SO SÁNH THỜI GIAN LIỀN XƯƠNG CÁC GÃY HỞ XƯƠNG CHÀYGIỮA CÓ VÀ KHÔNG CÓ GHÉP pot

SO SÁNH THỜI GIAN LIỀN XƯƠNG CÁC GÃY HỞ XƯƠNG CHÀYGIỮA CÓ VÀ KHÔNG CÓ GHÉP TỦY XƯƠNG TỰ THÂN VÀO Ổ GÃY TÓM TẮT Mục tiêu: Trong nghiên cứu này chúng tôi so sánh thời gian liền xương c

SO SÁNH THỜI GIAN LIỀN XƯƠNG CÁC GÃY HỞ XƯƠNG CHÀYGIỮA CÓ VÀ KHÔNG CÓ GHÉP TỦY XƯƠNG TỰ THÂN

VÀO Ổ GÃY

TÓM TẮT

Mục tiêu: Trong nghiên cứu này chúng tôi so sánh thời gian liền xương

các gãy hở xương chày giữa có và không có ghép tủy xương vào ổ gãy, nhằm đánh giá khả năng thúc đẩy liền xương của tủy xương

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu Dùng thống kê mô

tả và khép kiểm t (Student’s t-test) (phần mềm SPSS 13.0)

Kết quả: Chúng tôi theo dõi thời gian liền xương của 59 trường hợp

gãy hở xương chày được cố định bằng cố định ngoài Muller Trong đó 30 trường hợp không có ghép tủy xương vào ổ gãy và 29 trường hợp có ghép xương vào ổ gãy Kết quả mỗi nhóm có một trường hợp không liền xương Đối với các trường hợp liền xương thì thời gian liền xương trung bình của nhóm có ghép tủy là 21,2 tuần, của nhóm không ghép tủy là 24,5 tuần

Kết luận: Ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy có tác dụng giúp liền

xương nhanh hơn

ABSTRACT

COMPARE THE TIME TO UNION OF OPEN TIBIAL FRACTURES WITH AND WITHOUT

AUTOLOGOUS BONE MARROW GRAFTING

Cao Thi* Y Hoc TP Ho Chi Minh * Vol 11 - No 3 - 2007: 163 –

168

Purpose: We compare the time to union of open tibial shaft

fractures, with and without bone marrow grafting to define the hypothesis that autologous bone marrow can enhance bone healing

Method: Prospective Observational Study The data is presented by

descriptive statistics and Student’s t-test (SPSS 13.0 software)

Results: Fifty-nine open tibial shaft fractures were treated with

Muller’s external fixator Twenty-nine cases were injected autologous bone marrow into fracture site, the others were not There was one non-union in each group For the unions, average time to union of the group with bone

marrow grafting was 21.2 weeks, of the group with non-grafting was 24.5 weeks

* Đại học Y Dược Thành Phố Hồ Chí Minh

Conclusion: Autologous bone marrow grafting helps the fractures

heal more rapidly

MỤC TIÊU

Ngày nay liền xương gãy vẫn là một vấn đề quan tâm của các thầy thuốc chấn thương chỉnh hình Đối với gãy xương hở, mối quan tâm này càng sâu sắc hơn Sau khi mổ cắt lọc vết thương, tùy trường hợp mà các gãy xương hở có thể được điều trị bằng kết hợp xương, cố định ngoài, bó bột hoặc bất động tạm thời sau đó kết hợp xương Đối với gãy hở xương chày, dùng cố định ngoài để điều trị có thể cho kết quả lành xương đáng khích

lệ(4) Tuy vậy, một số tác giả đề nghị ghép xương sớm hai tuần sau khi che phủ hoặc sáu tuần sau xoay vạt da mới bảo đảm liền xương(14) Dù với cách bất động nào thì gãy xương hở cũng cho thấy thời gian liền xương dài hơn

