NHIỄM TRÙNG THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM NHIỄM HIV/AIDS pptx

Tỷ lệ tiêu chảy là 55%, tập trung nhiều ở trẻ dưới 5 tuổi, nhưng chỉ tìm được tác nhân ở 30% các trường hợp, chủ yếu là ký sinh trùng gây tiêu chảy kéo dài.. Cụ thể như tại BV Nhi đồng 2

NHIỄM TRÙNG THƯỜNG GẶP Ở TRẺ EM

NHIỄM HIV/AIDS

Tóm tắt

Mục tiêu: Xác định tỷ lệ và biểu hiện các nhiễm trùng cơ hội ở trẻ em

nhiễm HIV/AIDS tại BV Bệnh Nhiệt Đới từ 2004 đến cuối 2006

Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu mô tả

Kết quả và bàn luận: Trên 60 trẻ em được khảo sát, đa số đã có tình

trạng suy giảm miễn dịch nặng, kèm suy dinh dưỡng và thiếu máu Viêm phổi là nguyên nhân thường gặp (65%), trong đó lao phổi chỉ gặp ở trẻ trên 1 tuổi Tỷ lệ tiêu chảy là 55%, tập trung nhiều ở trẻ dưới 5 tuổi, nhưng chỉ tìm được tác nhân ở 30% các trường hợp, chủ yếu là ký sinh trùng gây tiêu chảy kéo dài Đồng nhiễm với lao gặp ở 28,3% các trường hợp, lao phổi hoặc lao phối hợp như lao hạch, lao màng não Các xét nghiệm cổ điển chẩn đoán lao thường âm tính, sang thương trên Xquang phổi không đặc hiệu Nhiễm nấm miệng ở 36%, nhiễm trùng huyết ít gặp (4 trường hợp)

Kết luận: Rất khó phân lập được các tác nhân nhiễm trùng ở trẻ

nhiễm HIV/AIDS, có thể cần phải nhiều xét nghiệm cận lâm sàng cao cấp hơn

Summary:

Objective: To determine the opportunistic infections ratio in

HIV/AIDS children at the Hospital for Tropical Diseases from 2004 to 2006

Method: a prospective descriptive study

Results and discussion: Among 60 patients of the study, most were

in severe immuno-compromised state, under-nourrhished and anemic Pneumonia was the first reason of hospitalization (65%), with TB pneumoniae seen only in children more than 1 year old The rate of diarrhea was 55%, mostly in infants under 5, but the causes were detected only in 30% of cases, especially parasitic infections that lead to prolonged diarrhea

Co infected with tuberculosis were seen in 28,3%, with many presentations:

TB lymph nodes, TB meningitis The classical investigations for TB diagnostic were often negative, and lung X-ray lesions were not specific 36% had oral thrush, septicemia were rare (4 cases)

Conclusion: It was very difficult to isolate causal organisms in

opportunistic infections in HIV/AIDS children

ĐẶT VẤN ĐỀ

Theo những báo cáo của TCYTTG năm 2005, có khỏang 2,3 triệu trẻ

em trên thế giới bị nhiễm HIV, và cứ mỗi ngày lại có thêm 1500 trẻ mới mắc Khi đại dịch HIV bùng nổ tại Châu Á trong những năm gần đây,Việt Nam nằm trong danh sách các quốc gia có tỷ lệ bệnh mới mắc cao, trong đó

tỷ lệ nhiễm HIV ở phụ nữ có khuynh hướng gia tăng Nhưng do chương trình phòng ngừa lây truyền từ mẹ sang con chưa được phổ biến rộng rãi nên

số lượng trẻ em bị nhiễm HIV từ mẹ cũng tăng theo, được chứng minh qua

số lượng trẻ em được phát hiện nhiễm HIV hoặc giai đọan AIDS ngày càng nhiều tại khoa nhi các bệnh viện Cụ thể như tại BV Nhi đồng 2 TP HCM, từ

13 trường hợp nhập viện năm 1999, số trường hợp đã tăng dần đến hơn 120 vào năm 2004(6)

