EPI-LASIK ĐIỀU TRỊ TẬT KHÚC XẠ TÓM TẮT Đặt vấn đề và mục tiêu: Epi-LASIK pot

Mục tiêu là đánh giá kết quả phẫu thuật Epi-LASIK dựa vào chỉ số an toàn, hiệu quả, thị lực và khúc xạ cũng như mức độ đau, mờ đục giác mạc sau mổ.. Đặc biệt đối với bệnh nhân có giác mạ

EPI-LASIK ĐIỀU TRỊ TẬT KHÚC XẠ

TÓM TẮT

Đặt vấn đề và mục tiêu: Epi-LASIK là phẫu thuật excimer laser bề mặt

để điều trị tật khúc xạ, tách biểu mô khỏi màng đáy bằng dao lưỡi tù, không sử dụng hóa chất Mục tiêu là đánh giá kết quả phẫu thuật Epi-LASIK dựa vào chỉ

số an toàn, hiệu quả, thị lực và khúc xạ cũng như mức độ đau, mờ đục giác mạc sau mổ

Đối tượng và phương pháp: hồi cứu 15 bệnh nhân (29 mắt) gồm 3

nam (20%), 12 nữ, tuổi trung bình 27,4 (từ 20-35) được phẫu thuật LASIK bằng dao epi- K (Moria, Pháp) từ 4/2005 đến 9/2006 tại Bệnh viện Mắt TP.HCM thời gian theo dõi từ 1 tuần đến 12 tháng trong đó có 25 mắt thời gian theo dõi trên 3 tháng Khúc xạ trung bình trước phẫu thuật -4,77 D (từ -2,25D đến -7,25D) Ghi nhận biến chứng trong mổ, độ khúc xạ, mức độ kích thích mắt, mức độ mờ đục giác mạc, độ nhạy tương phản sau phẫu thuật

Epi-Kết quả: không có biến chứng trong phẫu thuật Chỉ số an toàn 1,13;

chỉ số hiệu quả 1,0 Khúc xạ nằm trong khoảng ± 0,5D là 64% (16/25) và trong khoảng ± 1,0D là 92% Có 88% mắt có thị lực tối đa bằng hoặc tăng trên 1 hàng sau mổ Đa số bệnh nhân chỉ cảm giác cộm xốn nhẹ Mờ đục giác mạc độ 1 ở 7 mắt, đục độ 2 có 2 mắt Tất cả đều tăng độ nhạy tương phản có ý nghĩa thống kê (p=0.000)

Kết luận: về mặt an toàn, hiệu quả và khúc xạ đều có vẻ đạt tương

đương hoặc tốt hơn LASIK Kích thích sau mổ không đáng kể Mờ đục giác mạc nhẹ, có thể cải thiện với áp Mitomycin C Độ nhạy tương phản có vẻ tốt hơn nhiều Cần nghiên cứu lâu dài hơn trên số đông bệnh nhân hơn để có kết luận vững vàng về tính ưu việt của Epi-LASIK

ABSTRACT

EARLY OUTCOMES OF EPI-LASIK FOR REFRACTIVE SURGERY

AT HO CHI MINH CITY EYE HOSPITAL

Tran Hai Yen, Lam Minh Vinh, Phan Hong Mai, Ha Tu Nguyen

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No 3 - 2007: 52

– 59

Introduction and objectives: Epi-LASIK is one kind of surface

ablations with ecximer laser for refractive errors treatment, epithelial sheet

separation from basement membrane by blunt microkeratome without

alcohol We evaluated Epi-LASIK results based on safety, efficacy index,

UCVA, BCVA, post-operative refraction, patients symtoms, corneal haze

Patients and methods: 15 patients (29 eyes) including 3 males

(20%), 12 females with mean age 27.4 (20 to 35) treated refractive errors by

Epi-LASIK with Epi-K microkeratome (Moria) from 4/2005 to 9/2006 at

HCMC Eye Hospital were retrospectively evaluated Follow-up was from 1

week to 12 months with 25 eyes more than 3 months Mean pre-operative

spherical equivalence was -4.77D (from -2,25D to -7,25D) Intra-operative

complications, post-operative refraction, discomforts, corneal haze

formation, contrast sensitivity were recorded

* Bệnh viện Mắt TP Hồ Chí Minh

Results: no intra-operative complication Safety and efficacy index

were 1.13 and 1.00 respectively Post-operative refraction within ± 0.5D and

± 1.0D of attempted refraction were 64% (16/25) and 92% respectively 88% eyes had BCVA equal or gained at least 1 line postop Most of patients had quickly mild discomfort There were 7 eyes with corneal haze grade 1 and 2 eyes with grade 2 All eyes had statistically increase contrast sensitivity (p=0.000)

