LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH CỦA BỆNH THẬN IGATóm Tắt Mở đầu: Bệnh thận pps

Tuy nhiên cho đến nay chỉ có một số ít trường hợp bệnh thận IgA được báo cáo ở Việt Nam do khảo sát miễn dịch huỳnh quang sinh thiết thận chỉ mới được thực hiện ở nước ta trong khoảng và

LÂM SÀNG VÀ GIẢI PHẪU BỆNH

CỦA BỆNH THẬN IGA

Tóm Tắt

Mở đầu: Bệnh thận IgA có lẽ là loại viêm vi cầu thận phổ biến nhất,

đặc biệt là ở các nước Châu Á Tuy nhiên cho đến nay chỉ có một số ít trường hợp bệnh thận IgA được báo cáo ở Việt Nam do khảo sát miễn dịch huỳnh quang sinh thiết thận chỉ mới được thực hiện ở nước ta trong khoảng vài năm gần đây Chúng tôi báo cáo 35 trường hợp bệnh thận IgA được chẩn đoán trong 4 năm qua tại bệnh viện của chúng tôi, là bệnh viện tuyến cuối ở miền Nam

Phương pháp: Trong 4 năm qua, chúng tôi đã chẩn đoán 35 trường hợp bệnh thận IgA Bệnh thận IgA được chẩn đoán xác định khi miễn dịch huỳnh quang cho thấy có lắng đọng mạnh IgA ở khoảng trung mô của cầu thận, đồng thời lâm sàng bệnh nhân không có triệu chứng của ban xuất huyết

Henoch Schonlein hay viêm thận lupus Các đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của các trường hợp trên được thu thập và thống kê mô tả

Kết quả: 35 bệnh nhân của chúng tôi bao gồm 19 nữ và 15 nam, tuổi

trung bình là 28 ± 9 (16-53) Các đặc điểm lâm sàng bao gồm: thời gian từ lúc có biểu hiện đầu tiên cho đến khi được sinh thiết thận là 32 ± 47 tháng (0.5-216), creatinine máu 0.92 ± 0.27 mg/dl (0.5-1.7), đạm niệu 0.94 ± 0.91 g/24 giờ (0-3.5) và nồng độ IgA trong máu 270 ± 161 mg/dl (50-860) (Các thông số được báo cáo đều là trung bình ± độ lệch chuẩn (giới hạn)) Biểu hiện lâm sàng khởi đầu thường gặp nhất là tiểu máu đại thể (40%), kế tiếp là cao huyết áp (17%), hội chứng thận hư (14%), phù nhẹ (11%), tiểu máu vi thể kèm tiểu đạm lượng ít (11%) và viêm thận cấp (6%) Sang thương giải phẫu bệnh thường gặp nhất dưới kính hiển vi quang học là tăng sinh tế bào trung mô kèm tăng chất trung mô (97%), tiếp theo là xơ hóa cầu thận khu trú (45%), xơ hóa hoặc hyalin hóa mạch máu (42%), liềm tế bào-xơ (25%), liềm

tế bào (6%) Xơ hóa cầu thận toàn bộ trên 10% tổng số cầu thận và teo ống thận kèm xơ hóa mô kẽ trên 10% diện tích vỏ thận chiếm tỉ lệ lần lượt là 58% và 13%

Kết luận: Bệnh thận IgA khá thường gặp ở Việt Nam với những biệu

hiện lâm sàng tương tự như những báo cáo ở các nước Việc chẩn đoán

thường khá chậm trễ nên khi sinh thiết thận cho thấy khá nhiều sang thương mãn tính bất hồi phục Hy vọng sắp tới đây bệnh sẽ được chẩn đoán sớm hơn nhờ kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang được thực hiện rộng rãi hơn và bệnh nhân được giới thiệu đến chuyên khoa thận sớm hơn, từ đó có được can thiệp điều trị thích hợp

Abstract

Introduction: IgA nephropathy (IgAN) is probably the most common

type of glomerulonephritis, especially in Asian populations However, not many cases of IgAN have been reported thus far in Vietnam because immunofluorescence study (IF) of renal biopsies has not been performed routinely in our country until recently We herein report 35 cases of IgAN diagnosed during the past 4 years at our hospital, which is a referral center in

