ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS pps

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS TÓM TẮT Nhiễm trùng huyết NTH là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho bệnh nhân

ĐẶC ĐIỂM DỊCH TỄ, LÂM SÀNG, CẬN LÂM SÀNG NHIỄM TRÙNG HUYẾT TRÊN BỆNH NHÂN NHIỄM HIV/AIDS

TÓM TẮT

Nhiễm trùng huyết (NTH) là một trong những nguyên nhân hàng đầu gây tử vong cho bệnh nhân (BN) nhiễm HIV/AIDS tại BV Bệnh Nhiệt Đới (BV BNĐ)

Mục tiêu & phương pháp: Nghiên cứu mô tả xác định đặc điểm dịch

tễ, lâm sàng, xét nghiệm và diễn tiến điều trị 241 BN nhiễm HIV/AIDS có cấy máu (+) từ tháng 01/2005 đến tháng 01/2006

Kết quả: Tần suất NTH trên BN nhiễm HIV/AIDS là 111 /1.000

trường hợp nhập viện với tỉ lệ cấy máu (+) là 17,3% Đa số là phái nam (88,8%), dưới 35 tuổi (88,8 %),nghiện chích ma túy (71,4%), không nghề nghiệp (78,5%), hầu hết có suy giảm miễn dịch nặng (90% có lympho bào trong máu < 1.200 /mm3) Tỉ lệ có điều trị dự phòng bằng Cotrimoxazole và/hoặc Fluconazole là 9,5% và có điều trị ARV là 10,8% Thời gian trung bình từ khi phát hiện nhiễm HIV đến lúc chẩn đoán NTH là 16 tháng NTH

do nấm gặp với tần suất khá cao (76,8%) với 2 tác nhân là C neoformans

(46,9%) và P marneffei (29,9%) Với BN bị NTH do C neoformans, 89,4% kèm theo viêm màng não có hiện diện vi nấm trong dịch não tủy Riêng BN

bị NTH do P marneffei, 80% các trường hợp tìm thấy nấm tại sang thương

da NTH do vi trùng chỉ chiếm tỉ lệ 21,2%, trong đó do S aureus là 5,4% và

do Salmonella spp là 5% Triệu chứng lâm sàng thay đổi tùy theo tác nhân gây bệnh Tỉ lệ tử vong ở BN NTH trên cơ địa HIV/AIDS là 39,4% BN NTH do vi trùng có khả năng tử vong cao hơn 2,2 lần so với BN NTH do nấm

ABSTRACT

Background: Sepsis was one of the major causes of death in

HIV/AIDS in-patients treated at the Hospital of Tropical Diseases (HTD)

We performed the descriptive study of 241 HIV/AIDS in-patients with the presence of the micro-organisms in the blood from January 2005 to January

2006 at the HTD Objectives: To identify the epidemiological and clinical

patterns and laboratory investigations and to describe the outcome of the patients with positive blood culture

Results: The incidence of sepsis in HIV/AIDS in-patients was

111/1.000 The rate of positive blood culture was 17,3% Almost of our patients were males (88,8%), under 35 years old (88,8%) The intravenous drug users presented in 71,4% They had no job (78,5%) Most of them were

in severe immunodeficiency status (90% had total lymphocytes < 1200/mm3)

OI prophylaxis treatment was only performed in 9,5% and ART in 10,8% of cases The mean duration from the detection of HIV infection to the diagnosis

of sepsis was about 16 months The frequency of fungemia was rather high (76,8%) Among these patients, C.neoformans were found in 46,9% and P.marneffei in 29,9% In patients with these fungemia, C.neoformans in CSF was also detected in 89,4%, otherwise P.marneffei in skin lesions were also seen in 80% Bacterial sepsis was only in 21,2%, mainly due to S.aureus (5,4%) and Salmonella spp (5%) Clinical manifestations were variable depending on specific pathogens The overall mortality rate was 39,4%, twice more often in bacterial sepsis in-patients in comparison to the other ones with fungal sepsis

