PHẪU THUẬT PHACO ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ NẶNG TÓM TẮT Mục đích: đánh giá kết pot

PHẪU THUẬT PHACO ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ NẶNG TÓM TẮT Mục đích: đánh giá kết quả khúc xạ, thị lực và tỉ lệ biến chứng sau phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh trong ở bệnh nhân cận thị nặng..

PHẪU THUẬT PHACO

ĐIỀU TRỊ CẬN THỊ NẶNG

TÓM TẮT

Mục đích: đánh giá kết quả khúc xạ, thị lực và tỉ lệ biến chứng sau

phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh trong ở bệnh nhân cận thị nặng

Nơi tiến hành: bệnh viện Mắt TP HCM

Phương pháp: Nghiên cứu can thiệp loạt ca không đối chứng gồm

114 mắt cận thị nặng điều trị phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh trong và đặt kính nội nhãn trong thời gian 2004 và 2006 Phân tích khúc xạ trước mổ và sau mổ, thị lực có kính trước mổ và sau mổ, thị lực không kính sau mổ, và biến chứng sau mổ Thời gian theo dõi trung bình là 9 tháng (1 – 27 tháng)

Kết quả: Khúc xạ trước mổ trung bình là -17,41 ± 4,05D và sau mổ là

+0,39 ± 0,81D Tỉ lệ độ cầu tương đương trong phạm vi ± 0,5 D là 45,45%,

± 1D là 78,18%, và ± 2D là 97,27% Thị lực có kính trước mổ trung bình là 0,57 ± 0,27 Sau mổ, thị lực không kính trung bình là 0,58 ± 0,25, thị lực có kính trung bình 0,84 ± 0,23 So với trước mổ, 33,94% mắt có thị lực có kính

không thay đổi, 62,38% tăng ít nhất một hàng và 3,67% giảm ít nhất một hàng Bong võng mạc xảy ra ở 2 mắt (1,8%) Trong 11 trường hợp đục bao sau (9,6%), có 3 mắt cần thủ thuật laser capsulotomy (2,6%) Một mắt (0,9%) xuất hiện viêm màng bồ đào sau mổ 3 tháng và 2 mắt (1,8%) tăng nhãn áp sau mổ 1 tuần

Kết luận: Phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh trong và đặt kính nội

nhãn ở bệnh nhân cận thị nặng cho kết quả khúc xạ và thị lực tốt, tỉ lệ biến chứng nặng thấp Đây là phương pháp hiệu quả và an toàn cho người cận thị nặng ở độ tuổi lão thị không có chỉ định phẫu thuật LASIK

ABSTRACT

EFFICACY AND SAFETY OF CLEAR LENS EXTRACTION FOR HIGH MYOPIA

Tran Thi Phuong Thu, Pham Thi Bich Thuy

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No 3 - 2007:29 – 34

Purpose: To evaluate the refractive and visual acuity results and

incidence of complications in high myopic patients after clear lens extraction and refractive lens exchange

Setting: Ho Chi Minh city Eye Hospital, Ho Chi Minh city, Vietnam

Methods: This non-comparative interventional study comprised of

high myopic eyes (N = 114) with clear lens having lens extraction with phacoemulsification and IOL implantation between 2004 and 2006 The pre-operative and post-operative refractions; pre-operative and post-operative best-corrected visual acuity (BCVA) and uncorrected visual acuity (UCVA); and post-operative complications were analyzed The mean follow-up was 9 months (1 – 27 months)

* Bệnh viện Mắt Tp HCM

Results: The mean pre-operative refraction was -17.41 ± 4.05 D and

post-operative one was +0.39 ± 0.81 D Post-operative spherical equivalent (SE) within ± 0.5 D in 45.45%, ± 1D in 78.18%, and ± 2D in 97.27% of cases The mean pre-operative BCVA was 0.57 ± 0.27 and at the final

examination the mean UCVA and BCVA were 0.58 ± 0.25 and 0.84 ± 0.23 respectively Post-operative BCVA, comparing with pre-operative BCVA, was no change in 33.94%, gained one line or more in 62.38% and lost one line or more in 3.67% of cases Retinal detachment occurred in 2 eyes (1.8%) Of 11 eyes having posterior capsular opacification (9.6%), 3 eyes had Nd:YAG laser capsulotomy performed (2.6%) One eye (0.9%) had moderate anterior uveitis 3 months post-operatively and 2 eyes (1.8%) had high intraocular pressure 1 week post-operatively

