VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔITÓM pptx

VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI TÓM TẮT Mục tiêu: Đánh sát giá trị chẩn đoán và độ an toàn của sinh thiết màng phổi mù trong chẩn đoán tràn dịch

VAI TRÒ CỦA SINH THIẾT MÀNG PHỔI MÙ TRONG CHẨN ĐOÁN TRÀN DỊCH MÀNG PHỔI

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đánh sát giá trị chẩn đoán và độ an toàn của sinh thiết

màng phổi mù trong chẩn đoán tràn dịch màng phổi (TDMP) dịch tiết

Phương pháp nghiên cứu: Thử nghiệm chẩn đoán lâm sàng Tiến

hành sinh thiết màng phổi mù các trường hợp TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân, hoặc chưa chẩn đoán được qua tế bào học và biểu hiện lâm sàng nghi ngờ do lao hoặc bệnh lý ác tính

Kết quả: Từ 01/2001 đến 09/2006, 356 trường hợp TDMP dịch tiết

(237 nam và 119 nữ) nhập viện và được STMP mù để chẩn đoán, gồm 148 trường hợp lao màng phổi, 201 ung thư di căn màng phổi, 4 lao và ung thư

di căn màng phổi, 3 u trung mô màng phổi Giá trị chẩn đoán của STMP mù đối với lao màng phổi có độ nhạy 78,29%, độ chuyên biệt 100%; và đối với TDMP ác tính có độ nhạy 69,23%, độ chuyên biệt 100% Các biến chứng bao gồm 46 trường hợp đau ngực nơi sinh thiết (12,92%), 4 máu tụ nơi sinh thiết (1,12%), 11 tràn khí màng phổi (3,09%) (chỉ có 3 trường hợp được đặt

ống dẫn lưu), 3 tràn máu màng phổi (0,84%), 8 sốc vagal (2,24%), và 1 tử vong (0,28%)

Kết luận: Sinh thiết màng phổi mù có giá trị chẩn đoán cao đối với

các TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân và tương đối an toàn, và biến chứng thấp

ABSTRACT

Objective: to evaluate the diagnostic value and the safe of blind

percutaneous pleural biopsy (closed pleural biopsy) in the diagnosis of exudative pleural effusions

Method: Clinical diagnostic test Blind percutaneous pleural biopsies

wereperformed on patients with undiagnosed exudative effusions,with diagnostic cytology, and a clinical suspicion of tuberculosisor malignancy

non-Results: From 01/2001 to 09/2006, 356 cases of exudative pleural

effusions (237 male and 119 female patients) were admited and perfomed by blind percutaneous pleural biopsy for diagnosis, include 148 cases of tuberculous pleurisies, 201 pleura metastatic malignancies, 4 tuberculous pleurisies and pleura metastatic malignancies và 3 mesotheliomas Diagnostic value of blind percutaneous pleural biopsy for tuberculous

pleurisies was 78,29% of sensitivity and 100% of specificity; and for malignant pleura effusions was 69,23% of sensitivity and 100% of specificity Complicationsinclude 46 cases of site chest pain (12,92%), 4 site haematoma (1,12%), 11 pneumothorax (3,09%; only 3 cases needing drainage), 3 haemothorax (0,84%), 8 vasovagal reaction (2,24%), and 1 death (0,28%)

Conclusion: Blind percutaneous pleural biopsies had high diagnostic

value for undiagnosed exudative effusions and were relatively safe, and their complications were low

ĐẶT VẤN ĐỀ

Tràn dịch màng phổi (TDMP) là tình trạng bệnh lý thường gặp, gây ra

sự tích tụ dịch bất thường trong khoang màng phổi do một vài cơ chế bệnh sinh như tăng tính thấm màng phổi, tăng áp lực mao mạch phổi, giảm áp lực

âm trong khoang màng phổi, giảm áp lực keo, và tắc nghẽn dòng bạch huyết(10,2,15,16,17,18,19,25) Có nhiều phương pháp chẩn đoán, trong đó sinh thiết màng phổi (STMP) là một thủ thuật đóng vai trò quan trọng giúp chẩn đoán

xác định nguyên nhân bệnh lý gây TDMP (có thể bao gồm các nguyên nhân

tại phổi, màng phổi hoặc ngoài phổi) STMP có giá trị lớn nhất trong chẩn

đoán bệnh lý u hạt (thường do lao) hoặc ác tính của màng phổi(1,3,6,7,15,22,18,19,26,27,28,29,32))

