HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA MELOXICAM VÀ ACETAMINOPHEN SAU PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH ppt

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA MELOXICAM VÀ ACETAMINOPHEN SAU PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM DƯỚI LỆCH TÓM TẮT Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau của Meloxicam 15mg, Acet

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA

MELOXICAM VÀ ACETAMINOPHEN SAU PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN HÀM

DƯỚI LỆCH

HIỆU QUẢ GIẢM ĐAU CỦA MELOXICAM VÀ ACETAMINOPHEN SAU PHẪU THUẬT RĂNG KHÔN

HÀM DƯỚI LỆCH

TÓM TẮT

Mục tiêu của nghiên cứu này nhằm đánh giá hiệu quả giảm đau của

Meloxicam 15mg, Acetaminophen 1000mg sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới mọc lệch gần 900

Phương pháp: Nghiên cứu thử nghiệm lâm sàng so sánh theo phương pháp mù đôi Cường độ đau sau phẫu thuật được đánh giá bằng thang VAS

Có 70 bệnh nhân nhận thuốc ngẫu nhiên và ghi nhận cường độ đau sau khi hết tê môi và liên tục trong 12 giờ sau đó

Kết quả cho thấy đỉnh đau hậu phẫu đạt được tại thời điểm hết tê môi

(khoảng 3 – 3,5 giờ sau khi kết thúc phẫu thuật), Meloxicam 15mg có hiệu quả giảm đau mạnh hơn có ý nghĩa thống kê (p<0,05) so với Acetaminophen 1000mg

Kết luận: chưa ghi nhận tác dụng phụ khi dùng Meloxicam và

Acetaminophen với liều đề nghị kiểm soát đau sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch gần 900

ABSTRACT

Objective: The aim of this study was to comparative the efficacy of

two analgesics (Meloxicam, Acetaminophen) in pain control after the removal of horizontal impacted third molar surgery under local anaesthesia

Method: A randomized, double-blind, prospective trial was

performed Pain intensity was measured on 100mm visual analogue scales (VAS) 70 patients were assigned randomly to receive drug

Result: Patients recorded their pain intensity after the ending of

numbness of the lip and hourly thereafter for 12 hours The result from the study suggest that hyperalgic peak is reaches in the early post-operative period (3 – 3.5 hours after surgery)

Conclusion: Meloxicam 15 mg showed a better analgesic effect in

comparison to Acetaminophen 1000mg and there was no difference in the incidence of secondary effects between the 2 groups

MỞ ĐẦU

Đau sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới từ lâu đã trở thành ấn tượng gây lo sợ trong tâm trí mọi người Các bác sĩ đã dùng nhiều loại thuốc giảm đau để chế ngự cơn đau hậu phẫu này, thông dụng nhất là Paracetamol và hiện nay có khuynh hướng dùng các thuốc kháng viêm không steroid (NSAIDs) với tác dụng kép giảm đau và ức chế viêm Nghiên cứu gần đây tại Kho a Răng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược Tp.HCM so sánh hiệu quả giảm đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn của Nimesulide (2002), Acid Mefenamid (2003) với Paracetamol cho thấy tác dụng giảm đau hậu phẫu vượt trội của các NSAIDs Tuy nhiên do thời gian bán hủy ngắn nên tác dụng giảm đau sau một liều của hai thuốc trên không dài, vì vậy bệnh nhân phải dùng thuốc nhiều lần trong ngày

Trong các thế hệ NSAIDs mới, Meloxicam có thời gian bán hủy dài,

ức chế chọn lọc men chuyển cyclo-oxygenase II (COX2) nên được cho là có hiệu quả giảm đau mạnh và kéo dài đồng thời hạn chế nhiều tác dụng phụ trên đường tiêu hóa, thận và quá trình đông máu

Chính vì thế, nghiên cứu này nhằm các mục tiêu sau:

- Xác định diễn biến của cơn đau sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch gần 900 dưới tác dụng giảm đau của Meloxicam và Acetaminophen

- Đánh giá hiệu quả giảm đau của Meloxicam 15mg và 7,5mg so với Acetaminophen 1000mg và 500mg sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch gần 900

- Ghi nhận một số tác dụng phụ của Meloxicam và Acetaminophen với liều lượng giảm đau cho sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

