CÁC HÌNH THÁI GLÔCÔM TRẺ EM TÓM TẮT Mục tiêu: Bệnh glôcôm là một trong những pptx

Glôcôm bẩm sinh nguyên phát thường xuất hiện sớm ngay sau sinh hay trong năm đầu và có những triệu chứng đặc hiệu là giác mạc to, phù giác mạc, chói sáng chảy nước mắt …cần được phát hiệ

Kết quả: Chúng tôi ghi nhận các hình thái bệnh glôcôm như sau:

41,7% là glôcôm bẩm sinh, 25,3% là glôcôm trẻ em nguyên phát và còn lại

là glôcôm thứ phát do nhiều nguyên nhân như chấn thương, viêm màng bồ đào…Trong đó tỷ lệ glôcôm thứ phát do corticoides 16,5% khá cao Glôcôm bẩm sinh nguyên phát thường xuất hiện sớm ngay sau sinh hay trong năm đầu và có những triệu chứng đặc hiệu là giác mạc to, phù giác mạc, chói sáng chảy nước mắt …cần được phát hiện sớm để điều trị sớm, mới mong bảo tồn thị lực cho trẻ Glôcôm trẻ em nguyên phát tiến triển lặng lẽ, nên khi phát hiện trẻ mờ mắt, đo nhãn áp cao mới chẩn đoán bệnh thì bệnh đã nặng

Nên cần có hướng phát hiện sớm bệnh khi trẻ hay mỏi mắt, mờ mắt, đến khám mắt phải soi đáy mắt và đo nhãn áp cho trẻ

Kết luận: Cần lưu ý tỷ lệ glôcôm thứ phát do nhỏ corticoides 16,5%

để có chiến lược thông tin giáo dục cho quần chúng không tự ý mua và sử dụng thuốc nhỏ mắt khi đau mắt mà cần đi khám măt và nhỏ đúng thuốc theo toa Bs

ABSTRACT

CLINICAL FEATURES OF CHILHOOD GLAUCOMA AT THE EYE HOSPITAL OF HCM CITY

Pham Thi Chi Lan, Mai Dang Tam

* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 – Supplement of No 3 - 2007:12-

17

Purpose: Infantile glaucoma is one of the causes of blindness in

children An improved knowledge of disease patterns will help in the care of children with glaucoma

Methods: 103 patients with glaucoma were studied in the pediatric

department of HoChiMinhcity eye hospital from June 2004 to December

2006 Each patient had a complete ophthalmic evaluation, with measure of corneal diametre of infants < 3years old Family history and medical records were analyzed

Results: 41.7% were congenital glaucoma, 25.3% were primary

juvenile glaucoma and the rest were secondary glaucoma related to trauma,uveitis …Megalocornea, corneal edema, epiphora were the essentials signs of congenital glaucoma and should be notified by ophthalmologists,pediatricians and parents for earlier examination and diagnosis of congenital glaucoma in children < 3 years old We should also aware of primary juvenile glaucoma which usually develops quietly Taking tonometry and doing fundus examination of children with decreased vision will help to detect the disease earlier The most frequent cause of secondary glaucoma in children was related to the use of steroids (16 5%) This can be prevented by providing information and raising awareness about using corticosteroids that have often led to serious influences on children’s vision

Conclusion: The frequency of infantile glaucoma is of the majority in

all patterns of children glaucoma.Based on the signs that we have analysed

related to infantile glaucoma, we should have the program for screening to children, particularly children under 3 years-old with signs, such as, large cornea,epiphora,photophobia as well as cornea edema Following this, ophthalmologists also need to check both eyes and have a long term following for them

ĐẶT VẤN ĐỀ

Glôcôm ở trẻ em là một trong những nguyên nhân gây mù loà thường gặp ở trẻ em, dặc biệt là glôcôm bẩm sinh nguyên phát do trẻ còn quá nhỏ, khó khám, khó đo nhãn áp, chẩn đoán do đó dễ bị bỏ sót, phẫu thuật dễ bị tái phát do cấu trúc bất thường về giải phẫu – sinh lý của mắt cũng như do nhiều dị tật mắt phối hợp

