CHẨN ĐOÁN SAI BIỆT CÁC BỆNH LÝ HẠCH CỔ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHỌC HÚT BẰNG KIM NHỎ ppt

Chọc hút bằng kim nhỏ Find Needle Aspiration- FNA nên là bước đầu tiên khảo sát hình thái tế bào để phân biệt hạch cổ và các tổn thương không phải hạch, cũng như chẩn đoán sai biệt các b

CHẨN ĐOÁN SAI BIỆT CÁC BỆNH LÝ HẠCH CỔ BẰNG PHƯƠNG PHÁP CHỌC HÚT BẰNG KIM NHỎ

TÓM TẮT

Mục tiêu: Hiện diện khối sung vùng cổ thường là tình huống lâm

sàng khó chẩn đoán Chọc hút bằng kim nhỏ (Find Needle Aspiration- FNA) nên là bước đầu tiên khảo sát hình thái tế bào để phân biệt hạch cổ và các tổn thương không phải hạch, cũng như chẩn đoán sai biệt các bệnh lý hạch

cổ với nhau

Phương pháp: FNA giúp chẩn đoán viêm hạch, hạch cổ di căn mà không nhất thiết phải sinh thiết mổ

Kết quả: Nhận định bước đầu nghiên cứu tại Trung tâm Ung Bướu tp

HCM cho thấy FNA có thể giúp ích nhiều trong việc chẩn đoán sai biệt các bệnh lý hạch cổ, nhất là hạch di căn, vì dễ thực hiện, nhanh chóng, an toàn

và có tỉ lệ chính xác cao (91%)

Kết luận: Kết quả chẩn đoán tùy thuộc vào tính chất lâm sàng của tổn

thương, kỹ thuật chọc hút, làm xét nghiệm và khả năng đọc tế bào học

ABSTRACT

Objective: The presence of a neck lump always poses a diagnostic

dilemma to physicians Fine Needle Aspiration (FNA) should stand at the first line of morphologic investigations of lymphadenopathies

Method: This technique is most helpful in distinguishing lymph

nodes of the neck from other lesions, and between different lymph node diseases as well Lymphadenitis and metastatic malignancy can be determined by FNA without using open biopsy

Result: Preliminary results at the HCM city Cancer Center showed

that FNA could be a great value in differential diagnosis of lymph node diseases in the neck area It is especially useful in detecting metastatic malignancy since it is usually easy to perform, quite safe and has a high accuracy rate (91%)

Conclusion: Good diagnosis results depend on the clinical features of

the node, performance of FNA techniques and interpretation skill of the cytopathologist

MỞ ĐẦU

Hiện diện khối sưng vùng cổ thườg là tình huống lâm sàng khó chẩn đoán Đánh giá khối sưng có phải là hạch và phân biệt lành/ác là điều cần thiết Ở nước ta, bệnh lý hạch rất thường gặp nhưng lại đa dạng và phức tạp

Mặc dù bệnh sử, lâm sàng, siêu âm v.v… cung cấp những thông tin có giá trị cho chẩn đoán, lý tưởng nhất vẫn là chẩn đoán dựa trên giải phẫu bệnh Nhưng nếu sinh thiết mổ tất cả hạch cổ sờ đươc trên lâm sàng thì điều

đó không thực tế, và có thể ảnh hưởng xấu đến điều trị và tiên lượng trong trường hợp hạch cổ di căn

Vì vậy, cần phải tìm ra một phương pháp an toàn hơn sinh thiết mổ, nhưng kết quả vẫn tin cậy được Chọc hút bằng kim nhỏ đã đáp ứng được những điều kiện này

Từ năm 1992, Trung tâm Ung Bướu đã bắt đầu thực hiện phương pháp chọc hút bằng kim nhỏ Thực hiện nghiên cứu này, chúng tôi rút ra một

số nhận định ban đầu về vai trò và hiệu quả của kỹ thuật này trong chẩn đoán sai biệt các bệnh lý hạch cổ, nhất là hạch cổ di căn, với mong muốn sẽ đóng góp cho việc chẩn đoán bệnh lý hạch cổ tại nước ta ngày càng hoàn thiện hơn