- 70 bệnh nhân (18-40 tuổi) ở cả hai phái, có chỉ định và nhu cầu nhổ răng khôn hàm dưới lệch gần 900 tại bộ môn Nhổ Răng-Tiểu Phẫu Thuật, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược Tp HCM

- Không chọn vào nghiên cứu những bệnh nhân: Đang dùng một loại thuốc giảm đau khác; đang điều trị với các thuốc an thần, thuốc ngủ, thuốc chống đông máu; có tiền sử dị ứng thuốc hoặc dị ứng với các loại NSAIDs;

có tiền sử xuất huyết dạ dày, tá tràng; có tiền sử bệnh gan, thận, rối loạn

chuyển hóa; có thai hoặc đang cho con bú, đang có tình trạng nhiễm trùng tại chỗ

- Loại khỏi nghiên cứu những trường hợp bệnh nhân không cung cấp đầy đủ các thông tin cần thiết hoặc cung cấp thông tin mơ hồ, thiếu chính xác

Vật liệu nghiên cứu

Mobic (Meloxicam) viên nén 7,5 mg (Boehringer Ingelheim); Paracetamol (Acetaminophen) viên nén 500 mg (Biochemie)

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Thử nghiệm lâm sàng so sánh theo phương pháp mù đôi

Mã hóa thuốc: “thuốc chính” gồm 35 phần thuốc Mobic và 35 phần

thuốc Paracetamol (mỗi phần 3 viên) cho vào 70 hộp thuốc màu xanh, đánh

số ngẫu nhiên các hộp thuốc từ 1 đến 70 và ghi nhận các số tương ứng với

các loại thuốc; sau cùng dán kín các hộp thuốc “thuốc dự trữ” gồm 70 phần

Paracetamol (3 viên/phần) cho vào các hộp thuốc màu trắng có nhãn và dán kín

Thực hiện nghiên cứu

Trước can thiệp

Bệnh nhân được khám tổng quát, xét nghiệm thường qui, chụp phim quanh chóp; được nghiên cứu viên hướng dẫn cách thức tham gia, ký tên vào mẫu đồng ý và xác nhận các tiêu chuẩn tham gia nghiên cứu Mỗi bệnh nhân

được trao một hộp thuốc chính (chọn ngẫu nhiên), một hộp thuốc dự trữ, một

phiếu hướng dẫn bệnh nhân, và một phiếu đánh giá đau

Trong khi can thiệp

Một phẫu thuật viên thực hiện tất cả các ca theo cùng một trình tự phẫu thuật và ghi nhận:

- Tổng liều thuốc tê (ml) được dùng cho mỗi trường hợp

- Thời gian gây tê (phút), thời gian bắt đầu phẫu thuật (phút)

- Thời gian phẫu thuật (phút) tính từ lúc bắt đầu rạch niêm mạc đến

khi khâu xong

Định mức độ máu chảy

Có 3 mức độ (nhiều-trung bình-ít), tương ứng điểm 3-2-1 ghi nhận theo

kinh nghiệm của phẫu thuật viên về lượng dịch hút trung bình

Định mức độ chấn thương

Có 3 mức độ (nhiều-trung bình-ít), tương ứng điểm 3-2-1 dựa vào

chiều sâu, chiều dài và bề dày của rãnh xương mặt ngoài:

- Ít: rãnh sâu <5mm, rộng 1mm, khu trú tại mặt ngoài răng cần nhổ

- Trung bình: rãnh sâu >5mm, rộng 1mm, từ góc ngoài-gần đến góc ngoài-xa răng 8

- Nhiều: rãnh sâu >5mm, rộng >1mm, đến tận mặt xa của răng cần nhổ

Sau can thiệp

Tất cả các bệnh nhân đều được dùng kháng sinh Amoxicilin 500mg, 1 viên x3 lần/ngàyx 5ngày

Về nhà bệnh nhân tự ghi nhận

+ Thời điểm (giờ, phút) hết cảm giác tê môi và cảm nhận đau lúc đó theo thang đánh giá đau tương đồng nhìn được (VAS) 100mm