Glôcôm trong nhóm tuổi trẻ em không đồng nhất, ngoài hình thái glôcôm bẩm sinh, ở khoa Nhi BV mắt TP HCM còn có các hình thái glôcôm nguyên phát góc mở và glôcôm thứ phát do nhỏ corticoides hoặc sau chấn thương, sau viêm màng bồ đào

Glôcôm bẩm sinh chiếm khoảng 50 – 70% glôcôm trẻ em, 60% được chẩn đoán vào lúc 6 tháng tuổi và 80% trong vòng năm đầu tiên Khoảng 65% là nam và bệnh gặp ở 2 mắt trong 70% các trường hợp(2,3,7) Một số

trường hợp glôcôm nguyên phát trẻ em có kèm theo hội chứng Rieger, tật không có mống mắt, hoặc một rối loạn di truyền đa hệ thống khác Ngoài ra, ở trẻ em, glôcôm có thể thứ phát do dùng corticoid nhỏ mắt trong thời gian dài để điều trị viêm kết mạc dị ứng, hoặc do viêm màng bồ đào, do chấn thương

Axenfeld-Ở Việt nam, hiện chưa có công trình nào nghiên cứu về các hình thái glôcôm trẻ em, nên chúng tôi thực hiện nghiên cứu này tại khoa Măt Nhi BV Mắt TP HCM nhằm mục đích:

- Phân tích các hình thái bệnh glôcôm trẻ em điều trị tại khoa để có hướng phòng bệnh, chẩn đoán bệnh sớm và điều trị tích cực hơn

- Ghi nhận các đặc điểm của glôcôm bẩm sinh dựa trên các triệu chứng lâm sàng thường gặp, để từ đó đưa ra hướng chẩn đoán sớm để có thể điều trị sớm nhằm khống chế tình trạng mù loà do bệnh gây ra

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Đây là nghiên cứu mô tả lâm sàng các trường hợp

Đối tượng nghiên cứu

Tất cả bệnh nhi < 16 tuổi được chẩn đoán glôcôm và được theo dõi, điều trị tại khoa nhi – BV Mắt TpHCM từ tháng 06/2004 đến tháng 12/2006

Cỡ mẫu: là 1 nghiên cứu mô tả hàng loạt, các bệnh nhi được chẩn

đoán xác định glôcôm tại khoa Nhi – BV Mắt TpHCM được đưa vào mẫu nghiên cứu

Phương pháp nghiên cứu

Mỗi bệnh nhân có phiếu theo dõi theo mẫu

-Tât cả các bệnh nhi đều được khai thác tiền sử sản khoa, nhi khoa, gia đình như: tuổi thai, cân nặng khi sinh, số anh chị em, thân thuộc trong gia đình mắc bệnh…

Khai thác lâm sàng những dấu hiệu, triệu chứng bệnh Bênh nhi được khám 2 mắt, đo nhãn áp và soi đáy mắt, đánh giá tình trạng gai thị, tỷ số C/D Trẻ nhỏ không hợp tác khám được cho uống thuốc ngủ, hoặc trong 1 vài trường hợp, trẻ được khám mê để chẩn đoán xác định

Trẻ chẩn đoán glôcôm bẩm sinh được đo đường kính ngang và dọc của giác mạc, ghi nhận những dấu hiệu bất thường ở mắt trước khi can thiệp phẫu thuật

Tất cả dữ kiện được thu thập qua một bản câu hỏi soạn sẵn

Dữ liệu được nhập, phân tích và xử lý bằng phần mềm SPSS

Kết quả được tính dưới dạng tần số,tỉ lệ % và trình bày bằng bản, đồ thị

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU VÀ BÀN LUẬN

em nguyên phát đã được phân làm 2 hình thái:

Glôcôm bẩm sinh nguyên phát, thường xuất hiện lúc mới sinh hay trong năm đầu của cuộc sống, kèm theo 1 nhãn cầu dãn lớn do cũng mạc còn mềm, co dãn được

Glôcôm trẻ em nguyên phát xuất hiện muộn hơn lúc trẻ nhỏ hoặc tuổi thiếu niên, thường tiến triển âm thầm như 1 glôcôm mãn, chỉ phát hiện khi

đo nhãn áp nên thường bệnh đã nặng

Mốc 3 tuổi đã được chọn để phân biệt 2 hình thái trên vì đến 3 tuổi, nhãn cầu không dãn thêm nữa dù nhãn áp có tăng cao thêm