ĐỐI TƯỢNG -PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng

Bước đầu nghiên cứu, chúng tôi thực hiện FNA ở hạch cổ sờ được trên lâm sàng của 101 bệnh nhân ung thư miệng hầu điều trị tại khoa xạ Trung tâm Ung Bướu từ 4/1995 đến 4/1996

Phương pháp nghiên cứu

Dụng cụ

- Lam, ống chích nhựa 10ml

- Kim 25 G – súng hút- găng- gạc

- Cồn cố định 95 %, hóa chất nhuộm PAP

Kỹ thuật

Cách lấy bệnh phẩm

Lắp ống chích và kim vào súng hút

Sờ chọn hạch và sát trùng da

Tay trái giữ cố định hạch

Tay phải cầm súng hút, đâm kim qua da vào hạch, rút piston lên để tạo áp suất âm trong lòng ống chích

Di chuyển kim tới lui trên cùng một hướng và nhiều hướng trong hạch

để cắt nát mô Do áp suất âm trong lòng ống chích, các tế bào sẽ bị hút vào

Cần giảm áp lực trước khi rút kim ra

Bơm và trải bệnh phẩm ra trên lam

Cố định: bằng cồn ethylic 95%, mỗi lọ một lam Nhuộm PAP

Đọc lam

Nhận dạng các tế bào, xác định nguồn gốc, lành hay ác tính

Tiêu chuẩn để chẩn đoán hạch viêm

Lâm sàng

Bệnh sử: thời gian xuất hiện nhanh, đáp ứng với điều trị kháng sinh

Khám: Triệu chứng nhiễm trùng toàn thân (viêm cấp)

Hạch sưng nhỏ/ to, sờ mềm/ chắc, kèm theo nóng, đỏ da, đau (viêm cấp)/không đau (viêm mạn), di động/dính, có thể vỡ dò mủ/ bã đậu

Thường tìm thấy ổ nhiễm trùng ở vùng đầu cổ

FNA

Chỉ định FNA

- Để chẩn đoán xác định trong những trường hợp sau đây:

- Không thể phân biệt lành hay ác trên lâm sàng

- Không tìm thấy ổ nhiễm trùng nguyên phát

- Không đáp ứng với điều trị thông thường

- Để điều trị: lấy bệnh phẩm để cấy, xác định vi trùng và làm kháng sinh đồ

Chẩn đoán tế bào học:

Chẩn đoán tế bào học viêm hạch cấp tính: Nhiều bạch cầu đa nhân trung tính và các tế bào viêm khác, mô hoại tử, Mô hạt

Chẩn đoán tế bào học viêm hạch mạn tính hay tăng sản do phản ứng: nhiều loại tế bào: tế bào limphô ở các giai đoạn biệt hoá trưởng thành, nhưng phổ biến nhất là tế bào limphô nhỏ trưởng thành Nhiều đại thực bào có những thể vùi có thể nhuộm thấy được (TMB) Không có tế bào ung thư

Chẩn đoán tế bào học viêm hạch đặc hiệu dạng hạt: Nhiều mô bào dạng biểu mô, tế bào khổng lồ nhiều nhân: có/không, hoại tử (bã đậu/mủ): có/không

Do có thể thấy nhiều tế bào limphô chưa trưởng thành và nhiều phân bào nên cần phân biệt viêm hạch mãn tính với limphôm Trong limphôm có thể gặp nhiều tế bào limphô nhỏ, nhưng khác là không trưởng thành hoặc có khía, hiếm gặp tương bào và TBM

