GHÉP MÀNG ỐI ĐÔNG KHÔ ĐA LỚP ĐIỀU TRỊ THỦNG MẤT CHẤT GIÁC MẠC DO CHẤN pot

GHÉP MÀNG ỐI ĐÔNG KHÔ ĐA LỚP ĐIỀU TRỊ THỦNG MẤT CHẤT GIÁC MẠC DO CHẤN THƯƠNG TÓM TẮT Mục tiêu: Sử dụng màng ối đông khô đa lớp ghép trên lỗ thủng mất chất giác mạc có kích thước từ

GHÉP MÀNG ỐI ĐÔNG KHÔ ĐA LỚP

ĐIỀU TRỊ THỦNG MẤT CHẤT GIÁC MẠC DO CHẤN

THƯƠNG

TÓM TẮT

Mục tiêu: Sử dụng màng ối đông khô đa lớp ghép trên lỗ thủng mất

chất giác mạc có kích thước từ 2-5mm do chấn thương để giúp giác mạc hồi phục và giữ ổn định lớp bề mặt nhãn cầu, thay thế giác mạc hiến tặng mà hiện nay ngân hàng Mắt chưa có khả năng cung cấp

Nơi thực hiện: Khoa Chấn thương, BV Mắt TP HCM từ tháng

8/2005 - tháng 12/2006

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiến cứu bao

gồm 19 ca có độ tuổi trung bình 34,42 tuổi (từ 19 đến 69 tuổi), chia làm 2 nhóm theo dạng lâm sàng: nhóm 1, 12 ca thủng mất chất giác mạc vùng trung tâm; nhóm 2: 7 ca thủng mất chất giác mạc vùng chu biên Ba lớp màng ối đông khô được cắt rộng ra ngoài bờ vết thủng mất chất giác mạc 2mm, đặt phủ lên trên lỗ thủng sau khi đã vùi 1 lớp màng ối đóng nút lỗ

thủng, khâu liên tục các lớp từ bờ lỗ thủng đến rìa màng ối bằng chỉ nylon 10-0 Thời gian theo dõi hậu phẫu trung bình 10,2 1,6 tháng (sắp xếp từ 1tháng đến 12 tháng)

Kết quả: Nhóm 1: thị lực của BN trước mổ là BBT- 1/10, sau mổ có

2/12 ca (16,66%) thị lực tăng hơn từ ĐNT 3m lên ĐNT 5m, nhóm 2 thị lực trước mổ ĐNT 5m - 6/10, sau mổ chỉ có l/7ca (14,28%) thị lực giảm do có đục thể thủy tinh Cả 2 nhóm đều cho kết quả biểu mô hóa giác mạc 100% sau 2 tháng hậu phẫu, tân mạch vùng lành sẹo ít Một số biến chứng sau mổ: xẹp tiền phòng 2/19 ca (10,52%), màng ối đóng nút lỗ thủng tồn tại trong tiền phòng 2/19 ca (10,52%), dính mống mắt sau màng ối 4/19 ca (21,05%) Không có trường hợp nào nhiễm trùng màng ối, xuất huyết dưới màng ối, viêm mống mắt, tăng áp thứ phát, viêm mủ nội nhãn

Kết luận: Kết quả này cho thấy ghép màng ối đông khô đa lớp vá lỗ

thủng mất chất giác mạc do chấn thương có thể áp dụng được lâu dài và hữu ích vì thời gian lành sẹo nhanh, ít biến chứng, sử dụng được ở nơi hiếm giác mạc hiến tặng

Objectives: Multilayer amniotic membrane transplantation in the

traumatic keratoplasty replace donor cornea with dimension from 2-5mm whether the Eye bank were unabiliable supply to make the ocular surface steadly

Setting: Traumatic Department, The Eye hospital of HCM city from

August 2005 - December 2006

* Bệnh viện Mắt Tp Hồ Chí Minh

Method: This prospective study comprised 19 cases whose mean age was

34.42 years (range from 19 to 69 years), divided in two groups: 12 cases central perforation of cornea (group 1) and 7 cases peripheral perforation of cornea (group 2) Three layers frozen amniotic membrane with larger dimension 2mm outside the edge of the perforation of cornea to cover on it after burrying button

of one layer amniotic membrane into the hole, and to suture continously from the edge of the perforation of cornea to the edge of layers of amniotic membrane by nylon 10-0 Average follow-up was 10.2 1.6 months (range from 1 months to