STMP mù (còn gọi là STMP bằng kim khép kín) là một thủ thuật đã được ứng dụng đầu tiên vào năm 1958, dùng kim khép kín (kim Abrams, kim

Cope, kim Castelain, kim Raja, kim Tru-cut) sinh thiết lấy mẫu mô màng

phổi để tiến hành khảo sát mô học (giải phẫu bệnh lý) và vi trùng học giúp chẩn đoán nguyên nhân TDMP và được sử dụng bởi các bác sĩ chuyên khoa phổi Phương pháp này thường được thực hiện cùng lúc với chọc dò khoang màng phổi(1,3,7,15,22,19,21,12,28,29,32) Chúng tôi tiến hành nghiên cứu phương pháp STMP mù (bằng kim khép kín Abrams và Castelain) nhằm đánh giá giá trị chẩn đoán, độ an toàn của thủ thuật này trong chẩn đoán các TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân, hoặc chưa chẩn đoán được qua tế bào học và biểu hiện lâm sàng nghi ngờ do lao hoặc bệnh lý ác tính

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả các bệnh nhân TDMP dịch tiết nhập viện và được tiến hành STMP mù để chẩn đoán từ tháng 01/2001 đến 09/2006 tại bệnh viện Phạm Ngọc Thạch

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả các TDMP dịch tiết không rõ nguyên nhân, chưa chẩn đoán được qua tế bào học và biểu hiện lâm sàng nghi ngờ do lao hoặc bệnh lý ác tính

Xác định TDMP dịch tiết theo tiêu chuẩn Light (17,19)

Khi có một trong nhiều tiêu chuẩn sau:

- Protein dịch màng phổi/protein huyết thanh > 0,5

- LDH dịch màng phổi/LDH huyết thanh > 0,6

- LDH dịch màng phổi > 2/3 giới hạn trên bình thường của LDH huyết thanh

Tiêu chuẩn loại trừ

- TDMP dịch thấm

- Bệnh nhân không đồng ý và/hoặc không hợp tác thực hiện thủ thuật

- Giải phẫu học không cho phép xác định vị trí chọc dò, STMP thích hợp

- Rối loạn đông máu, suy gan cấp nặng, suy thận cấp, suy tim nặng, nhồi máu cơ tim cấp

Loại hình nghiên cứu

Nghiên cứu thử nghiệm chẩn đoán lâm sàng

Phương pháp tiến hành nghiên cứu

Chuẩn bị dụng cụ STMP mù

- Dụng cụ STMP mù là kim Abrams và kim Castelain

- Dụng cụ sát khuẩn vị trí vùng da để tiến hành STMP (kìm, bông gòn, gạc vô khuẩn, khăn mổ có lỗ, dung dịch sát trùng: cồn, povidine)

- 15 ml Lidocain 1% hoặc 2% dùng cho gây tê tại chỗ được chứa trong ống tiêm gắn với kim nòng nhỏ số 20 – 22 (20 – 22 gauge)

- Kim chọc hút 18 (18 gauge), ống tiêm cỡ 20 – 30 ml dùng để gắn kim STMP; một dao mổ số 11 (#11 Scalpel); dụng cụ khâu (kim khâu da, chỉ khâu không tan, kìm kẹp kim, nhíp); các lọ đựng mẫu mô màng phổi có chứa formalin 10% (dùng cho mô học) và nước muối sinh lý (dùng để cấy mẫu mô sinh thiết tìm vi trùng lao); và các ống nghiệm, lọ (bằng thủy tinh hoặc bằng nhựa) dùng đựng các mẫu dịch thử

- Máy hút dịch, ống dây nối với máy hút và ống nối chạc ba có khóa điều chỉnh

Chuẩn bị bệnh nhân trước khi STMP mù:

- Bệnh nhân được khai thác tiền căn, bệnh sử cẩn thận, đặc biệt các bệnh lý rối loạn đông máu, sử dụng các thuốc kháng đông và phản ứng với các thuốc gây tê trước đó

- Khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe), chụp X-quang phổi thẳng và nghiêng và siêu âm ngực (đối với TDMP lượng ít) để đánh giá vị trí và mức độ TDMP, từ đó giúp xác định vị trí STMP thích hợp

- Tiến hành làm đầy đủ các xét nghiệm tiền phẫu như công thức máu, thời gian chảy máu, đông máu (TS-TC), thời gian prothrombin, ion đồ máu, chức năng gan, chức năng thận

- Giải thích rõ về tình trạng bệnh tật và phương pháp tiến hành thủ thuật STMP Sau đó, bệnh nhân, thân nhân hiểu, hợp tác và đồng ý làm cam kết để tiến hành thủ thuật Bệnh nhân nên dùng điểm tâm nhẹ trước khi tiến hành thủ thuật

- Tiền mê (atropine: 0,25 – 0,5 mg tiêm dưới da và diazepam: 5 – 10

đường đi dễ dàng cho kim sinh thiết Sau đó, dùng kim sinh thiết đâm (thẳng

góc với thành ngực và hướng mũi kim phải nằm trong vùng nửa dưới của

khoảng gian sườn và đi sát bờ trên xương sườn dưới) từ từ xuyên qua da, tổ

chức dưới da cho đến màng phổi và chọc thủng màng phổi vào trong khoang màng phổi Đồng thời, xác định chắc chắn cửa sổ sinh thiết đã nằm hoàn toàn trong khoang màng phổi

- Bước kế tiếp là động tác cắt màng phổi, tùy thuộc vào từng loại kim sinh thiết đang được sử dụng, nhưng quan trọng là hướng cắt của kim sinh thiết phải song song với khoảng gian sườn (cửa sổ sinh thiết hướng về hai phía của khoảng gian sườn và/hoặc hướng xuống bờ trên xương sườn dưới) vì động tác này nhằm tránh gây tổn thương bó mạch thần kinh gian sườn nằm vùng trên của khoảng gian sườn Sau khi đã STMP xong, rút kim sinh thiết ra, khâu vết

mổ lại và băng ép bằng gạc vô trùng Tiến hành lấy mẫu mô màng phổi từ kim sinh thiết cho vào lọ xét nghiệm Lấy khoảng 2 – 4 mẫu mô màng phổi cho vào hai lọ đựng dung dịch formalin 10% (để làm xét nghiệm mô học) Trong trường hợp dịch màng phổi nhiều cần tiến hành chọc hút dịch màng phổi điều trị nhằm tháo bỏ dịch ra khỏi khoang màng phổi bằng cách nối hệ thống máy hút dịch với kim sinh thiết qua một dây ống dẫn lưu dịch và hút với áp lực từ –

10 cm đến – 20 cm H2O

- Nếu kết quả giải phẫu bệnh lý của STMP lần thứ nhất chỉ ghi nhận viêm xơ màng phổi hoặc không ghi nhận bệnh lý rõ ràng, chúng tôi có thể

tiến hành STMP lần thứ hai, lần thứ ba (nhưng tối đa không quá 3 lần) trước khi kết luận

Theo dõi sau STMP mù

Theo dõi dấu hiệu sinh tồn (tri giác, mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ) và các dấu hiệu của biến chứng sớm (đau ngực, khó thở, chảy máu ) ngay sau khi thực hiện thủ thuật và trong vòng 4 – 24 giờ, nếu cần có thể chụp X-quang phổi thẳng kiểm tra ngay để phát hiện kịp thời các biến chứng như tràn khí, tràn máu màng phổi

Thống kê và xử lý số liệu

Dùng phần mềm EXCEL 2003, STATA phiên bản 6.0 để nhập, quản

lý và xử lý số liệu Các biến số được phân tích bằng các test thống kê thích hợp, giá trị P < 0,05 được đánh giá là có ý nghĩa thống kê Các mối liên quan được xem xét bằng chỉ số nguy cơ tương đối (RR: Relative Risk) với độ tin cậy 95% Cách tính các giá trị của thủ thuật: độ nhạy: a/(a+c); độ chuyên biệt: d/(d+b); giá trị tiên đoán dương: a/(a+b); giá trị tiên đoán âm: d/(d+b) Trong đó, (a): dương tính thật; (b): dương tính giả; (c): âm tính giả; (d): âm tính thật