Conclusions: safety, efficacy and predictability seems to be better

than LASIK Postop irritation is not significant Corneal haze could be resolved by Mitomycin C Contrast sensitivity has spectacularly improved

A larger study with longer follow up should be done to confirm its long-term advandtages

MỞ ĐẦU

Trong 20 năm trở lại đây, LASIK đã được chứng minh là hiệu quả, an toàn và chính xác Tuy nhiên một số biến chứng của LASIK cũng là nỗi lo lắng của các phẫu thuật viên như dãn phình giác mạc, biến chứng liên quan đến vạt giác mạc Đặc biệt đối với bệnh nhân có giác mạc mỏng, để bảo đảm tính an toàn, phẫu thuật LASIK không thể điều trị triệt để độ khúc xạ cho bệnh nhân Chính vì thế, PRK, LASEK đã góp phần nào khắc phục những

biến chứng của LASIK, nhưng không tránh được bất lợi sử dụng hóa chất alcohol 20% trong thời gian 20-45 giây để tách lỏng biểu mô khỏi màng đáy gây ảnh hưởng xấu trên giác mạc Trong Epi-LASIK, biểu mô được tách khỏi màng đáy bằng dao lưỡi tù mà không cần sử dụng bất kỳ loại hóa chất nào

Tại bệnh viện Mắt Thành phố Hồ Chí Minh, LASIK vẫn là phương pháp chủ đạo, an toàn, chính xác dùng điều trị cho bệnh nhân có tật khúc xạ Mặc dù vậy, một số bệnh nhân có giác mạc mỏng dưới 460µ không có chỉ định LASIK đã được phẫu thuật Epi-LASIK từ tháng 4/2005 đến 9/2006 Chúng tôi tiến hành hồi cứu trên những bệnh nhân này để khảo sát tính hiệu quả và tính an toàn của phẫu thuật Epi-LASIK

PHƯƠNG PHÁP VÀ ĐỐI TƯỢNG

Hồi cứu hồ sơ của 15 bệnh nhân, gồm 29 mắt được phẫu thuật điều trị tật khúc xạ bằng phương pháp Epi – LASIK tại khoa khúc xạ, bệnh viện Mắt

TP Hồ Chí Minh từ tháng 4/2005 đến tháng 9/2006

Trong số 15 bệnh nhân, có 3 nam (20%), 12 nữ (80%) với tuổi trung bình 27,4 (từ 20-35) Hai bảy mắt tái khám sau 1 tháng (93%) và 25 mắt tái khám trên 3 tháng (86%) với thời gian theo dõi từ 1 tuần đến 12 tháng (trung

bình 6 tuần) Khúc xạ trung bình trước phẫu thuật 4,77 D (từ 2,25D đến 7,25D) Trước khi phẫu thuật bệnh nhân được đo thị lực không chỉnh kính (UCVA), thị lực tối đa sau chỉnh kính (BCVA), khúc xạ chủ quan, khúc xạ khách quan, bản đồ giác mạc, chiều dày giác mạc, thị lực tương phản, nhãn

-áp và khám mắt toàn bộ bằng sinh hiển vi Những bệnh nhân mắt độc nhất,

có bệnh lý phần trước hay sau nhãn cầu, viêm bờ mi, khô mắt nặng, giác mạc chóp, phụ nữ có thai, cho con bú hay sử dụng nội tiết tố được loại trừ

Các bệnh nhân được điều trị theo phương pháp Epi-LASIK bằng dao tạo vạt biểu mô epi- K (Moria, Pháp) và hệ thống máy laser Technolas 217 Z100 (Bausch & Lomb, Mỹ) hoặc Ladarvision 4000 (Alcon, Mỹ)