Nên trong nghiên cứu này, chúng tôi cũng đã tổng kết có 43 trẻ mắc bệnh <

3 tuổi tương ứng với tỷ lệ trẻ glôcôm bẩm sinh nguyen phát, số còn lại 60 trẻ bao gồm cả glôcôm nguyên phát trẻ em và glôcôm thứ phát

Phân tích nhóm 43 trẻ glôcôm bẩm sinh < 3 tuổi, có 28 trẻ < 1 tuổi và 25 trẻ

> 1 tuổi, như vậy, tỷ lệ trẻ glôcôm bẩm sinh được phát hiện sớm trong năm dầu chỉ có 65%, cần được ghi nhận và lưu ý để cả Bs và phụ huynh có hướng phát hiện bệnh sớm hơn để kịp thời điều trị cho bệnh nhi, tránh những tổn hại không thể phục hồi cho mắt của bệnh nhi

Vì nói đến glôcôm bẩm sinh là nói đến bệnh xảy ra từ những ngày đầu sau sinh hoặc ngay trong năm đầu tiên của cuộc sống, nên nếu phát hiện muộn thì mắt đã dãn lồi do tăng nhãn áp, gây phù loạn dưỡng giác mạc….thị lực bệnh nhi khó hồi phục được

Phân loại Glôcôm

Tần

Tổng 103 100,0

Dựa trên tiêu chuẩn phân loại quốc tế nêu trên, trong tổng kết 103 trẻ mắc bệnh glôcôm có 43 trẻ glôcôm bẩm sinh (41,7%) và 25,3% trẻ glôcôm nguyên phát Tổng số bệnh glôcôm thứ phát là 33% trong đó glôcôm thứ phát

do corticoides là 16,5%, số còn lại là glôcôm thứ phát do những nguyên nhân khác như viêm nhiễm, chấn thương, u nguyên bào võng mạc…

Mối tương quan này có ý nghĩa thống kê Trẻ có tiền căn gia đình bệnh glôcôm bẩm sinh dễ có nguy cơ mắc bệnh này cao gấp 6,5 lần so với trẻ không có tiền căn gia đình

Các triệu chứng bệnh thường gặp và các hội chứng đi kèm

Các dấu hiệu lâm sàng thường gặp ở trẻ glôcôm bẩm sinh là giác mạc

to, chảy nước mắt, co quắp mi, sợ ánh sáng

Ghi nhận trong nghiên cứu này cho thấy:

* Trẻ glôcôm bẩm sinh: Chảy nước mắt (36,9%), phù giác mạc (45,6%), rạn Descemet (44,7%)

* Đối với glôcôm nguyên phát trẻ em thường tiến triển lặng lẽ giống như glôcôm góc mở nên bệnh thường nặng do phát hiện muộn

Bệnh nhi chỉ được phát hiện do học kém hoặc hay mệt mỏi lúc học tập

và được cha mẹ đưa đi khám mắt Trẻ chỉ được chẩn đoán khi đo nhãn áp thấy nhãn áp cao, lúc đó thị trường đã bị tổn hại nhiều rồi

Do đó, cần khám mắt toàn diện cho trẻ em đến khám với lý do mờ mắt, mỏi mắt, nhìn không rõ … để không bỏ sót, và kịp thời phát hiện sớm bệnh glôcôm nguyên phát ở trẻ em

Trong nghiên cứu này, triệu chứng chính là mờ mắt thấy trong 55,3% các trường hơp, tập trung ở trẻ glôcôm nguyên phát và thứ phát Triệu chứng nhức mắt ít gặp hơn(14,6%), thường thấy ở trẻ glôcôm thứ phát do chấn thương hoặc viêm màng bồ đào

* Trong hình thái glôcôm trẻ em nguyên phát do loạn tạo vùng bè còn

có một số hội chứng đi kèm như:

- Tât không có mống mắt: 4 trường hợp

- Sturge-Weber: 3 trường hợp

- H/C nội mô-mống mắt –giác mạc: 2 trường hợp

Ngoài ra, còn có 1 ca đục thể thủy tinh và 2 ca bán lệch thể thủy tinh phối hợp với glôcôm bẩm sinh

