CHẨN ĐOÁN U NẤM PHỔI ASPERGILLUSTÓM TẮT Đặt vấn đề: U nấm phổi thường do pdf

thì chúng tôi nhận thấy phương tiện chẩn đoán quan trọng nhất và cũng dễ thực hiện chính là chụp X quang phổi với dấu hiệu điễn hình là hình “lục lạc” kèm theo triệu chứng lâm sàng rất d

CHẨN ĐOÁN U NẤM PHỔI ASPERGILLUS

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: U nấm phổi thường do nấm Aspergillus fumigatus gây ra

Hầu hết các tuyến y tế cơ sở chưa có thể chẩn đoán được bệnh này

Mục tiêu: Xác định chẩn đoán được bệnh U nấm phổi Aspergillus

sớm nhất bằng những phương tiện đơn giản nhất

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu cắt ngang Gồm 18 trường

hợp bệnh nhân đến khám và điều trị tại phòng khám phổi BV ĐH Y Dược

và nhập viện khoa cấp cứu BV Phạm Ngọc Thạch từ 1/4/2006 đến 1/11/2006 với chẩn đoán U nấm phổi Aspergillus

Kết quả: Với các xét nghiệm mà chúng tôi đã thực hiện như: huyết

thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm Nội soi phế quản, lấy dịch rửa soi kính hiển vi và cấy tìm nấm Aspergillus, CT Scan thì chúng tôi nhận thấy phương tiện chẩn đoán quan trọng nhất và cũng dễ thực hiện chính là chụp X quang phổi với dấu hiệu điễn hình là hình “lục lạc” kèm theo triệu chứng lâm sàng rất dễ nhận biết là ho ra máu tái đi tái lại, trên bệnh nhân có bệnh phổi tạo hang trước đó

Kết luận: Bệnh nhân bị u nấm phổi Aspergillus, khi ho ra máu thì có

diễn tiến rất phức tạp vì vậy những bệnh nhân này cần được chẩn đoán sớm

và nên nhập viện sớm đđể được theo dõi điều trị và xử trí kịp thời

ABSTRACT

Introduction: Pulmonary Aspergilloma is caused by Aspergillus

fumigatus Almost all grassroots level of public heath haven’t been diagnosed this diseases yet

Objectives: To determine the earliest diagnosis of Pulmonary

Aspergilloma with the simples methods

Methods: Crossed -sectional study 18 patients with diagnosis of

pulmonary Aspergilloma were admitten to University Medical hospital and Pham Ngoc Thach hospital from 01.4.2006 to 01/11/2006

Results: We were to realize: Serious diagnosis find anti-A fumigatus

antibody, endoscopy find A fumigatus in bronchial washed fluid , computed tomography (CT) scans of the chest… Among those methods, we realized method of the most impotant on chest radiographs with “fungus ball” and a recuring hemoptysis occurs in preexisting pulmonary cavities

Conclusion: The patient was a pulmonary aspergilloma, when they

are hemoptysis may be massive and even fatal For this reason this patient

need the earliest diagnosis and hospitalized soon keeping to follow and timely treatment

ĐẶT VẤN ĐỀ

U nấm phổi thường do nấm Aspergillus fumigatus gây ra Triệu

chứng của bệnh thường rất nghèo nàn và ít gây chú ý Lý do thường gặp nhất khiến bệnh nhân đi khám bệnh là ho ra máu; ho dai dẳng, ra máu lượng nhiều hoặc ít, dính lẫn với đàm Đối tượng dễ bị u nấm phổi nhất là người có tiền sử bệnh lao Lao phổi thường đđể lại di chứng xơ sẹo, dính hoặc hang trống - những nơi có nhiệt độ, độ ẩm và nguồn oxy thích hợp cho vi nấm phát triển Ngoài ra u nấm phổi cũng có thể phát triển; đặc biệt là ở những người có sức đề kháng kém như mắc bệnh AIDS, dùng corticoids kéo dài, dùng thuốc ức chế miễn dịch chống thải ghép, suy nhược cơ thể, lạm dụng kháng sinh phổ rộng (gây rối loạn hệ thống vi sinh đường ruột)

