ĐÁP ỨNG VIRÚT Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN ĐIỀU TRỊ VẮC XIN HBV CHỨA S/PreS1/PreS2 TÓM TẮT Vắc xin trị liệu trong điều trị viêm gan B mạn mới được nghiên cứu gần đây cho thấy gây được c
Trang 1ĐÁP ỨNG VIRÚT Ở BỆNH NHÂN VIÊM GAN B MẠN ĐIỀU TRỊ VẮC XIN HBV CHỨA S/PreS1/PreS2
TÓM TẮT
Vắc xin trị liệu trong điều trị viêm gan B mạn mới được nghiên cứu gần đây cho thấy gây được chuyển đổi HbeAg, ức chế tăng sinh virút và gây được giảm cccDNA trong gan khi dùng phối hợp với thuốc diệt virút
Mục tiêu: Nghiên cứu nhằm đánh giá hiệu quả ức chế virút của vắc
xin viêm gan B thế hệ ba chứa S/preS1/preS2 đơn trị liệu hay phối hợp với lamivudine
Phương pháp: Thử nghiệm lâm sàng có kiểm chứng Đáp ứng virút
được đánh giá bằng mất hay chuyển đổi HBeAg, HBVDNA (<500 copy/ml,
< 4 log copy/ml và < 5 log copy/ml) HBeAg và antiHBe được thực hiện bằng kỹ thuật MEIA với thuốc thử ABBOTT; HBVDNA được định lượng với kỹ thuật Real Time PCR với ngưỡng phát hiện >500 copy/ml
Kết quả: Đáp ứng mất HBe & chuyển đổi HBeAg không khác biệt
giữa các nhóm can thiệp Đáp ứng virút ở nhóm vắc xin đơn trị thấp hơn 2 nhóm có dùng lamivudine Đáp ứng virút ở nhóm phối hợp cao hơn nhóm lamivudine đơn trị trong 12 tháng đầu
Trang 2Kết luận: Vắc xin đơn trị hay phối hợp với lamivudine gây đáp ứng
mất hay chuyển đổi HBeAg tuơng đương nhóm lamivudine đơn trị nhưng đáp ứng virút kém hơn nhóm lamivudine đơn trị hay nhóm phối hợp Phối hợp vắc xin và lamivudine gây đáp ứng virút mạnh hơn nhóm lamivudine đơn trị Đáp ứng do vắc xin kéo dài sau khi ngưng trị liệu, nhưng giảm dần khi không có các liều lập lại
SUMMARY
Experiments used vaccine therapy for patients with chronic hepatitis B (CHB) had been reported to improve HBeAg loss or seroconversion and viral suppression In vaccine & lamivudine combination treatment, significantly lower of intrahepatic cccDNA than lamivudine monotherapy was also been documented
Objectives: To evaluate the viral suppression effect of S/preS1/preS2
vaccine on CHB patients under monotherapy or lamivudine combination schedules
Method: Randomized, controlled clinical trial with two intervention
(vaccine monotherapy & combination, 60 patients each) groups and one control (lamivudine) group Viral response were evaluated through HBeAg loss, seroconversion and HBVDNA suppression using different levels of
Trang 3classification (<500 copies/ml, < 4 log copies/ml and < 5 log copies/ml) HBVDNA were performed by real time PCR with the low sensitivity detection limit ³ 500 copies/ml
Results: HBeAg loss and seroconversion were not different between
groups During the first 12 months, although viral suppression was lowest in the vaccine group, the suppression was highest among combination (vaccine
& lamivudine) group and even better than the lamivudine group (p<0.05)