Bảng 2: Các triệu chứng ở trẻ glôcôm bẩm sinh

Có 15 14,6 57 55,3

Nhãn áp, đường kính giác mạc và chiều dài nhãn cầu

Không như trẻ bị glôcôm nguyên phát hoặc thứ phát mà triệu chứng chính là mờ mắt, các biểu hiện của glôcôm bẩm sinh là giác mạc to, và chiều dài nhãn cầu tăng khi nhãn áp tăng

Bình thường, khi mới sinh, đường kính ngang giác mạc là 9,5ly, đến 6 tháng tuổi, đường kính là 10,5ly, và khi trẻ 1 tuổi là 11 ly

Phân tích 43 ca glôcôm bẩm sinh trong nhóm nghiên cứu, với 31 bệnh nhân glôcôm 2 mắt và 11 bệnh nhân glôcôm 1 mắt, kết quả ghi nhận cho thấy đúng như y văn là đường kính ngang giác mạc trẻ glôcôm bẩm sinh lớn hơn bình thường, cụ thể 53,5% có đường kính > 11 ly và 42,5% có đường kính giác mạc từ 13-14 ly Đây là 1 dấu hiệu khách quan giúp chẩn đoán sớm bệnh glôcôm bẩm sinh mà chúng ta cần để ý để hướng dẫn cộng đồng biết và cúng chúng ta phát hiện bệnh sớm cho trẻ

Chiều dài nhãn cầu trẻ glôcôm bẩm sinh cũng tăng theo với nhãn áp, tuy nhiên, do máy siêu âm A trên phòng mổ bị hỏng nên chúng tôi rất tiếc không thực hiện được việc đo chiều dài nhãn cầu ở trẻ glôcôm bẩm sinh để phân tích thêm Đây cũng là 1 điểm chúng tôi cần nghiên cứu thêm với chuyên đề này

Về đo nhãn áp để xác định glôcôm bẩm sinh, phương pháp tốt nhất là

đo với nhãn áp kế Perkins hoặc Tonopen, nhưng do hoàn cảnh chưa cho phép nên

chúng tôi sử dụng nhãn áp kế Maclakov để đo nhãn áp cho trẻ tại phòng mổ ngay khi mới bắt đầu gây mê, để kết quả không bị ảnh hưởng nhiều bởi thuốc mê

Bình thường, nhãn áp trung bình ở trẻ < 1 tuổi là 10mmHg Và nếu dưới gây mê, do tác dụng của thuốc mê, tăng áp bẩm sinh được chẩn đoán khi nhãn áp >15-16mmHg (3)

Trong nghiên cứu này, 95% mắt trẻ glôcôm bẩm sinh có nhãn áp > 20mmHg

Bảng 4: Phân bố nhãn áp 73 mắt trẻ glôcôm bẩm sinh

Nhãn áp

trẻ glôcôm bẩm

sinh

Số mắt

%

màng Descemet, phá hủy hàng rào nội mô gíac mạc gây phù giác mạc, dần dần đưa đến tình trạng mắt trâu(3,6)

Mối tương quan này có ý nghĩa thống kê với p= 0,035

Trẻ có nhãn áp 21-25mmHg và đường kính giác mạc 11-12ly nhiều nhất và trẻ có nhãn áp 26-30mmHg và đường kính giác mạc 13-14 ly chiếm

tỷ lệ cao nhất

Lõm gai C/D trong glôcôm trẻ em

Đánh giá lõm gai C/D sẽ giúp xác định chẩn đoán bệnh glôcôm ở trẻ

em

Trong tổng số 163 mắt nghiên cứu, gần 50% số mắt có C/D >0,7, chứng tỏ khi trẻ đến khám mắt và được xác định bệnh, thần kinh thị đã bị tổn hại khá nặng rồi

Đối với glôcôm bẩm sinh, lõm gai C/D còn là dấu hiệu giúp theo dõi tiến triển bệnh sau mổ(7,8) vì sau mổ glôcôm bẩm sinh, lõm gai C/D sẽ giảm bớt khi nhãn áp được điều chỉnh

Bình thường, C/D ở trẻ mới sinh luôn < 0,3 Tuy nhiên, cũng cần biết trong những tháng đầu đời, lõm gai sinh lý có thể thay đổi từ 0,2- đến 0,5,

sau đó ổn định Thường lõm gai tròn đều hoặc trục ngang Khi lõm gai có trục dọc là dấu hiệu tổn thương nặng của thị thầnh kinh khó hồi phục lại

