TÁC DỤNG GIẢM ĐAU CỦA NIMESULIDE TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN DƯỚI LỆCH ppsx

TÁC DỤNG GIẢM ĐAU CỦA NIMESULIDE TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN DƯỚI LỆCH... TÁC DỤNG GIẢM ĐAU CỦA NIMESULIDE TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN DƯỚI LỆCH TÓM TẮT Mở đầu: Nimesulide là một

TÁC DỤNG GIẢM ĐAU CỦA NIMESULIDE TRONG PHẪU THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN DƯỚI

LỆCH

TÁC DỤNG GIẢM ĐAU CỦA NIMESULIDE TRONG PHẪU

THUẬT NHỔ RĂNG KHÔN DƯỚI LỆCH

TÓM TẮT

Mở đầu: Nimesulide là một kháng viêm nonsteroid thuộc họ

Sulfonanilide, có hiệu quả kháng viêm, giảm đau, hạ sốt mà không gây loét

dạ dày và được cơ thể dung nhận tốt Tác động của Nimesulide đã được chứng minh rõ ràng qua nhiều nghiên cứu lâm sàng và thực nghiệm

Mục tiêu của nghiên cứu này là đánh giá hiệu quả giảm đau của liều

uống 200mg Nimesulide sau phẫu thuật nhổ răng khôn dưới mọc lệch bằng cách so sánh với hiệu quả của liều uống 1000mg paracetamol

Kết quả cho thấy Nimesulide có hiệu quả giảm đau cao hơn

Parcetamol một cách có ý nghĩa

ABSTRACT

Background: Nimesulide is a nonsteroid anti-inflammatory drug of

the sulfonanilide class, it is a compound with potent anti-inflammatoty, analgesic and antipyretic properties that does not induce gastrointestinal ulceration and is well toleratedin humans Its activities have been demonstrated in several widely used animal experimental models and in numerous clinical trials

Objectives: The aim of this study is to determine the analgesic

efficacy of 200mg Nimesulide comparing it with 1000mg of Paracetamol for post-operative pain relief in patients undergoing third molar surgery

Conclusion: This study allows to conclude that the use of nimesulide

200mg in single oral dose yields a pain relief significantly greater than that provided by 1000mg Paracetamol under similar circumstances

MỞ ĐẦU

Trong các can thiệp nha khoa, phẫu thuật nhổ răng khôn dưới lệch gây

ra cho bệnh nhân những cơn đau đáng kể do có các tổn thương mô chung quanh như: nướu, xương ổ … , việc điều trị giảm đau sau những can thiệp

này hoàn toàn cần thiết và chủ yếu là dùng các thuốc giảm đau bằng đường uống

Các thuốc giảm đau hiên nay có hai loại giảm đau trung ương và giảm đau ngoại biên Thuốc giảm đau trung ương ít được sử dụng rộng rải trong thực hành nha khoa vì các tác dụng phụ đi kèm như: chóng mặt, buồn nôn, hoa mắt, ức chế hô hấp ….Thuốc giảm đau ngoại biên được sử dụng rộng rải

và phổ biến nhất là Paracetamol với hiệu quả giảm đau tương đối ổn định và

ít tác dụng phụ: không gây kích ứng dạ dày, ruột, ít dị ứng, xuất huyết, tuy nhiên hiệu qu ả của Paracetamol chỉ phải Bên cạnh đó, các thuốc giảm đau AINS ngày càng chứng tỏ hiệu quả giảm đau mạnh hơn do hạn chế đồng thời đau và phản ứng viêm nên càng được nghiên cứu sâu rộng hơn, một trong những biệt dược mới thuộc nhóm AINS với hiệu quả giảm đau và ưu điểm ngày càng gia tăng đó là Nimesulide (Nidol) Nimesulide là một thuốc kháng viêm non-steroid thuộc họ Sulfonanilide, có đặc tính kháng viêm, giảm đau, hạ nhiệt và được cơ thể dung nhận tốt

