HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG HỆ THỐNG NẸP - VÍT NÉN ppsx

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG HỆ THỐNG NẸP - VÍT NÉN TÓM TẮT Mục tiêu: Đây là một nghiên cứu tiền cứu, nhằm mục tiêu theo dõi và đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân gãy x

HIỆU QUẢ ĐIỀU TRỊ GÃY XƯƠNG HÀM DƯỚI BẰNG HỆ

THỐNG NẸP - VÍT NÉN

TÓM TẮT

Mục tiêu: Đây là một nghiên cứu tiền cứu, nhằm mục tiêu theo dõi và

đánh giá kết quả điều trị bệnh nhân gãy xương hàm dưới bằng việc sử dụng

hệ thống nẹp nén và ốc nén

Phương pháp: Báo cáo này là những kết quả điều trị và theo dõi 58

bệnh nhân gãy xương hàm dưới với 70 đường gãy tại khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt – Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TPHCM, được ghi nhận trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

Kết quả và kết luận: cho thấy hệ thống nẹp – vít nén mang lại sự

vững ổn cao trong cố định ổ gãy, tạo sự thoải mái cho bệnh nhân sau điều trị, tỉ lệ biến chứng thấp và để lại kết quả lành thương xương rất tốt trên phim X quang

ABSTRACT

Objective: This is a prospective study, with the aim to follow-up and

assess the treatment results of mandibular fractures using compression plates and lag screws

Method: 58 patients with 70 mandibular fractures treated at the

Department of Maxillofacial Surgery – National Hospital of Odonto-Stomatology, HoChiMinh City, were followed-up clinically and on radiographs

The results: showed that compression osteosynthesis provided high

stablility for fracture fixation, postreatment comfort, low rate of complications and improved bone healing

MỞ ĐẦU

Theo y văn thế giới, gãy xương hàm dưới chiếm tỉ lệ rất cao, khoảng

47 – 50% trong tổng số các ca gãy xương vùng hàm mặt Tại Việt Nam, tỉ lệ này khoảng 43% Hiện nay, việc điều trị gãy xương hàm dưới cũng ngày càng hoàn thiện hơn về chất lượng và hiệu quả, đáp ứng được sự gia tăng về mức độ trầm trọng của ổ gãy cũng như sự gia tăng số lượng bệnh nhân chấn thương

Xương hàm dưới - thông qua khớp thái dương-hàm – là xương động duy nhất của khối xương mặt Vận động của xương hàm dưới được thực hiện nhờ các cơ nâng hàm và hạ hàm bám vào bề mặt xương Do đó, trong gãy xương hàm dưới, ngoài di lệch nguyên phát do lực chấn thương gây ra; còn có di lệch thứ phát do sự co kéo của các cơ, làm gia tăng mức độ trầm trọng của ổ gãy Vì vậy, việc điều trị gãy xương hàm dưới đòi hỏi các vật liệu cố định xương thật vững chắc Với sự ra đời của hệ thống nẹp-vít, đặc biệt là hệ thống nẹp-vít nén vào thập niên của thế kỷ XX đã đáp ứng được đòi hỏi cố định xương vững chắc trong điều trị gãy xương hàm dưới

Tại Bệnh Viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TPHCM, hệ thống nẹp-vít nén bắt đầu được áp dụng trong điều trị gãy xương hàm dưới vào năm

2005 và song song đó, chúng tôi tiến hành công trình nghiên cứu “Đánh giá hiệu quả điều trị gãy xương hàm dưới bằng hệ thống nẹp - vít nén” với những mục tiêu sau:

- Trình bày các đặc điểm lâm sàng, chẩn đoán hình ảnh và quá trình điều trị bệnh nhân gãy xương hàm dưới bằng hệ thống nẹp-vít nén

- Nhận xét, đánh giá kết quả điều trị và biến chứng gãy xương hàm dưới bằng hệ thống nẹp-vít nén trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh

ĐỐI TƯỢNG - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bệnh nhân được chẩn đoán gãy xương hàm dưới được điều trị nội trú tại khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt - Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương từ tháng 7/2005 đến tháng 1/2006