Conclusions: Clear lens extraction and IOL implantation offered

good refractive and visual results and a low incidence of severe complications in high myopic patients Therefore, it can be an effective and safe procedure to treat high myopia which is out of LASIK scope of treatment in presbyopic patients

MỞ ĐẦU

Hiện nay nhiều loại phẫu thuật có thể điều trị cận thị nặng để giúp bệnh nhân không lệ thuộc kính đeo hoặc kính tiếp xúc Ba phương pháp chủ yếu là laser in situ keratomileusis (LASIK), đặt phakic IOL hoặc phaco lấy thể thủy tinh trong LASIK đang là phẫu thuật hàng đầu điều trị cận thị vì tính chính xác cao và thời gian hồi phục nhanh Tuy nhiên đối với cận thị

nặng và rất nặng, giác mạc không đủ dày để áp dụng phương pháp này, khả năng thoái triển sau mổ cao, tăng nguy cơ xuất hiện dãn phình giác mạc, loạn thị không đều và chất lượng thị giác sau mổ giảm do hình thể giác mạc

bị biến đổi sâu sắc Ngoài ra còn có các biến chứng khác liên quan vạt giác mạc như lệch vạt, biểu mô xâm lấn Phẫu thuật đặt phakic IOL cũng là phương pháp điều trị cận thị nặng hiệu quả, kết quả ổn định (không thoái triển), và bảo tồn khả năng điều tiết của bệnh nhân Tuy nhiên, phương pháp này cũng có một số biến chứng như mất dần tế bào nội mô, nguy cơ tăng nhãn áp và đục thể thủy tinh Ở bệnh nhân độ tuổi lão thị thì phẫu thuật này không còn ý nghĩa bảo tồn khả năng điều tiết nữa

Phẫu thuật lấy thể thủy tinh trong nhằm mục đích điều trị cận thị nặng

đã được Fukala khởi xướng từ năm 1890 Tuy nhiên, do tỉ lệ biến chứng cao nên phẫu thuật này đã bị cấm áp dụng cho đến năm 1980.5 Với sự xuất hiện

kỹ thuật nhũ tương hóa thể thủy tinh, các máy móc thiết bị phẫu thuật và đo đạc, kỹ thuật mổ, công nghệ kính nội nhãn ngày càng tiến bộ vượt bậc, phẫu thuật lấy thể thủy tinh ngày càng trở nên an toàn, rút ngắn thời gian hồi phục Phẫu thuật phaco không những để phục hồi thị lực mà còn có ý nghĩa điều trị khúc xạ Phẫu thuật phaco điều trị cận thị nặng hiệu quả, kết quả không thoái triển, không ảnh hưởng chất lượng thị giác do không làm thay đổi hình thể giác mạc, không gây loạn thị không đều và thời gian hồi phục

nhanh Tuy nhiên, sau mổ phaco bệnh nhân mất khả năng điều tiết, tăng nguy cơ bong võng mạc8, có nguy cơ phù hoàng điểm dạng nang, nhiễm trùng nội nhãn

Vì đây là phương pháp điều trị cận thị nặng hiệu quả, thích hợp cho người cận nặng ở độ tuổi giảm khả năng điều tiết, kỹ thuật mổ an toàn ít gây biến chứng, nên phẫu thuật phaco điều trị cận nặng đang được các phẫu thuật viên khúc xạ trên thế giới áp dụng Với kết quả đáng khích lệ từ nghiên cứu kết quả phẫu thuật phaco trên bệnh nhân đục thể thủy tinh cận thị trung bình và nặng năm 2004 9, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá tính hiệu quả của phương pháp phaco trong điều trị cận thị nặng qua sự phục hồi thị lực và khúc xạ sau mổ, đánh giá tính an toàn qua tỉ lệ biến chứng nặng sau mổ, đặc biệt là biến chứng bong võng mạc