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian nghiên cứu từ tháng 01/2001 đến 09/2006, chúng tôi thu dung 356 trường hợp bệnh nhân TDMP dịch tiết nhập viện và được tiến hành STMP mù để chẩn đoán

Về nghề nghiệp, có 155 trường hợp (43,54%) mất sức lao động hoặc không có nghề nghiệp; 106 trường hợp (29,78%) lao động chân tay; 95 trường hợp (26,68%) lao động trí óc

Về thói quen hút thuốc lá, 138 trường hợp (38,77%) không hút thuốc,

93 trường hợp (26,12%) hút thuốc lá từ 1 – 20 gói/năm, và 125 trường hợp (35,11%) hút trên 20 gói/năm

Bảng 1: Phân bố lứa tuổi

Lứa

tuổi

Số tr.hợp (%)

Đang điều trị

lao màng phổi

34 (9,55%)

(17,7%)

Bệnh phổi tắc

nghẽn mạn tính

141 (39,61%)

Không có bệnh lý

phổi

118 (33,15%)

Triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng Bảng 3: Thời gian khởi bệnh

Thời gian khởi

bệnh

Số tr.hợp (%)

Ho khan và Ho

khạc đàm

268 (75,28%)

Hội chứng 3 giảm 356

(100%)

Bảng 5: Các dạng sang thương trên X-quang phổi

Các dạng sang

thương

Số tr.hợp (%)

(10,96%)

Bảng 6: Vị trí và mức độ TDMP trên X-quang phổi

tr hợp (%)

Bên trái

118 (33,15%)

Bên phải

214 (60,11%)

Vị

trí TDMP

Hai bên

24 (6,74%)

Lượng

ít

129 (36,24%)*

Mức

độ TDMP

Lượng nhiều

227 (63,76%)

(*) có 46 tr hợp TDMP khu trú lượng ít và chọc dò MP lần đầu thất

bại (12,92%) cần nhờ đến siêu âm đánh dấu vị trí chọc dò và STMP

Bảng 7: Kết quả giải phẫu bệnh của STMP

tr.hợp (%)

Sang thương lao 115

(32,3%)

Ung thư di căn MP 137

(38,48%)

Sang thương lao và

ung thư di căn MP

4 (1,13%)

U trung mô màng

phổi

3 (0,84%)

Viêm xơ màng phổi 97

(27,25%)

Bảng 8: Chẩn đoán nguyên nhân cuối cùng của TDMP (TDMP)

Lao và ung thư

di căn MP

4 (1,13%)

U trung mô

màng phổi

3 (0,84%)

Bảng 9: Kết quả chẩn đoán dương tính của STMP đối với từng

nguyên nhân

Nguyên

nhân TDMP

Số tr.hợp (%)

Lao màng

phổi

119/152 (78,29%)

Ung thư di 141/205

căn MP (68,78%)

U trung mô

màng phổi

3/3 (100%)

Bảng 10: Giá trị của STMP trong chẩn đoán lao màng phổi

Máu tụ nơi sinh

thiết

4 (1,12%)

Tràn khí màng

phổi

11 (3,09%)

Tràn máu màng 3

nữ (45%) Tuổi trung bình là 46,3 (giới hạn từ 18 – 92), với lứa tuổi mắc bệnh nhiều nhất là 20 – 60 tuổi (67,98%) Số trường hợp hút thuốc lá chiếm tỉ lệ nhiều hơn không hút thuốc lá (61,23% so với 38,77%)

