chỉ có kết quả dương tính ở một hoặc hai vị trí sinh thiết trong tổng số 3 vị trí lấy mẫu Điều này cho thấy rằng, đối với cùng một loại kít thử và ở cùng một thời gian đọc thì độ nhạy của thử nghiệm Urease cũng sẽ khác biệt nhau rất nhiều tuỳ thuộc vào vị trí lấy mẫu mô sinh thiết để làm thử nghiệm

Vị trí sinh thiết 1 được khuyến cáo sử dụng trong một số các nghiên cứu trước đây(7,6) và hiện vẫn là vị trí thường được sử dụng để lấy mẫu TNUN ở nhiều bệnh viện trong nước Một số tác giả khuyến cáo sử dụng mẫu sinh thiết lấy từ hai vị trí khác nhau để tối ưu hoá giá trị chẩn đoán

nhiễm H pylori của TNUN(9,7) T N L Phương nghiên cứu trên 200 bệnh nhân loét dạ dày – tá tràng và nhận thấy tỉ lệ dương tính sẽ tăng thêm 13% khi phối hợp kết quả dương tính từ hai mẫu thử lấy ở vùng hang vị và vùng 1/3 trên thân vị so với kết quả dương tính chỉ ở vùng hang vị Sự khác biệt này được ghi nhận có ý nghĩa thống kê với p<0.01(15) Tuy nhiên, trong thực

tế lâm sàng thì việc làm thử nghiệm càng ít xâm lấn, càng sử dụng ít mẫu mô sinh thiết mà vẫn đạt kết quả với độ chính xác cao là điểm lý tưởng nhất cần hướng đến Woo và cộng sự nhận thấy mẫu mô sinh thiết lấy từ vùng góc bờ cong nhỏ cho tỉ lệ dương tính tốt nhất khi làm TNUN(16) Trong nghiên cứu này, mẫu sinh thiết lấy từ vùng góc bờ cong nhỏ cho tỉ lệ dương tính 100% (32/32) trong khi tỉ lệ dương ở vùng tiền môn vị là 87% (28/32) và vùng thân vị là 84.4% (27/32) (p<0.052) Trong nghiên cứu của chúng tôi, mẫu mô sinh thiết lấy từ vùng 1/3 dưới thân vị phía bờ cong lớn và cách lối vào hang vị

từ 2-3 cm giúp phát hiện hầu hết các trường hợp dương tính ở thời điểm 60 phút (97.5%, 40/41), cao hơn có ý nghĩa thống kê so với mẫu sinh thiết lấy từ

vùng tiền môn vị (47.6%, 10/21) (p<0.001) và vùng góc bờ cong nhỏ (61.9%, 13/21), (p < 0.01)

Một tỉ lệ khá cao các bệnh nhân khi đến nội soi đã sử dụng các thuốc kháng tiết acid hoặc kháng sinh trong vòng 4 tuần trước đó: trong nghiên cứu của T N L Phương, tỉ lệ này chiếm đến 33% số bệnh nhân đến soi; còn trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm đến 45% Việc sử dụng các thuốc trên đã

được chứng minh là làm thay đổi phân bố của H pylori qua nhiều nghiên cứu

trước đây(6,15,2) và đưa đến tăng tỉ lệ âm tính giả của TNUN khi mẫu sinh thiết chỉ được lấy từ vùng hang vị(12) Vì vậy, cần thiết phải phân tích riêng rẽ kết quả của nghiên cứu này trên hai nhóm bệnh nhân có dùng thuốc và không dùng các thuốc kể trên

Trong nhóm bệnh nhân có dùng các thuốc kể trên, kết quả phân tích cũng tương tự như khi phân tích trên toàn bộ nhóm nghiên cứu: vị trí sinh thiết

3 là vị trí tốt nhất, giúp phát hiện hầu hết các trường hợp dương tính (20/21) Tỉ

lệ dương tính của mẫu thử lấy từ vị trí sinh thiết này cũng không khác biệt có ý nghĩa thống kê so với tỉ lệ dương tính khi phối hợp mẫu thử từ 2 vị trí sinh thiết khác nhau Do vậy, vị trí sinh thiết 3 là thích hợp nhất để lấy mẫu TNUN ở nhóm bệnh nhân này

Trong nhóm bệnh nhân không dùng các thuốc kể trên trong vòng 4 tuần trước nội soi, có 20 trường hợp có kết quả PyloriTek dương tính và tất