Hầu hết tuyến y tế cơ sở chưa đủ khả năng chẩn đoán bệnh này nên khi chụp phim thấy có hình ảnh hang lao trong phổi là kết luận bệnh nhân bị lao Bệnh nhân đđược cho uống thuốc điều trị lao cho đến lúc bị ho ra máu

dữ dội

Vì vậy chúng tôi thực hiện nghiên cứu này để đúc kết một số kinh nghiệm góp phần chẩn đoán xác định sớm các trường hợp U nấm phổi

Aspergillus Khi đã chẩn đoán là u nấm phổi, bệnh nhân nên nhập viện sớm

để được theo dõi điều trị và xử trí kịp thời

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu cắt ngang Gồm 18 trường hợp bệnh nhân đến khám và điều trị tại phòng khám phổi BV ĐH Y Dược và nhập viện khoa cấp cứu BV Phạm Ngọc Thạch từ 1/4/2006 đến 1/11/2006 với chẩn đoán U nấm phổi Aspergillus

* Tiêu chuẩn chọn bệnh

- Bệnh nhân ho ra máu dai dẳng

- X quang phổi thấy tổn thương nghi lao cũ và tổn thương giống hình lục lạc

- Vi trùng lao trong đàm (-) ít nhất 3 lần

- Không có triệu chứng ung thư phổi nguyên phát hay di căn

KẾT QUẢ

Trong thời gian 7 tháng , chúng tôi có 18 trường hợp thoả tiêu chuẩn chọn bệnh, trong đó có 8 nam và 10 nữ Tuổi nhỏ nhất là 28 tuổi và lớn nhất

là 82 tuổi Thường gặp nhất ở lứa tuổi trung niên 40-55 tuổi

Cơ địa bệnh nhân

Chúng tôi đặc biệt chú ý đến các bệnh kèm theo hoặc các bệnh có trước kia, vì nó liên quan mật thiết đến khả năng phát triển của vi nấm:

Bảng 1

Cơ

Địa

Số tr.hợp

Tỉ lệ

%

Hút

thuốc

Uống

rượu

Nhiễm

HIV

Lao

phổi

Loét

dạ dày

Tiểu

đường

Dãn

phế quản

Không

có gì lạ

Trên cùng 1 bệnh nhân có thể có nhiều yếu tố cơ địa khác nhau, chẳng hạn, 1 bệnh nhân vừa có lao phổi, vừa hút thuốc lá và loét dạ dày Vì vậy, tổng số các tỉ lệ phần trăm sẽ > 100% Trong 8 bệnh nhân hút thuốc có đến 7 bệnh nhân hút trên một gói một ngày kéo dài trên 10 năm Các bệnh khác như tiểu đường, loét dạ dày, viêm xoang đều được điều trị phối hợp

Thời gian phát bệnh

Riêng 17 bệnh nhân có lao phổi cũ, chúng tôi ghi nhận khỏang thời gian phát bệnh u nấm phổi sau điều trị lao như sau:

Bảng 2:

1 - <

6 Tháng

½ - <

1 năm

1-2 năm

> 2 năm

Số

ca

Tỉ

lệ %

Như vậy phần lớn các ca lao phổi cũ ( 70,5%) đều có thời gian sau điều trị lao đến khi mắc bệnh U nấm phổi là trên 1 năm hoặc trên 2 năm

Các triệu chứng lâm sàng

Bảng 3

Số

TT

Triệu chứng

Số

ca

Tỉ lệ

%

khạc đàm

17 94,4%

3 Ho ra

máu

Số

TT

Triệu chứng

Số

ca

Tỉ lệ

%

thở

ngực

12 66,6%

Trên một bệnh nhân có thể xuất hiện cùng lúc nhiều triệu chứng lâm sàng, trong số đó ho ra máu chiếm tỉ lệ 100%

Các hình ảnh X quang phổi

Bảng 4

Các hình

X.quang phổi

Số

ca

Tỉ lệ

%

Hình “lục

lạc”

16 88,8%

Tổn thương

xơ hoá do lao cũ

17 94,4%

Các nốt vôi

hoá

12 66,6%

Nhiều kén

khí bẩm sinh

1 1,5%

Chúng tôi ghi nhận có 1 trường hợp bệnh nhân có nhiều kén khí bẩm sinh mà không có tiền căn lao phổi, nấm Aspergillus đã phát triển lên 1 trong những kén khí đó

Còn lại chiếm đa số 94,4 % các trường hợp là có tổn thương xơ hóa và vôi hóa do lao cũ

