THAY THẾ THỰC QUẢN TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TÂM VỊ VÀ 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN TÓM TẮT Mục tiêu: Nhằm đánh giá hiệu quả của việc thay thế thực quản trong phẫu thuật cắt thực quản
Trang 1THAY THẾ THỰC QUẢN TRONG PHẪU THUẬT ĐIỀU TRỊ
UNG THƯ TÂM VỊ VÀ 1/3 DƯỚI THỰC QUẢN
TÓM TẮT
Mục tiêu: Nhằm đánh giá hiệu quả của việc thay thế thực quản trong
phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực cho những bệnh nhân ung thư tâm
vị và 1/3 dưới thực quản
Đối tượng: Các bệnh nhân mắc ung thư 1/3 dưới thực quản hoặc tâm
vị còn có khả năng phẫu thuật, đồng ý với phương pháp phẫu thuật này
Phương pháp nghiên cứu: tiền cứu can thiệp Phương pháp mổ: Cắt
dạ dày - thực quản qua lỗ thực quản hoành, không mở ngực Mức cắt bỏ về phía trên thương tổn cách miệng thực quản 3-4 cm, về phía dưới cách xa mép u ít nhất 4 cm Tạo hình thực quản bằng kiểu ống dạ dày nhỏ (mở thanh
cơ dạ dày dọc theo đường cắt tạo hình) hoặc bằng đoạn đại tràng trái với túi chứa hỗng tràng
Kết quả: từ 1/1999 đến 12/2005, có 46 bệnh nhân gồm 34 nam, 12
nữ; 31 ung thư tuyến, 15 ung thư biểu mô lát; tuổi trung bình 54,2 Cắt bỏ toàn bộ thực quản – dạ dày, tạo hình thực quản với đoạn đại tràng trái và túi chứa hỗng tràng (n): 13 Cắt thực quản- nửa dọc phía bờ cong nhỏ, tạo hình
Trang 2thực quản với ống dạ dày nhỏ phía bờ cong lớn kèm cắt cơ môn vị: 33 Cắt lách kèm theo 2 Thời gian mổ trung bình 358 phút Lượng máu truyền trung bình 452 ml Dẫn lưu màng phổi vì tràn khí 22 Các biến chứng sau mổ (n): khàn giọng 2, nhiễm trùng vết mổ ở cổ 5, xì rò miệng nối ở cổ 4, tự lành sau
đó Kỹ thuật mở thanh cơ dạ dày khi tạo hình giúp trải dài dễ dàng ống dạ dày lên cổ, không có rò miệng nối Tử vong 1 nghi do bệnh tim mạch Trong 3 tháng đầu sau mổ (n): có cảm giác vướng ở cổ khi nuốt 17; nghẹn 4 Nội soi kiểm tra: hẹp miệng nối 2, không cần nong hẹp Không phát hiện dấu hiệu u ở miệng nối hay ở dọc ống tạo hình Chụp cản quang: lưu thông tốt, không hẹp hoặc giãn ứ đoạn tạo hình Lên cân: 39 Hay ợ: 31; trào ngược lúc nằm mức nhẹ, không cần nằm tư thế Fowler lúc ngủ: 13
Kết luận: Các kiểu thay thế thực quản sau khi cắt bỏ thực quản không
mở ngực ở nghiên cứu này có thể áp dụng điều trị các ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản với mức biến chứng thấp, có thể chấp nhận được và giúp cải thiện chất lượng sống cho bệnh nhân
ABSTRACT
Patient and Method: prospective, cross –sectional study Patients with
removable cancers of cardia and lower third of esophagus, agreed with the technique By transhiatal esophagectomy, the tumor was removed en bloc with esophagus, stomach as well as lymph nodes of pericardiac, lesser and greater
Trang 3curvatures, celiac regions The proximal resection margin was at 3-4 cm below cricoid cartilage The distal resection margin was at a distance of 4 cm from inferior tumoral border Esophagoplasty was followed by small gastric conduit with myotomy technique or by left colonic segment with omega jejunal pouch
Results: From January 1999 to December 2005, 46 patients were
operated, including 34 males and 12 females with 31 adenocarcinomas and