so với gãy xương kín Cùng một phương pháp điều trị bằng bột dưới gối chức năng nhưng các gãy kín liền vững trong 11 - 13,1 tuần, trong khi đó các gãy hở có thời gian liền xương trung bình là 16,7 tuần(18,22) Cùng được bất động bằng đóng đinh nội tủy có chốt nhưng gãy kín thân xương chày liền xương trong 14 – 16 tuần còn gãy hở độ 2 thì liền xương trong 23,5 tuần(6) Nguyễn Văn Quang (1987) xác nhận: “Yếu tố hở gây trở ngại cho việc lành xương nên thường xương liền chậm hơn gãy xương kín”(20) Nhiều nhiều báo cáo khác cũng cho thấy gãy hở hoặc điều trị mở ổ gãy đều liền xương chậm hơn so với gãy kín, điều trị kín(1,2,4,12,19) Ngoài các yếu tố cơ sinh học do phương tiện bất động giống nhau thì phải chăng các yếu tố sinh hóa và tế bào tại chỗ gãy có sự khác nhau giữa gãy kín và gãy hở đã ảnh hưởng đến thời gian liền xương Ngày nay việc điều trị gãy xương không những phải đạt liền xương mà còn phải rút ngắn thời gian điều trị, giảm tỉ lệ khớp giả, sớm trả người bệnh về với hoạt động xã hội Vấn đề đặt ra là làm sao rút ngắn thời gian liền xương và giảm tỉ lệ khớp giả cho các gãy xương

hở Có biện pháp nào đơn giản mà có thể kích thích cho xương lành nhanh hơn hay không Vấn đề này đã được nêu ra từ lâu trên thế giới và đến năm

1995 Einhorn đã đúc kết một số các phương pháp giúp làm nhanh sự liền xương(8) Có nhiều công trình đã nghiên cứu về các phương pháp thúc đẩy liền xương này, trong đó ghép tủy là một biện pháp khá đơn giản vẫn còn đang được tiếp tục nghiên cứu Cho đến nay, có nhiều công trình nghiên cứu chứng minh tính chất kích thích tạo xương của tủy xương về mô học cũng như trên thực nghiệm Cũng đã có nhiều báo cáo ghép tủy xương điều trị các khớp giả và một số ứng dụng khác của tủy xương

Xét về một mặt khác, máu tụ ổ gãy có tác dụng giúp liền xương(15), nhưng lại bị lấy bỏ đi trong quá trình cắt lọc vết thương gãy xương hở hoặc rửa sạch khi điều trị mở ổ gãy Có thể đây là lý do làm cho xương gãy hở, điều trị hở chậm liền hơn gãy kín, điều trị kín Nay ta dùng một yếu tố có tác dụng sinh xương tại ổ gãy là tủy xương(11,15,21) để thay thế cho máu tụ ổ gãy Hy vọng như vậy sẽ làm rút ngắn thời gian liền xương Nghiên cứu này nhằm xác định xem liệu ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy thực sự có rút ngắn thời gian liền xương và làm giảm tỉ lệ khớp giả đối với gãy hở hay không

VẬT LIỆU VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng là các gãy hở thân hai xương cẳng chân từ độ 1 đến độ 3, không phải là gãy nát, được điều trị bằng cắt lọc ổ gãy, nắn xương và cố

định bằng cố định ngoài Muller, kết quả Xquang thấy các mặt gãy ốp khít, khe gãy nhỏ hơn 1mm Các bệnh nhân này được chia làm hai nhóm ngẫu

nhiên theo số nhập viện Một nhóm không ghép tủy (gọi là nhóm không)

còn một nhóm được ghép tủy xương vào ổ gãy từ 1-4 tuần sau đó (gọi là

nhóm có), khi mà vết thương da đã lành gần như hoàn toàn Tủy được lấy

bằng cách đâm đầu kim chọc tủy vào nhiều vị trí khác nhau ở mào chậu và tại mỗi vị trí chỉ hút ra 1 ml tủy(17) Tủy xương được rút ra từ mào chậu sẽ được bơm trực tiếp ngay vào ổ gãy cho đến khi ổ gãy căng, tủy xương tràn