CT Scan

Chúng tôi chỉ thực hiện được CT Scan trên 14 trường hợp

Bảng 5

Các

hình ảnh

Scan

Số

ca

Tỉ lệ

%

liềm hơi trên

quả cầu nấm

Tổn

thương xơ

hoá, co kéo

do lao cũ

Các

nốt vôi hoá

Tất cả các trường hợp CT Scan ( 100%) đều giúp thấy rõ hơn hình

“lục lạc” mà có 2 trường hợp X quang phổi thẳng không thấy được Rất nhiều hình ảnh xơ hoá, co kéo và vôi hóa trên cùng một phim CT Scan

Soi tươi đàm tìm nấm Aspergillus

Thực hiện được 12 ca và chỉ tìm được sợi nấm Aspergillus 8 ca chiếm

tỉ lệ: 66,6%

Huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm

Huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm chỉ thực hiện được ở

Bộ môn Ký sinh Đại học Y dược Tp HCM Vì vậy số ca thực hiện được rất hạn chế chỉ có 3 ca và đều dương tính cả 3 ca

Soi phế quản

Số ca soi phế quản bằng ống soi mềm: 4 trường hợp

Vì đa số bệnh nhân trong nghiên cứu đều ho ra máu nên soi phế quản chỉ định rất hạn chế; chỉ thực hiện được 4 ca Trong quá trình nội soi có chọc hút dịch tìm nấm Aspergillus và cho kết quả dương tính cả 4 ca

BÀN LUẬN

- Nghiên cứu của chúng tôi là 18 trường hợp u nấm phổi trong 7 tháng

từ tháng 1/4 /2006 đến 1/11/2006 So với một thống kê của Trung tâm Lao

& Bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch ; chỉ trong 8 tháng đđầu năm 2002, đđã nhận đđược 27 ca có bệnh cảnh ho ra máu trên bệnh nhân bị u nấm phổi Các cơ sở y tế khác ở TP HCM cũng tiếp nhận hằng trăm ca u phổi hoặc biến chứng nặng màng não do các loại nấm phổi gây nên

- Cơ địa của những bệnh nhân U nấm phổi rất phức tạp Nghiên cứu của chúng tôi có: 17/18 (94,4%) bệnh nhân có bị lao phổi trước đó, ngoài ra

có kèm theo những bệnh mãn tính khác như: Tiểu đường (22,2%) Loét dạ dày (16,6%) Theo Bệnh Viện Lao & Bệnh phổi Phạm Ngọc Thạch cho biết,

số bệnh nhân bị nấm phế quản - phổi gần đây đang gia tăng Trong số các nguyên nhân có thể kể đđến việc lạm dụng kháng sinh phổ rộng (gây rối loạn hệ thống vi sinh đđường ruột) và các bệnh gây tổn thương hệ miễn dịch

(như bệnh AIDS) Theo nghiên cứu của Beaumont và cộng sự thì bệnh u nấm phổi thường liên quan đến một bệnh phổi mãn tính như: lao, bệnh sarcoid, histoplasmosis, dãn phế quản, nang phế quản, kén phổi bẩm sinh, abcès phổi mạn tính hoặc ung thư phế quản tạo hang

Theo Babatasi có 18% u nấm phổi không có triệu chứng lâm sàng Theo Jewkes và cộng sự là 22% Bệnh thường diễn tiến chậm và thầm trong nhiều tháng, có khi đến vài năm Vi nấm xâm nhập qua đường hô hấp, sinh sôi và phát triển dần dần, tạo thành một khối u nằm trong phổi Triệu chứng sốt nếu có thường sốt không cao, từng đợt, biểu hiện của sự dị ứng với nấm, hiếm khi sốt kéo dài có thể do cơ chế kích hoạt miễn dịch hoặc do nhiễm trùng thứ phát Triệu chứng khó thở có thể do các bệnh phổi mãn tính có sẵn (lao, dãn phế quản,khí phế thủng) hơn là do u nấm phổi

Theo Clausen triệu chứng ho thường dai dẳng, nổi bật nhất là ho ra máu , chiếm 50-95 % các trường hợp, có thể từ lượng ít đến lượng nhiều, tái

đi tái lại , trong đó có 10-20 % ho ra máu lượng nhiều và có thể gây tử vong Đối với u nấm phổi, vấn đđề đđáng ngại nhất là ho ra máu đđột ngột và ồ ạt Trong trường hợp này, tỷ lệ tử vong rất cao, ngay cả khi được đđưa đđến bệnh viện Do đó khi đã chẩn đoán là u nấm phổi, bệnh nhân nên nhập viện sớm đđể các bác sĩ có thể theo dõi và xử trí kịp thời