South Vietnam Methods: During the past 4 years, we have diagnosed 35

cases of IgAN IgAN was diagnosed when IF revealed predominant IgA deposits in the mesangium, without clinical features suggesting Henoch Schonlein Purpura or lupus nephritis The clinical and pathological charateristics of those cases were collected and analyzed using descriptive stastitics

Results: Our 35 cases of IgAN included 19 females and 16 males and

the mean age at diagnosis was 28 ± 9 years (16-53) The clinical charateristics of these cases were as followed: time from the first manifestation to renal biopsy 32 ± 47 months (0.5 - 216), serum creatinine 0.92 ± 0.27 mg/dl (0.5 - 1.7), proteinuria 0.94 ± 0.91 g/24h (0 - 3.5) and serum IgA 270 ± 161 mg/dl (50 - 860) (All parameters were reported as mean ± SD (range)) The most common initial manifestation was macroscopic hematuria (40%), followed by hypertension (17%), nephrotic syndrome (14%), mild edema (11%), microscopic hematuria with mild proteinuria (11%), and acute nephritis (6%) The most common pathological findings on light microscopy was mesangial proliferation with increase in mesangial matrix (found in 97% of the cases), followed by segmental glomerulosclerosis (45%), vascular fibrosis and/or hyalinosis (42%), fibrocellular crescent (25%), and cellular crescent (6%) Global glomerulosclerosis of at least 10% of glomeruli and significant tubular atrophy with interstial fibrosis of at least 10% of cortical area were found in 58% and 13% of the cases, respectively

Conclusion: IgAN is not uncommon in Vietnam with clinical features

similar to those reported in other countries Since the diagnosis was relatively late, chronic irreversible lesions were frequently found at renal

biopsies With the increase in the routine use of IF in our country together with earlier referral to nephrologists, IgAN are expected to be diagnosed earlier and more often allowing appropriate therapeutic interventions

đến một phần ba số bệnh nhân sẽ diễn tiến đến suy thận mãn giai đọan cuối trong vòng 20 năm sau khi có biểu hiện đầu tiên7,8

Ở nước ta bệnh thận IgA mới được báo cáo một số trường hợp do kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang mới được thực hiện trong vài năm gần đây12 Trong phạm vi báo cáo cáo này, chúng tôi sẽ trình bày đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của 35 trường hợp bệnh thận IgA được chẩn đoán tại Khoa Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy và Trường Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Đối tượng

Từ tháng 5/2000 đến tháng 8/2003, sau đó từ tháng 5/2006 đến tháng 10/2006, tại Khoa Thận Bệnh Viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã tiến hành sinh thiết thận kết hợp miễn dịch huỳnh quang và khảo sát dưới kính hiển vi quang học chẩn đoán được 35 trường hợp bệnh thận IgA Đề tài có một khoảng thời gian gián đoạn do tác giả đi tu nghiệp nước ngoài

Bệnh nhân được sinh thiết với kim Silverman cải tiến số 14G sau khi được siêu âm đánh dấu vị trí thận Chỉ định sinh thiết thận chủ yếu là tiểu máu đại thể hoặc vi thể, hầu hết có kèm tiểu đạm với mức độ từ ít đến trung bình, có hoặc không kèm với các triệu chứng lâm sàng khác như phù hoặc cao huyết áp

Một vài bệnh nhân có chỉ định sinh thiết là hội chứng thận hư hoặc viêm thận cấp

Đánh giá lâm sàng

Bệnh nhân sẽ được hỏi bệnh sử, khám lâm sàng và thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng bao gồm BUN, creatinine máu, tổng phân tích nước tiểu, đạm niệu 24 giờ, nồng độ IgA trong máu, công thức máu, đông máu toàn

bộ, kháng thể kháng nhân Các biểu hiện lâm sàng được chia làm 2 loại: biểu hiện lâm sàng xuất hiện đầu tiên và biểu hiện lâm sàng có trong quá trình bệnh; các biểu hiện đó bao gồm: tiểu máu đại thể hoặc vi thể, tiểu đạm, phù, cao huyết áp, viêm thận cấp và hội chứng thận hư