ra lỗ kim thì dừng lại Bệnh nhân được hẹn tái khám mỗi 2-4 tuần để theo dõi thời gian liền xương Lượng giá liền xương dựa trên lâm sàng bệnh nhân có thể đi lại không đau và dựa vào hình ảnh Xquang: liền xương thấy

rõ ở 3 trong số 4 vỏ xương của hai phim chụp thẳng và nghiêng

KẾT QUẢ

Từ tháng 5/2002 đến tháng 1/2007 tổng cộng có 59 bệnh nhân được lấy vào nghiên cứu

Nhóm không gồm 30 bệnh nhân, 24 nam và 6 nữ, trong đó có 5

trường hợp gãy hở độ 3A, 23 trường hợp gãy hở độ 2 và 2 trường hợp gãy

hở độ 1 Nhóm có gồm 29 bệnh nhân, 20 nam và 9 nữ, trong đó 1 trường

hợp gãy hở độ 1, 21 trường hợp gãy hở độ 2, 5 trường hợp gãy hở độ 3A và

2 trường hợp gãy hở độ 3B Các số liệu được thống kê trong các bảng 1 và bảng 2 Đối với nhóm ghép tủy, số lượng tủy được ghép vào trong ổ gãy trung bình là 17,1ml (12ml-22ml)

Bảng 1: Vị trí và đường gãy của nhóm không

Nhóm

không

1/3 trên

1/3 giữa

1/3 dưới

Tổng cộng

Bảng 2: Vị trí và đường gãy của nhóm có

Nhóm

có

1/3 trên

1/3 giữa

1/3 dưới

Tổng cộng

Về kết quả liền xương:

Có hai trường hợp không liền xương, mỗi nhóm có 1 trường hợp

Thời gian liền xương được thống kê trong các bảng 3, bảng 4 và bảng 5

Bảng 3: Thời gian liền xương của nhóm không

Toàn

nhóm

29 24,5 (độ lệch chuẩn 2,97)

Toàn

nhóm

28 21,2 (độ lệch chuẩn 2,77)

Bảng 5: So sánh thời gian liền xương giữa có và không ghép tủy

xương vào ổ gãy

Thời gian liền xương(tuần)

BÀN LUẬN

Tủy xương là một trong các nguồn tế bào gốc có thể biệt hóa thành

tế bào xương Đã có nhiều ứng dụng của tủy xương trên lâm sàng như ghép vào ổ khớp giả và khớp giả bẩm sinh để tạo liền xương(9,10,23), phối hợp với các chất gốm sinh học để điều trị mất đoạn xương(3,5), ghép để hàn thân đốt sống(16) và ghép vào chỏm để điều trị hoại tử chỏm xương đùi(13,24) Trong y văn chúng tôi chưa tìm thấy ai ghép tủy vào ổ gãy mới với mục đích kích thích liền xương nhanh hơn Chúng tôi chọn loại gãy là gãy hở xương chày

vì hy vọng sẽ thu được một mẫu nghiên cứu khá lớn Nhưng thực tế trong gần 5 năm chỉ chọn được 59 bệnh nhân vào mẫu nghiên cứu vì số gãy hở xương chày thì nhiều nhưng thỏa mãn điều kiện chọn vào mẫu thì ít Một

số các trường hợp sây sát da nhiều, nguy cơ nhiễm trùng ổ gãy, một số bệnh nhân không đến khám lại theo hẹn hoặc nhiều trường hợp nhiễm trùng chân đinh làm lỏng đinh cố định ngoài sớm phải loại bỏ khỏi lô nghiên cứu Cố định ngoài Muller được sử dụng vì đây là loại phương tiện

cố định thường dùng cho các gãy hở thân hai xương cẳng chân Và để tránh ảnh hưởng của phương tiện bất động lên thời gian liền xương do các yếu tố