Các thuốc kháng viêm non-steroid tác động chủ yếu là ức chế sự tổng hợp Prostaglandin, tuy nhiên đặc tính này lại đi đôi với việc giảm dung nạp

và kích ứng ở dạ dày và ruột, hợp chất AINS mới với phương thức hoạt đông thay đổi như Nimesulide đã cải thiện được đặc tính này

Nimesulide ức chế nhẹ sự tổng hợp Prostaglandin, nhưng lại có nhiều tác động khác nhau trên hiệu quả kháng viêm: nó ngăn cản sự phóng thích oxy từ bạch cầu trung tính đã hoạt hoá và có hiệu lực thải trừ acid hypochlorous mà không ảnh hưỡng đến chức năng bạch cầu trung tính, nó còn làm giảm sự phóng thích Histamin từ các tương bào và ức chế sản xuất yếu tố hoạt hóa tiểu cầu từ các bạch cầu aí kiềm

Để đánh giá tác dụng giảm đau của Nimesulide trong việc giảm đau sau phẫu thuật nhổ răng khôn dưới mọc lệch, chúng tôi thực hiện đề tài:

“Nghiên cứu tác dụng giảm đau của Nimesulide trong phẫu thuật nhổ răng

khôn dưới mọc lệch”

Mục tiêu tổng quát của đề tài

Đánh giá tác dụng giảm đau của liều uống 200mg Nimesulide bằng cách so sánh với liều 1000mg Paracetamol sau phẫu thuật nhổ răng khôn dưới mọc lệch

Mục tiêu chuyên biệt l

Theo dõi sự dung nhận trên lâm sàng của cả hai loại thuốc trên

Đưa ra những ý kiến về việc sử dụng thuốc giảm đau trong nhổ răng

và phẫu thuật răng miệng

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU:

Chọn lựa bệnh nhân

60 bệnh nhân Việt Nam ở cả hai phái có chỉ định và nhu cầu nhổ răng khôn dưới lệch ở cả hai bên với mức độ lệch tương đương Bệnh nhân có sức khỏe toàn thân tốt, tuổi từ 18 đến 40

Bệnh nhân được giải thích và thông báo đầy đủ về mục đích của nghiên cứu, đựơc hướng dẩn kỹ càng về các yêu cầu phải tuân theo từ đó đồng ý hợp tác để thực hiện nghiên cứu, có khả năng thực hiện và cung cấp đầy đủ những thông tin cần thiết trong nghiên cứu

Không chọn trong nghiên cứu những bệnh nhân: Đang dùng một loại thuốc giảm đau khác Đang điều trị các loại thuốc ngủ, thuốc an thần, thuốc chống đông máu Có tiền sử dị ứng thuốc Có tiền sử dị ứng với các loại AINS Có tiền sử xuất huyết dạ dày tá tràng Có tiền sử bệnh gan, thận, rối loạn chuyển hóa Bệnh nhân có thai, đang cho con bú, những người không hợp tác trong việc cung cấp những thông tin cần thiết theo nghiên cứu hay theo các chỉ định của phẫu thuật viên

Vật liệu

Nimesulide viên nén 100mg; Paracetamol viên nén 500mg Công thức hoá học của Nimesulide khác với các AINS trước đây là không có nhóm Carboxyl nhưng có một nữa cấu tạo là Sulfonanilide, một nhóm acid Đối với các AINS, hoạt động chủ yếu là ức chế việc tổng hợp Prostaglandin, tuy nhiên đặc tính này lại đi đôi với việc không dung nạp ở dạ dày và ruột Cơ chếhoạt động Nimesulide có nhiều điểm khác biệt so với các AINS khác, nó chỉ ức chế yếu sự tổng hợp Prostaglandin nhưng còn có hiệu lực trên sự sản xuất và hoạt tính của các chất trung gian khác như là các men, chuyển hoá Oxygene độc tố, yếu tố hoạt hoá tiểu cầu, histamin