ĐẶT VẤN ĐỀ

Nhiễm trùng huyết là một trong những nguyên nhân quan trọng gây tử vong ở người nhiễm HIV/AIDS, đặc biệt ở các nước đang phát triển(18) NTH trên bệnh nhân HIV/AIDS có nguyên nhân đa dạng, khó xác định; bệnh cảnh diễn tiến nặng nề, điều trị phức tạp, tốn kém nhưng hiệu quả không cao, dễ tử vong(2,3,9,17) Mục tiêu nghiên cứu nhằm xác định đặc điểm dịch tễ, lâm sàng, cận lâm sàng nhằm rút kinh nghiệm chẩn đoán sớm, điều trị kịp thời để kéo dài cuộc sống và cải thiện tiên lượng cho người bệnh

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Địa điểm nghiên cứu

Nghiên cứu được thực hiện tại các khoa có điều trị BN người lớn nhiễm HIV/AIDS tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP HCM từ tháng 01/2005 đến 01/2006

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả BN HIV/AIDS, được xác nhận bằng 3 test HIV theo tiêu chuẩn của Bộ Y Tế(13), trên 15 tuổi, nhập viện tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP HCM trong thời gian từ 1/2005 đến tháng 01/2006, có kết quả cấy máu dương tính

Kế hoạch thực hiện

Xác định BN HIV/AIDS có NTH

- Cấy máu bằng phương pháp theo dõi tự động với máy theo dõi

Bactec cho các vi trùng ngọai trừ vi trùng yếm khí và Mycobacteria Khi có

trường hợp được máy báo dương tính, dung dịch trong chai cấy sẽ được soi với kỹ thuật nhuộm Gram và sẽ được tiếp tục cấy truyền sang môi trường chuyên biệt cho nấm (thạch Sabouraud) nếu kết quả soi dịch cấy nghi tác nhân nấm

Thu thập số liệu và biến số

- BN được chọn khi có kết quả cấy máu (+) Các biến số về đặc điểm dịch tễ, triệu chứng lâm sàng, xét nghiệm cận lâm sàng, diễn tiến bệnh được ghi nhận vào bệnh án soạn sẵn

Phân tích số liệu

Số liệu được nhập và phân tích bằng phần mềm thống kê SPSS phiên bản 11.5 for Windows Các biến số được tính theo tỉ lệ phần trăm Phép kiểm chi bình phương (÷2) để so sánh các tỉ lệ Tỉ số chênh (OR) và khoảng tin cậy (KTC ) 95% được đánh giá để ghi nhận mối liên quan Giá trị p được xem là có ý nghĩa thống kê ở mức < 0,05

KẾT QUẢ

- Năm 2005 có 2.172 lượt BN người lớn nhiễm HIV/AIDS nhập viện

BV Bệnh Nhiệt Đới Tổng số mẫu cấy máu được thực hiện trên những BN này

là 1.396 mẫu (64,3%), kết quả dương tính là 241 mẫu (17,3 %)

- Số BN nam chiếm ưu thế hoàn toàn với 214 trường hợp (88,8%); nữ

27 trường hợp (11,2%)

- Tuổi trung bình của BN là 27 ±6 tuổi, nhỏ nhất 15 tuổi và lớn nhất 56 tuổi, nhóm tuổi 15 - 35 chiếm đa số (88,8%) 185 trường hợp (76,8%) cư ngụ tại TP HCM và 78,5% không có nghề nghiệp

- BN bị nhiễm HIV chủ yếu do có hành vi tiêm chích ma túy 71,4% (172/241), quan hệ tình dục không an toàn chỉ chiếm 12,8% (31/241)

- Có 128 BN (chiếm tỉ lệ 53,1%) mới được phát hiện nhiễm HIV ở lần nhập viện này Thời gian trung bình từ khi phát hiện nhiễm HIV/AIDS đến khi bị NTH là 16 tháng

- Có 10,8% BN có điều trị ARV và 9,5% đã được điều trị dự phòng NTCH

- BN nhập viện trung bình vào ngày 19 (1 – 90 ngày) của bệnh, đa số

- Trong số các trường hợp NTH do VT, tác nhân phân lập được

nhiều nhất là S aureus (13 trường hợp), kế đến là Salmonella spp (12 trường

hợp) Có 45 trường hợp (81,8%) NTH do VT mắc phải tại cộng đồng và 10 trường hợp (18,2%) NTH do VT mắc phải trong bệnh viện Có đến 74,7% (41/55) các trường hợp không xác định được ngõ vào Trong số các trường hợp còn lại, ngõ vào thường gặp nhất là từ da 10,9% (6/55)

Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất ở BN NTH do VT là sốt (89,1%) Biểu hiện thực thể thường gặp nhất ở BN NTH do VT là SIRS (85,5%) và suy kiệt (70,9%)

Triệu chứng cơ năng thường gặp nhất ở BN NTH do nấm là sốt (79%) Triệu chứng thực thể thường gặp nhất ở BN NTH do nấm là SIRS (63,4%) và suy kiệt (58,1%) Chỉ có 39,3% BN NTH do VT có thay đổi BC máu

Về kết quả điều trị: trong 241 trường hợp NTH trên BN HIV/AIDS có

95 trường hợp tử vong, tỉ lệ tử vong chung của cả 3 nhóm tác nhân là 39,4%,

tỉ lệ tử vong ở nhóm NTH do VT cao hơn so với nhóm BN NTH do nấm Thời gian điều trị trung bình là 14 (1 – 72) ngày

Bảng 1: Triệu chứng cơ năng, thực thể, cận lâm sàng thường gặp ở

BN NTH do vi trùng

NTH Triệu

chứng

Vi trùng

n = 12

NTH

Vi trùng

NTH

Vi trùng

Bảng 2: Triệu chứng cơ năng, thực thể, cận lâm sàng thường gặp ở

BN NTH do nấm

NTH NTH

NTH NTH

NTH NTH

27(1-47)

13(2-*: bệnh phẩm là dịch não tuỷ; *13(2-*: bệnh phẩm là sang thương da

Bảng 3: So sánh một số đặc điểm giữa BN NTH do VT và BN NTH

do nấm P marneffei

Vi trùng

n =

55

P.marneffei

n = 73 Đặc

p

VT & P 2,3 0,02

Số BN nam nhiều hơn so với số BN nữ (nam /nữ # 7,9 /1), trong đó tần suất cao nhất ở nhóm dưới 35 tuổi (88,8%) Đây cũng là đặc điểm chung của BN nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam nói chung và tại TP.HCM nói riêng(4,5)

Có 78,4% BN không có nghề nghiệp, hầu hết (76,8%) các trường hợp

cư ngụ tại Tp.HCM, còn lại phân bố rải rác khắp các tỉnh thành Do thất nghiệp hoặc do thu nhập không ổn định khiến BN không có điều kiện theo đuổi điều trị, làm cho việc chữa bệnh trở nên khó khăn hơn Nghiên cứu cũng phản ánh mức độ rộng khắp của tình trạng nhiễm HIV/AIDS tại Việt Nam mà tiêm chích xì ke và quan hệ tình dục không an toàn là nguy cơ lây nhiễm chủ yếu

Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy vi nấm là nguyên nhân chủ yếu gây NTH trên BN HIV/AIDS tại Tp.HCM Tỉ lệ NTH do nấm trên BN HIV/AIDS trong nghiên cứu này cao hơn so với các kết quả đã được báo cáo trước đây của tác giả khác(3,7,11,16) Kết quả này được lý giải do điều kiện

và phương tiện kỹ thuật hiện nay được trang bị tốt hơn nên việc phân lập tác nhân gây NTH, khả năng phát hiện các vi nấm cao hơn cũng như do các thầy thuốc lâm sàng có kinh nghiệm hơn nên những tác nhân vi nấm ngày càng được chú ý nhiều hơn, đặc biệt là trên BN HIV/AIDS Trong điều kiện

thực tế của BV, việc cấy máu vi trùng yếm khí và Mycobacteria chưa thực

hiện được Đây cũng là một hạn chế của nghiên cứu

Về lâm sàng, biểu hiện của NTH trên BN HIV/AIDS đa dạng, thay

đổi tùy theo tác nhân BN NTH do S.aureus có liên quan với chích xì ke

trước nhập viện và thường có biểu hiện tại nơi tiêm chích BN NTH do

C.neoformans thường có triệu chứng của viêm màng não như nhức đầu, ói

mữa, rối loạn tri giác, dấu màng não, dấu thần kinh định vị Kết quả này cũng tương tự các báo cáo trước đây và được lý giải do ái tính thần kinh của

C neoformans(12,15) Trong khi đó, BN NTH do P marneffei thường có biểu

hiện sang thương da dạng sẩn, có hoại tử trung tâm, vị trí thường gặp là mặt,

cổ, ngực và 2 tay Kết quả này phù hợp vơi nghiên cứu của tác giả Đ.N.H.Mẫn thực hiện tại BV Bệnh Nhiệt Đới năm 2001(10)

