KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SANG THƯƠNG QUANH CHÓP RĂNG ppsx

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SANG THƯƠNG QUANH CHÓP RĂNG TÓM TẮT Mục tiêu: Nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị sang thương quanh chóp răng, thực hiện hồi cứu trên 24 bệnh nhân 3

KẾT QUẢ PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ SANG THƯƠNG

QUANH CHÓP RĂNG

TÓM TẮT

Mục tiêu: Nhằm đánh giá kết quả phẫu thuật điều trị sang thương

quanh chóp răng, thực hiện hồi cứu trên 24 bệnh nhân (34 răng)

Phương pháp: Bệnh nhân được tái khám và đánh giá dực trên các

tiêu chuẩn về lâm sàng và X quang,

Kết quả cho thấy hấu hết các trường hợp đều có lành thương hoàn

toàn trên xương (70%), kết quả tốt trên lâm sàng (80%)

Kết luận: Các trường hợp lành thương xương không hoàn toàn đếu

liên quan đến tình trạng nội nha không đạt và thời gian từ lúc nội nha đến lúc phẫu thuật dài

ABSTRACT

Objective: In order to evaluate the results of apicoectomy, a retrospective

study was carried out on 24 cases

Method: Patients were re-examined and apical lesion evaluated using

radiographic and clinical criteria

Conclusion: Most cases with incomplete bone repair were related to

unacceptable endodontic treatment and/or delayed surgery following eudodontic treatment

ĐẶT VẤN ĐỀ

Mục tiêu chung của điều trị nội nha là bảo tồn răng, hầu hết các răng cần điều trị tuỷ đều đáp ứng tốt với phương pháp điều trị không phẫu thuật Tuy nhiên khi điều trị nội nha thông thường gặp khó khăn, không thể thực hiện, hoặc một phục hình không thể tháo gỡ,… hay một sang thương có kích thước quá lớn (mà nếu chỉ điều trị nội nha thông thường sẽ không thể đem lại sự lành thương hoàn hảo) thì phương pháp điều trị bằng phẫu thuật sẽ được chỉ định nhằm mục đích loại bỏ những nguyên nhân gây bệnh vùng chóp và để bảo tồn răng

Phẫu thuật cắt chóp chân răng nhằm loại bỏ mô bệnh vùng chóp và có hoặc không có kèm trám ngược; thành công của phẫu thuật phụ thuộc vào nhiều yếu tố, như mức độ vô trùng của quá trình phẫu thuật, sự loại bỏ hoàn toàn những mô bệnh,… và quan trọng là sự cô lập được hệ thống ống tủy

với môi trường xung quanh Một số nhà lâm sàng cho rằng việc trám ngược cho phép cô lập hệ thống ống tủy một cách hiệu quả và là một yếu tố vô cùng quan trọng trong sự thành công của phẫu thuật cắt chóp Để đánh giá

sự thành công của phẫu thuật cắt chóp, các tác giả đều cho rằng ngoài việc đánh giá về vi sinh học, cần dựa vào phim tia X và một số tiêu chuẩn lâm sàng sau thời gian phẫu thuật

Tại bộ môn Nhổ Răng-Tiểu Phẫu Thuật, Khoa Răng Hàm Mặt, Đại Học Y Dược TP.HCM chúng tôi đã thực hiện việc điều trị các sang thương quanh chóp bằng phương pháp phẫu thuật cắt chóp và có hay không có trám ngược cho nhiều trường hợp lâm sàng Nhằm đánh giá kết quả điều trị và góp phần xây dựng số liệu lý thuyết giảng dạy của Bộ môn, chúng tôi thực hiện nghiên cứu hồi cứu “Đánh giá kết quả của phẫu thuật cắt chóp điều trị sang thương quanh chóp răng từ tháng 09/1999 đến tháng 09/2001”, với mục tiêu sau:

- Khảo sát đặc điểm dịch tể học của sang thương quanh chóp

- Đánh giá sự lành thương trên lâm sàng và trên phim tia X của bệnh nhân sau phẫu thuật cắt nạo chóp