Tiêu chuẩn loại trừ

- Chỉ gãy lồi cầu/cành cao và/hoặc gãy góc hàm không có vết thương hở hoặc sẹo ngoài da

- Gãy vụn, gãy thiếu hổng xương

Dụng cụ – vật liệu

- Bộ dụng cụ phẫu thuật kết hợp xương

- Chỉ thép cố định hàm (thiết diện 0,3-0,4mm)

- Bộ dụng cụ sử dụng nẹp-vít nén

- Nẹp nén của Tập đoàn Y khoa JEIL (Hàn Quốc) làm bằng Titanium với các mã số nẹp: 24-SE-006; 24-SE-104; 24-CD-006 Và vít lớn của Tập

đoàn Y khoa JEIL (Hàn Quốc) làm bằng Titanium với đường kính vòng xoắn 2,4mm; dài 12-14-16-18-20mm

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu lâm sàng, phương pháp tiền cứu

Tiến trình nghiên cứu

Chuẩn bị bệnh nhân:

Chụp hình khớp cắn trước mổ Khai thác bệnh sử

Khám lâm sàng

Cận lâm sàng

Lập hồ sơ theo dõi

Tiến trình phẫu thuật

Bệnh nhân được vô cảm bằng gây mê nội khí quản qua đường mũi

Gây tê tại chỗ bằng Lidocain 2% có chứa Epinephrine 1/100.000 tại vị trí

sẽ rạch tạo vạt

Đường vào phẫu thuật

Trường hợp gãy xương vùng cằm và cành ngang: sử dụng đường rạch ngách hành lang cách ranh giới niêm mạc di động – cố định khoảng 3mm, sau đó rạch thẳng góc qua lớp cơ và màng xương

Trường hợp gãy xương vùng góc hàm: sử dụng đường vào ngoài mặt qua vết thương hở hoặc sẹo cũ (không sử dụng hệ thống nẹp ốc nén trong trường hợp không có vết thương hở hoặc sẹo ngoài da), bóc tách vào ổ gãy, rạch màng xương

Lật vạt dưới màng xương bộc lộ đường gãy

Nạo sạch mô xơ giữa hai đầu gãy, bơm rửa bằng dung dịch Betadine pha loãng NaCl 0,9%

Nhổ răng cận đường gãy khi có một trong các tình trạng sau:

- Răng gây cản trở cho quá trình nắn chỉnh xương

- Răng có nhiễm trùng vùng chóp

- Chân răng gãy

- Răng khôn ở vị trí đường gãy

- Nắn chỉnh xương gãy đúng tiếp hợp xương

- Kết hợp xương bằng hệ thống nẹp-vít nén:

- Chọn nẹp: 1 nẹp mã số 24-SE-006 hoặc 24-CD-006 cho xương gãy vùng cằm, 1 nẹp mã số 24-SE-104 cho xương gãy vùng cành ngang

- Vị trí đặt nẹp: mặt ngoài gần bờ dưới xương hàm dưới Nẹp được uốn theo đúng hình dạng giải phẫu mặt ngoài của xương hàm dưới ở vị trí cần đặt Vít: dài 12mm

Trường hợp ổ gãy vát chéo: không sử dụng nẹp, chỉ sử dụng vít nén dài 14-16-18-20mm tùy độ dày hai bản xương mà vít cần xuyên qua (có thể

sử dụng chỉ thép kết hợp xương hỗ trợ nếu cần)

Theo dõi và đánh giá kết quả

Bệnh nhân được điều trị nội trú sau mổ từ 5-7 ngày, trong thời gian này, bệnh nhân được theo dõi và ghi nhận:

Lâm sàng:

Khớp cắn: đúng/sai Nếu khớp cắn sai: cố định liên hàm

Tình trạng vết mổ sau phẫu thuật:

Bung chỉ, hở vết mổ: có/không Nếu có: khâu lại vết mổ

Nhiễm trùng vết mổ: chia làm 3 mức độ:

Nhẹ: chỉ cần điều trị nội khoa (kháng sinh)

Vừa: chỉ cần tiểu phẫu rạch dẫn lưu mủ, kết hợp điều trị kháng sinh

Nặng: cần phải điều trị bằng phẫu thuật rạch rộng dẫn lưu và bơm rửa sạch mủ, kết hợp kháng sinh toàn thân bằng đường tĩnh mạch