12 months)

Results: For the visual acuity of group 1, there was 2/ 12 cases

(16.66%) had achieved from counter finger 3m to counter finger 5m, group

2 1/7cases (14.28%) had decreased VA due to cataract Both group was corneal epithelialisation 100%, less neovascularisation

Postoperative complications: Flat anterior chamber 2/19 cases

(10.52%), persistent of button AM in anterior chamber 2/19cases (10.52%), adherent iris under AM 4/19 cases (21.05%) No eye in both group has been infection of AM, uveitis, secondary glaucoma, endophthalmitis, hemorhage under AM

Conclusion: The results suggest that multilayer amniotic membrane

for traumatic corneal perforation is desirable along and useful in early stage

of cicatrision, less complication This treatment option is also beneficial in emergency cases of those provinces where corneal tissue availability is limited

ĐẶT VẤN ĐỀ:

Từ đầu thế kỷ XXI, màng ối đã được ứng dụng rộng rãi trên thế giới trong điều trị các bệnh lý bề mặt nhãn cầu như mộng thịt, loét giác mạc khó lành, thủng giác mạc do viêm loét, bệnh lý rối loạn giác mạc như bọng giác mạc, khô mắt trong hội chứng Steven- Johnsons… Các kết quả điều trị bệnh

lý và hồi phục triệu chứng rất cao Ít tác giả nghiên cứu ứng dụng ghép màng ối trong chấn thương thủng giác mạc

Trong điều trị mất chất giác mạc do chấn thương khi xử trí cấp cứu sớm, thường sử dụng giác mạc cho để ghép vào chỗ thủng là tốt nhất, nhất là thủng vùng trung tâm ảnh hưởng thị lực Tuy nhiên, giác mạc cho thường hiếm, do đó để giác mạc lành, trước đây, thầy thuốc nhãn khoa tiến hành phẫu thuật phủ kết mạc che lỗ thủng vùng rìa, khâu cò mí tạm để biểu mô hóa giác mạc, về sau người dùng keo sinh học y học để vá lỗ thủng dùng cho

lỗ thủng dưới 2mm, hoặc dùng mảnh plastic hay kính sát tròng mềm che trên chỗ thủng, hoặc khâu khít lỗ thủng lại làm biến dạng giác mạc

Ở Khoa chấn thương BV Mắt TP.HCM, một số bệnh nhân bị thủng mất chất giác mạc do chấn thương cần xử trí ngay khi nhập viện để bảo tồn mắt và phục hồi thị lực Vì vậy, chúng tôi đã đặt vấn đề nghiên cứu ứng dụng ghép màng ối đông khô đa lớp nhằm mục đích bảo tồn mắt giai đoạn sớm Chúng tôi chọn màng ối đông khô đã được bảo quản - 80oC vì màng ối đông khô cũng có thành phần như màng ối tươi nhưng kỹ thuật ghép dễ thực hiện khi chồng các lớp lên nhau

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Chúng tôi chỉ định ghép màng ối đông khô đa lớp vá lỗ thủng mất chất giác mạc do chấn thương ở những bệnh nhân cấp cứu thủng giác mạc

do bất cứ nguyên nhân gì

Thời gian và nơi thực hiện

a Nơi thực hiện: Khoa Chấn thương, Bệnh viện Mắt TP.HCM

b Thời gian tìm hiểu và thăm dò: Từ tháng 4/2005 đến tháng 8/2005, chúng tôi đã tìm hiểu kết quả nghiên cứu ghép màng ối đông khô đa lớp điều trị thủng giác mạc của các tác giả Tseng, Solomon

c Thời gian thực hiện: Đến tháng 8/2005, chúng tôi tiến hành chọn bệnh nhân và bắt đầu thực hiện nghiên cứu từ tháng 8/2005 đến tháng 12/2006

Giới: 3 nữ, 16 nam

Nguyên nhân chấn thương

10 ca thủng mất chất giác mạc sau lấy dị vật giác mạc

9 ca thủng mất chất giác mạc do cây, đinh đâm, do gạch, vôi bột văng trúng

Thủng mất chất giác mạc vùng trung tâm: 12 ca

Thủng mất chất giác mạc vùng ngoại biên: 7 ca

Kích thước

Từ 2 - 5 mm

Loại trừ những trường hợp

Lỗ thủng mất chất giác mạc dưới 2mm và trên 5mm, viêm mủ nội nhân, chấn thương sọ no cần xử trí trước