Để chẩn đoán lao hạch, sự tập trung thành nang lao gồm các mô bào dạng biểu mô, các tế bào khổng lồ Langhans và hoại tử bã đậu là đặc trưng nhất Nếu chất hút chỉ có mô hoại tử thì khó phân biệt với ung thư hạch hoại

tử Khi đó, hút lại ở vùng ngoại vi hạch để thu được những tế bào còn sống chưa bị tổn thương Tìm trực khuẩn lao bằng cách nhuộm đặc biệt (nếu có thì hầu như tìm thấy trong chất bã đậu) hay cấy bệnh phẩm nếu cần Kết hợp với test Tuberculin da

Đánh giá khả năng chẩn đoán viêm hạch của FNA

FNA giúp chẩn đoán chính xác viêm hạch vì dễ loại trừ ác tính khi không tìm thấy tế bào ác tính FNA còn nhận dạng được viêm đặc hiệu dựa trên khảo sát hình thái tế bào

Tiêu chuẩn để chẩn đoán hạch ác tính

Lâm sàng:

* Bệnh sử: hạch to nhanh – không đáp ứng với điều trị thông thường

* Khám:

- Một hay nhiều hạch, thường to trên 2cm, chắc hay cứng, di động/dính, không đau

- Thường tìm thấy ung thư nguyên phát (đối với hạch di căn)

FNA:

Chỉ định:

- Nghi ngờ ung thư hạch nguyên phát

- Chẩn đoán xác định hạch đó là di căn của ung thư nguyên phát đã biết để có kế hoạch điều trị sớm và hợp lý

- Phân loại, xếp giai đoạn bệnh, đánh giá tái phát của ung thư

- Lấy bệnh phẩm làm những nghiên cứu chuyên biệt khác

Chẩn đoán tế bào học:

Chẩn đoán tế bào học hạch di căn:

Các tế bào lạ: thường từng đám

Các đặc điểm ác tính của tế bào: giúp phân biệt với thể vùi như tuyến nước bọt, tuyến giáp v.v… trong hạch

Phù hợp với bướu nguyên phát

Các thể limphô – tuyến (Lymphoglandular bodies) (LBG): thường không có và giúp phân biệt với Limphôm

Chẩn đoán tế bào học Limphôm:

Các tế bào limphôm có hình thái đặc trưng: dễ đánh giá trong tế bào học hơn trong mô học

Các tế bào phân tán: giúp phân biệt với di căn hạch (thường họp thành từng đám tế bào)

Các thể limphô – tuyến (LGB): thường gặp

Limphôm được phân thành 2 nhóm chính: limphôm Hodgkin và limphôm không Hodgkin

Chẩn đoán tế bào học limphôm không Hodgkin (LKH):

LKH có 4 nhóm tế bào phổ biến nhất là:

Limphô bào nhỏ (biệt hoá cao (W.D.), trưởng thành)

Limphô bào nhỏ có khía (biệt hoá kém (P.D)

Limphô bào lớn (khía, không khía và nguyên bào miễn dịch)

Nguyên bào Limphô (Lymphoblast, Burkitt và không Burkitt)

Trong LKH, có thể dựa trên FNA, nhưng thông thường là dựa vào mô học

Chẩn đoán tế bào học Limphôm Hodgkin:

Tế bào Reed – Sternberg điển hình

Nền phản ứng lành tính

Tỷ lệ tế bào bướu/tế bào phản ứng rất quan trọng để phân loại các LH

Đánh giá khả năng chẩn đoán đúng hạch ác tính của FNA:

Đối với hạch di căn: thường dễ chẩn đoán vì thấy các tế bào lạ trong hạch (không phải là tế bào hạch) và có các đặc điểm ác tính

Đối với limphôm: chẩn đoán phân biệt với tăng sản do phản ứng đôi khi khó

KẾT QUẢ

Bảng 1: Phân bố hạch cổ đã làm FNA của 101 ung thư miệng – hầu

theo xếp hạng TNM của UICC:

Hạch

cổ

Ung

thư miệng

Ung

thư hầu

Tổng

cộng

Bảng 2: Kết quả xét nghiệm FNA hạch cổ:

Kết quả tế

bào học chẩn đoán

Số

ca

Tỷ

lệ

Trong 101 ca ung thư miệng – hầu, có 07 ca có sinh thiết hạch cổ trước điều trị, kết quả giải phẫu bệnh hạch cổ (+) dương tính và các ca này FNA cũng (+) dương tính

BÀN LUẬN

FNA là phương pháp chẩn đoán hình thái tế bào: đơn giản, nhanh chóng, chi phí thấp, khá chính xác và an toàn

Đơn giản, dễ làm, không cần nhập viện

Thời gian làm nhanh: kết quả nhanh (dưới 1 giờ)

Là phương pháp chẩn đoán hình thái tiết kiệm nhất

Là phương pháp an toàn nhất trong việc lấy mô khảo sát hình thái tế bào

Ngoài ra còn có những thuận lợi sau đây:

Có thể làm lại ngay nếu cần

Không để lại sẹo

Không cần chuẩn bị đặc biệt gì trước đó

Không biến chứng gây tê do không cần sử dụng thuốc gây tê

Chỉ định được ở bệnh nhân không sinh thiết mổ được do chống chỉ định của phẫu thuật hay hạch ở vị trí mổ nguy hiểm

Lấy được các tế bào sống làm các nghiên cứu chuyên biệt

Về chỉ định FNA để chẩn đoán bệnh lý hạch

Chẩn đoán viêm hạch

Viêm hạch là loại bệnh lý thường gặp nhất Đa số chẩn đoán viêm hạch dựa trên khám lâm sàng Tuy nhiên những trường hợp khó, cần phải làm thêm các xét nghiệm FNA có thể giúp chẩn đoán chính xác mà lại nhanh chóng và dễ thực hiện

FNA thường là đủ để chẩn đoán xác định bệnh hạch mạn tính mà không cần thiết phải có chẩn đoán mô học

Chẩn đoán hạch di căn

Giá trị chủ yếu của FNA là chẩn đoán những trường hợp nghi ngờ về bướu và khả năng sử dụng lớn nhất của FNA là xác định carcinôm di căn

Đặc biệt đối với hạch cổ di căn, có thể nói đây là chỉ định phổ biến nhất của FNA ở vùng đầu cổ Sinh thiết phẫu thuật hạch có thể gieo rắc tế bào bướu ở phẫu trường dẫn đến lan tràn và tái phát Cơ may chữa khỏi vốn

đã còn mỏng manh khi đã di căn hạch thì nay lại càng xấu hơn Sinh thiết bằng kim cũng có những biến chứng nhất định nên cần được cân nhắc Hiện nay, FNA đã được chứng minh trên lâm sàng và trên thực nghiệm, là khá an toàn và kết quả tin cậy được nên có thể dùng xác định hạch di căn mà không nhất thiết phải sinh thiết khảo sát mô học Kỹ thuật dễ thực hiện do vị trí hạch cổ sờ được, đâm kim tới được, và dễ chẩn đoán tế bào học

Chẩn đoán Limphôm

Từ lâu FNA được áp dụng chẩn đoán limphôm, nhưng gần đây không còn được nhấn mạnh Có thể do Limphôm có nhiều tên gọi, nhiều phân loại ngày càng phức tạp; chẩn đoán đặc hiệu Limphôm thường khó và nhận dạng

chúng không chỉ ở trên tiêu chuẩn mô bệnh học mà còn thông qua các markers miễn dịch củatế bào