Tê môi dưới - cằm: có/không

Chụp phim toàn cảnh, mặt thẳng, mặt nhai hàm dưới và ghi nhận:

Mức độ tiếp hợp xương: chính xác/lệch nhẹ/lệch nhiều

Tương quan vị trí giữa nẹp-vít và chân răng, lỗ cằm, kênh răng dưới

Tái khám và theo dõi định kỳ: sau mổ 4 tuần, 8 tuần, 24 tuần và ghi nhận:

Lâm sàng:

Khớp cắn: đúng/sai

Vận động hàm dưới: đo biên độ há tối đa

Chảy mủ vết mổ/có lỗ dò: có/không

Nếu có:

- Nếu các răng cận đường gãy lung lay nhiều: nhổ răng và điều trị nội khoa (kháng sinh)

- Thử tủy các răng cận đường gãy: nếu có răng không đáp ứng tủy: điều trị nội nha và dùng kháng sinh

- Lộ nẹp, vít: có/không Nếu có: nhập viện, phẫu thuật lấy ra

- Di động không đồng bộ tại ổ gãy (chậm liền xương): có/không Nếu có sau 8 tuần (nguy cơ hình thành khớp giả): nhập viện điều trị

- Tê môi dưới - cằm: có/không Nếu có: ghi nhận mức độ cải thiện

Chụp phim toàn cảnh, mặt thẳng, mặt nhai hàm dưới và đánh giá sự lành thương xương chia làm 4 giai đoạn:

- Giai đoạn 1: không có sự thay đổi trên phim, không có hình ảnh canxi hoá giữa các đường gãy, có một đường thấu quang ở đường gãy

- Giai đoạn 2: tìm thấy hình ảnh tiêu xương và có sự tăng vùng thấu quang ở vị trí đường gãy

- Giai đoạn 3: có hình ảnh canxi hoá giữa các đường gãy, có sự tạo

xương ở đường gãy

Giai đoạn 4: không có hình ảnh thấu quang ở vị trí đường gãy, quan

sát thấy hình ảnh liền xương, không còn phân biệt được đường gãy

Xử lý và phân tích kết quả

Các dữ liệu sau mỗi lần điều trị và theo dõi được nhập liệu, tổng hợp, phân tích bằng phần mềm Excel 2002

KẾT QUẢ VÀ BÀN LUẬN

Trong khoảng thời gian từ tháng 7/2005 đến tháng 1/2006, chúng tôi

đã điều trị 58 bệnh nhân gãy xương hàm dưới với 70 đường gãy được kết hợp xương bằng hệ thống nẹp-vít nén, chúng tôi ghi nhận được các kết quả như sau:

Một số dữ liệu dịch tễ của mẫu nghiên cứu trước điều trị

Độ tuổi trung bình của bệnh nhân là 25 tuổi, bệnh nhân nhỏ nhất là 16 tuổi, lớn nhất là 54 tuổi Có 88% bệnh nhân là nam và 12% là nữ

Các nguyên nhân chấn thương được trình bày trong bảng 1

Bảng 1: Tỉ lệ và số lượng bệnh nhân theo nguyên nhân chấn thương

Nguyên nhân

Số

BN

Tỷ

lệ

Tai nạn xe hai bánh

Tai nạn xe ba (hoặc

bốn) bánh có động cơ 05 8%

Tai nạn lao động 02 4%

Tai nạn sinh hoạt 01 2%

Tai nạn xe gắn máy hai bánh chiếm xuất độ cao nhất (84%), đây là vấn đề thường gặp trong các nghiên cứu về chấn thương hàm mặt ở nước ta

Thời gian từ lúc chấn thương đến khi phẫu thuật được trình bày trong bảng 2

Bảng 2: Tỉ lệ và số lượng bệnh nhân theo thời gian trước phẫu thuật

Thời gian

trước phẫu thuật

Số

BN

Tỉ

lệ

Thời gian trước phẫu thuật ngắn sẽ rất thuận lợi cho việc nắn chỉnh xương chính xác đúng tiếp hợp xương, từ đó tạo điều kiện thuận lợi để phát huy tác dụng nén của nẹp-vít, góp phần cho việc lành thương xương nguyên phát xảy ra, tạo cal xương tốt như trước khi chấn thương Trong nghiên cứu,