Nhận xét chung nhất của các tác giả là số lớn trẻ em nhập viện trong tình trạng có biểu hiện lâm sàng nặng như suy dinh dưỡng, thiếu máu, có nấm miệng, viêm phổi nặng, tiêu chảy kéo dài (4) Tuy nhiên số liệu chỉ ngưng lại ở chỗ mô tả hồi cứu chứ chúng ta chưa biết được tần suất của những nhiễm trùng cơ hội riêng của trẻ em Việt Nam nếu thực hiện tầm soát đầy đủ Với nhu cầu muốn hiểu biết về điều này, chúng tôi nhận thấy cần tiến hành một nghiên cứu tiền cứu khảo sát các bệnh lý nhiễm trùng ở bệnh

nhân nhi nhiễm HIV/AIDS, mong có được các số liệu thực tế góp phần vào các y văn quốc gia

Mục tiêu

Xác định tỷ lệ các lọai bệnh nhiễm trùng cơ hội và mô tả các biểu hiện này ở trẻ em nhiễm HIV/AIDS nhập tại khoa Hồi sức cấp cứu Nhi BV BNĐ

PHƯƠNG PHÁP

Phương pháp mô tả cắt ngang tiền cứu

Đối tượng

Trẻ em nhập viện tại khoa HSCC Nhi BV BNĐ được chẩn đoán nhiễm HIV/AIDS dựa vào:

- nếu trẻ > 18 th: có xét nghiệm ELISA HIV (+),

- nếu trẻ < 18 th: có biểu hiện lâm sàng sàng nghi ngờ nhiễm HIV hoặc tiêu chuẩn lâm sàng bệnh AIDS (các trẻ này đều được làm trở lại ELISA khi trên 18 tháng)

Thời gian thực hiện

Từ tháng 1/2004 đến tháng 10/2006

Cách thức tiến hành

Khi bệnh nhân nhập viện: hỏi bệnh sử, tiền căn cá nhân và gia đình (tiền sử bệnh lý liên quan HIV của cha và mẹ), thăm khám lâm sàng, thực hiện các xét nghiệm tầm soát nguyên nhân nhiễm trùng bao gồm:

- cấy máu (vi trùng thường và nấm) khi nhiệt độ > 38o C

- X Quang phổi

- bilan lao (VS,IDR, tìm BK dạ dày)

- soi phân (nếu trẻ có biểu hiện tiêu chảy)

- sinh thiết hạch (nếu có hạch ngọai biên): soi, cấy tìm vi trùng, nấm

và hình ảnh giải phẫu bệnh

- soi cấy phết họng tìm nấm

- tổng phân tích nước tiểu, cấy nước tiểu

Bên cạnh đó thực hiện các xét nghiệm đánh giá tình trạng miễn dịch

và các rối lọan sinh học của bệnh nhân:

- số lượng CD4

- CTM, Hb, DTHC

- men gan : SGOT, SGPT

- ion đồ máu, bun creatinin

Định nghĩa các biến số

- Viêm phổi: có biểu hiện hô hấp và tổn thương trên XQ phổi

- Tiêu chảy: do tác nhân xâm lấn nếu có BC trong phân, hoặc tiêu chảy không đặc hiệu, hoặc do tác nhân đặc hiệu tùy kết quả phân soi

- Nấm miệng: dựa vào lâm sàng hoặc soi cấy phết lưỡi, niêm mạc miệng

KẾT QUẢ

Chúng tôi ghi nhận được 60 trường hợp nhập viện từ tháng 1/2004 đến 10/2006

Bảng 1: Đặc điểm dân số khảo sát

Phái

< 18 tháng 18 30 Tuổi

Dân tộc

TPHCM 36 60 Nơi cư

Đường

chích

bình thường

nhỏ ký (< - 1SD)

Dinh dưỡng (cân

nặng / tuổi)

suy dinh dưỡng (< - 2SD)

Biểu đồ 4.2 Lý do nhập viện

Đa số các trường hợp nhập viện vì sốt, sốt đơn thuần hoặc kèm các triệu chứng khác Biểu hiện hô hấp

là lý do nhập viện nhiều hơn tiêu chảy Ít gặp biểu hiện thần kinh Một số lớn nhập viện trễ sau 7 ngày (46%) bảng 4.3

Bảng 3: Ngày nhập viện:

Ngày nhập viện

Trong vòng 7 ngày

Từ ngày 7 dến ngày 20

ngày

Bảng 4: Tỷ lệ tình trạng miễn dịch phân theo nhóm tuổi

Phân loại miễn

dịch

Nhóm tuổi

<

(%)

1 – 5

n (%)

6 – 15

n (%)

Không

có bằng cớ

ức chế MD

5 (8,3)

1 (1,6)

Ức

trung bình

6 (10%)

Ức

7 (11,6)

26 (43,3)

14 (23,3)

nặng

47 (79,6%) trẻ đã có suy giảm miễn dịch nặng, đặc biệt là trẻ em từ 1-

5 tuổi, tất cả đều đã có suy giảm miễn dịch nặng

Bảng 5 Tỷ lệ các trẻ bị viêm phổi phân theo nhóm tuổi (n = 39)

Đặc điểm

Nhóm tuổi

<

12 tháng

n (%)

1 – 5 tuổi

n (%)

6 – 15 tuổi

n (%)

Viêm phổi nghi do

(n=3)

Viêm phổi không đặc hiệu

10 (41,6)

4 (16,6)

10 (41,6)

(n=24)

Viêm phổi do lao

(n=12)

8 (66,7)

4 (33,3)

Viêm phổi do lao biểu hiện chủ yếu ở trẻ trên 1 năm tuổi

Bảng 6 Tỷ lệ trẻ bị tiêu chảy (n = 33)

Nguyên nhân tiêu chảy

n (%)

Không tìm ra nguyên nhân

15(45,5%)

Có bạch cầu trong phân

9 (27,3%)

Xác định được tác nhân

10 (30,3%)

Giardia lamblia 2

Bảng 6 Tác nhân gây nhiễm trùng huyết

Pseudomonas aeruginosa

1

BÀN LUẬN

Trong dân số nghiên cứu, (bảng 1), chúng tôi có được 60% các trường hợp là trẻ trai, 60% cư ngụ tại TP HCM, trẻ nhỏ tuổi nhất là 2 tháng (1 trường hợp), trẻ lớn nhất, 14 tuổi (1 trường hợp)

Hơn 98% bị lây nhiễm HIV từ mẹ Chỉ có 1 trẻ 14t là trẻ em đường phố, có bằng cớ bị lây nhiễm qua đường tiêm chích Mẹ của trẻ này vẫn có sức khỏe bình thường 37 trường hợp được chẩn đoán lây nhiễm từ mẹ, căn

cứ vào xét nghiệm HIV của mẹ, dựa vào tiền căn bệnh lý của mẹ hoặc thông tin từ gia đình Số trường hợp còn lại từ chối không cho biết thông tin, tuy

nhiên, được nghĩ đến đường lây từ mẹ do yếu tố tuổi và không có bằng chứng lây nhiễm từ đường khác Không có trẻ nào được phát hiện nhiễm HIV từ lúc sinh, mà chỉ được phát hiện tình cờ nhân một đợt nhiễm trùng Thật vậy, nhiễm trùng chính là một trong những nguyên nhân đưa trẻ em nhiễm HIV vào nhập viện Có 30,5% (18 trường hợp) các trẻ dưới 18 tháng

có biểu hiện nhiễm trùng, chứng tỏ các trẻ này thật sự có tình trạng suy giảm miễn dịch sớm Điều này được chứng minh qua khảo sát CD4, cho thấy 13/18 trẻ này thuộc nhóm suy giảm miễn dịch trung bình và nặng (bảng 4.4) Chỉ có 5 trẻ thuộc nhóm không suy giảm miễn dịch, làm chúng tôi nghi ngờ tình trạng nhiễm trùng lúc vào viện không có liên quan tình trạng nhiễm HIV (nhưng các trẻ này đều có ELISA + sau 18 tháng tuổi) Dựa vào y văn, đây là nhóm diễn tíến nhanh (short progressor), có khuynh hướng diễn tiến đến AIDS nếu không được điều trị Tỷ lệ này ở các nước Phi Châu là 35%

14 trẻ thuộc nhóm trên 5 tuổi (23,8%) thuộc nhóm diễn tiến chậm (long progressor), nghĩa là vẫn phát triển bình thường tốt từ lúc sinh, cho đến khoảng thời gian lớn mới bắt đầu có biểu hiện bệnh Nhìn chung, biểu hiện bệnh tập trung nhiều nhất ở trẻ từ 7 tháng đến 5 tuổi: 38 trường hợp (64,4%)