ĐỐI TƯỢNG – PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Đối tượng nghiên cứu

Bao gồm tất cả các bệnh nhân được phẫu thuật cắt chóp có và không

có trám ngược, không sử dụng mô ghép trên vùng sang thương tại Bộ môn Nhổ Răng – Tiểu Phẫu Thuật khoa Răng Hàm Mặt trường Đại học Y Dược

TP Hồ Chí Minh từ tháng 09/1999 đến tháng 09/2001

Phương pháp nghiên cứu

Thiết kế nghiên cứu

Nghiên cứu hồi cứu

Qui trình nghiên cứu

Thu thập số liệu trên các hồ sơ bệnh án

Tổng kết bệnh án của những bệnh nhân đã được phẫu thuật cắt chóp răng tại Bộ môn Nhổ Răng-Tiểu Phẫu Thuật từ tháng 09/1999 đến tháng 09/2001 theo tiêu chuẩn chọn mẫu trên

Ghi nhận các thông tin từ bệnh án

Dữ liệu về bệnh nhân: tên, tuổi, giới tính, số bệnh án

Lý do đến khám Vị trí sang thương: hàm trên, hàm dưới, loại răng

Tình trạng bệnh nhân lúc đến phẫu thuật: yếu tố sinh học: sưng, đau,

lỗ dò, có hoặc không có sang thương quanh chóp; yếu tố kỹ thuật: răng mang phục hình, ống tủy bị calci hoá và yếu tố kết hợp

Thời gian từ lúc điều trị nội nha đến lúc phẫu thuật: tức thì sau một ngày trám bít ống tủy (một ngày sau khi điều trị nội nha, bệnh nhân được chuyển sang để phẫu thuật chóp), dưới sáu tháng hay từ sáu tháng trở lên

Phim X quang: trên phim quanh chóp ghi nhận tình trạng và kích thước sang thương (u hạt, nang), kích thước <1cm hay 1 cm

Tình trạng nội nha: quan sát viên 1 (ThS Đinh Thị Khánh Vân, Bộ môn Chữa Răng) đánh giá tình trạng nội nha trên phim quanh chóp theo tiêu chuẩn sau:

Tốt: vật liệu trám bít cản quang đồng nhất và cách chóp chân răng từ

0,5 đến 1mm, không có khoảng thấu quang giữa vật liệu trám và thành ống tủy

Không tốt: khi ống tủy thiếu độ dày đặc, có chỗ trống chưa được trám

bít, có khoảng trống giữa vật liệu trám bít và thành ống tủy, có ống tủy chưa được trám (đối với răng nhiều ống tủy), ống tủy bị mở rộng quá mức hay thiếu chuẩn bị cả về chiều dài và chiều rộng

Không thấy vật liệu trám bít ống tủy (VLTBOT)

Ghi nhận lúc phẫu thuật: có trám ngược hay không có trám ngược

Sau phẫu thuật:

Mời bệnh nhân trở lại đánh giá trên lâm sàng và X quang

Phỏng vấn trực tiếp bệnh nhân có hay không có triệu chứng liên quan đến răng nguyên nhân đã điều trị, bao gồm: đau sau phẫu thuật, cảm giác khó chịu,…

Đánh giá kết quả lâm sàng (quan sát viên 2)

Tốt: bệnh nhân hoàn toàn không có triệu chứng đau nhức tại răng

nguyên nhân Mô nha chu bình thường, niêm mạc đáy hành lang vùng răng tương ứng không phù nề, sung huyết, không có lỗ dò

Trung bình: bệnh nhân vẫn còn cảm giác đau nhức mơ hồ, không rõ

ràng tại răng nguyên nhân Mô nha chu, niêm mạc đáy hành lang bình thường

Xấu: bệnh nhân vẫn còn đau tại răng nguyên nhân, niêm mạc đáy

hành lang phù nề, sung huyết, có hoặc không có lỗ dò

Đồng thời ghi nhận có hay không có đổi màu nướu tại vị trí trám ngược

Đánh giá kết quả trên X quang: lành thương trên xương và tình trạng trám ngược (nếu có)