Conclusion: Viral suppression was ineffective in vaccine monotherapy Combination schedule resulted significantly better viral suppression than lamivudine monotherapy Vaccine therapy had post treatment effect but booster doses were needed to sustain the viral response
ĐẶT VẤN ĐỀ
Lamivudine là thuốc tác dụng ức chế mạnh trên quá trình sao chép của HBV nhưng hiệu quả thải trừ hòan tòan virút kém Tại VN Adefovir, Entecavir là các thuốc diệt virút mới bắt đầu được dùng như liệu pháp thay thế hay phối hợp cho các trường hợp thất bại với lamivudine, ít phát triển kháng thuốc hơn nhưng tác dụng ức chế virút vẫn còn hạn chế (adefovir) hay không cải thịện được đáp ứng kéo dài PegInterferon gây được đáp ứng kéo dài nhưng chỉ đạt tỷ lệ hiệu quả nhất định Phối hợp trị liệu IFN và
Trang 4Lamivudin cũng không cho kết quả diệt virút tỷ lệ cao hơn Phối hợp nhiều thuốc diệt virút đang được dùng như biện pháp nhằm gây hiệu quả mạnh và nhanh ngăn ngừa phát triển kháng thuốc cho từng trường hợp cụ thể nhưng cũng chưa chứng minh gây được đáp ứng với tỷ lệ cao hơn Phối hợp một thuốc tác dụng miễn dịch và một thuốc ức chế virút vẫn đang được nghiên cứu nhằm gia tăng tỷ lệ đạt hiệu quả điều trị và hạn chế tái phát
Mặt khác biện pháp kích thích miễn dịch đặc hiệu với vắc xin chống HBV làm gia tăng đáp ứng miễn dịch tế bào, gây cải thiện họat động nhận diện kháng nguyên, kích thích chức năng trợ giúp của lymphô T CD4+, chức năng gây hiệu ứng (effector) của CD8+ và kích thích các họat động của hệ thống miễn dịch chung, gây ức chế sao chép virút trên chuột và trên người nhiễm mạn tính đã được nhiều tác giả chứng minh trong thập niên gần đây(1,5)
Các nghiên cứu phối hợp thuốc diệt virút và vắc xin được công bố gần đây trên thế giới & VN cho thấy biện pháp kích thích miễn dịch có hiêu quả điều trị nhất định gây chuyển đổi HBeAg và mất HBVDNA Gần đây, một
số nghiên cứu trên số lượng nhỏ bệnh nhân chứng minh phối hợp vắc xin và lamivudine hay adefovir có hiệu quả giảm HBVDNA trong gan tốt hơn dùng lamivudine hay adefovir đơn trị(7), hy vọng có giá trị thải trừ virút cao hơn
và ít tái phát hơn
Trang 5Vắc xin thế hệ thứ hai với kháng nguyên HBsAg sản xuất từ kỹ thuật tái tổ hợp là lọai được sử dụng đầu tiên trong trị liệu viêm gan B mạn Sau
đó vắc xin với nhiều thành phần kháng nguyên khác như hệ thống kháng nguyên preS1, preS2, S, kháng nguyên HBcAg hay vắc xin tế bào lymphô T được thử nghiệm gần đây cải thiện đáp ứng miễn dịch tế bào, có vai trò kiểm soát sao chép virút thông qua cytokine cùng cho thấy có tác dụng ức chế siêu vi
Câu hỏi đặt ra cho nghiên cứu này là vắc xin có vai trò thải trừ siêu
vi hay không, và việc phối hợp vắc xin có tác dụng thế nào trong phác đồ phối hợp với lamivudine trong điều trị viêm gan B mạn có HBeAg (+)
ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP
Dân số nghiên cứu
Bệnh nhân viêm gan B mạn điều trị tại phòng khám ngoại trú bệnh viện Nhiệt Đới, TP HCM từ tháng 05/2003 đến tháng 01/2005
Thiết kế
Nghiên cứu can thiệp phân bố ngẫu nhiên với 2 nhóm can thiệp và 1 nhóm chứng