Về cận lâm sàng, hầu hết các trường hợp có tình trạng suy giảm miễn dịch trầm trọng thể hiện qua tỉ lệ 90% BN có số lượng lympho bào trong máu thấp hơn 1.200 TB/mm3 Số lượng tế bào T CD4 cũng rất thấp, trung bình là 13/mm3 ở nhóm NTH do P marneffei, 27/mm3 ở nhóm NTH C

tăng tần suất NTH do nấm, kết quả nghiên cứu cho thấy khả năng phát hiện

vi nấm trong các bệnh phẩm khác cũng rất cao: 89,4% các trường hợp NTH

C neoformans phát hiện được tác nhân này trong dịch não tủy; 80% các

trường hợp NTH P marneffei phát hiện được loại nấm này tại sang thương

da

Về kết quả điều trị, trong NC này, tỉ lệ tử vong của BN NTH do VT cao hơn so với tỉ lệ tử vong của BN NTH do nấm Kết quả này hoàn toàn trái ngược với NC trước đây của tác giả M Torres - Tortosa (19) Từ năm 1987 đến năm 1996, khi NC trên 274 BN nhiễm HIV/AIDS bị NTH, tác giả này ghi nhận tỉ lệ tử vong của nhóm NTH do nấm lên đến 46,7% trong khi tỉ lệ

tử vong của BN NTH do VT chỉ là 4,9% (OR = 6,19; p < 0,001) Kết quả này được giải thích do trong NC của chúng tôi, đa số BN NTH do VT nhập viện trong tình trạng nặng nề (suy hô hấp, sốc, tổn thương đa cơ quan) hơn

so với BN NTH do nấm, lại được chẩn đoán muộn do bệnh cảnh không điển hình, điều trị trễ tất yếu dẫn đến kết quả tử vong cao hơn

KẾT LUẬN

Qua nghiên cứu trong thời gian 12 tháng trên 241 BN nhiễm HIV/AIDS điều trị tại BVBNĐ, chúng tôi ghi nhận:

- Về dịch tễ, tần suất NTH là 111 /1.000 trường hợp nhập viện với tỉ

lệ cấy máu (+) là 17,3% Bệnh xảy ra đa số ở phái nam (88,8%), dưới 35 tuổi (88,8%), đối tượng tiêm chích ma tuý là 71,4% Thời gian trung bình từ khi biết nhiễm HIV cho đến khi chẩn đoán NTH là 16 tháng Số BN có điều

trị dự phòng là 9,5% và điều trị bằng ARV trước nhập viên là 10,8%

Nguyên nhân gây NTH do vi trùng được phân lập là 21,2%, trong đó S

aureus là 5,4%, Salmonella spp 5% NTH do nấm có tần suất khá cao

(76,8%) với 2 tác nhân là C neoformans (46,9%) và P marneffei (29,9%)

Về lâm sàng: BN không có biểu hiện SIRS (14,5%) nhưng lại có triệu

chứng nặng dễ nhầm lẫn với chính bệnh AIDS NTH do S aureus có liên quan đến chích ma tuý trước nhập viện, trong khi đó NTH do Salmonella

spp thường có những dấu hiệu rối loạn tiêu hoá không đặc hiệu NTH do P marneffei được chẩn đoán dựa vào sang thương da đặc hiệu (65,8%) kèm

với sự hiện diện của tác nhân ở sang thương da (80%) Bệnh cảnh NTH do

C neoformans thường đi kèm với viêm màng não (66,4%) với rối loạn tri

giác (31%), tổn thương thần kinh định vị (15,9%) và C neoformans được

tìm thấy trong dịch não tủy ở 89,4% trường hợp

Về diễn biến: Tỉ lệ tử vong ghi nhận ở BN trong nghiên cứu là 39,4%, trong đó tử vong của BN NTH do VT cao gấp 2,2 lần so với BN NTH do nấm

Kết quả nghiên cứu của chúng tôi còn nhiều mặt hạn chế, chưa làm đầy đũ các xét nghiệm sinh học để phát hiện tác nhân gây NTH, chưa có điều kiện để đánh giá diễn biến bệnh với tải lượng virus và tình trạng miễn dịch của BN