+ Thời điểm uống thuốc và theo dõi sự thay đổi mức độ đau mỗi giờ

trong vòng 12 giờ tính từ lúc uống 2 viên thuốc đầu tiên (trong hộp thuốc

chính) bằng cách lần lượt đánh dấu vào 12 thước đo VAS trong phiếu đánh giá đau Sau liều đầu, nếu có nhu cầu, bệnh nhân sẽ uống tiếp viên thuốc còn lại trong hộp thuốc chính Tương tự nếu còn đau, bệnh nhân dùng tiếp hộp

thuốc dự trữ (mỗi lần 1 viên), ghi nhận thời điểm uống các viên thuốc này,

đánh giá mức độ đau trên các thước đo VAS còn lại cho đến hết 12 giờ Sau

12 giờ, nếu còn đau bệnh nhân tiếp tục dùng thêm thuốc trong hộp thuốc dự trữ nhưng không cần ghi nhận thêm thông tin Nếu hết 5 liều mà vẫn còn đau, bệnh nhân được dùng thuốc giảm đau cứu trợ Khi hết đau hoàn toàn, bệnh nhân tổng kết số viên thuốc đã dùng trong 2 hộp thuốc, đồng thời ghi nhận tác dụng phụ (nếu có)

Đánh giá kết quả:

Đánh giá hiệu quả giảm đau của thuốc:

Đánh giá cường độ đau trước và sau khi uống thuốc dựa trên: * Thang đánh giá cường độ đau tương đồng nhìn được (VAS) 100mm

Những chỉ số sau:

D 0 : Cường độ đau trước lúc uống thuốc

D n : Cường độ đau mỗi giờ sau khi uống liều thuốc đầu tiên (n: 1 - 12)

D Liều : Trung bình cường độ đau sau khi uống một liều thuốc (tính từ sau khi uống thuốc đến khi uống liều thuốc tiếp theo hoặc tính đến hết 12 giờ nếu không uống thêm thuốc sau liều này)

D0 –

DLiều

Hiệu quả giảm

đau của mỗi liều =

Sử dụng chương trình SPSS12.0 để phân tích số liệu Dùng t-test để

so sánh kết quả định lượng và test Mann-Whitney để so sánh kết quả định tính giữa 2 nhóm

KẾT QUẢ

8 Cân

nặng

Nữ

47,88 ± 4,97

46,58 ± 5,19

0,50

2

Biểu đồ 1: Tỷ lệ Nam và nữ tham gia vào hai nhóm thuốc

Số liệu về phẫu thuật

Liều lượng thuốc tê cho tất cả các ca nghiên cứu đều là 3,6 ml

Bảng 2: Thời gian tê và thời gian phẫu thuật trung bình (phút)

0,327

Số bệnh nhân dùng thuốc ở mỗi liều

Bảng 4: Số bệnh nhân tham gia vào mỗi liều: n (%)

Diễn tiến đau sau phẫu thuật răng khôn:

Bảng 5: Cường độ đau mỗi giờ trong vòng 12 giờ đánh giá đau (mm)

Hiệu quả giảm đau của các liều thuốc:

Bảng.6: Hiệu quả giảm đau của các liều thuốc

Thời gian dùng liều thuốc thứ 2

Nhóm Acetaminophen, 66,67% bệnh nhân dùng liều 2 trong vòng 6 giờ sau khi hết tê và sau 6 giờ có 33,33% bệnh nhân uống thêm thuốc Nhóm Meloxicam, có 35,71% bệnh nhân dùng thêm liều 2 trong vòng 5 giờ đầu và 64,29% dùng liều 2 kể giờ thứ 6 trở đi

Liều thuốc trung bình

12 giờ sau khi hết tê: dùng trung bình 2,45 viên thuốc Mobic hoặc 2,94 viên Paracetamol Lượng thuốc dự trữ đã dùng để giảm đau hoàn toàn: nhóm Meloxicam, dùng thêm trung bình 0,33 viên và nhóm Acetaminophen

là 0,65 viên

Tác dụng phụ

Nhóm dùng Meloxicam một bệnh nhân có cảm giác buồn ngủ sau khi dùng thuốc, một bệnh nhân có cảm giác nóng lạnh tại giờ thứ 11 sau khi dùng liều đầu tiên, một bệnh nhân có triệu chứng quặn bụng, tiêu chảy sau khi dùng liều đầu, một bệnh nhân thấy xuất hiện mẩn đỏ trên hai tay sau khi dùng liều thuốc thứ 2 Nhóm dùng Acetaminophen có hai bệnh nhân bị sốt nhẹ (380C) sau khi dùng liều thuốc thứ 2, một bệnh nhân thấy xuất hiện mụn nước rải rác ở tay, chân gây cảm giác ngứa sau khi dùng liều đầu, một bệnh nhân có cảm giác nhức đầu trong quá trình dùng thuốc

