VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ TRONG NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP ppsx

VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ TRONG NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang 48 trường hợp MTTN do THA được can thiệp phẫu thuật

VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ TRONG NÃO DO

TĂNG HUYẾT ÁP TÓM

VAI TRÒ CỦA PHẪU THUẬT TRONG ĐIỀU TRỊ MÁU TỤ

TRONG NÃO DO TĂNG HUYẾT ÁP

Phương pháp nghiên cứu: Nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang

48 trường hợp MTTN do THA được can thiệp phẫu thuật từ năm 2002 đến năm 2004 tại bệnh viện Nhân Dân 115, so sánh kết quả với 35 trường hợp tương tự nhưng chỉ điều trị nội khoa tích cực trong năm 2003 và 2004 tại đơn vị “Đột quị” của cùng bệnh viện Chỉ định mổ dựa vào nhiều tiêu chuẩn: tiền căn THA, tuổi của bệnh nhân, thang điểm Glasgow lúc vào viện, vị trí và thể tích khối máu tụ Chúng tôi chọn 2 phương thức phẫu

thuật phù hợp với trang thiết bị hiện có: Khoan sọ chọc hút máu tụ và mở

sọ lấy máu tụ theo phương pháp cổ điển Sau mổ, tất cả bệnh nhân đều được tiếp tục điều trị nội khoa tích cực: điều chỉnh huyết áp, chống tăng áp lực trong sọ, ngừa và điều trị các biến chứng bội nhiễm, đặc biệt là bội nhiễm phổi ở người cao tuổi Vật lý trị liệu được bắt đầu càng sớm càng tốt

Kết quả: Chúng tôi dùng thang điểm đánh giá kết quả điều trị

(Glasgow Outcome Scale) để lượng gíá sau mổ Trong nhóm mổ, có 5 trường hợp dùng phương pháp khoan sọ và chọc hút máu tụ, 43 trường hợp được mở sọ lấy máu tụ theo phương pháp cổ điển Tỉ lệ tử vong sau 1 tháng

ở nhóm mổ là 25%, ở nhóm điều trị nội khoa là 31,42%

Kết luận: Chỉ định mổ đúng lúc với phương pháp mổ hợp lý có thể

cứu sống bệnh nhân bị MTTN do THA Qua kinh nghiệm của nghiên cứu này, chúng tôi cố gắng hoàn thiện các qui trình điều trị phối hợp và các phương pháp mổ Trong tương lai, hiệu quả của điều trị nội khoa hay của phẫu thuật cần phải được chứng minh bằng một nghiên cứu ngẫu nhiên lớn hơn, có sự phối hợp của nhiều trung tâm

ABSTRACT

Objective: Hypertensive intracerebral hematoma (ICH) is a serious

and potentially lethal condition which needs the intensive care and treatment The essential is the medical treatment but in some special cases the surgical intervention can ameliorate the prognosis of the disease Finding the surgical method to contribute to the medical treatment to decrease the mortality and the sequelae of this serious disease is the aim of the study

Methods: The authors present a prospective study from year 2002 to

2004 in 115 People hospital, HCM city with 48 surgical cases and 35 surgical cases Surgical indications consist of many criteria: antecedent of hypertension, age of the patient, patient‘s neurological status (Glasgow coma scale), site and size of the hematoma We choose 2 surgical methods which appropriate to our situation: burr hole and suction technique; convential open craniotomy technique In the post-operative period, one must continue the intensive care and the medical treatment: blood pressure management, the management of increased intracranial pressure, the prevention and treatment of infections, especially the broncho-pulmonary infections in the aged

non-Results: We use Glasgow Outcome scale (GOS) to evaluate the

result of the treatment In the surgical group, there were 5 cases operated

on using the burr and suction technique and 43 cases operated on with conventional open craniotomy technique The mortality rate after 1 month

is 25% in the surgical group and 31.42% in the non-surgical group

Conclusion: A right surgical indication and a rational surgical

method can save the patient’s life With the experience of this series, we try

to ameliorate our treatment protocol and our surgical techniques In the future, the efficacy of any medical and surgical treatment has yet to be proved in a large multi-centerrandomized trials