BỆNH NHÂN - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 6/2004 đến 11/2005, các bệnh nhân được chọn nghiên cứu với tiêu chuẩn cận thị nặng từ -8,0 D trớ lên, không muốn đeo kính gọng hoặc kính tiếp xúc, thị lực sau chỉnh kính tối thiểu 0.1 (thập phân), độ loạn thị giác mạc không quá 3,0D, không đục thể thủy tinh hoặc đục không ảnh hưởng thị lực (đục vỏ, đục chấm rải rác), giác mạc quá mỏng không thể điều trị bằng phương pháp LASIK Loại trừ các bệnh nhân đục thể

thủy tinh đáng kể gây giảm thị lực (đục nhân, đục dưới bao sau), lệch thể thủy tinh, dây chằng zinn yếu, có bệnh lý mắt khác ảnh hưởng thị lực như bệnh lý giác mạc, glaucoma, viêm màng bồ đào, bong võng mạc hay tiền căn bong võng mạc, bệnh lý hoàng điểm, bệnh lý thần kinh thị …

Thiết kế nghiên cứu: can thiệp, loạt ca liên tiếp không đối chứng

Các bệnh nhân được khám mắt toàn diện tại khoa Khúc Xạ gồm đo thị lực, nhãn áp, khúc xạ chủ quan và khách quan, khám sinh hiển vi, khám đáy mắt với dãn đồng tử và kính volk superfield Bệnh nhân được khảo sát bản

đồ định khu giác mạc bằng Orbscan khảo sát loạn thị giác mạc và loại trừ giác mạc chóp, đo các thông số nhãn cầu bằng IOL Master, siêu âm B khảo sát phần sau nhãn cầu Công suất kính nội nhãn được tính theo công thức SRK\T với khúc xạ mục tiêu -1D đối với kính nội nhãn dương và -2D đối với kính nội nhãn âm Đối với bệnh nhân được phát hiện có thoái hóa nguy

cơ bong võng mạc ở võng mạc ngoại vi (thoái hóa lưới, lỗ rách) sẽ được gửi điều trị laser argon dự phòng trước khi tiến hành phẫu thuật phaco ít nhất 2 tuần

Các bệnh nhân được một phẫu thuật viên (TTPT) thực hiện phẫu thuật phaco với máy Legacy 20000 tại khoa Bán Công Kỹ Thuật Cao Quy trình phẫu thuật gồm: tiêm tê hậu cầu hoặc nhỏ tê, rạch giác mạc rìa phía thái

dương 3,2 mm, xé bao trước liên tục, thủy tách và hút nhân theo kỹ thuật chip and flip, đặt kính nội nhãn mềm trong bao, tái tạo tiền phòng và kháng sinh tiền phòng vancomycine Kính nội nhãn mềm acrylic được sử dụng, chủ yếu là Acrysof MA, SA (Alcon) hoặc Bigbag (IOLTech) Sau mổ, bệnh nhân được dùng thuốc nhỏ Tobradex 4 tuần

Bệnh nhân được tái khám 1 ngày, 1-2 tuần, 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng,

1 năm, 2 năm sau mổ Các thông số cần thu thập sau mổ ở lần tái khám 1 ngày và 1-2 tuần gồm thị lực không kính và các biến chứng sớm; lúc 1 tháng, 3 tháng, 6 tháng gồm: thị lực không kính và có chỉnh kính, khúc xạ chủ quan, các biến chứng muộn (đục bao sau, bong võng mạc …); lúc 1 năm

và 2 năm gồm: thị lực, các biến chứng muộn, tình trạng đáy mắt

Chúng tôi dùng phần mềm SPSS for windows 15.0 phân tích thống

kê Mức ý nghĩa chọn là 0,05

KẾT QUẢ

Trong thời gian từ 6/2004 đến 7/2006 có 114 mắt của 69 bệnh nhân được khảo sát Trong số này có 24 nam và 45 nữ, tuổi trung bình 40,81 ± 6,56 (24 – 55), 62 mắt phải và 52 mắt trái Thời gian theo dõi trung bình 9,1