Phương pháp phẫu thuật

Chúng tôi tiến hành phẫu thuật theo phương pháp ghép màng ối đa lớp, sử dụng màng ối đông khô bảo quản -80 0C (theo tiu chuẩn của ngn hng

Mô Hoa Kỳ) của Ngân hàng Mô Trung tâm Đào tạo Cán bộ Y tế TP.HCM

Chuẩn bị phương tiện

- Màng ối đông khô bảo quản ở nhiệt độ -80 0C

- Các dụng cụ phẫu thuật dùng cho phẫu thuật đại phẫu

- Dung dịch Lactate Ringer hoặc Nacl 0,9%

- Chất nhầy Viscoelastic

- Chỉ nylon 10-0

Các bước phẫu thuật

Vô cảm: tê hậu cầu vị trí quanh vùng ổ mắt với thuốc t Lidocain 2%

Rửa sạch và lấy toàn bộ chất tiết nơi lỗ thủng mất chất giác mạc đem gởi xét nghiệm soi tươi cấy khuẩn kháng sinh đồ

Nếu có mống phòi kẹt chỗ thủng, tách mống kẹt, xem mống còn nguyên vẹn không bẩn đẩy vào bên trong Nếu mống rách nát và bẩn thì cắt bỏ

Quan sát trong tiền phòng và trên mống mắt, thể thủy tinh xem có dị vật

để lấy ra như dị vật gây thủng giác mạc, cát, đất, lông mi v.v…

Đặt 3 mảnh ghép màng ối xếp chồng lên nhau

Khâu mảnh ghép bằng mũi khâu liên tục với chỉ nylon 10-0 Kéo chỉ vừa đủ khít che kín lỗ thủng, cột chặt mối chỉ, vùi nốt chỉ vào bề dầy giác mạc

Nếu có sử dụng chất nhày viscoelastic để giữ mống không trào lên mép vết khâu thì mở đường hầm giác mạc 1,5 mm để rửa sạch chất nhày, rồi bơm hơi và dung dịch Lactate Ringer vào tiền phòng Nếu không sử dụng chất nhầy thì dùng kim 26 chọc 1 lỗ thủng rìa để bơm hơi và dung dịch Lactate Ringer vào tiền phòng làm mềm màng ối để tránh dính mống mắt

Tiêm kháng sinh Gentamycine 20mg và Dexamethasone 0,5ml dưới kết mạc

Băng mắt

Hậu phẫu

Bệnh nhân được khám qua sinh hiển vi một ngày sau mổ và khi tái khám Dùng thuốc nhỏ mắt kháng sinh Tobrex 6 lần trong một ngày và nước muối sinh lý Efticol 0,9% liên tục nhiều lần trong ngày để giữ màng ối không khô giúp giác mạc tăng sinh che kín lỗ thủng, thuốc được sử dụng trong vòng 2 tháng cho đến khi giác mạc lành sẹo thì chuyển sử dụng thuốc nhỏ mắt Sanlein 1 tháng Ngoài ra dùng thêm kháng sinh uống Ciprofloxacine 500mg, giảm đau Paracetamol 500 mg trong 7 ngày, nếu kết quả xét nghiệm soi tươi cấy khuẩn kháng sinh đồ có nấm hoặc vi trùng thì dùng thuốc kháng nấm và kháng sinh theo kháng sinh đồ Xuất viện sau 7

ngày, bệnh nhân tái khám định kỳ theo lịch hẹn 2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng, 1 năm

Đánh giá kết quả được ghi nhận qua bảng theo dõi kết quả bao gồm thị lực, nhãn áp, số lần ghép, vị trí lỗ thủng, biến chứng sau ghép, theo di thời gian biểu mô hóa giác mạc của mảnh ghép

KẾT QUẢ

19 bệnh nhân chia làm hai nhóm:

- Nhóm I: gồm 12 bệnh nhân có lỗ thủng mất chất giác mạc 2-5 mm vị trí trung tâm, trong đó có 1 ca thủng loét giác mạc, mủ tiền phòng

- Nhóm II: gồm 7 bệnh nhân có lỗ thủng mất chất giác mạc 2- 4 mm

vị trí ngoại biên

17 trường hợp ghép màng ối 1 lần, 2 trường hợp ghép 2 lần do xẹp tiền phòng Tất cả các trường hợp đều có đóng nút màng ối trước khi khâu mảnh ghép, và sử dụng kỹ thuật khâu liên tục