cơ học nên chỉ một loại cố định ngoài này được sử dụng mà thôi

Về kết quả liền xương, có một trường hợp không liền ở mỗi nhóm

Tỉ lệ không lành xương ở nhóm có ghép tủy là 1/29, tỉ lệ không lành xương

ở nhóm không ghép tủy là 1/30 Tỉ lệ lành xương giữa hai nhóm không có khác biệt có ý nghĩa thống kê Trong lô nghiên cứu này, các xương gãy đều được nắn xương tốt, hai mặt gãy ốp khít, khe gãy nhỏ hơn 1mm mà vẫn có trường hợp không lành, dù có hay không ghép tủy Điều này nhắc nhở chúng ta rằng đối với các gãy xương được bất động bằng cố định ngoài mà hai mặt gãy không ốp khít tốt hoặc khuyết mất các mảnh xương rời nhỏ thì

tỉ lệ không liền có thể rất cao và nên ghép xương sớm khi vết thương ổn định(14)

Mục tiêu chính của nghiên cứu này là so sánh thời gian liền xương giữa nhóm có và nhóm không có ghép tủy xương vào ổ gãy Việc đánh giá thời gian lành xương trên lâm sàng quả là rất khó khăn vì có thể chứa nhiều yếu tố chủ quan và sự liền xương khó phân biệt trong một hai tuần Vì thế chúng tôi cố gắng theo tiêu chuẩn vừa lâm sàng và vừa X-quang Về lâm sàng, bệnh nhân có thể đi lại thoải mái, không đau Trên X-quang, có ba trong bốn vỏ xương của hai phim chụp thẳng và nghiêng đã liền xương Đối với các trường hợp liền xương thì hai thì có can bắt cầu đồng nhất, đối với các trường hợp liền xương thì đầu thì thấy xuất hiện các thớ xương xuyên qua khe gãy Khi tính chung tất cả các loại gãy thì thời gian liền

xương của nhóm có ghép tủy ngắn hơn hẳn so với nhóm không ghép, tức 21,2 tuần so với 24,5 tuần Dùng phần mềm SPSS với phép kiểm T cho các mẫu độc lập (Independent-Samples T test) ta thấy sự khác biệt này có ý nghĩa thống kê rõ rệt với p < 0,001 Khi so sánh từng phân nhóm theo đường gãy ngang, theo vị trí gãy 1/3 giữa và theo nhóm gãy hở độ 2 (vì các loại này chiếm đa số) thì kết quả cũng không thay đổi, với p < 0,05 đến p < 0,001

Bảng 5: Thời gian liền xương các gãy hở xương chày được điều trị

bằng cố định ngoài

Tác

giả (năm)

Phương tiện bất động

Thời gian liền xương(tuần)

Nathan

E Bear

(1955)

Cố định ngoài

24,3

M (1990) Orthofix

Zachee

(1990)

Khung Orthofix

26,3 –28,2

Ngô

Bảo Khang

(1990)

Muller, Judet…

19

Cao

Thỉ (1992)

Cố định ngoài Muller cải tiến

23,5

Do cách đánh giá liền xương khác nhau nên các báo cáo về gãy hở hai xương cẳng chân được điều trị bằng cố định ngoài cũng cho thời gian liền xương khác nhau tùy vào tác giả và các loại cố định ngoài được sử dụng Bảng 5 cho một số kết quả thời gian liền xương gãy hai xương cẳng chân được điều trị bằng cố định ngoài Trong bảng 5, lô nghiên cứu trên cố định ngoài Muller cải tiến do chúng tôi thực hiện trên 19 bệnh nhân có cùng tiêu chuẩn đánh giá lành xương và điều kiện bệnh nhân gần giống với

hiện nay(4) So sánh với thời gian lành xương của hai nhóm nghiên cứu hiện nay bằng phép kiểm giá trị trung bình của hai mẫu độc lập(7) ta thấy:

- So với nhóm không ghép tủy: Z = 1,12 < 1,96

Thời gian lành xương của hai nhóm không khác nhau

lành xương xãy ra bên trong ổ gãy Đối với bệnh nhân, thời gian liền xương rút ngắn 3,3 tuần là một khoảng thời gian đáng kể