Hoạt động kháng viêm

- Nimesulide có tác động trong việc chuyển hoá Oxygen độc tố

Bạch cầu đa nhân phản ứng với vi khuẩn hay virus tạo nên chuyển hóa Oxygen độc tố từ đó phóng thích ra các gốc oxygen gây tổn hại mô chung quanh, gia tăng phản ứng viêm đau, tác động này bị ức chế bởi việc sử dụng các tác nhân làm tăng cAMP (cyclic adenosine monophosphate), lượng cAMP sẽ gia tăng nhờ việc ức chế men PDE nhóm 4 (phosphodiesterase) Nimesulide ở liều điều trị ngăn cản việc sản xuất ion superoxide (nghiên cứu

của Capsoni và CS, 1988) và có hiệu quả ức chế PDE nhóm 4 (nghiên cứu của Bevilacqua và CS, 1991) mà không ảnh hưỡng đến hoạt động thực bào của bạch cầu, nó cũng ức chế sản sinh ra gốc Oxy từ việc hoạt hoá Phorbol diester của Protein kinase C

Ức chế sự phóng thích Histamin

Nimesulide ức chế sự phóng thích Histamin từ các bạch cầu aí kiềm

do việc ức chế PDE nhóm 4 và hoạt hoá cAMP, ngoài ra trong thực nghiệm

nó còn làm giảm sự tổng hợp quá mức IgE Histamin gây kích thích các thụ thể Histamin H2 ở các bạch cầu nên ngăn cản các bạch cầu xâm nhập vào vùng viêm, điều này giải thích khi có sự hiện diện của Nimesulide thì số lượng bạch cầu ở vùng viêm cao hơn còn đối với các kháng viêm khác thì sự thâm nhiễm lại giảm

Hiệu quả trên yếu tố hoạt hoá tiểu cầu (PAF)

Tác động quan trọng nữa của Nimesulide thông qua cơ chế ức chế PDE nhóm 4 là ức chế sự phóng thích PAF từ các bạch cầu ưa kiềm, đây là một chất trung gian liên quan đến sự lan rộng của quá trình viêm

Hiệu quả giảm nhiệt:

Người ta đã tìm thấy mối liên hệ mật thiết giữa khả năng ức chế PDE nhóm 4 và hoạt động giảm nhiệt, các chất ức chế PDE nhóm 4 thường cũng

có tác động giảm nhiệt, từ đó có thể suy đoán rằng Nimesulide cũng có tác động giảm nhiệt thông qua việc ức chế PDE nhóm 4 ở não

Sự tập họp đồng chất và dị chất của bạch cầu đa nhân

Sự kiện các bạch cầu đa nhân dính với nhau (tập họp đồng chất) hay dính với các khung Protein ngoại tế bào hoặc tế bào nội mô (tập họp dị chất) làm gia tăng sự phóng thích các gốc Oxygen độc tố từ 10 đến 100 lần so với các bạch cầu không kết dính Nimesulide ức chế sự tập họp này của bạch cầu bằng cách cản trở sự hoạt hóa các yếu tố cần thiết cho hoạt động kết dính

Sử dụng Nimesulide rất hiệu quả trong một số bệnh viêm da dị ứng vì sự gắn kết của các bạch cầu vào tế bào nội mô ở các mạch máu ở da

Tác động kháng Protein của Nimesulide: vai trò căn bản của Stromelysin và Metaloproteinase

Đây là các men chính gây mất cân bằng trong chuyển hoá Proteoglycans, thành phần chính của cấu trúc sụn ở người từ đó làm tổn thương sụn trong cấu trúc của khớp ở những người bị viêm xương khớp Nimesulide khi thấm vào các tế bào sụn làm giảm hoạt động của cả 2 men

này: nó ngăn cản Stromelysin phóng thích vào môi trường và Metaloproteinase không hoạt hóa được Ngoài ra hoạt động ức chế PDE nhóm 4 của Nimesulide còn góp phần kiểm soát các thụ thể glucocorticoid trong các tế bào sụn người vì khi các thụ thể này mất đi thì hoạt động kháng viêm của Cortisol nhất là Cortisol nội sinh sẽ bị giảm Các hiểu biết mới về

cơ chế hoạt động của Nimesulide giải thích được hiệu quả kháng viêm mạnh hơn so với các loại thuốc khác