ĐẶT VẤN ĐỀ

Máu tụ trong não (còn gọi là xuất huyết não) do tai biến mạch máu não (TBMMN) của bệnh tăng huyết áp (cao huyết áp) là một biến chứng nặng có tỉ lệ tử vong cao, cần được điều trị tích cực Điều trị nội khoa vẫn

là chủ yếu nhưng trong một số trường hợp máu tụ trong não (MTTN) gây chèn ép não nhiều thì việc can thiệp phẫu thuật đúng lúc có thể cải thiện được tiên lượng bệnh và cứu sống được bệnh nhân

Chúng tôi nghiên cứu một số trường hợp MTTN được can thiệp phẫu thuật tại bệnh viện Nhân dân 115, TP Hồ Chí Minh từ năm 2002 đến năm

2004, so sánh với một số trường hợp tương tự nhưng chỉ điều trị nội khoa tích cực tại đơn vị “Đột quị“ của cùng bệnh viện, nhằm mực đích cố tìm biện pháp để hạ thấp tỉ lệ tử vong và làm giảm bớt các di chứng của lọi bệnh lý nặng nề này

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đây là một nghiên cứu tiền cứu, mô tả, cắt ngang các trường hợp MTTN do tăng huyết áp (THA) được can thiệp phẫu thuật tại bệnh viện Nhân Dân 115 TP Hồ Chí Minh từ năm 2002 đến năm 2004, so sánh kết quả với một số trường hợp tương tự nhưng chỉ điều trị nội khoa tích cực tại đơn vị “Đột quị“ của cùng bệnh viện trong năm 2003 và 2004

Nếu bệnh nhân có tiền căn THA và hình ảnh học cho kết quả là MTTN thì bệnh nhân được hội chẩn ngay với các bác sĩ nội khoa, bác sĩ nội thần kinh, bác sĩ gây mê hồi sức để xét chỉ định mổ và kết hợp điều trị trước, trong và sau mổ Nếu còn những điều nghi ngờ về nguyên nhân gây

ra MTTN, ví dụ chưa loại trừ được các dị dạng mạch máu não hay túi phình động mạch não thì thực hiện chụp mạch máu não mã hóa, xóa nền, nếu tình trạng bệnh nhân cho phép Tiền sử THA, tuổi, vị trí, thể tích MTTN, tổng trạng, tình trạng lâm sàng thần kinh của bệnh nhân là những yếu tố được xem xét cẩn thận

Không đưa vào nghiên cứu này các trường hợp MTTN sau đây:

- do THA, có chỉ định mổ nhưng gia đình không đồng ý cho mổ;

V: thể tích khối máu tụ; A: đường kính

lớn nhất của MTTN đo trên CLVT

axial; B: đường kính lớn nhất thẳng góc

với A; C: số nhát cắt CLVT của MTTN

nhân bởi bề dày của nhát cắt

4) Máu tụ ở tiểu não có đường

kính > 3 cm, hoặc máu tụ ở tiểu não có

dấu hiệu chèn ép thân não hoặc có tràn

dịch não thất (Hydrocephalus), đặc biệt

nếu điểm GCS < 14, kèm theo là tình

trạng thần kinh xấu đi

Bảng 2: Các trường hợp MTTN do THA không có chỉ định phẫu

mắt - đầu phối hợp với gồng cứng

mất não;

4) Máu tụ ở cầu não hay ở các

phần khác của thân não;

Nếu chưa có chỉ định phẫu thuật thì qua ý kiến hội chẩn, bệnh nhân

sẽ được chuyển đến tiếp tục theo dõi và điều trị ở một khoa có liên quan như Nội Thần kinh, đơn vị Đột quị, Ngoại Thần kinh, Hồi sức ngoại

Nếu phải can thiệp phẫu thuật, tùy từng trường hợp, chúng tôi dùng các trang thiết bị hiện có tại bệnh viện như:

- Kim chọc hút Backlund (Trocart de Backlund) hoặc kim Stryker cải tiến

- Banh tự động Leyla (écarteur autostatique de Leyla)

- Khung định vị Leksell (model D)

- Kính vi phẫu WILD Heerbrugg và kính vi phẫu Leica M 520

Kim Stryker cải tiến, nòng xoắn trôn ốc, kim chọc Backlund

Hình 1: Kim Stryker cải tiến với nòng xoắn trôn ốc và kim

có hoặc không có “Stereotaxy“ hướng dẫn

- Máu tụ ở thùy não, máu tụ ở nhân bèo lan ra nông dưới vỏ não, máu tụ ở tiểu não: dùng phương thức mở sọ theo lối cổ điển

Tất cả bệnh nhân mổ MTTN trong nhóm nghiên cứu này đều được gây mê nội khí quản sau khi bác sĩ hồi sức và bác sĩ gây mê hồi sức điều

chỉnh huyết áp xuống đến mức có thể mổ được (thường giữ huyết áp tâm thu < 180 mmHg và huyết áp tâm trương < 105 mmHg) nhưng không được

hạ huyết áp xuống quá thấp

Trong và sau mổ bệnh nhân được duy trì cho huyết áp được ổn định

ở các mức kể trên

Kỹ thuật mổ

Khoan sọ 1 lỗ và chọc hút máu tụ:

Dụng cụ chọc hút: chúng tôi dùng một trong 2 loại kim:

- Kim Backlund (16): kim dài 20 cm, đường kính ngoài 4 mm Đầu xa của kim gồm 2 cửa sổ nằm 2 bên để hút máu cục Nòng trong của kim hình xoắn ốc, dựa vào nguyên tắc vít Archimède, khi xoay nòng có thể cắt nhỏ máu cục và hút máu lên trên dần dần Một hệ thống hút gắn vào đầu gần của kim giúp hút máu tụ, dùng áp lực hút < 1 Bar

- Kim Stryker cải tiến: khi chưa có kim Backlund, chúng tôi dùng kim Stryker và cải tiến lại cho phù hợp với việc chọc hút máu tụ trong não Kim Stryker được dùng trong các phẫu thuật sinh thiết ở bàng quang, nhưng có đường kính và chiều dài gần giống kim Backlund Kim này nhẹ

hơn kim Backlund nên thao tác ít mỏi tay hơn Kim có 1 cửa sổ bên ở đầu

xa, nòng trong của kim có thể xoay để che cửa sổ lúc đưa kim xuyên qua tổ chức não Chúng tôi sửa đổi thêm có 1 nòng trong khác bằng kim loại, có hình xoắn trôn ốc theo kiểu mẫu nòng trong của kim Backlund Khi hút máu tụ, ta lắp vào đầu gần của kim 1 bơm tiêm 10-20 cc và hút bằng tay

Tiến trình cuộc mổ

- Phẫu thuật viên định đường vào theo các thông số định vị khối máu

tụ cho bởi phim CLVT não Nguyên tắc là tính lộ trình chọc kim qua khoảng cách ngắn nhất của tổ chức não và chọn trục của đường vào theo đường kính lớn nhất của khối máu tụ

Hình 2: CLVT trước khi mổ: MTTN trán - thái dương - đỉnh (P) -

bao ngoài - nhân bèo, có xuất huyết não thất ở bệnh nhân nam 52 tuổi, có tiền sử THA

Hình 3: CLVT ngày 2 sau mổ chọc hút máu tụ, thể tích máu tụ nhỏ

Mở sọ theo phương pháp cổ điển để lấy máu tụ

Chuẩn bị mổ cũng giống như trên Nguyên tắc chung là nơi mở sọ phải đặt ở vị trí lan ra nông, gần vỏ não nhất của khối máu tụ, phải tránh những vùng vỏ não vận động và cảm giác Với các máu tụ ở thùy não, nắp

sọ được mở ngay nơi tương ứng với thùy não đó Với máu tụ ở các hạch nền lan ra dưới vỏ não, chúng tôi dùng đường mở sọ vùng thóp bên trước (Pterional approach)