Trước phẫu thuật, vùng da quanh mắt mổ và mặt được sát trùng bằng dung dịch Betadine 5%, nhỏ dung dịch Ofloxacin (Oflovid 0,3%, Santen, Nhật), thuốc nhỏ tê Propacain 0,1% (Alcain, Alcon, Mỹ) Sau khi dán băng keo vô trùng để cách ly mi mắt và phẫu trường, vòng hút giác mạc tạo áp lực nội nhãn 65 mmHg, nhấn pedal để khởi động đầu Epi-K chạy theo chiều ngang từ thái dương về phía mũi cùng lúc tưới nhỏ giọt dung dịch BSS liên tục, đảm bảo mặt tiếp xúc giữa giác mạc và dao luôn trơn láng dễ dàng Dao lưỡi tù tách lớp biểu mô khỏi màng Bowman để lại bản lề phía mũi Dùng spatule gạt vạt về phía bản lề, chiếu laser để điều chỉnh tật khúc xạ theo

thông số khúc xạ chủ quan Kết thúc chiếu laser, các mảnh vụn tổ chức giác mạc được rửa sạch bằng dung dịch muối đẳng trương BSS, cắt bỏ vạt biểu

mô tại bản lề Đặt kính áp tròng bảo vệ (Focus Night and Day, Cibavision, Mỹ) lên bề mặt giác mạc Nhỏ kháng sinh Oflovid 0,3% và Maxidex (Alcon, Mỹ), bệnh nhân đeo kính bảo vệ, nghỉ ngơi, khám lại sau 40 phút và xuất viện

Sau phẫu thuật, bệnh nhân được nhỏ kháng sinh Oflovid 0,3% 1 giọt 4 lần một ngày trong 1 tuần đầu, Flumetholone 0,1% 1 giọt 4 lần/ ngày trong 4 tuần sau phẫu thuật Tái khám sau mổ 1 ngày, 3 ngày, 1 tuần, 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng và 6 tháng Kính tiếp xúc được gỡ bỏ vào ngày thứ 3 Thị lực không kính, thị lực tối đa có kính, khúc xạ chủ quan, mức độ đục giác mạc được ghi nhận tại thời điểm tái khám 1 tuần, 1tháng, và lần khám cuối (từ 3 tháng trở lên), bản đồ giác mạc, thị lực tương phản, mức độ haze và nhãn áp tại vào thời điểm khám cuối Ghi nhận các biến chứng trong và sau phẫu thuật Mức độ đục giác mạc được giá qua khám sinh hiển vi theo 4 mức(15,19):

0 - Giác mạc trong suốt,

1 - Dấu vết đục với mật độ tối thiểu, thấy được qua ánh sáng xiên, và khuyếch tán,

2- Đục màng khói thấy dễ dàng với khe sáng trực tiếp, tại chỗ,

3 - Đục nhiều che phủ một phần chi tiết mống mắt,

4 - Đục rất nặng che hoàn toàn chi tiết mống mắt

KẾT QUẢ

Vạt biểu mô được tạo thành công ở tất cả 29 mắt của 15 bệnh nhân Thời điểm ngay sau phẫu thuật mức độ cộm xốn và khó chịu hơn so với LASIK Tuy nhiên từ ngày thứ nhất những triệu chứng này giảm nhiều, chỉ

ở mức độ nhẹ và vừa, không có bệnh nhân nào đau nhức dữ dội hoặc chảy nước mắt, sợ sáng quá mức Biểu mô tái tạo trên khoảng 90 -95% diện tích ở ngày thứ 3 khi gỡ kính tiếp xúc, chỉ còn khuyết nhẹ phần trung tâm Ở lần khám cuối chỉ số an toàn 1,13, và chỉ số hiệu quả 1,0 Biểu đồ số 1 cho thấy

có 64% bệnh nhân đạt được thị lực trên 10/10 và 40% đạt thị lực trên 12/10

ở thời điểm tái khám cuối cùng sau phẫu thuật

Biểu đồ 1: Thị lực không kính sau phẫu thuật

Epi LASIK cho kết quả tốt về thị lực và khúc xạ, tại thời điểm 3 tháng

có 60% bệnh nhân có thị lực không kính sau phẫu thuật bằng cao hơn thị lực

có kính trước phẫu thuật, 88% bệnh nhân thị lực có kính sau mổ bằng hoặc cao hơn thị lực có kính trước mổ, trong đó 12% tăng 2 hàng thị lực tối đa (biểu đồ 2)

Biểu đồ 2: Thay đổi thị lực có kính sau PT so với trước PT

Khúc xạ nằm trong khoảng ± 0,5D là 64% (16/25) và trong khoảng ± 1,0D là 92% (23/25) được hiển thị ở biểu đồ số 3