đa số bệnh nhân có cơ hội được điều trị sớm trước 15 ngày (66%), chỉ có 5% trên 30 ngày

Phân bố gãy xương hàm dưới theo vị trí được trình bày trong bảng 3

Bảng 3: Tỉ lệ và số lượng gãy xương hàm dưới phân bố theo vị trí

gãy

Vị trí

gãy

Số đường gãy

Tỉ

lệ

Cành

Góc

Hầu hết các đường gãy được điều trị trong nghiên cứu nằm ở vị trí cằm

và cành ngang (97%), đây là vị trí thuận lợi để kết hợp xương từ đường rạch trong miệng Đối với đường gãy vùng góc hàm, nghiên cứu chỉ thực hiện kết hợp xương trong trường hợp có vết thương hở với tiếp cận từ ngoài mặt Phân

bố số lượng đường gãy trên mỗi bệnh nhân: Gãy 1 đường: 46 BN (79%) Gãy 2 đường: 12 BN (21%)

Phân bố vị trí gãy xương hàm dưới 2 đường được trình bày trong bảng

4

Bảng 4: Phân bố vị trí gãy xương hàm dưới 2 đường

Vị trí gãy kết

hợp

Số

BN

Tỉ

lệ

Gãy cằm 2 bên 02 4%

Gãy cằm-cành

Gãy cằm-góc

Gãy cành

Gãy cành

ngang-góc hàm

21% bệnh nhân có hai đường gãy ở xương hàm dưới được kết hợp xương bằng hệ thống nẹp-vít nén, còn lại là các bệnh nhân được kết hợp xương bằng hệ thống này chỉ ở một đường gãy

Một số kết quả về điều trị và theo dõi bệnh nhân

Đường vào phẫu thuật

- 67 đường gãy (96%) được kết hợp xương qua đường vào trong miệng

- 03 đường gãy (4%) được kết hợp xương qua đường vào ngoài mặt

Hầu hết các đường gãy đều được kết hợp xương bằng đường trong miệng (96%), đem lại kết quả thẩm mỹ cao Chỉ có 4% được kết hợp xương

từ đường ngoài mặt do có vết thương hở từ trước

Sử dụng nẹp-vít nén, 61 đường gãy được kết hợp xương bằng nẹp nén, cụ thể là: gãy vùng cằm:13 (25,5%), cành ngang 27 (52,9%), góc hàm 8 (15,7%)

- 09 đường gãy vát chéo được kết hợp xương bằng vít nén (trong đó

có 1 đường gãy có hỗ trợ thêm chỉ thép kết hợp xương), trong đó: vùng cằm:

06, vùng cành ngang: 03

Hình thái gãy vát chéo cần được quan tâm đúng mức khi kết hợp xương Trong trường hợp này, chúng ta cần phải kết hợp xương ở cả hai bản xương ngoài và trong của xương hàm dưới mới đảm bảo sự ổn định của ổ gãy Trước đây, chúng ta thường sử dụng chỉ thép khâu bó hai bản xương Với sự xuất hiện của vít nén, hai bản xương được bất động sát vào nhau hơn, vững chắc hơn, và có thể hỗ trợ thêm chỉ thép nếu cần

Số lượng bệnh nhân có gãy phối hợp xương hàm trên phải điều trị cố định liên hàm: 12 (21%) Những bệnh nhân này chỉ đánh giá kết quả lành thương trên phim

Đánh giá lâm sàng

Khớp cắn: không có trường hợp sai khớp cắn nào được ghi nhận

Khám vận động há tối đa qua các lần tái khám cho thấy sau 4 tuần độ

há tối đa trung bình là 43,1mm, tăng lên sau 8 tuần là 45,7mm và sau 24 tuần là 46,3mm

Vận động há tối đa hồi phục rất nhanh sau phẫu thuật, gần như trở về giá trị bình thường sau mổ 4 tuần, do hệ thống nẹp –vít nén có đủ vững chắc