± 7,13 tháng (1 – 27), trong đó 97 mắt được theo dõi ít nhất 3 tháng

Độ cầu tương đương (SE) trung bình trước mổ -17,41 ± 4,05D (-29,0 đến -8,5D) Loạn thị giác mạc trung bình 1,1 D (0,05 – 3,0D) Thị lực có chỉnh kính trước mổ 0,57 ± 0,27 (0,02 – 1,0) (hệ thập phân) hay 0,32 ± 0,32 (0,0 – 1,7) (hệ logMAR) Trục nhãn cầu trung bình 30,42 ± 1,98 mm (26,1 – 36,5) Công suất kính nội nhãn từ -8,0 đến +10,5D 86 mắt (75,4%) đặt kính nội nhãn Acrysof MA, 27 mắt (23,7%) Acrysof SN, 1 mắt (0,9%) Bigbag

Bảng 1 Đặc điểm mẫu nghiên cứu

bình ± độ lệch chuẩn

1 – 27

Thị

lực có kính

(thập phân)

0,57 ± 0,27

0,02 –1,0

Khúc xạ

Khúc xạ cầu tương đương trung bình lúc 1 tháng 0,39 ± 0,74D (-1,50 đến 3,13), 3 tháng 0,40 ± 0,76D (-1,50 đến 2,00) và ở lần khám cuối cùng 0,39 ± 0,81D (-2,25 đến 3,13) Sau mổ, 45,45% mắt có độ khúc xạ cầu tương đương trong khoảng ± 0,5D, 78,18% trong khoảng ± 1D và 97,27% trong khoảng ± 2D

Thị lực

Thị lực không kính trung bình sau mổ 1 tháng 0,60 ± 0,25 (0,02 – 1,0) (thập phân) hay 0,27 ± 0,25 (1,7 – 0,0) (logMAR), 3 tháng 0,62 ± 0,23 (0,2 – 1,0) hay 0,24 ± 0,18 (0,7 – 0,0), lần khám cuối cùng 0,58 ± 0,25 (0,00 – 1,0) hay 0,31 ± 0,36 (3,0 – 0,0)

Tỉ lệ đạt thị lực không kính sau mổ từ 0,5 trở lên ở thời điểm 1 tháng

là 67,32%, 3 tháng là 75,64%, và lần khám cuối cùng 67,54%

Thị lực có chỉnh kính trung bình sau mổ 1 tháng 0,84 ± 0,21 (0,02 – 1,0) hay 0,10 ±0,21 (1,7 – 0,0), 3 tháng 0,85 ± 0,21 (0,3 – 1,0) hay 0,09 ± 0,14 (0,52 – 0,0), lần khám cuối cùng 0,84 ± 0,23 (0,0 – 1,0) hay 0,13 ± 0,36 (3,0 – 0,0)

Tỉ lệ đạt thị lực có chỉnh kính từ 0,5 và 0,8 trở lên ở thời điểm 1 tháng

là 91,92% và 77,78%, 3 tháng là 89,04% và 73,97%, và lần khám cuối cùng 91,07% và 75%

Tỉ lệ có thị lực chỉnh kính tăng hơn trước mổ 62,39%, không thay đổi 33,94% và thấp hơn trước mổ 3,67%

Chỉ số hiệu quả: thị lực không kính sau mổ / thị lực chỉnh kính trước

mổ = 1,52

Chỉ số an toàn: thị lực chỉnh kính sau mổ / thị lực chỉnh kính trước mổ

± 0,5D

± 1,0D

± 2,0D

17,41 ± 4,05

áp được kiểm soát tốt trong vòng 1 tuần sau điều trị nội khoa

Biểu đồ 1 Độ cầu tương đương sau mổ

Biểu đồ 2 Thị lực chỉnh kính so với trước mổ

Bong võng mạc xảy ra ở 2 mắt (1,8%) Trong đó, 1 bệnh nhân 54 tuổi,

độ cận trước mổ -21,0D xuất hiện bong võng mạc có lỗ rách sau mổ mắt phải 1 tháng và đã có tiền căn bong võng mạc ở mắt kia Bệnh nhân còn lại