Kết quả thống kê này được thực hiện bằng phép kiểm T và phép kiểm chi bình phương

Kết quả thị lực

Thị lực bệnh nhân phụ thuộc vào vị trí lỗ thủng mất chất giác mạc Thị lực trước mổ của 12 mắt của nhóm 1 thấp và thị lực sau mổ vẫn giữ nguyên 10 ca, 2 ca thị lực tăng ít do sẹo mỏng Bảy mắt của nhóm 2 thị lực ở mức trung bình trước mổ, thị lực không tăng hơn sau mổ nhưng có 1 ca thị lực giảm do đục thể thủy tinh

Theo dõi hậu phẫu, có 15 bệnh nhân tái khám đúng định kỳ, 4 bệnh nhân chỉ tái khám 2-3 lần Kết quả cho thấy thị lực ổn định sau thời gian hậu phẫu 1 năm Bệnh nhân thị lực BBT-ĐNT 1m đã được siêu âm và đo điện võng mạc để đánh giá tình trạng bệnh nhân phần sau và chức năng võng mạc, hiện đang chờ cơ hội để ghép giác mạc quang học

Bảng 1: Kết quả thị lực theo vị trí của lỗ thủng

BBT ĐNT 1m- 5m >1/10 Th

Trư

ớc PT

Sau

PT 1năm

21,06%

36,84%

42,10%

42,10%

36,84%

Kết quả mảnh ghép

Mảnh ghép màng ối đa lớp được theo dõi liên tục trong vòng 7 ngày đầu, sau đó mỗi tuần 1 lần trong 4 tuần, được đánh giá kết quả ghi nhận trong bảng theo dõi hậu phẫu định kỳ Thời gian theo dõi trung bình 10,2 1,6 tháng (sắp xếp từ 1 tháng đến 12 tháng) Mảnh ghép được tưới liên tục bằng dung dịch nước muối sinh lý 0,9%, vì màng ối bị khô sẽ tróc ra trong khi biểu mô giác mạc chưa kịp tăng sinh đủ che kín lỗ thủng Biểu mô hóa

giác mạc hoàn toàn khi lỗ thủng được lấp đầy mô giác mạc có khi màng ối còn hòa lẫn với mô, biểu mô hóa không hoàn toàn khi mô giác mạc tăng sinh lấp chưa đầy lỗ thủng cịn nhìn thấy vùng khuyết mô Khi giác mạc lành sẹo

có ít tân mạch xâm nhập vào được nhìn thấy qua đèn khe của máy sinh hiển

vi, màng ối tự hòa tan và tiêu hủy dần sau 4 tuần, các nốt chỉ khâu liên tục cũng bị lỏng dần và cần cắt bỏ để tránh kích thích mắt bệnh nhân

Sau 1 tháng, có 18 trường hợp biểu mô hóa giác mạc hoàn toàn; 1 trường hợp lỗ thủng mất chất giác mạc rộng 4 mm, biểu mô hóa giác mạc không hoàn toàn nhưng không cần phải ghép thêm, chỉ cho nhỏ thuốc nhỏ mắt Sanlein thì đến tháng thứ hai biểu mô lành hoàn toàn Không có trường hợp nào biểu mô hóa giác mạc không hoàn toàn sau 2 tháng

Bảng 2: Biểu mô hóa giác mạc được ghi nhận theo thời gian

2 tháng

3

- 12 tháng

19 (100%)

19 (100%)

Biến chứng

Biến chứng được ghi nhận sau thời gian theo dõi 12 tháng bao gồm: xẹp tiền phòng do màng ối bị tróc sớm trong tuần đầu hậu phẫu 2/19 ca

(10,52%), màng ối đóng nút lỗ thủng tồn tại trong tiền phòng 2/19 ca (10,52%), dính mống mắt sau màng ối 4/19 ca (21,05%) Không có trường hợp nào nhiễm trùng màng ối, xuất huyết dưới màng ối, viêm mống mắt, tăng áp thứ phát, nhiễm trùng nội nhân

Xử trí ghép màng ối lần 2 của 2 trường hợp xẹp tiền phòng Không có

xử trí gì trong trường hợp tồn tại nút màng ối trong tiền phòng vì không bị ảnh hưởng thị lực do lỗ thủng ở ngoại biên 4 trường hợp dính mống sau màng ối cũng không xử trí gì vì lỗ thủng mất chất giác mạc có vị trí ở ngoại biên