Kỹ thuật

Mẫu mô thận sẽ được được chia làm 2 phần Phần mô tươi được cắt lạnh, nhuộm và khảo sát miễn dịch huỳnh quang tại Phòng Thí Nghiệm Y Sinh Học, còn phần mô đã cố định được cắt và nhuộm hóa mô theo 3 phương pháp là hematoxylin-eosin (HE), periodic acid-Shiff (PAS), và Masson trichrome để khảo sát dưới kính hiển vi quang học tại Bộ Môn Giải Phẫu Bệnh, cả hai đều thuộc Đại Học Y Dược TP Hồ Chí Minh

Kỹ thuật cắt lạnh và nhuộm miễn dịch huỳnh quang đã được mô tả trong bài báo trước12, ở đây chỉ nhắc lại các điểm chính Mẫu mô thận được làm đông lạnh tức thì (“snap-frozen”) trong đá khô CO2 đang tan trong aceton, và được cắt với độ dày 4 mm và ít nhất 24 lát cắt cho mỗi trường hợp Chúng tôi sử dụng kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang trực tiếp với 7 loại kháng thể đặc hiệu đa clone có gắn FITC (fluorescein isothiocyanate) kháng globulin miễn dịch, thành phần bổ thể, và fibrinogen của người bao gồm: anti-IgG ( Fab đặc hiệu cho chuỗi g), anti-IgA (Fab đặc hiệu cho a), anti-IgM (Fab đặc hiệu cho m), anti-C3, anti-C4, anti-C1q, và anti-fibrinogen (Dako A/S, Denmark) Ủ kháng thể được thực hiện trong hộp giữ ẩm, ở nhiệt độ phòng trong 60 phút Sau đó lame được ngâm rửa trong dung dịch phosphate-buffered saline (PBS) pH= 7.30, quan sát ngay dưới kính hiển vi huỳnh quang và chụp ảnh lưu lại

Đánh giá giải phẫu bệnh

Tiêu bản nhuộm miễn dịch huỳnh quang được cho là đủ để đánh giá khi có ít nhất 4 cầu thận Tiêu bản sẽ được quan sát để đánh giá sự lắng đọng của các globulin miễn dịch, các thành phần bổ thể, và fibrinogen ở cầu thận, màng đáy ống thận, và thành mạch máu Đối với cầu thận, vị trí lắng đọng sẽ được nêu rõ là ở khoảng trung mô (mesangium) hoặc ở màng đáy mao mạch

cầu thận (capillary), với kiểu lắng đọng là dạng hạt (granular) hoặc dạng đường liên tục (linear) Mức độ dương tính sẽ được đánh giá theo 4 mức độ: dương tính 3+ (mạnh), 2+ (trung bình), 1+ (yếu), và âm tính(14)

Tiêu bản nhuộm hóa mô đủ tiêu chuẩn khi có ít nhất 5 cầu thận Nhuộm

ít nhất 3 lát cắt cho mỗi phương pháp Người đọc sẽ đếm và ghi nhận số vi cầu thận tối đa có trên một lát cắt, mô tả các sang thương của cầu thận, ống thận,

mô kẽ và mạch máu thận14

Tiêu chuẩn chẩn đoán

Bệnh thận IgA hoặc còn gọi là viêm cầu thận IgA được chẩn đoán xác định dựa vào khảo sát miễn dịch huỳnh quang cho thấy có sự lắng đọng mạnh của immunoglobin A chủ yếu ở khoảng trung mô của cầu thận và có thể có một ít dọc thành mao mạch cầu thận Các globulin miễn dịch khác như IgG, IgM và thành phần bổ thể C3 cũng có thể dương tính nhưng với mức độ yếu hơn7 Ngoài ra lâm sàng bệnh nhân phải không có triệu chứng của ban xuất huyết Henoch Schonlein, kháng thể kháng nhân âm tính và không có biểu hiện của lupus

Thống kê mô ta

Các số liệu về đặc điểm lâm sàng và giải phẫu bệnh của 35 trường hợp trên được thống kê mô tả sử dụng phần mềm Excel