Thuốc được hấp thu tốt qua đường tiêu hóa và nhanh chóng phân bố trong dịch ngoại bào, thuốc liên kết mạnh với Protein huyết tương, thời gian bán hủy khỏang 1,96 đến 4,73 giờ Với liều uống 100mg nồng độ đỉnh trung bình trong huyết tương đạt khỏang 2,86 đến 4,73 mg/l trong thời gian từ 1,22 đến 3,83 giờ, sự hiện diện của thức ăn không làm giảm mức độ lẫn tốc

độ hấp thu của thuốc Thuốc được thải trừ dưới dạng đã chuyển hoá: 80% qua nước tiểu và 20% qua phân

Cả hai loại đều bỏ vào hộp giống hệt nhau, sau mỗi lần nhổ răng bệnh nhân được phát hai hộp thuốc: một hộp thuốc điều trị gồm hai viên Nimesulide hay Paracetamol, một hộp thuốc cứu trợ gồm 6 viên Paracetamol 500mg

Phương pháp nghiên cứu

So sánh theo kiểu mù đơn

Mô tả phương pháp

Bệnh nhân được khám tổng quát, xét nghiệm thường qui, chụp phim quanh chóp cả hai răng khôn cần nhổ và ký tên vào mẩu đồng ý tham gia nghiên cứu sau khi đã được giải thích kỹ các qui định Phẫu thuật được thực hiện ở cả hai bên bởi cùng một phẫu thuật viên, mỗi lần phẫu thuật một bên

và hai lần cách nhau sau hai tuần, các răng bên cạnh răng khôn nếu có chỉ định nhổ cũng có thể được nhổ cùng một lần Phẫu thuật được thực hiện dưới gây tê vùng gai Spix và gây tê tại chỗ, thuốc tê sử dụng là Lidocain 2%

có thuốc co mạch là Adrenalin 1:100.000

Trong khi phẫu thuật, phẫu thuật viên ghi nhận

Tổng liều thuốc tê được dùng cho mỗi trường hợp Số răng nhổ Thời gian bắt đầu gây tê Thời gian phẫu thuật định lượng máu chảy Định mức

độ chấn thương Sau phẫu thuật, bệnh nhân sẽ nhận hai hộp thuốc Một hộp

có ghi là thuốc điều trị (Nimesulide cho lần nhổ đầu tiên và Paracetamol cho lần nhổ sau) Một hộp có ghi là thuốc cứu trợ (6 viên Paracetamol 500mg) Một bảng câu hỏi

Về nhà, bệnh nhân tự ghi nhận

Thời gian hết cảm giác tê Thời gian và cường độ đau ngay trước khi uống hai viên thuốc trong hộp thuốc điều trị (bệnh nhân đã được thông báo chỉ bắt đầu uống thuốc khi cơn đau vừa phải hay dữ dội) Cường độ đau sau mỗi giờ trong khoảng 6 giờ liên tiếp kể từ khi dùng hai viên thuốc đầu tiên Nếu sau khi uống thuốc trong hộp thuốc điều trị mà cơn đau vẫn còn dữ dội không thể chịu đựng được thì bệnh nhân uống thêm hai viên trong hộp thuốc cứu trợ, nhưng chỉ uống sau khi uống thuốc điều trị hai giờ còn thì nên cố gắng chiụ đựng trừ trường hợp đau không chịu nổi

Khi dùng thuốc trong hộp thuốc cứu trợ, bệnh nhân ghi lại thời gian

và liều dùng

Trong thời gian này, bệnh nhân không dùng thêm thuốc giảm đau nào khác, chỉ được dùng kèm với thuốc kháng sinh phổ rộng thông thường như Amoxicicline 500mg, 1 viên x 3 lần /ngày

Trong khi dùng thuốc, nếu gặp các tai biến thì ghi lại loại tai biến, thời gian xảy ra