So sánh phim trước và sau phẫu thuật để đánh giá sự lành thương trên xương(Quan sát viên 3)

- Lành thương hoàn toàn: khi có sự thu hẹp hoặc mất hoàn toàn sang

thương, có hình thành các thớ xương trong vùng sang thương với mật độ cản quang tương đương với xương lành xung quanh

- Lành thương không hoàn toàn: kích thước sang thương thu hẹp so với

ban đầu, có hình thành xương trong vùng sang thương nhưng mật độ cản quang kém hơn xương lành xung quanh

- Không lành thương: khi sang thương không giảm kích thước hay

phát triển lớn hơn (hình ảnh thấu quang lan rộng), không có sự tái tạo xương trong vùng sang thương

Để đo độ kiên định trong việc đánh giá sự lành thương trên X quang, sau lần đánh giá đầu tiên 15 ngày chúng tôi chọn ngẫu nhiên 12 phim đọc lại, ghi nhận kết quả và so sánh với kết quả đã đọc lần một Kết quả cho thấy

không có sự khác biệt có ý nghĩa giữa hai lần đọc phim (p > 0,05)

Đánh giá tình trạng trám ngược:

Tốt: vật liệu trám ngược (amalgam) nằm gọn trong xoang trám, không

có mảnh vụn amalgam trong vùng phẫu thuật

Không tốt: miếng trám còn trong hoặc nằm ngoài xoang trám ngược

và còn sót mảnh vụn amalgam trong vùng phẫu thuật, kèm với hình ảnh thấu quang vùng chóp răng, đôi khi bệnh nhân có đau nhẹ kéo dài

KẾT QUẢ

Có 24 bệnh nhân (BN) với 34 răng (R)

thỏa các tiêu chuẩn chọn mẫu trên; số liệu thu thập gồm các số liệu trước phẫu thuật và sau phẫu thuật

Thu thập trước phẫu thuật (ghi nhận từ hồ sơ bệnh án)

13 (54,2%)

Số

lượng R

17 (50%)

17 (50%)

Tuổi

trung bình

30,8±2,7 26,9±2,3

Bảng 2 Phân loại răng phẫu thuật

Sưng, đau

Lỗ dò

Nha

sĩ chuyển

Gãy dụng cụ

Các số liệu ghi nhận từ phim X quang

Bảng 5 Phân loại tình trạng NN trước PT

tốt

NN không tốt

Không thấy

VLTBOT

Tổng cộng

01 (2,9%)

34 (100%)

01 (11,1%)

09 (100%)

0 (0%) 25

(100%)

Đánh giá sau phẫu thuật

Bảng 6 Đánh giá X quang sau phẫu thuật

n

= 34 R

Lành thương

hoàn toàn

Lành thương không hoàn toàn

Không lành thương

n Lành

thương hoàn toàn

Lành thương không hoàn toàn

Không lành thương

Tổng cộng

Răng

NN tốt

13R 11 (84,6%)

02 (15,4%)

06 (30%)

0 (0%) 01

(100%)

Bảng 8: Đánh giá tình trạng trám ngược và đổi màu nướu

04 (11,8%)

20 (58,8%)

Bảng 10: Lành thương trên lâm sàng theo tình trạng nội nha

0 (0%)

13 (100%)

Không

tốt

20R 16 (80%)

01 (5%)

03 (15%)

20 (100%)

01 (100%)

01 (100%)

BÀN LUẬN

Về chỉ định của phẫu thuật

Tổng kết bệnh án của 24 bệnh nhân được phẫu thuật cắt chóp trong nghiên cứu ghi nhận có 11 nam (45,8%),13 nữ (44,2%), với số lượng răng

phẫu thuật như nhau (bảng1) Răng hàm trên được phẫu thuật cắt chóp nhiều nhất (79,4%) (bảng 2), tương tự nghiên cứu Stockdale và Chandler