Ngoài ra chúng tôi chưa tìm thấy y văn nào thông báo kết quả nghiên cứu ghép tủy xương vào ổ gãy mới nên cũng không thể bàn luận so sánh thêm được

KẾT LUẬN

Chúng tôi nghiên cứu 29 trường hợp ghép tủy xương so sánh với 30 trường hợp không ghép tủy xương vào ổ gãy hở xương chày được bất động bằng cố định ngoài Muller Kết quả cho thấy tỉ lệ liền xương là như nhau, thời gian liền xương của nhóm có ghép tủy vào ổ gãy là 21,2 tuần, thời gian liền xương của nhóm không ghép tủy vào ổ gãy là 24,5 tuần Như vậy, ghép tủy xương tự thân vào ổ gãy đã giúp xương gãy liền xương nhanh hơn Ghép tủy xương tự thân là một thủ thuật ít xâm lấn, dễ làm, vì vậy nên triển khai áp dụng cho các gãy xương có nghi ngờ sẽ chậm liền hoặc khó liền xương và ngay cả với các gãy xương được mổ kết hợp xương thông thường

TÀI LIỆU THAM KHẢO:

1 Bohler L.(1982), Kỹ thuật điều trị gãy xương tập 3 (bản dịch

của Nguyễn Quang Long), Nhà xuất bản Y học,Tr 147-30

2 Buckwalter JA., Einhorn T.A., Marsh JL.(2006) ”Bone and

joint healing” Rockwood and Green’s fracture in adults,

4 Cao Thỉ (1992) Khung cố định ngoài nắn chỉnh chủ động dùng

trong điều trị gãy thân hai xương cẳng chân,Luận văn tốt nghiệp nội trú

chấn thương chỉnh hình, Đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh

5 Chapman M.W., Bucholz R., Cornell C.(1997), “Treatment of acute fractures with a collagene-calcium phosphate graft material A randomized clinical trial”, The journal of bone and joint surgery,79A(4),pp.495-502

6 Court-Brown,C.M.,McQueen,M.M.,Quaba,A.A., Christine,J

(1991) ”Locked intramedullary nailing of open tibial fracture”, The

journal of bone and joint surgery,73B(6), pp.959-964

7 Đào Hữu Hồ, Nguyễn Văn Hữu, Hòang Hữu Như ( 2004),

Thống kê toán học, Nhà xuất bản Đại học quốc gia Hà Nội, Tr 235

8 Einhorn T.A (1995) “Current concefts review Enhancement

of fracture healing”, The journal of bone and joint

surgery,77A(6),pp.940-956

9 Garg N.K., Gaur S., Sharma S (1993) “Percutaneous

autogenous bone marrow grafting in 20 cases of ununited fracture”, Acta

Orthop Scand,64(6),pp.671-2

10 Garg N.K., Gaur S (1995) “Percutaneous autogenous

bone-marrow grafting in congenitaltibial pseudarthrosis”, The journal of bone

and joint surgery, 77B(5),pp.830-831

11 Gazdag A.R., Lane J.M., Glaser D.,Forster R.A 1995)

“Alternatives to autogenous bone graft: efficacy and indication”, J Am

Acad Orthop Surg,3(1),pp.1-8

12 Grosse A., Christine J.,Taglang G (1993) “Open adult femoral

shaft fracture treated by early intramedullary nailing”, The journal of bone

and joint surgery, 75B(4),pp.562-565

13 Hernigou P., Poignard A., Manicom O., Mathieu G., Rouard H (2005) “The use of pecutaneous autologous bone marrow transplantation

in nonunion and avascular necrosis of bone”, The Journal of Bone and

Joint Surgery, 87-B,pp 896-902

14 Kaylor,Lt Col.Kenneth L (1996) “Today’s treatment of open

tibial fractures”, The American journal of orthopedics, Sup to