Cở mẫu
Trang 6Được tính tóan là 60 bệnh nhân cho mỗi nhóm nhằm phát hiện được mức chênh lệch giữa 2 tỷ lệ đáp ứng #p >0.17 với â=0.8 và á=0.05
Tiêu chuẩn chọn bệnh
Bệnh nhân viêm gan B mạn, có HBeAg (+), ALT tăng > 2 lần giá trị bình thường, không có antiHBe và không có antiHBs Những trường hợp có đồng nhiễm HIV, HCV hay có bệnh lý mạn tính gan thận hay giảm miễn dịch được loại trừ khỏi mẫu nghiên cứu
Biến số
Các biến số nền được khảo sát là nhóm tuổi, giới, nhóm BMI, trị liệu lamivudine mới hay đã trị liệu trước (# 3 tháng), mức tăng ALT (> 5 lần) và mật độ HBVDNA trước can thiệp Đáp ứng virút được đánh giá bằng mất HBeAg, chuyển đổi HBeAg và giảm HBVDNA tính bằng đơn vị copy/ml
Xét nghiệm chức năng gan và huyết thanh học (kỹ thuật MEIA với thuốc thử ABBOTT) thực hiện tại BV Bệnh Nhiệt Đới TP HCM HBVDNA dùng mẫu lưu trữ được thực hiện tại Công Ty Nam Khoa với ngưỡng phát hiện # 500 copy/ml
Số liệu được nhập và xử lý bằng phần mếm SPSS 10.0 Việc phân tích thực hiện theo chủ định điều trị và phép kiểm Chi bình phương hay phép
Trang 7kiểm t (so sánh các tỷ lệ và các trung bình), mức ý nghĩa p<0.05 Những trường hợp mất theo dõi trước khi đáp ứng được tính như không đáp ứng
KẾT QUẢ
Đặc tính dân số nghiên cứu
Bảng 1 Đặc điểm dân số nghiên cứu
Đặc
tính
mẫu
AC
V +L
L
AM
p
na
m
1
14
6 3.3
6 5.0
6 5.0
60 0
N
S
Giới
6
3 6.7
3 0.0
3 0.0
40 0
Tuổi <3
0
1
09
6 0.6
6 3.3
5 5.0
63 3
N
S
Trang 80 1 9.4 6.7 5.0 7
BMI <2
5
1
61
8 9.4
8 5.0
9 0.0
93 3
N
S
25
1
9
1 0.6
1 5.0
1 0.0
6.
7
7
1 5.0
1 5.0
2 0.0
10 0
N
S
Điều
trị
Lamivudine
kh ông
1
53
8 5.0
8 5.0
8 0.0
90 0
#
5
1
33
7 3.9
6 8.3
7 5.0
78 3
N
S
ALT
lúc đầu
(ULN)
>5 4
7
2 6.1
3 1.7
2 5.0
21 7
HBV
DNA lúc
>6 1
07
5 9.4
6 8.3
4 8.3
61 7
N
S
Trang 9vào (log
copy/ml)
<=
6
7
3
4 0.6
3 1.7
5 1.7
38 3
Có 180 trường hợp được chọn và phân bố ngẫu nhiên vào 3 nhóm can thiệp (60 ca/nhóm) theo mục tiêu nghiên cứu 14 trường hợp mất theo dõi trước 18 tháng (3 trường hợp nhóm vắcxin, 2 nhóm phối hợp, và 9 nhóm Lamivudine) được tính như không đáp ứng Nam chiếm 63.3%; 60.6% trường hợp <30 tuổi, 10.6% thuộc nhóm béo phì (BMI > 25), 85% mới điều trị lần đầu, 26.1% có ALT tăng trên 5 lần, và 59.4% có HBVDNA trước can thiệp > 6 log copy/ml Không có khác biệt ý nghĩa về các tỷ lệ trên giữa các nhóm can thiệp (bảng 1) mật độ HBVDNA trung bình trước khi điều trị là
6.3 ± 1.6 với khoảng dao động từ 4 đến 9.5 log copy/ml (bảng 1)
Đáp ứng virút
Đáp ứng mất HBeAg & chuyển đổi HBeAg
Trang 10Hình 1 Diễn biến mất HBeAg và chuyển đổi HBeAg trong các nhóm
can thiệp
Tỷ lệ mất HBeAg và tỷ lệ chuyển đổi HBeAg ở cả ba nhóm trị liệu đều không khác biệt ý nghĩa ở các thời điểm khảo sát (hình 1)
Đáp ứng virút sau 3 tháng
Trang 11Bảng 2: Đáp ứng giảm HBVDNA sau 3 tháng: (N=180)
TS
Nhóm can thiệp (n1=n2=n3=60) Giảm
HBVDNA ( log
copy/ml)
V
AC
V +L
LA
M
p
có
8
1
4
5
18 3
6
5
51.
7
0.0
00
>
1
kh ông
9
9
5
5
81 7
3
5
48
.3
có
5
5
3 0.6
6.
7
5 3.3
31.