Trong 73 mắt trẻ glôcôm bẩm sinh, chúng tôi chỉ soi được đáy mắt 61 trường hợp do 12 mắt bị phù loạn dưỡng giác mạc Kết quả cho thấy 50/61 mắt có C/D > 6/10

Qua nghiên cứu 103 bệnh nhi glôcôm điều trị ở khoa Mắt Nhi BV Mắt TPHCM trong hơn 2 năm, chúng tôi nhận thấy:

* Hình thái glôcôm bẩm sinh nguyên phát chiếm tỉ lệ cao nhất (41,7%),

thứ đến là glôcôm trẻ nhỏ nguyên phát (25,3%) Tỷ lệ trẻ bị glôcôm thứ phát do nhỏ corticoid kéo dài là 16, 5%

* Trong glôcôm bẩm sinh nguyên phát, biểu hiện bệnh thường ở 2

mắt với các triệu chứng thường gặp là phù giác mạc (45,6 %), rạn descemet (44,7%), chảy nước mắt (36,9%)

Đường kính giác mạc 11 – 14 mm đi cùng với nhãn áp 21-30 mmHg chiếm tỉ lệ cao nhất (69/ 73 mắt) Mắt to là 1 dấu hiệu đặc biệt của glôcôm bẩm sinh cần được chú ý khi trẻ đi khám bệnh để có thể cho trẻ đo nhãn áp

và phát hiện sớm bệnh glôcôm bẩm sinh

Nhãn áp càng cao thì tỉ lệ C/D càng lớn, nhóm nhãn áp 26 – 30 mmHg với C/D 0.7 chiếm tỉ lệ cao nhất (21,8%)

Trẻ có tiền căn gia đình bị glôcôm có khả năng bị glôcôm bẩm sinh gấp 6,5 lần trẻ không có tiền căn gia đình

* Cần lưu ý đo nhãn áp hoặc khám đáy mắt cho trẻ đến khám mắt vì

mỏi mắt, mờ mắt, nhược thị để kịp thời phát hiện sớm glôcôm trẻ em nguyên phát

* Glôcôm thứ phát do corticoid chiếm tỉ lệ cũng khá cao trong nghiên

cứu (16,5%) và có tiền sử nhỏ corticoid kéo dài gần 2 năm, biểu hiện bệnh thường là giảm thị lực (55,3%) do thần kinh thị bị ảnh hưởng nhiều

Không như glôcôm bẩm sinh hay glôcôm nguyên phát là những hình thái bệnh không thể phòng ngừa được, glôcôm thứ phát do corticoides cần được báo động và có chiến lược thông tin giáo dục cho quần chúng để biết

rõ tầm mức nguy hại của việc sử dụng thuốc không đúng cách nhằm bảo vệ thị lực tối ưu cho bệnh nhi

=> Qua các nhận xét trên, chúng tôi đề nghị hướng chẩn đoán sớm glôcôm bẩm sinh cho bệnh nhi như sau:

+ Theo dõi kỹ về mắt đối với bệnh nhi dưới 3 tuổi đặc biệt khi có tiền căn gia đình bị glôcôm

+ Luôn luôn khám 2 mắt để không bỏ sót mắt còn lại

+ Các Bs cần phát hiện ngay bệnh lý glôcôm bẩm sinh trước khi đo nhãn áp và khám đáy mắt khi khám mắt trẻ em < 3 tuổi thấy có các dấu hiệu: giác mạc to, chảy nước mắt, sợ ánh sáng, phù giác mạc

TÀI LIỆU THAM KHẢO

1 Cibis Tongue - Decision making in Pediatric ophthalmology _ Stass-Isern 1993

2 David Taylor – Pediatric ophthalmology - 1997

3 Encyclopedie ophtalmologique

4 Eric Sellem L,examen d’un enfant atteint d’un glaucome par goniodysgénésie Trong “Le glaucome congental” Symposium d’Angers Juin 1987

5 Ho CL, Walton DS Primary congenital glaucoma: 2004 update

J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004;41:271-288

6 Ho CL, Walton DS Primary megalocornea: clinical features for differentiation from infantile glaucoma J Pediatr Ophthalmol Strabismus 2004;41:11-17