Với máu tụ ở tiểu não, khi đã có chỉ định mổ thì phải can thiệp thật khẩn cấp, tư thế bệnh nhân phải được đặt cho khoảng dưới ngực phải trống để tránh ảnh hưởng đến hô hấp

Hình 4: Đường mở da vùng thóp bên trước

Hình 5: Sơ đồ đường mở da và mở nắp sọ

(Nguồn: “ Color Atlas of Microneurosurgery, Volume 3, second edition, Koos/Spetzler (21)

Điều trị và đánh giá sau mổ

Trong giai đoạn sau mổ, vẫn phải tiếp tục điều chỉnh cho huyết áp ổn định để tránh chảy máu lại, đồng thời tiếp tục các phương pháp điều trị nội khoa khác như chống tăng áp lực trong sọ, điều chỉnh nước, điện giải, phòng ngừa và điều trị bội nhiễm, nhất là viêm phổi

Chúng tôi dùng thang điểm đánh giá kết quả điều trị Glasgow (Glasgow Outcome Scale: GOS) để lượng giá tình trạng bệnh nhân một tháng sau mổ hoặc trước khi chuyển viện Vì nhiều lý do (bệnh nhân ở xa,

không liên lạc được, không trở lại tái khám theo hẹn ) nên chúng tôi không thể theo dõi lâu dài toàn thể bệnh nhân trong nhóm nghiên cứu nầy

Bảng 3: Thang điểm đánh giá kết quả điều trị (Glasgow Outcome

- Đời sống thực vật

Điểm Tình trạng bệnh

nhân

- Tử vong

Các số liệu thu thập được xử lý và phân tích bằng phần mềm thống

kê SPSS for Windows và được kiểm định đánh giá bằng các phép kiểm thống kê

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Từ năm 2002 đến năm 2004 chúng tôi can thiệp phẫu thuật cho 48 bệnh nhân bị MTTN do THA Chúng tôi cũng chọn được trong nắm 2003

và 2004 ở đơn vị “Đột quị“ của bệnh viện 35 trường hợp MTTN do THA

có triệu chứng lâm sàng và hình ảnh học tương tự nhưng chỉ được điều trị nội khoa tích cực

Bảng 4: Phân bố tuổi và giới theo nhóm điều trị:

Tuổi Nhóm phẫu thuật (N = 48)

Nhận xét: Số bệnh nhân nam nhiều hơn nữ Ở nhóm phẫu thuật, nam

chiếm 67%, ở nhóm điều trị nội khoa, nam chiếm 57%

Trong nhóm phẫu thuật (N = 48), tuổi thấp nhất là 30, cao nhất là

80 Nhóm tuổi 45 - 60 chiếm đa số 56,25%, nhóm tuổi > 60 chiếm 27,08%

Trong nhóm dùng thuốc (điều trị nội khoa, N = 35), tuổi thấp nhất là

34, cao nhất là 78 Nhóm tuổi 45 - 60 chiếm 45,71%, nhóm tuổi > 60 chiếm 40%

Tuổi trung bình chung cho cả 2 nhóm (nhóm phẫu thuật và nhóm dùng thuốc) là 55,5 ± 11,7 (N = 83)

- Đa số bệnh nhân được mổ trong 3 ngày đầu sau khi khởi phát MTTN (35/48 = 72,91%) Có 12 trường hợp được mổ từ 3 -10 ngày và chỉ

có 1 trường hợp mổ trước 6 giờ sau khi khởi phát bệnh

Bảng 5:Thang điểm Glasgow theo nhóm điều trị (BN: bệnh nhân,

(N = 48)

Nhóm

PT trước khi mổ

(N = 48)

Nhóm dùng thuốc lúc vào viện

(N = 35)