7*
0.0
00
>
2
kh ông
1
25
6 9.4
93 3
4 6.7
68.
3
Biên độ giảm trung bình (log
copy/ml)
0
15 ±1.6
2
1 ± 2.3
2.5
± 2.6
NS
* p= 0.016 giữa nhóm phối hợp và Lamivudine
Trang 12Trong hai nhóm có dùng lamivudine tỷ lệ đáp ứng sớm với giảm
>1log copy/ml (65% và 51.7%) cao hơn có ý nghĩa so với nhóm vắc xin đơn trị (p<0.001) Kết quả theo hình 4 cho thấy nhóm có phối hợp vắc xin đạt biên độ giảm HBVDNA mạnh >2log copy/ml nhiều hơn (53.3%) so với nhóm chỉ dùng Lamivudine đơn trị (31.7%) (p=0.016 RR=1.68)
Hình 2 Mức giảm HBVDNA sau 3 tháng ở các nhóm can thiệp
Đáp ứng virút sau 12 và 18 tháng
Hình 3 Đáp ứng virút sau 12 tháng ở các nhóm can thiệp
Trang 13* Khác biệt giữa 3 nhóm (p=0.000) ** Khác biệt giữa nhóm Phối hợp
và Lamivudine p=0.012
Sau 12 tháng, ở nhóm vắc xin vẫn còn có 68.3% có HBVDNA >5 log copy/ml (8.3% có HBVDNA < 3 log copy/ml) đáp ứng kém hơn có ý nghĩa
so với hai nhóm còn lại Tỷ lệ có HBVDNA >5 log copy/ml trong hai nhóm
có lamivudine tương đương nhau (26.7% và 36.7%) Tuy nhiên, tỷ lệ còn HBVDNA ở mức <3log copy/ml ở nhóm phối hợp là 26/44, (59.1%) cao gấp đôi so với nhóm lamivudine đơn trị, 11/38 (28.9%) trường hợp, p=0.012
Hình 4 Đáp ứng virút sau điều trị 18 tháng ở các nhóm can thiệp
* Khác biệt giữa 3 nhóm (p=0.001) Không có khác biệt giữa nhóm phối hợp và Lamivudine
Trang 14Sau 18 tháng, tỷ lệ HBVDNA <5 log copy/ml ở cả ba nhóm can thiệp đều giảm Tuy vậy, đáp ứng trong hai nhóm có dùng lamivudine vẫn cao hơn có ý nghĩa so với nhóm vắc xin đơn trị Tỷ lệ có HBVDNA <3 log copy/ml tiếp tục tăng từ 8.3% lến 15% ở nhóm vắc xin đơn trị Ngược lại có
sự giảm sút tỷ lệ HBVDNA < 3 log copy/ml trong nhóm nhóm phối hợp (43.3% còn 26.7%)
BÀN LUẬN
Về đáp ứng mất HBeAg và chuyển đổi HBeAg khi ngưng trị liệu
và sau trị liệu (hình 1)
Tỷ lệ đáp ứng ở các nhóm trị liệu không khác nhau ý nghĩa, tỷ lệ đáp ứng ở nhóm can thịêp vắc xin bắt đầu tăng nhanh sau 3 tháng và còn tiếp tục tăng sau khi can thiệp đủ 8 liều vắc xin (từ 9 đến 18 tháng) cho thấy vắc xin gây được đáp ứng kéo dài sau trị liệu (post treatment effect) Trong nhóm lamivudine đơn trị, đáp ứng trong 18 tháng nghiên cứu là đáp ứng trong quá trình trị liệu (on-treatment response) Tuy nhiên, tỷ lệ mất HBeAg (25% và 28%) và chuyển đổi antiHBe (18% đến 21%) cũng không thay đổi đáng kể
từ 12 tháng đến 18 tháng Tỷ lệ này cũng tương đương với các nghiên cứu với dữ liệu lớn gần đây với kết quả chuyển đổi HBeAg sau dùng lamivudine
1, 2, 3, 4 và 5 năm theo thứ tự là 16%, 17%, 23%, 28% và 35%(2,6) Trong
Trang 15nhóm phối hợp vắc xin và lamivudine đáp ứng sau 12 và 18 tháng cũng tương đương nhóm lamivudine đơn trị
Về đáp ứng ức chế HBVDNA
Sau 3 tháng (bảng 2, hình 2)