KẾT QUA

Tổng cộng có 35 bệnh nhân được chẩn đoán bệnh thận IgA bao gồm

16 nam và 19 nữ với tuổi từ 16 đến 53, trung bình 28 ± 9 tuổi Hầu hết bệnh nhân đều có creatinine máu bình thường từ 0.5 – 1.2 mg/dl, ngoại trừ 3 ca có creatinine máu từ 1.5 đến 1.7 mg/dl Chỉ số trung bình của BUN và creatinine máu lần lượt là 0.92 ± 0.27 mg/dl và 14.3 ± 3.7 mg/dl Đa số bệnh nhân đều có tiểu đạm với lượng protein niệu trung bình vào thời điểm sinh thiết thận là 0.94 ± 0.91 g/24 giờ Nồng độ IgA trong máu trung bình là 270

± 161 mg/dl, đa số nằm trong mức bình thường từ 50 đến 320 mg/dl, có 5 bệnh nhân là có IgA máu tăng Đặc điểm bệnh nhân được tóm tắt trong bảng

1

Bảng 1: Đặc điểm bệnh nhân

0.5 – 1.7

BUN

(mg/dl)

14.3 ± 3.7

0 – 3.5

Về triệu chứng lâm sàng, tất cả bệnh nhân đều có tiểu máu, trong đó

có 19 bệnh nhân (54%) có những đợt tiểu máu đại thể thường chỉ trong một

vài ngày trên nền tiểu máu vi thể kéo dài; còn lại 16 bệnh nhân (46%) chỉ có tiểu máu vi thể Hầu hết (32/35 bệnh nhân) đều có tiểu đạm, chiếm tỉ lệ 91%, với mức độ khác nhau, trong đó có đến 5 bệnh nhân (14%) biểu hiện thành hội chứng thận hư Các triệu chứng khác bao gồm: cao huyết áp 9 ca (25%), phù 9 ca (25%) và viêm thận cấp 2 ca (6%) Các triệu chứng lâm sàng của bệnh nhân được tóm tắt trong bảng 2

từ nửa tháng cho đến 18 năm, trung bình là 32 ± 47 tháng Tóm tắt các biểu hiện lâm sàng đầu tiên được nêu trong bảng 3

Bảng 3: Biểu hiện lâm sàng đầu tiên

Tỉ lệ dương tính của IgG, IgA, IgM và C3 với mức độ mạnh yếu khác nhau được tóm tắt trong bảng 4, trong đó IgG chỉ có dương tính 1+, IgA theo định nghĩa chỉ từ 2+ đến 3+, IgM chỉ từ 1+ đến 2+, còn C3 dương tính ở cả 3 mức

độ

Bảng 4: Kết quả miễn dịch huỳnh quang của 35 ca bệnh thận IgA

ng (%)

6(17)

Khảo sát dưới kính hiển vi quang học có 4 trường hợp mẫu sinh thiết không có cầu thận nhưng bệnh nhân không đồng ý làm sinh thiết lại lần hai Còn lại 31 trường hợp đạt tiêu chuẩn với số cầu thận trung bình là 13.3 ± 6.4 cầu thận Sang thương giải phẫu bệnh dưới kính hiển vi quang học gặp trong hầu hết trường hợp là tăng sinh tế bào trung mô kèm với tăng chất trung mô với 30/31 trường hợp (97%) (xem hình 2) Các sang thương khác bao gồm: liềm tế bào 2 (6%), liềm tế bào – xơ 8 (23%), xơ hóa và/hoặc hyalin hóa động mạch/tiểu động mạch 13 (40%), cầu thận xơ hóa từng phần 14 (43%)

Có 18 trường hợp (55%) có số cầu thận xơ hóa hoàn toàn chiếm trên 10% tổng số cầu thận và 4 trường hợp (10%) có teo ống thận và xơ hóa mô kẽ chiếm trên 10% diện tích vỏ thận Tóm tắt các sang thương giải phẫu bệnh dưới kính hiển vi quang học được nêu trong bảng 5

Bảng 5: Sang thương giải phẫu bệnh dưới kính hiển vi quang học

Sang thương giải

Tăng sinh tế bào

trung mô + tăng chất

Sang thương giải

Sang thương giải

Hình 1: Bệnh thận IgA lắng đọng IgA ở khoảng trung mô và ở một ít

mao mạch cầu thận (nhuộm miễn dịch huỳnh quang với kháng thể anti-IgA)

có một tỉ lệ đáng kể bệnh thận IgA chỉ biểu hiện ban đầu bằng tiểu máu vi thể và/hoặc tiểu đạm lượng ít và bệnh chỉ có thể được chẩn đoán xác định bằng sinh thiết thận cho nên tỉ lệ bệnh thận IgA cao ở một số nước như Nhật Bản, Hàn Quốc phần nào là do ở những nước này có chương trình tầm soát bệnh

thận bằng cách xét nghiệm nước tiểu định kỳ cho tất cả học sinh và xét chỉ định sinh thiết thận những trường hợp có tiểu máu kéo dài13