BÀN LUẬN

Các yếu tố ảnh hưởng đến quá trình đau sau nhổ răng

Yếu tố tâm lý và phái tính

Đa số các tác giả cho rằng yếu tố phái tính ảnh hưởng đến cường độ đau và nữ thường có ngưỡng đau thấp hơn nam Tuy nhiên cũng có tác giả cho rằng nữ chịu đau tốt hơn nam Để tránh ảnh hưởng của yếu tố này, Lê Đức Lánh – Nguyễn Thị Bích Lývà Huỳnh Anh Lan – Trần Ngọc Liên đã tự cân đối tỷ lệ nam – nữ giữa hai nhóm bệnh nhân Trong nghiên cứu này, do chọn mẫu thuận tiện và sử dụng phương pháp mù đôi nên số nam và nữ được phân bố ngẫu nhiên vào hai nhóm Nhóm Meloxicam có tỷ lệ nữ ít hơn nhóm Acetaminophen (biểu đồ 1); tuy nhiên, sự khác biệt tỷ lệ này không tạo ra sự khác biệt cường độ đau sau khi hết tê (p > 0,05) giữa hai nhóm nên không ảnh hưởng đến việc đánh giá hiệu quả giảm đau của thuốc

Yếu tố tuổi và thể trọng

Theo Peterson, tuổi và thể trọng có ảnh hưởng rất lớn đến cảm nhận đau của bệnh nhân Tuổi và cân nặng trong nghiên cứu này khá tập trung, giúp tránh được sự khác biệt về cảm nhận đau sau phẫu thuật giữa hai nhóm bệnh nhân

Thuốc tê

Nghiên cứu sử dụng cùng loại thuốc tê Lidocaine 2% có Adrenaline 1/100000, với liều lượng 3,6ml cho tất cả các ca phẫu thuật Không có sự

khác biệt có ý nghĩa (p > 0,05) (bảng 1) về thời gian tê giữa hai nhóm nghiên cứu Điều này tạo thuận lợi cho việc đánh giá chính xác hiệu quả giảm đau của hai loại thuốc nghiên cứu

Thời gian phẫu thuật

Yếu tố này ảnh hưởng lớn đến phản ứng đau sau phẫu thuật vì thời gian phẫu thuật thường tỷ lệ với độ khó của răng nhổ và mức độ tổn thương

mô quanh răng Mức độ tổn thương mô quanh răng khôn phụ thuộc vào nhiều yếu tố như: độ lệch của trục răng, mối liên quan với bờ trước cành đứng xương hàm dưới và răng cối lớn thứ hai, hình dạng chân răng… Trong nghiên cứu này, tiêu chuẩn chọn mẫu là các bệnh nhân có răng khôn hàm dưới lệch gần 900 nhằm giảm sự phân tán về độ khó của phẫu thuật và cường

độ đau hậu phẫu ở hai nhóm nghiên cứu Hơn nữa, theo đánh giá của Pell và Gregory Winter, phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch gần 900 là một phẫu thuật đạt mức “khó” đến “rất khó” và thường gây ra cơn đau hậu phẫu trầm trọng Do đó, tiêu chuẩn chọn mẫu này giúp chúng tôi quan sát diễn biến cơn đau và cung cấp chính xác thông tin về hiệu quả giảm đau của Meloxicam và của Acetaminophen sau phẫu thuật răng khôn có độ khó cao Không có sự khác biệt có ý nghĩa thống kê về thời gian phẫu thuật giữa hai nhóm (p > 0,05) (bảng 2)

Mức độ chảy máu và mức độ chấn thương

Các thủ thuật xâm lấn như rạch niêm mạc, khoan xương, cắt xương là nơi khởi đầu của chuỗi phản ứng sinh hóa dẫn đến phản ứng viêm Đối với phẫu thuật nhổ răng khôn dưới lệch, mức độ chấn thương tuỳ thuộc vào phần xương được cắt bỏ khi phẫu thuật, cấu trúc giải phẫu cũng như độ lệch của răng được nhổ(2) Trong nghiên cứu này, độ lệch của răng đã được xác định, đồng thời tất cả các ca nghiên cứu đều được một phẫu thuật viên thực hiện với cùng một trình tự phẫu thuật; việc đánh giá mức độ chảy máu và chấn thương của tất cả các ca nghiên cứu cũng đều dựa vào kinh nghiệm chuyên môn của phẫu thuật viên Kết quả ở bảng 3 cho thấy không có sự khác biệt về mức độ chảy máu và mức độ chấn thương giữa hai nhóm bệnh nhân (p > 0,05)