Khúc xạ không có xu hướng thoái cận mà ngược lại độ cầu tương đương trung bình biến đổi từ 0,28 D ở thời điểm 1 tuần lên 0,43 ở thời điểm tái khám cuối (biểu đồ 4)

Ở thời điểm 1 tuần đục giác mạc độ 1 xảy ra ở 6 mắt, lần khám cuối mức đục độ 1 xảy ra ra trên 7 trường hợp, có 2 trường hợp đục độ 2 Biểu đồ

5 cho thấy thị lực tương phản tăng có ý nghĩa thống kê ở tất cả 5 thị tần so với trước mổ (p= 0,000)

Biểu đồ 3: Tính chính xác

Biểu đồ 4: Tính ổn định

Biểu đồ 5: Thị lực tương phản trước và sau phẫu thuật

Bảng 1: Kết quả so sánh

PRK (Autrata 19 )

LASEK (Autrata 19 )

LASIK (HT

Nguyên 5 )

EpiLASIK (THYến)

Biểu đồ 6: Khúc xạ điều chỉnh được so với dự tính

BÀN LUẬN

Laser excimer ngày nay đã trở thành một công cụ thường qui trong điều trị tật khúc xạ Tính đa dạng của các phương thức ứng dụng laser excimer trong điều trị tật khúc xạ và sự ra đời của các phương pháp mới hoàn thiện hơn làm cho phẫu thuật khúc xạ bằng laser ngày càng an toàn và hiệu quả Phẫu thuật PRK (Photorefractive Keratectomy) đã từng được sử dụng nhiều để điều trị cận thị vừa hoặc nhẹ, nhưng trong những trường hợp cận cao, mức độ và tần suất xảy ra sẹo giác mạc cao hơn Từ khi ra đời, LASIK (Laser in situ keratomileusis) với những đặc điểm vượt trội: không đau, phục hồi nhanh, không gây đục giác mạc sau phẫu thuật đã trở thành lựa chọn số một của phẫu thuật khúc xạ Tuy nhiên bên cạnh đó những biến chứng liên quan đến vạt giác mạc, như đứt vạt, rách vạt, thủng vạt, xâm lấn biểu mô dưới vạt, nguy cơ dãn phình giác mạc sau phẫu thuật… hạn chế việc áp dụng phẫu thuật này trên một số trường hợp(19,20,12) Xu hướng các phẫu thuật viên áp dụng phẫu thuật laser bề mặt (surface ablation) gia tăng trở lại(13,6,18) LASEK (laser –assited subepithelial keratectomy) là một phương pháp hỗn hợp giữa PRK và LASIK Trong phẫu thuật này cồn pha loãng được sử dụng để làm lỏng biểu mô và dễ dàng tách khỏi màng

Bownman bên dưới, bộc lộ bề mặt nhu mô cho tia laser tác động Lớp biểu

mô này được phủ trở lại sau khi kết thúc chiếu laser với hy vọng tác động tốt lên quá trình lành sẹo giác mạc và phục hồi thị lực(21) Nhưng những độc tính tiềm ẩn của alcohol đối với biểu mô cũng làm cho một số phẫu thuật viên dè dặt(11,8) Năm 2003 Pallikaris và cộng sự báo cáo kết quả sử dụng dụng cụ epikeratome để tạo vạt biểu mô(9) EpiLASIK là một bước tiến mới của phẫu thuật laser bề mặt Sự khác biệt căn bản giữa epi-LASIK và LASEK đó là bóc tách biểu mô cơ học không cần hóa chất Tuy nhiên trong nghiên cứu này chúng tôi không áp dụng nguyên thủy phương pháp epi-LASIK mà có chỉnh sửa Sau 1 vài trường hợp đầu tiên với một bên mắt trải lại lớp biểu

mô, bên còn lại bỏ lớp biểu mô, chúng tôi nhận thấy không có sự khác biệt

về mức độ đau nhức, sự kích thích cũng như tốc độ tái tạo biểu mô giữa hai bên Những mắt còn lớp biểu mô, bề mặt giác mạc không trong suốt do lớp biểu mô đã chết, phù đục gây giảm thị lực, ngoài ra phần tế bào biểu mô này còn là lớp cản cơ học làm chậm sự phát triển của lớp mô mới bên dưới Có những trường hợp biểu mô mới mọc phủ lên lớp biểu mô cũ làm chậm lành vết thương và chậm phục hồi thị lực(6) Lớp vạt biểu mô trong phẫu thuật LASEK được cho là có tác dụng kích thích lành sẹo nhanh hơn, giảm đau Tuy nhiên những nghiên cứu mới đây cho thấy việc giữ lại và bỏ lớp biểu