31 tuổi, độ cận -21,38D xuất hiện bong võng mạc sau mổ mắt phải 24 tháng

Đục bao sau xảy ra 11 mắt (9,6%), trong đó có 3 mắt (2,6%) đục đáng

kể gây giảm thị lực và triệu chứng chói lóa mắt nên được chỉ định điều trị laser capsulotomy Thời điểm xuất hiện đục bao sau trung bình là 7,13 ± 3,09 tháng (4 – 12 tháng)

Một trường hợp xuất hiện viêm màng bồ đào trước sau mổ 3 tháng, mức độ trung bình, với dấu hiệu lắng đọng sau giác mạc và Tyndall tiền phòng Mắt được đặt kính nội nhãn Acrysof SN Viêm đáp ứng tốt với corticoid tại chỗ (Predforte 1%)

Không có trường hợp nào xảy ra phù hoàng điểm dạng nang, xuất huyết hoàng điểm, tân mạch hoàng điểm

Phẫu thuật phaco lấy thể thủy tinh trong nhằm mục đích điều trị cận thị nặng cho kết quả thị lực đáng khích lệ Chỉ số hiệu quả = 1,52 chứng tỏ

đa số bệnh nhân có thị lực không kính sau mổ tốt hơn thị lực có kính trước

mổ 67,32% mắt sau mổ có thị lực không kính ≥ 0,5 Đa số mắt có thị lực có kính sau mổ tăng tốt hơn trước mổ (62,39%), trong đó 20,18% tăng 1 hàng thị lực, 13,76% tăng 2 hàng, 28,44% tăng từ 3 hàng trở lên Phẫu thuật phaco không can thiệp giác mạc, không làm thay đổi hình thể giác mạc, vì vậy chất lượng thị giác không bị ảnh hưởng Do đó, thị lực phục hồi thường tốt hơn trước mổ và bệnh nhân không than phiền gì về những rối loạn thị giác đêm như sau phẫu thuật LASIK điều trị cận thị độ cao

Khúc xạ sau mổ của bệnh nhân trong nghiên cứu này đa số trong vòng

± 1D Với kinh nghiệm từ nghiên cứu trên mắt đục thể thủy tinh cận thị trước đây, chúng tôi dùng công thức tính công suất IOL SRK\T và chọn sai

số khúc xạ dự đoán -1D đối với trường hợp IOL dương và -2D đối với trường hợp IOL âm Nghiên cứu của MacLaren cũng dùng công thức SRK\T, kết quả cho thấy khúc xạ sau mổ thường ở phía viễn thị so với khúc

xạ dự đoán, chứng tỏ công thức này có khuynh hướng tính thấp hơn thực tế Ông khuyến cáo nên chọn công suất IOL cho khúc xạ dự đoán cận 1 đến 2 D đối với IOL có công suất bằng 0 hoặc âm.4 Sai số khúc xạ sau mổ của nghiên cứu này tương đương với kết quả của các tác giả khác trên thế giới

Tuy nhiên, vì đây là phẫu thuật điều chỉnh khúc xạ nên chúng tôi mong muốn dự đoán khúc xạ sau mổ chính xác hơn nữa, nhằm giúp bệnh nhân đạt được thị lực không chỉnh kính tốt nhất Với máy IOL Master đo trục nhãn cầu theo nguyên lý quang học với độ chính xác cao, chúng tôi cần hiệu chỉnh hằng số A phù hợp cho bệnh nhân cận thị và sự dụng các công thức tính công suất IOL thế hệ mới nhằm đạt kết quả khúc xạ tốt nhất

Bảng 4 So sánh sai số khúc xạ sau mổ với các tác giả

Tỉ lệ SE Tác giả