Hầu hết bệnh nhân trong cả 2 nhóm đều có tiền sử THA Lúc vào viện, số bệnh nhân có huyết áp cao ở nhóm phẫu thuật là 46/48 bệnh nhân,

ở nhóm điều trị nội khoa là 26/35 bệnh nhân

- Về vị trí MTTN, ở cả 2 nhóm, máu tụ ở các hạch nền (nhân bèo, bao trong v.v ) chiếm đa số, kế đến là thùy não, tiểu não

- Về thể tích máu tụ ước tính trên phim CLVT: ở nhóm phẫu thuật, máu tụ trên lều từ 32 cm3 đến 148 cm3, máu tụ dưới lều tiểu não (hố sau) từ 13,92 cm3 đến 62,5 cm3, có 37 MTTN có thể tích> 30 cm3 (77%)

Bảng 6: Thang điểm Glasgow lúc ra viện (GOS: Glagow Outcome

Scale) theo nhóm điều trị: (PT: Phẫu thuật)

PT

(N=48)

Dùng thuốc (N=35)

Test Statistic

31,42%

(11 ca)

2

= 12,81

d.f = 4

22,85%

(08 ca)

8,57%

(03 ca)

Nhóm khoan sọ 1 lỗ và chọc hút máu tụ: 5 trường hợp gồm 4 nam

và 1 nữ, tuổi của bệnh nhân: 40 – 61

- Thời gian từ lúc đột quị đến khi mổ: 14 giờ - 4 ngày

- Thể tích máu tụ hút được: 25 cm3 – 65 cm3 máu cục + máu loãng

- Hai trường hợp phải mổ lại lần thứ hai bằng phương pháp mở sọ vì chảy máu lại trong đó 1 trường hợp gia đình xin về 1 tuần lễ sau mổ Trường hợp xin về chúng tôi xem như tử vong

- Tỉ lệ tử vong ở nhóm khoan sọ chọc hút máu tụ sau 1 tháng là: 1/5

= 20%

Nhóm mở sọ theo phương pháp cổ điển: 43 trường hợp gồm 29

nam, 14 nữ trong đó 30 trường hợp MTTN trên lều tiểu não và 13 trường hợp MTTN ở tiểu não Tuổi của bệnh nhân: 30 – 80

- Có 3 trường hợp phải mổ lại lần thứ hai trong đó có 1 trường hợp

gia đình xin về 50 ngày sau mổ lần 2

- Hai trường hợp tử vong và 8 trường hợp nặng khác gia đình xin về Các trường hợp xin về chúng tôi cũng xem như tử vong

- Tỉ lệ tử vong ở nhóm mở sọ lấy máu tụ: 11/43 = 25,58%

- Tỉ lệ tử vong chung trong vòng 1 tháng sau mổ của toàn nhóm phẫu

thuật là 12/48 = 25%

Nhóm dùng thuốc (N = 35):

- Thời gian nằm viện có thể theo dõi sát của nhóm nầy thay đổi từ 1 ngày đến 43 ngày Những trường hợp trở nặng, gia đình xin về rất sớm trong vòng 1 – 3 ngày sau khi nhập viện

- Tử vong tại bệnh viện: 5 trường hợp Xin về (với điểm GOS = 1): 6

trường hợp Tỉ lệ tử vong ở nhóm dùng thuốc: 11/35 = 31,42%

Các nghiên cứu trong nước cho thấy phái nam chiếm tỉ lệ cao hơn nữ: tỉ

lệ này là 1,74 theo Hồ Hữu Lương và Phan Việt Nga (1996)(12); 1,63 theo Hoàng Khánh và cộng sự (2004)(12)

Các nghiên cứu trên thế giới (1,2,3,5,6,7,8,10,11,15) cũng cho thấy nam bị nhiều hơn nữ và tỉ lệ này tăng theo tuổi, tần suất gấp đôi cứ mỗi 10 tuổi sau tuổi 35, thường gặp hơn ở người da đen và các dân tộc có nguồn gốc châu

Á