Về hiệu quảcủa FNA – So sánh với y văn và đề nghị để tăng độ chính xác của FNA

Trong loạt nghiên cứu hạch cổ di căn của chúng tôi, mức độ hiệu quả của FNA khá cao (91%) và không có trường hợp (+) giả, vì chúng tôi chọn những ca trong bối cảnh ung thư nguyên phát đã biết (lâm sàng, giải phẫu bệnh), chọn hạch điển hình lâm sàng nghi di căn, và FNA hạch: thấy các đám tế bào gai ác tính Chúng tôi cũng lưu ý phân biệt với các nang vùng cổ (nang khe mang, nang dạng bì, nang ống giáp lưỡi, v.v…) bướu thể cảnh

Kết quả này phù hợp với nhận định của các tác giả khác FNA cho kết quả chẩn đoán rất cao 98% đến 100% đối với viêm hạch, cao 96%, không có dương tính giảvà 6,6% âm tính giả đối với hạch di căn, 95% đối với hạch di căn và limphôm

Về tỷ lệ dương giả và âm giả của FNA

Dương giả: với độ nhạy khá cao (90%), không có âm giả, FNA có thể giúp chẩn đoán xác định hạch di căn khá chính xác Riêng đối với limphôm,

do có dương giả đối với limphôm, nên FNA chỉ hỗ trợ chẩn đoán, sau đó cần phải sinh thiết hạch để chẩn đoán xác định và phân loại mô học

Âm giả

Do luôn có âm giả nên nếu âm tính thì không loại trừ được hoàn toàn không phải là ung thư Lâm sàng vẫn nghi ngờ ung thư hoặc làm lại FNA, hoặc sinh thiết hạch

Độ âm giả cao là do tính chất của hạch (hạch nhỏ, di động, sâu, hạch

bị xơ hoá hay hoại tử hay kèm viêm nhiễm), yếu tố kỹ thuật FNA, khả năng đọc tế bào học

Để hạn chế tỷ lệ âm giả và nâng cao độ chính xác FNA cần phải:

Chọn đúng hạch, chọn đúng đường kim ngay từ đầu

Nếu gặp thoái hoá nang trong hạch di căn, sau khi hút dịch, nên chọc hút riêng ngay tại mảng xơ cứng và đáy tổn thương sờ được

Làm tốt mọi khâu của quá trình từ kỹ thuật hút bệnh phẩm đến cố định, nhuộm để có tiêu bản đúng chất lượng

Phối hợp chặt chẽ với bác sỹ lâm sàng: các thông tin rõ ràng về tổn thương sẽ giúp chẩn đoán tế bào học thuận lợi hơn

Phối hợp với siêu âm, chụp CT vùng cổ, các nghiên cứu về tế bào học, v.v… nếu có, để làm đúng hạch, chẩn đoán đặc hiệu hơn và chính xác hơn

KẾT LUẬN

Nhìn chung về chẩn đoán bệnh lý hạch cổ hiện nay ở nước ta, bên cạnh những phương tiện chẩn đoán cũ như lâm sàng, siêu âm v.v…, chọc hút bằng kim nhỏ (FNA) là một phương pháp thích hợp FNA nên là bước đầu tiên khảo sát hình thái tế bào học, có thể giúp chẩn đoán viêm hạch, hạch cổ di căn mà không nhất thiết phải sinh thiết mổ hạch

Tỷ lệ chẩn đoán dương tính hạch cổ di căn bằng FNA trong bước đầu nghiên cứu, chúng tôi đạt được khá khả quan là 91% Với độ chính xác cao, FNA giúp chẩn đoán sai biệt được hạch cổ và tổn thương không phải hạch, cũng như bệnh lý hạch cổ với nhau Đây là một phương pháp tương đối lý tưởng để chẩn đoán hình thái tế bào vì đơn giản, nhanh chóng, chi phí thấp, khá chính xác và an toàn

Ở nước ta, việc nghiên cứu FNA chẩn đoán bệnh lý hạch cổ dù chỉ mới bắt đầu, nhưng đã mở ra nhiều triển vọng, có thể giúp các nhà lâm sàng

có thêm một phương tiện chẩn đoán nhanh và chính xác để điều trị được sớm và hiệu quả cho bệnh nhân