Tỷ lệ đáp ứng ở nhóm phối hợp vắc xin với lamivudine và nhóm lamivudine đơn trị không khác nhau có ý nghĩa (68.4% so với 64% giảm HBVDNA >1log copy/ml) Tìm hiểu vai trò của vắc xin trong đáp ứng virút
ở nhóm trị liệu phối hợp, chúng tôi so sánh biên độ giảm HBVDNA ở nhóm lamivudine đơn trị và phối hợp vắc xin Kết quả cho thấy nhóm có phối hợp vắc xin đạt biên độ giảm HBVDNA mạnh >2log copy/ml nhiều hơn (53,3%)
so với nhóm chỉ dùng Lamivudine đơn trị (31,7%) (p=0,016 RR=1,68)
Sau 12 và 18 tháng (hình 3 & 4)
Nhóm vắc xin đơn trị không gây được thải trừ virút đáng kể khi dùng đơn trị liệu Hơn nữa, sau ngưng vắc xin có tỷ lệ tái xuất hiện trở lại HBVDNA >5 log copy/ml, nhưng trong số có đáp ứng cũng có gia tăng tỷ lệ HBVDNA <3log copy/ml từ 8.3% sau 12 tháng lến 15% sau 18 tháng Đáp ứng này có thể do đáp ứng kéo dài của vắc xin hoặc có thể do diễn tiến thuận lợi tự nhiên
Trang 16Trong nhóm phối hợp vắc xin và lamivudine tỷ lệ HBVDNA <3log copy/ml sau 12 tháng cao hơn nhóm lamivudine đơn trị (p<0.001) Điều này cho thấy tuy vắc xin không gây được thải trừ virút khi dùng đơn độc nhưng gây được hiệu quả phối hợp để thải trừ virút khi dùng phối hợp với lamivudine
Trong trị liệu vắc xin phối hợp với Interferon alpha 2b, các tác giả cũng nhận thấy giá trị trung bình của HBVDNA thấp hơn so với nhóm dùng Interferon alpha 2b đơn trị (52% so với 32%) vào cuối thời gian can thiệp
Tỷ lệ đáp ứng kéo dài vẫn còn cao hơn nhưng không còn đủ mức ý nghĩa sau thời gian theo dõi sau khi ngừng can thiệp(3) Các nghiên cứu phối hợp vắc xin và lamivudine cũng cho kết quả tương tự chứng minh phối hợp vắc xin
có vai trò góp phần tăng hiệu quả ức chế virút(4,8,9)
Khác với đáp ứng chuyển đổi HBeAg thường kéo dài, sự giảm sút tất
cả các tỷ lệ đáp ứng virút từ sau 12 tháng đến 18 tháng ở nhóm phối hợp vắc xin và lamivudine Mancini cũng nhận xét rằng có đáp ứng họat hóa đặc hiệu và ngắn hạn đáp ứng của lymphô T với sự gia tăng số lương các lymphô T tiết IFN gamma sau khi tiêm vắc xin Vì vậy đáp ứng virút gây được do vắc xin không bền vũng lâu và cần thêm các liều vắc xin nhắc lại Ngòai ra có hiện tương chọn lọc biến chủng precore dưới áp lực của miễn dịch hay không cũng cần có thời gian dài hơn để khảo sát
Trang 17KẾT LUẬN
Qua so sánh đáp ứng mất HBeAg, chuyển đổi HBeAg và mật độ HBVDNA ở 3 nhóm can thiệp thời gian theo dõi 18 tháng, chúng tôi rút ra những kết luận sau:
- Vắc xin đơn trị liệu gây khác biệt về chuyển đổi HBeAg không đáng
kể so với lamivudine đơn trị liệu nhưng đáp ứng virút thấp hơn
- Phối hợp vắc xin và lamivudine gây đáp ứng mất HBeAg, chuyển đồi HBeAg, ức chế HBVDNA mạnh hơn so với điều trị lamivudine đơn trị
- Đáp ứng do vắc xin có tác dụng kéo dài sau khi ngưng trị liệu, nhưng đáp ứng giảm dần khi không có các liều lập lại