Liên quan đến các biểu hiện nhiễm trùng, tình trạng dinh dưỡng kém, thiếu máu là những mối quan tâm đi kèm 47 trẻ (79,6%) đã có suy giảm miễn dịch nặng (bảng 4.4) Trong nhóm suy giảm miễn dịch nặng này đã có

40 trẻ thuộc nhóm trẻ trên 1 tuổi (95,2%) Có thể nói rằng đa số trẻ trên 1 tuổi đã có biểu hiện ức chế miễn dịch nặng Và 5 trẻ trong nhóm này đã có biểu hiện nhẹ ký so với tuổi, 40 trẻ thuộc nhóm suy dinh dưỡng Vậy 95,7% trẻ có ức chế miễn dịch nặng đã có biểu hiện suy dinh dưỡng DTHC trung bình ghi nhận là: 29,5% ± 5,9 (thấp nhất là 13,8% và cao nhất là: 41,4%), còn Hb trung bình là 9,08 g/dl ± 2,2 (thấp nhất : 3,8 và cao nhất: 13,6 g/dl) Nếu dựa vào Hb £ 9g/dl, chúng tôi có 45% trẻ thiếu máu (27/60), và nếu dựa vào DTHC£ 30% sẽ có 30/59 trẻ thiếu máu (50,8%) Trong đó tập trung nhiều nhất ở lứa tuổi dưới 5 tuổi (25/27 = 81,4% trẻ < 5t có Hb £ 9g/dl)

Kết quả cho phép nói rằng cần lưu ý nhiều các trẻ từ 1 đến 5 tuổi: có suy giảm miễn dịch nặng, kèm suy dinh dưỡng và thiếu máu

Phân tích các biểu hiện bệnh, chúng tôi có được nhận xét như sau:

Viểm phổi

39 trường hợp (65%): Dựa vào biểu hiện lâm sàng và hình ảnh X quang, có 3 trường hợp được chẩn đoán PCP, 24 trường hợp viêm phổi không đặc hiệu, 12 trường hợp lao phổi PCP được chẩn đóan dựa vào lâm sàng và đáp ứng điều trị là chủ yếu, 2 trẻ< 12 tháng và 1 trẻ > 12 tháng Viêm phổi không đặc hiệu, nghĩ nhiều do vi trùng và được điều trị với kháng sinh, phân bố đều trong 2 nhóm : 10 trường hợp < 12 tháng và 10 trường

hợp ở trẻ 5-10 tuổi Riêng 12 trẻ bị lao phổi chỉ xảy ra ở trẻ trên 1 tuổi Có 32/39 (82%) trẻ viêm phổi nằm trong nhóm ức chế miễn dịch nặng Còn 17/39 trẻ này (43,5%) thuộc nhóm có Hb < 9g/dl Viêm phổi là nhiễm trùng hàng đầu đưa trẻ đến nhập viện Đối với trẻ em nhỏ, PCP được đề cập đến nhiều nhất Trong những công trình nghiên cứu ở trẻ em tại các quốc gia đang phát triển, nhất là tại Phi Châu, tần suất PCP thay đổi từ 16 đến 49%(3), cao hơn hẳn so với người lớn Chẩn đoán PCP thật sự đòi hỏi những phương tiện phức tạp như dịch rửa phế quản, dịch hút từ họng mũi-họng, hoặc là đàm sau khi kích thích (induced sputum), nhuộm huỳnh quang, hoặc là mổ

tử thi Ở đây, chúng tôi chỉ có thể dựa vào lâm sàng (lứa tuổi, X quang phổi, điều trị thử với Cotrim và thấy có đáp ứng)