Nguyên nhân của ho ra máu là do trong quá trình phát triển, nấm Aspergillus tạo ra các chất thúc đẩy mạnh quá trình tăng sinh, tạo ra nhiều mạch máu xung quanh khối u nấm, đồng thời tạo ra các chất làm bào mòn thành mạch máu, khiến mạch máu dễ vỡ

- U nấm phổi Aspergillus là hình ảnh một khối tròn đặc , nằm tự do

trong một hang, hình cầu hoặc hình bầu dục, gọi là quả cầu nấm: gồm có tế bào viêm , sợi nấm, fibrin và những mãnh mô hoại tử

Quả cầu nấm hoàn toàn cách biệt vách thành hang, cùng với một khoảng không khí có kích thước và hình dạng thay đổi

Dấu hiệu điễn hình trên Xquang là hình ảnh của 1 lục lạc Bóng mờ cách biệt với thành trên của một hang bằng một liềm khí.Khi thay đổi tư thế thấy hình ảnh u nấm di chuyển xuống phần thấp của hang

Đối với nghiên cứu của chúng tôi X quang phổi chính là yếu tố quan trong nhất để chẩn đoán xác định Trong tình hình hiện nay của nước ta, các phương tiện chẩn đoán khác như huyết thanh chẩn đoán, CT Scan còn ít phổ biến vì đắt tiền và chưa có đủ cơ sở vật chất thì Xquang phổi là một cận lâm sàng cần thiết khi có hình “lục lạc” kèm với triệu chứng ho ra máu dai dẳng trên bệnh nhân có bệnh phổi tạo hang trước đó ; là đã đủ để chẩn đoán

xác định U nấm phổi Aspergillus

Hình “lục lạc” đỉnh phổi (T)

- Theo Daly chụp CT Scan cho phép nhận ra hình ảnh bọt khí trong vùng đặc của khối nấm, khi quả cầu nấm phát triển bít đầy hang không còn liềm khí sáng trên phim Xquang Chúng tôi thực hiện được 14 trường hợp CT Scan và

cả 14 (100%) đều giúp thấy rõ hơn liềm hơi trên quả cầu nấm

Hình liềm hơi thấy rõ trên hình CT scan

- Soi tươi bệnh phẩm thường là đàm nếu tìm thấy sợi nấm cũng không thể kết luận chắc chắn Vì vậy tuy chúng tôi có 66,6% tìm được sợi nấm Aspergillus nhưng đây chỉ là yếu tố góp phần chẩn đoán mà thôi Tuy nhiên nếu chọc hút được bằng kim xuyên vào hang nấm hoặc tìm thấy Aspergillus tại mô phổi cắt ra sau phẫu thuật thì có thể chẩn đoán xác định

Hình ảnh vi nấm Aspergillus fumigatus

- Theo Broderick huyết thanh chẩn đoán tìm kháng thể kháng nấm thường cho kết quả dương tính cao (93-100%) Chúng tôi chỉ thực hiện được 3/18 trường hợp nhưng tỉ lệ dương tính là 100%

- Soi phế quản với mục đích lấy dịch rửa phế quản soi kính hiển vi và cấy tìm nấm Aspergillus Nhưng phần lớn bệnh nhân bị bệnh này đều ho ra máu nên soi phế quản được chỉ định rất hạn chế

KẾT LUẬN

Vì vậy khi nghi ngờ bệnh nhân bị u nấm phổi Aspergillus , cần thực hiện các xét nghiệm chẩn đđoán sau: các xét nghiệm máu, huyết thanh chẩn đđoán tìm kháng thể kháng nấm Nội soi phế quản, lấy dịch rửa soi kính hiển

vi và cấy tìm nấm Aspergillus Phim CT Scan cũng rất cần thiết để chẩn đoán xác định Tuy nhiên trong tình hình hiện nay thì phương tiện chẩn đoán tốt nhất là Xquang phổi với hình “lục lạc” kèm theo triệu chứng ho ra máu

dai dẳng, trên bệnh nhân có bệnh phổi tạo hang trước đó Bệnh nhân khi đã

chẩn đoán là U nấm phổi Aspergillus nên được nhập viện để theo dõi và điều trị kịp thời