BÀN LUẬN

Các tác giả Tseng và Abraham Solomon (Hoa kỳ, 2002) đã có những báo cáo ghép màng ối tươi đa lớp điều trị thủng giác mạc sau viêm loét hoặc loét giác mạc sâu lâu lành, tác giả Kazuomi Hanada (Nhật, 2001) cũng có báo cáo tương tự và đều cho kết quả thành công cao (82,3%), tuy nhiên trong lô nghiên cứu không có trường hợp nào do nguyên nhân chấn thương

Vì vậy công trình nghiên cứu của chúng tôi được chọn lựa những trường hợp chấn thương thủng mất chất giác mạc là cấp thiết khi giác mạc cho hiện rất hiếm và kết quả cho thấy cũng rất cao, lỗ thủng lành sẹo, rất tốt cho lỗ thủng

ngoại biên, còn lỗ thủng ở trung tâm vẫn phải chờ giải quyết thị lực về sau, nhưng nhãn cầu đã được bảo tồn

Đánh giá kết quả về thị lực chúng tôi nhận thấy thị lực không thay đổi trong phần lớn các trường hợp trước và sau phẫu thuật

Đánh giá kết quả về mảnh ghép, chúng tôi nhận thấy:

- Với kích thước lỗ thủng mất chất giác mạc từ 2-5mm, lỗ thủng biểu

mô hóa giác mạc nhanh trong vòng 4 tuần, phối hợp với nhận xét của các tác giả khác trên thế giới Sự lành sẹo ít tân mạch và không nhiễm trùng phù hợp với chức năng sinh lý của mảnh ghép chống tân mạch chống nhiễm trùng, chúng tôi đã lấy chất tiết vùng lỗ thủng soi tươi cấy khuẩn kháng sinh

đồ cho kết quả âm tính trong 18 trường hợp, không thấy tình trạng bội nhiễm thêm; 1 trường hợp thủng giác mạc do loét trên vết khâu đã được điều trị theo kháng sinh đồ

- Với kích thước lỗ thủng mất chất giác mạc 2-5mm, các lớp màng ối đông khô xếp chồng lên nhau được khâu dễ dàng vào bờ lỗ thủng, không bị chùng lại áp dính mống mắt bên dưới như sử dụng màng ối tươi, lỗ thủng kích thước càng nhỏ càng dễ khâu và áp kín lỗ thủng, tiền phòng tái tạo lại ngay khi được khâu kín lỗ thủng Tuy không cứng và trong như giác mạc

thật, nhưng màng ối xếp chồng lên nhau cũng tạo bề dầy tương tự bề dầy giác mạc đủ để tiền phòng tái tạo và các tổ chức nội nhãn bình ổn Các lỗ thủng có kích thước 2-5mm không có chỉ định để dán keo sinh học hoặc phủ kết mạc che kín lỗ thủng mất chất giác mạc dễ bị phòi mống, tân mạch nhiều, gây phản ứng viêm mống mắt

- Màng ối đông khô được sử dụng có tác dụng như màng ối tươi như tác giả Philip J Adds và cộng sự đã báo cáo 2001, và trong công trình nghiên cứu của chúng tôi cũng có nhận xét tương tự Hai trường hợp xẹp tiền phòng màng ối tróc sớm là do bệnh nhân không dùng thuốc nhỏ mắt nước muối sinh lý nhỏ liên tục sau phẫu thuật, lỗ thủng dò gây xẹp tiền phòng Chúng tôi nhận thấy với việc bảo quản màng ối đông khô ở nhiệt độ -80oC trong 5 năm thì kỹ thuật này có thể phổ biến rộng rãi ở những vùng xa

- Tỉ lệ 18/19 ca (94,74%) biểu mô hóa giác mạc hoàn toàn trong 4 tuần đầu hậu phẫu là cao hơn tỉ lệ ghép màng ối vá lỗ thủng mất chất giác mạc do những nguyên nhân khác như loét thủng giác mạc (82,3%) Điều này cho thấy màng ối là chất liệu ghép có chức năng sinh lý tương tự giác mạc (thành phần gồm collagen IV, VII, laminin 5, fibronectin) nên được dùng để thay thế giác mạc cho kết quả hơn hẳn những chất liệu khác