mô không có sự khác biệt(13,7) Nhận thấy qua thực tế việc bỏ vạt biểu mô

sau khi chiếu laser không làm chậm quá trình lành sẹo cũng như không tăng cảm giác cộm xốn kích thích của bệnh nhân, do vậy ở những mắt còn lại chúng tôi chủ động bỏ lớp biểu mô sau khi chiếu laser Tại ngày tái khám thứ 1 bệnh nhân chỉ thấy cộn xốn nhẹ, không chảy nước mắt, không kích thích Khi bỏ kính sát tròng vào ngày thứ 3, bề mặt biểu mô lành ở hầu hết các trường hợp Như vậy quá trình tái tạo biểu mô mới không bị xảy ra dưới lớp biểu mô cũ, đang bị đào thải, mờ đục Ranh giới của biểu mô mới nhận biết rõ ràng giúp cho việc đánh giá sự lành sẹo của biểu mô dễ dàng hơn so với khi đánh giá bên dưới một lớp biểu mô đang bị hủy

Đây là lô bệnh nhân đầu tiên được áp dụng phẫu thuật Epi LASIK do vậy chưa có công thức hiệu chỉnh (nomogram), tuy nhiên với mức độ cầu tương tự như nghiên cứu của Autrata kết quả của chúng tôi đều vượt so với yêu cầu của FDA, các chỉ số an toàn và hiệu quả đều cao hơn so với PRK và LASEK kể cả LASIK trên cùng mức độ điều trị (bảng 1) Ở lần tái khám cuối thị lực không kính của 64% bệnh nhân đạt từ 10/10 trở lên Trong khi

hệ số an toàn và hiệu quả đều bằng hoặc cao hơn 1,0 tương tự như phẫu thuật LASIK và các phẫu thuật bề mặt của một số tác giả khác(19,11,5,4), như vậy về yêu cầu chuyên môn Epi-LASIK cho kết quả tương đương LASIK

Về sự ổn định khúc xạ sau phẫu thuật, trong nghiên cứu của chúng tôi có đặc điểm hơi khác so với thường qui, khúc xạ cầu tương đương có xu hướng

thay đổi theo hướng viễn theo thời gian, điều này có thể do bị ảnh hưởng của quá trình lành sẹo giác mạc, trùng với thời điểm mức độ đục giác mạc (haze) cao

EpiLASIK được so sánh cùng mức với phẫu thuật LASEK, tuy nhiên việc thao tác trên một lớp mô mỏng 50-60 micron để tạo được vạt biểu mô trọn vẹn trong phẫu thuật LASEK không phải là việc dễ dàng, những trường hợp rách biểu mô và phải chuyển sang PRK không phải là hiếm gặp(6,7) Trong nghiên cứu này Epikeratome tạo được vạt biểu mô đều đặn và nguyên vẹn không bị cắt vào nhu mô hoặc bị sót biểu mô trên tất cả 29 mắt Như vậy EpiLASIK tránh được những biến chứng liên quan đến vạt LASIK trong lúc phẫu thuật đặc biệt những trường hợp nguy cơ cao như giác mạc quá cong hoặc quá dẹt đồng thời tránh được hỏng vạt biểu mô của LASEK cũng như tránh việc sử dụng alcohol của phẫu thuật PRK hoặc LASEK Epi-keratome giúp tách lớp biểu mô khỏi màng Bowman một cách đều đặn, bộc lộ bề mặt giác mạc mịn màng hơn so với phẫu thuật PRK hoặc LASEK, như vậy tác dụng của laser lên bề mặt giác mạc có tính dự đoán cao hơn Gờ biểu mô còn lại rất gọn và đều làm giảm đau nhức và kích thích, giúp cho biểu mô tái tạo nhanh và dễ dàng sau phẫu thuật(6,22) trong nghiên cứu này trên 90-95% diện tích giác mạc được biểu mô hóa ở ngày thứ 3 sau phẫu thuật