Đa số các tác giả cho rằng những thất bại nội nha chủ yếu liên quan đến việc điều trị nội nha không tốt hoặc do răng có mang phục hình Phần lớn các trường hợp thất bại này đều đáp ứng tốt với việc điều trị nội nha lại theo đúng phương pháp AAE (Hiệp hội các nhà nội nha Hoa Kỳ) cho rằng nên thực hiện phẫu thuật khi việc điều trị nội nha thất bại hay không thể thực hiện được Các chỉ định này bao gồm:

Nhóm 1: liên quan đến các yếu tố kỹ thuật như gãy dụng cụ ở 1/3

chóp, ống tủy bị calci hóa, dị dạng, răng mang phục hình v.v…

Nhóm 2: liên quan đến các yếu tố sinh học như còn tồn tại dai dẳng

của các triệu chứng lâm sàng, hiện diện của sang thương quanh chóp, hoặc kết hợp vừa triệu chứng vừa sang thương quanh chóp

Nhóm 3: kết hợp cả hai yếu tố sinh học và kỹ thuật

Trong nghiên cứu này, chỉ định liên quan yếu tố sinh học chiếm 70,6%, yếu tố kỹ thuật 5,9%, và nhóm kết hợp 24,5% (bảng 4) Đa số những răng được phẫu thuật đều có sang thương quanh chóp: 94,1% và tình trạng nội nha không tốt (58,8%)

Theo Geoffrey(1995), mô hạt quanh chóp chính là phản ứng tự vệ của

cơ thể để giới hạn sự lan rộng của độc chất do vi khuẩn, nếu hệ thống ống tủy được làm sạch, tạo hình và trám bít tốt thì phản ứng tự nhiên của cơ thể

sẽ giúp lành thương và loại trừ các sang thương quanh chóp Do đó, với các răng này, sau khi thực hiện việc điều trị nội nha đúng tiêu chuẩn cần phải có một khoảng thời gian để theo dõi sự lành thương (tối thiểu 06 tháng), nếu sau đó sang thương vẫn không giảm kích thước hay còn tồn tại các triệu chứng lâm sàng thì lúc bấy giờ mới có quyết định phẫu thuật Một số tác giả khác cho rằng nên phẫu thuật ngay sau khi điều trị nội nha nếu tổn thương tiêu xương quá lớn hoặc có liên quan đến nhiều răng, kích thước 1cm là kích thước tiêu chuẩn cho việc chỉ định phẫu thuật Donald và Dimitroulis còn chỉ định phẫu thuật cắt chóp kết hợp với xét nghiệm giải phẫu bệnh nếu sang thương quanh chóp không liên hệ rõ ràng với răng nguyên nhân hoặc nghi ngờ với các chẩn đoán khác Ngoài ra, một số tác giả cũng đưa ra cách điều trị giải quyết tức thời đối với những bệnh nhân không có điều kiện như không có thời gian, bệnh nhân ở xa… Trong nghiên cứu của chúng tôi loại chỉ định tức thời chiếm một ti lệ đáng kể: 41,7%

Chỉ định khác phẫu thuật còn được áp dụng trên những răng mang phục hình có tình trạng nội nha không tốt hoặc chưa nội nha nhưng không thể tháo phục hình ra để điều trị lại theo phương pháp thông thường, các

răng này đang gây biến chứng hoặc tình cờ được phát hiện có sang thương quanh chóp Theo một số tác giả, sự thành công của phẫu thuật trong những trường hợp này không cao vì tự bản thân miếng trám ngược không thể đảm bảo sự khít sát hoàn toàn ở bề mặt cắt của chóp răng khi phần còn lại của ống tủy chân răng không được đảm bảo vô trùng Trong nghiên cứu, loại chỉ định này chiếm 26,5% (9 răng) và toàn bộ các răng này đều có tình trạng nội nha không tốt (bảng 5) trong đó 88,9% (8 răng) có triệu chứng lâm sàng, 11,1% (1 răng) được chỉ định điều trị dự phòng do tình cờ phát hiện có sang thương quanh chóp >1cm