để không cần cố định liên hàm hỗ trợ Bệnh nhân dễ dàng vận động hàm sớm sau mổ và rất thoải mái do không có cung cố định hàm trong miệng, đây là ưu điểm rất lớn khi sử dụng hệ thống nẹp ốc này điều trị gãy xương hàm dưới Tuy nhiên, việc nắn chỉnh xương trước khi kết hợp xương phải đảm bảo thật chính xác, để đem lại khớp cắn đúng sau phẫu thuật

Có tỉ lệ nhỏ hở vết mổ do bung chỉ (2%) được khâu lại dưới gây tê và nhiễm trùng vừa sau mổ ở đường mổ từ ngoài mặt (2%) được rạch dẫn lưu

và điều trị kháng sinh, xuất hiện trong tuần đầu sau mổ, và ổn định ngay sau

đó Zachariades (1995) trong nghiên cứu của mình về biến chứng của hệ thống nẹp nén đã ghi nhận các tỉ lệ nhiễm trùng từ 1-4%, dễ xuất hiện ở những bệnh nhân phẫu thuật muộn, và không có biến chứng này đối với những bệnh nhân tiến hành phẫu thuật từ đường trong miệng

Biến chứng chảy mủ, có lỗ dò xuất hiện sau mổ 4 tuần (4%) và 8 tuần (2%) đặc biệt liên quan đến tình trạng các răng cận đường gãy Việc bảo tồn các răng này trong quá trình phẫu thuật đã được cân nhắc và sau đó, khi các biến chứng này xuất hiện, các răng cận đường gãy liên quan đều được cho thử độ sống tủy và điều trị nội nha những răng không có đáp ứng tủy Tình

trạng biến chứng trên hồi phục sau khi xử trí răng nguyên nhân Không có trường hợp nào do nguyên nhân khác như viêm xương, lộ nẹp-vít hay phản ứng thải nẹp-vít

Nghiên cứu này không ghi nhận trường hợp nào chậm liền xương, tất

cả đường gãy đều vững ổn Tỉ lệ này trong nghiên cứu của Zachariades (1995) là 3,6%, liên quan đến ổ gãy vụn, điều trị muộn và di lệch trầm trọng của ổ gãy

Tỉ lệ tê môi dưới-cằm là 6% ngay sau mổ, cải thiện dần 4% sau 4 tuần Ở đây chúng ta cần quan tâm đến các bệnh nhân có triệu chứng này ngay cả trước khi phẫu thuật Tỉ lệ này theo nghiên cứu của Zachariades (1996) trên hệ thống vít nén là 3%

Đánh giá trên phim

Sau 4 tuần, đa số các ổ gãy (72%) không có sự thay đổi trên phim, không có hình ảnh canxi hoá giữa các đường gãy, có một đường thấu quang rất mảnh ở đường gãy Sau 8 tuần, 60% đường gãy có hình ảnh tiêu xương

và có sự tăng vùng thấu quang ở vị trí đường gãy, đồng thời ở 24% đường gãy có hình ảnh canxi hoá giữa các đường gãy, có sự tạo xương ở đường gãy Sau 24 tuần, hầu hết (96%) không có hình ảnh thấu quang ở vị trí

đường gãy, quan sát thấy hình ảnh liền xương, không còn phân biệt được đường gãy

KẾT LUẬN

Trong nghiên cứu này, qua thời gian điều trị và theo dõi 58 bệnh nhân gãy xương hàm dưới với 70 đường gãy bằng hệ thống nẹp-vít nén tại khoa Phẫu Thuật Hàm Mặt – Bệnh viện Răng Hàm Mặt Trung Ương TPHCM, kết quả đánh giá ghi nhận trên lâm sàng và chẩn đoán hình ảnh cho thấy hệ thống nẹp – ốc nén mang lại sự vững ổn cao trong cố định ổ gãy, tạo sự thoải mái cho bệnh nhân sau điều trị, tỉ lệ biến chứng thấp và để lại kết quả lành thương xương rất tốt trên phim X quang Điều này cho phép kết luận hệ thống nẹp-vít nén nên được lựa chọn trong điều trị gãy xương hàm dưới, nhất là gãy vùng cằm và cành ngang, hoặc gãy xương vùng góc hàm có vết thương hở ngoài mặt, do những ưu điểm rút ra từ nghiên cứu này