Ở Việt Nam cho đến nay có rất ít báo cáo về bệnh thận IgA do sinh thiết thận chỉ được thực hiện ở một vài bệnh viện ở các thành phố lớn và kỹ thuật miễn dịch huỳnh quang lại chỉ có ở một số rất ít bệnh viện Cụ thể ở miền Nam, hiện nay sinh thiết thận chỉ có ở TP Hồ Chí Minh mà cũng chỉ được làm ở khoảng 5-6 bệnh viện, còn miễn dịch huỳnh quang thì chỉ mới được thực hiện ở Trường Đại Học Y Dược TPHCM từ năm 2000 và Bệnh Viện Nhân Dân Gia Định từ năm 2005 Bệnh thận IgA có thể nói là tương đối ít được biết đến bởi các bác sĩ không làm chuyên khoa Thận và bệnh nhân ít khi tìm đến hoặc được giới thiệu đến đúng chuyên khoa để được chẩn đoán xác định Điều này giải thích tại sao số ca của chúng tôi trong thời gian qua tương đối ít trong khi bệnh thận IgA lại chiếm tỉ lệ cao ở các nước Châu Á

Bệnh thận IgA thường xảy ra ở bệnh nhân trẻ tuổi, có 28/35 (80%) bệnh nhân của chúng tôi có tuổi từ 16 đến 35 tuổi Tỉ lệ này hoàn toàn giống với tỉ lệ của các sách giáo khoa về thận tổng kết dựa trên số liệu của nhiều báo cáo cho thấy 80% bệnh nhân bệnh thận IgA có tuổi từ 16 đến 35 vào thời điểm sinh thiết thận8 Tỉ lệ nam/nữ của chúng tôi là 16/19 tức là khoảng

0.84:1, mặc dù số liệu này quá ít để kết luận, tuy nhiên nhiều số liệu ở các nước Châu Á cho thấy tỉ lệ mắc bệnh ở nam và nữ là ngang nhau3,16,17, trong khi tỉ lệ nam:nữ trong các báo cáo của Âu Mỹ thường vào khoảng 2:1 đến 3:17,8

Tất cả bệnh nhân của chúng tôi đều có tiểu máu, trong đó 54% tiểu máu đại thể từng đợt trên nền tiểu máu vi thể kéo dài và 46% chỉ có tiểu máu

vi thể 40% bệnh nhân có tiểu máu đại thể là biểu hiện đầu tiên của bệnh Việc định hướng nguyên nhân tiểu máu là bước đầu tiên rất quan trọng giúp chỉ định các cận lâm sàng cần làm tiếp theo, hoặc là sinh thiết thận để chẩn đoán bệnh cầu thận hoặc là khảo sát về niệu khoa để chẩn đoán các bệnh niệu khoa Như trên đã nói, bệnh thận IgA còn tương đối ít được biết đến cho nên không ít bệnh nhân chúng tôi từng bị chẩn đoán nhầm là nhiễm trùng tiểu và được cho nhiều loại kháng sinh nhưng vẫn không hết tiểu máu, hoặc được làm nhiều khảo sát về niệu khoa không cần thiết như chụp UIV, soi bàng quang, hoặc cá biệt có trường hợp còn được chụp động mạch thận hoặc điều trị thử lao hệ niệu Như vậy thường bệnh nhân chúng tôi đã được khám bệnh nhiều nơi trước khi đến bác sĩ chuyên khoa thận nên thời gian từ lúc có biểu hiện đầu tiên cho đến khi sinh thiết thận là khá lâu, trung bình là 2-3 năm Nói chung tiểu máu do bệnh thận IgA thường không đi kèm với các triệu chứng của nhiễm trùng tiểu dưới như tiểu gắt buốt, tiểu gấp, tiểu