Về biểu hiện lâm sàng

Đa số các trường hợp có thời gian khởi bệnh từ 1/2 – 3 tháng (chiếm tỉ

lệ 77,52%) và nhập viện vì các biểu hiện sau như sốt (66,57%), khó thở (87,64%), đau ngực kiểu màng phổi (96,63%), ho khan hoặc ho khạc đàm (75,28%), một số trường hợp sụt cân và khám lâm sàng đều có hội chứng ba

giảm So với các tác giả khác(10,9,16,17,21,19,25) cũng ghi nhận các biểu hiện triệu chứng của TDMP dịch tiết tương tự như trong nghiên cứu của chúng tôi Theo Nguyễn Đình Kim và Đặng Thị Hương(9,21), các triệu chứng TDMP dịch tiết thường xuất hiện như sốt (81%), khó thở (81,7%), đau ngực kiểu màng phổi (85,84%)

Tất cả các trường hợp TDMP dịch tiết đều được chẩn đoán xác định bằng chụp X-quang phổi thẳng sau-trước qui ước và X-quang phổi nghiêng

Đa số các trường hợp là tràn dịch màng phổi một bên nhiều hơn hai bên (93,26% so với 6,74%) và bên phải nhiều hơn bên trái (60,11% so với 33,15%) Nghiên cứu của chúng tôi cũng phù hợp với nghiên cứu của Đặng Thị Hương(9) (50% TDMP phải, 46% TDMP trái và 4% TDMP hai bên) Ngoài hình ảnh TDMP và xẹp phổi, không ít các trường hợp có kèm theo hình ảnh tổn thương nhu mô phổi như thâm nhiễm, hình hạt kê, khối u, xơ

mô kẽ phổi, khí phế thũng và các biểu hiện này xuất hiện tùy thuộc vào từng nguyên nhân bệnh lý gây TDMP dịch tiết Điều này cũng được ghi nhận trong y văn(10,16,19,11) Đồng thời, phần lớn các trường hợp TDMP dịch tiết (87,08%) được tiến hành STMP mà không cần chỉ dẫn của siêu âm, chỉ

có 46 trường hợp TDMP khu trú lượng ít và chọc dò màng phổi lần đầu thất bại (12,92%) cần nhờ đến siêu âm đánh dấu vị trí chọc dò và STMP Theo O’Moore P.V et al(21), cho rằng đối với những trường hợp chọc dò lần đầu

tiên không thành công hoặc TDMP khu trú thì siêu âm giúp đánh dấu vị trí chọc dò và STMP đến 97% các trường hợp Ngoài ra, chưa có trường hợp nào phải cần sự hỗ trợ thêm của CT scan lồng ngực

Về giá trị chẩn đoán của STMP mù

Trong nghiên cứu của chúng tôi, chẩn đoán xác định cuối cùng của

356 trường hợp TDMP dịch tiết, ung thư di căn màng phổi chiếm tỉ lệ nhiều hơn lao màng phổi (56,46% so với 41,57%) và có 4 trường hợp (1,13%) TDMP dịch tiết vừa do lao vừa do ung thư di căn màng phổi (gồm 3 nữ và 1 nam có tuổi trên 55 tuổi) Theo các nghiên cứu khác(10,16,19) cũng ghi nhận rất

ít trường hợp phối hợp lao màng phổi và ung thư di căn màng phổi (chiếm tỉ

lệ < 2%) Mặt khác, chúng tôi chẩn đoán được 3 trường hợp (0,84%) u trung

mô màng phổi qua STMP mù Theo y văn, u trung mô màng phổi chiếm tỉ lệ

< 1% các trường hợp TDMP ác tính(10,16,19,25,29,32) Theo bảng 7 và 8, tỉ lệ chẩn đoán nguyên nhân TDMP dịch tiết của STMP mù là 72,75% trong tổng

số 356 trường hợp được STMP Khi tiến hành đánh giá kết quả chẩn đoán dương tính của STMP mù đối với từng nguyên nhân, chúng tôi ghi nhận giá

trị chẩn đoán lao màng phổi có độ nhạy 78,29% (so với các tác giả khác là

từ 50% – 80%) với độ chuyên biệt 100%; và giá trị chẩn đoán TDMP ác tính

(bao gồm ung thư di căn màng phổi và u trung mô màng phổi) có độ nhạy

69,23% (so với các tác giả khác là từ 40% – 87%) với độ chuyên biệt