Phương pháp đánh giá đau

Cách kê toa và theo dõi sự thay đổi cường độ đau

* Chọn cách hướng dẫn bệnh nhân dùng thuốc theo nhu cầu giảm đau

vì cách kê toa này giúp ghi nhận chính xác tác dụng của thuốc lên cảm nhận đau của bệnh nhân, tránh được tác dụng trùng lắp giữa các liều thuốc thường

thấy trong cách kê toa dự phòng đau; đồng thời bệnh nhân có thể hoàn toàn chủ động về lượng thuốc uống để giảm đau

* Theo Seymour và Rawlins, liều Paracetamol 1000mg giảm đau mạnh hơn có ý nghĩa thống kê so với liều 500mg sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới đồng thời đây là hàm lượng thuốc cho “hiệu quả giảm đau đỉnh” (ceiling of analgesic efficacy) Do đó, chúng tôi dùng cách kê toa liều đầu gồm 2 viên thuốc cho cả hai nhóm thuốc

* Theo Peterson, đỉnh đau của cơn đau sau phẫu thuật nhổ răng xảy ra trong vòng 12 giờ sau phẫu thuật, sau thời gian này diễn ra quá trình giảm đau tự nhiên Do đó, chúng tôi chọn thời gian theo dõi đau là 12 giờ sau khi bệnh nhân uống liều đầu tiên Phương pháp theo dõi đau như trên tương tự như các nghiên cứu của Forbes và của Gordon Macleod

Diễn biến đau sau phẫu thuật răng khôn hàm dưới lệch gần 90 0 :

Đỉnh đau hậu phẫu

Theo biểu đồ 2, đỉnh đau hậu phẫu đạt được tại thời điểm hết tê môi (khoảng 3 – 3,5 giờ sau khi kết thúc phẫu thuật) Kết quả này tương tự nghiên cứu của Rodrigo (3-3,5 giờ) cũng như nghiên cứu của Huỳnh Anh Lan, Trần Ngọc Liên (3-4 giờ) Trên lâm sàng, thông thường sự chấm dứt

tác động của thuốc tê đi kèm với đau dữ dội vì thời điểm này trùng hợp với đỉnh phóng thích của các chất trung gian gây viêm Tuy nhiên, kết quả ở bảng 5 cho thấy, cường độ đau trung bình của hai nhóm bệnh nhân tại thời điểm này chỉ ở mức đau vừa (41,29 mm ở nhóm Acetaminophen, 50,98 mm

ở nhóm Meloxicam) Cường độ đau khởi điểm này thấp hơn cường độ đau khởi điểm trong nghiên cứu của Rodrigo (66 mm ở nhóm Acetaminophen,

58 mm ở nhóm Diflunisal), trong nghiên cứu của Seymour (50,6 mm ở nhóm Acetaminophen, 57,4 mm ở nhóm Aspirin hòa tan) và trong nghiên cứu của Lê Đức Lánh, Nguyễn Thị Bích Lý (57,20mm ở cả hai nhóm thuốc Acetaminophen và Nimesulid) So sánh với nghiên cứu của Huỳnh Anh Lan, Trần Ngọc Liên (nghiên cứu thang đánh giá đau diễn tả bằng lời với 4 điểm tương ứng với bốn mức độ: không đau, đau ít, đau vừa, đau nhiều và chọn cách kê toa cho một liều giảm đau dự phòng trước phẫu thuật), chúng tôi nhận thấy cho dù không có tác động của liều thuốc giảm đau dự phòng, cường độ đau cao nhất sau phẫu thuật răng khôn vẫn chỉ ở mức đau vừa Điều này phù hợp với nhận định của Peterson về tính chất đau sau phẫu thuật nhổ răng (thường chỉ ở mức đau nhẹ đến trung bình) và phù hợp vơí kết quả nghiên cưú của Gustafsson, Nystrom và Quiding cho rằng việc kê toa thuốc giảm đau trước phẫu thuật không có tiện ích về mặt lâm sàng cho bệnh nhân