Biểu hiện lao

Có 17 trường có biểu hiện lao (28,3%) Tất cả đều thuộc nhóm trên 18 tháng tuổi Trong đó có 7 trường hợp lao hạch (5 trường hợp lao hạch đơn thuần), 9 lao phổi (6 lao phổi đơn thuần), 2 lao màng não, 2 lao màng phổi, 1 trường hợp nhiễm MAC Có 5 trường hợp lao phối hợp: như lao phổi + lao hạch (1 ca), lao phổi + lao màng não (2 ca), lao hạch + lao màng phổi (1 ca) Bệnh nhân lao hạch hoặc lao phổi có kèm cả nhiễm trùng huyết do vi trùng khác (1 ca) Đồng nhiễm HIV và lao ở trẻ em là một bệnh cảnh rất thường có, nhưng việc chẩn đoán lao phổi trên bệnh nhân nhiễm HIV thật sự là một điều

khó khăn (2) Các xét nghiệm cổ điển tìm tác nhân đều âm tính: BK dạ dày, BK đàm (đối với trẻ lớn) IDR âm tính Hình ảnh XQ phổi thường là chỉ điểm duy nhất để chẩn đoán, tuy nhiên trong một số trường hợp hình ảnh sang thương rất khó phân biệt với một các bệnh cảnh khác như PCP hay viêm phổi do vi trùng Chẩn đoán cuối cùng chính là dựa vào sự đáp ứng sau khi điều trị lao Có 8 trường hợp như trên Còn các trường hợp khác, tử vong ngay khi có chẩn đoán, chưa kịp điều trị hoặc chỉ mới khởi phát điều trị lao thì đã tử vong, chứng tỏ việc chẩn đoán có thể là chậm trễ hoặc tình trạng trẻ đã quá nặng

Tiêu chảy

33 trường hợp (55%) Số lượng trẻ bị tiêu chảy tập trung nhiều ở trẻ dưới 5 tuổi (29/33 trường hợp:87,8%) Có 22/33 (66,6%) trường hợp nằm trong nhóm suy giảm miễn dịch nặng nặng 13/33 (39,4%) nằm trong nhóm

có Hb < 9g/dl Trong 33 trường hợp có xét nghiệm phân, 15 trường hợp không tìm được nguyên nhân 9 trường hợp có ghi nhận có bạch cầu trong phân (tác nhân xâm lấn), 10 trường hợp có xác định được nguyên nhân gồm:

3 trường hợp nhiễm Cryptosporidium, 2 trường hợp nhiễm Giardia lamblia,

2 trường hợp nhiễm Entamoeba histolytica, và 3 trường hợp cấy được nấm

Candida spp Tác nhân gây nhiễm đường tiêu hóa ở bệnh nhân nhiễm HIV

đa dạng, nhưng tương đối khó phân lập, dù chúng tôi thực hiện nhiều mẫu khảo sát phân trên cùng một bệnh nhân Tuy nhiên cũng không thể loại trừ

tiêu chảy do không hấp thu ở trẻ suy dinh dưỡng, hoặc do tổn thương niêm mạc ruột do chính HIV Các tác nhân ký sinh trùng được các tác giả ở Ethiopia(1) khảo sát cho thấy có hiện diện ở cả 2 quần thể nhiễm và không

nhiễm HIV, trừ Blastocystis spp được thấy ở nhóm nhiễm HIV nhiều hơn có

ý nghĩa thống kê Trong nghiên cứu của chúng tôi, 21,2% có nhiễm ký sinh

trùng, nhất là Cryptosporidium, khá đặc hiệu gợi ý cho tình trạng giai đọan

AIDS Ở các trường hợp này, điều trị đặc hiệu với Azithromycin chỉ có đáp ứng khi trẻ được phối hợp điều trị ARV

Nấm miệng

22 trường hợp (36%) có biểu hiện nấm miệng Nhiễm trùng này xảy

ra cả ở tất cả các lứa tuổi, và xảy ra ở trẻ có Hb thấp hoặc Hb cao ở tỷ lệ như nhau (11 trường hợp ở mỗi nhóm) Tuy nhiên 19/22 (86,3%) thuộc nhóm suy giảm miễn dịch nặng Thật vậy, theo phân lọai lâm sàng, nếu có nấm miệng thì đã được xếp vào giai đọan 3

Nhiễm trùng huyết

Trong các trường hợp cấy máu (đôi khi cấy nhiều lần trên cùng một bệnh nhân), chúng tôi chỉ có 4 trường hợp kết quả cấy máu (+): Hai trường

hợp cấy ra nấm Pénicillium marneffei, 1 trường hợp cấy ra Pseudomonas

aeruginosa và một trường hợp cấy ra Staphylococcus aureus 2 trường hợp