Đánh giá kết quả

Thời gian tê: được tính từ khi bắt đầu chích cho đến khi bệnh nhân hết cảm giác tê Thời gian dùng thuốc: được tính từ khi bắt đầu gây tê cho đến

khi bệnh nhân uống viên thuốc giảm đau đầu tiên Thời gian phẫu thuật: được tính từ khi bắt đầu rạch trên niêm mạc cho đến khi khâu xong mũi khâu cuối cùng Thời gian từ khi dùng thuốc điều trị đến khi dùng thuốc cứu trợ nếu có Định lượng máu chảy: có ba mức độ (nhiều – trung bình - ít, được cho theo điểm 3-2-1) được ghi nhận tùy kinh nghiệm của phẫu thuật viên và dựa vào lượng dịch hút trong bình chứa Định mức độ chấn thương:

có ba mức độ (nhiều-trung bình-ít, được cho theo điểm 3-2-1,), dựa vào chiều sâu, chiều dài và bề dày của rãnh xương mặt ngoài

Ít: rãnh sâu dưới 5mm, rộng 1mm, khu trú tại mặt ngoài răng cần nhổ; Trung bình: rãnh sâu trên 5mm, rộng 1mm, chạy dài từ góc ngoài gần đến góc ngoài xa của răng cần nhổ; Nhiều: rãnh sâu trên 5mm, rộng trên 1mm, đến tận mặt xa của răng cần nhổ

Cường độ đau trước và sau khi dùng thuốc điều trị được bệnh nhân đánh giá bằng cách sử dụng:

Thang đánh giá tương đồng nhìn được (visual analogue scale), thang

này có chỉ số thay đổi từ 0 (không đau) đến 10 (đau dữ dội)

Thang đánh giá cường độ đau theo mô tả: cơn đau của tôi lúc này là:

Không đau – Đau nhẹ – Đau trung bình – Đau nặng, được cho theo điểm 1-2-3

0-Mức độ giảm đau và hiệu quả của thuốc được đánh giá bằng cách sử

dụng thang đánh giá mức độ giảm đau: cơn đau của tôi từ lúc bắt đầu cho

đến bây giờ là: Không giảm – Giảm ít – Giảm một ít – Giảm nhiều – Giảm hòan toàn, được cho theo điểm 0-1-2-3-4

Phân tích thống kê

Sử dụng chương trình Epi-info 6.02 để phân tích số liệu, dùng t test để

so sánh kết quả giữa hai nhóm

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong 60 bệnh nhân tham gia nghiên cứu,chỉ có 50 trường hợp đáp ứng được đầy đủ các thông tin cần thiết, các trường hợp còn lại hoặc là bỏ

dở không tham gia đến cùng hoặc là không thực hiện theo đúng chỉ dẩn của phẫu thuật viên sau phẫu thuật

Số liệu bệnh nhân

Tuổi: thay đổi từ 19 đến 38, trung bình 25.660 4.680

Cân nặng: thay đổi từ 35 đến 68 kg, trung bình 51.020 8.522

Ít (1)

TB ĐLC

0.490

0.505

Ít (1)

TB ĐLC

Như vậy không có sự khác biệt có ý nghiã giữa hai nhóm về lượng thuốc tê, thời gian phẫu thuật, thời gian tê, thời gian dùng thuốc, mức độ chấn thương và mức độ chảy máu

Đánh giá cường độ đau sau phẫu thuật:

Dùng thang đánh giá tương đồng nhìn được:

5,720 2,204

1

giờ sau

4,280 2,548

4,680 2,217

giờ sau 2,222 2,329

3

giờ sau

2,220 2,093

2,900 2,188

4

giờ sau

2,378 1,542

3,685 1,920

5

giờ sau

1,060 1,150

1,880 1,934

6

giờ sau

0,760 0,960

1,580 1,885

Đau trung

Đau nặng (3)

Đau trung bình (2)

Đau nặng (3)

Không

đau (0)

Đau nhẹ (1)

Đau trung bình (2)

Đau nặng (3)

Lúc

uống

thuốc

1,980 0,622

2,020 0,685

1

giờ sau

1,580 0,835

1,740 0,723

2

giờ sau

1,100 0,789

1,300 0,789

3

giờ sau

0,900 0,735

1,220 0,887

4

giờ sau

0,640 0,631

0,940 0,682

5

giờ sau

0,500 0,505

0,840 0,710