Đánh giá sau phẫu thuật

Theo El-Swiah(1996), phẫu thuật cắt chóp được cho là thành công khi sau phẫu thuật các răng không có triệu chứng lâm sàng và tham gia chức năng, không còn hiện tượng viêm nhiễm do quá trình phẫu thuật, đồng thời trên phim X quang phải có sự lành thương của xương, mô quanh răng vẫn còn và trở lại bình thường sau một thời gian phẫu thuật

Bensoussan (1997) cho rằng sự tạo xương sau phẫu thuật cắt chóp chỉ

có thể đánh giá chắc chắn bằng phim tia X sau một năm vì có những trường hợp thành công trong thời gian ngắn nhưng sau đó vẫn thành lập sang thương mới do còn tồn tại những kích thích ở vùng chóp Trong nghiên cứu

nay chúng tôi, mốc thời gian đánh giá kết quả sau phẫu thuật tối thiểu là một năm rưỡi và tối đa là ba năm rưỡi-thời gian này đủ để sự lành thương trên xương (nếu có) diễn ra hoàn chỉnh

Bước đầu đánh giá sự lành thương trên xương cho thấy kết quả lành thương hoàn toàn chiếm tỉ lệ tương đối cao: 73,4% (bảng 6), đặc biệt, không

có trường hợp nào đánh giá là không lành thương Bensoussan (1997) cho rằng thành công của phẫu thuật tùy thuộc rất nhiều vào việc sửa soạn và trám bít hệ thống ống tủy Tuy nhiên trong nghiên cứu của chúng tôi vẫn có

sự lành thương sau phẫu thuật đối với các răng không được trám bít ống tủy tốt (70%) (bảng 7), các răng này chủ yếu là trám bít chưa tới chóp (cách chóp 2mm), điều này có thể giải thích do phẫu thuật đã loại bỏ hoàn toàn phần chóp chân răng không trám tốt và có trám ngược để cách ly giữa hệ thống ống tủy với mô quanh chóp

Đối với các răng có mang phục hình, tỉ lệ lành thương không hoàn toàn trên xương tương đối cao: 55,6% (bảng 9), toàn bộ các răng này đều có tình trạng nội nha không đạt (100%), thời gian từ lúc nội nha đến lúc phẫu thuật dài trên 6 tháng và đã gây biến chứng trên lâm sàng; 44,4% (4 răng) lành thương hoàn toàn trên xương cũng có tình trạng nội nha không đạt nhưng 1 răng không có dấu chứng lâm sàng và được phẫu thuật dự phòng; 3

răng còn lại có kích thước sang thương <1cm nên thành công sau phẫu thuật tốt hơn Điều này cho thấy đối với các răng có mang phục hình mà điều trị nội nha chưa tốt thì thành công thấp và đề nghị nên tháo gỡ phục hình, điều trị nội nha lại trước khi chuyển phẫu thuật cắt chóp

Đối với các răng có trám ngược chúng tôi ghi nhận 57,1% lành thương hoàn toàn trên xương (bảng 9) Trong số 09 răng lành thương không hoàn toàn thì 04 răng có trám ngược và đều trám ngược không tốt với sự sót amalgam trong vùng phẫu thuật, chúng tôi nghĩ có thể những mảnh vụn amalgam này đã gây cản trở sự lành thương Vấn đề này nên chăng cần được nghiên cứu thêm trên lâm sàng Với 5 răng còn lại đều có tình trạng nội nha không tốt, có lẽ cũng chính vì thế mà sự lành thương diễn ra không hoàn toàn

Đánh giá trên lâm sàng, tương tự với X quang, ghi nhận tỉ lệ lành thương tốt khá cao: 79,4% (bảng 9) Tuy nhiên có 04 răng cho kết quả lâm sàng xấu, cả 4 răng đều có mang phục hình và có tình trạng nội nha không đạt, đánh giá kết quả lành thương trên phim X quang ghi nhận 2 răng lành thương hoàn toàn và 2 răng không hoàn toàn Chúng tôi quyết định phẫu thuật lại và phát hiện 1 răng bị nứt dọc ở bệnh nhân có 3 răng – đây có thể là