15 squamous cell carcinomas The mean age: 54.2 y There were 13 cases of transhiatal esophagectomy and total gastrectomy followed by gastro-esophagoplasty with left colon and jejunal pouch Transhiatal esophagectomy and right hemigastrectomy with small left gatric conduit for esophagoplasty were carried out in the 33 remaining cases Mean operative time: 358 min Average blood transfusion volume: 452 ml Splenectomy in 2 cases Chest tube / aspiration for pleural laceration in 22 cases Postoperative complications: 2 cases of hoarseness, 5 cases of cervical incision infection, 4 cases of cervical anastomotic leak with healing later on 2-6 weeks Postoperative mortality: 1 case with cardiovascular disease In three - month
- follow –up, there were 17 cases of slight stuck swallow, 4 cases of dysphagia, 2 cases of endoscopic slight stenosis of cervical anastomosis and
no recurrent sign at the anastomosis and esophagoplastic conduit Neither stenosis nor redundancy of the conduit was detected on barium swallow
Trang 4studies Gained weight in 39 cases, common eructation in 31 cases Reflux
on lying but without required Fowler position in 13 cases
Conclusion: The procedures of esophageal replacement in this study
could be applied with acceptable complications and satisfied improves in quality of life for the patients with cancers of cardia and lower third of esophagus
ĐẶT VẤN ĐỀ
Thay thế thực quản sau khi cắt bỏ thực quản là một thì quan trọng không kém khó khăn so với thì cắt bỏ, đặc biệt khó hơn trong các ung thư tâm vị và 1/3 dưới thực quản Có nhiều lựa chọn điều trị cho nhóm ung thư này nhưng vấn đề an toàn phẫu thuật, cải thiện chất lượng cuộc sống cho bệnh nhân là mục đích đầu tiên của nhóm nghiên cứu chúng tôi Đa số bệnh nhân đều đến ở giai đoạn trễ, tổng trạng chung không thật tốt Trước đđây, chúng tôi thường ít mạnh dạn thực hiện phẫu thuật cắt bỏ lớn, hoặc chỉ cắt toàn bộ dạ dày qua đường bụng, hoặc mở thông dạ dày hay hỗng tràng để nuôi ăn Tuy nhiên, đa
số bệnh nhân vẫn khổ sở vì không nuốt được, nghẹn, ói; thể trạng không khá hơn do việc nuôi ăn qua ống không cung cấp đủ năng lượng và nhu cầu nước, kèm theo là những biến chứng khác như xuất huyết tiêu hóa, viêm phối do hít sặc, trào ngược Vì vậy, bước đầu, để giúp bệnh nhân cải thiện chất lượng sống tốt hơn, chúng tôi áp dụng phẫu thuật cắt thực quản không mở ngực và tạo
Trang 5hình thực quản cùng lúc Mức cắt bỏ, lựa chọn tạng thay thế, đường đi của ống tạo hình, làm miệng nối là vấn đề được đặt ra sao cho phù hợp với mục đích điều trị
Đối tượng - PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU
Đối tượng nghiên cứu
1 Tất cả những bệnh nhân nhập viện với chẩn đoán ung thư 1/3 dưới thực quản hoặc ung thư tâm vị
2 Nhóm bệnh nhân có chỉ định phẫu thuật: khi kết quả đánh giá thương
tổn trước mổ và trong mổ của các bệnh nhân thỏa mãn các điều kiện sau:
-Tình trạng toàn thân, hô hấp, tim mạch, thận còn cho phép phẫu thuật
-Không có di căn hạch trên đòn, gan, di căn xa (phổi, gan )
-Còn khả năng cắt bỏ u
3 Bệnh nhân đồng ý với phương pháp phẫu thuật này
Phương pháp nghiên cứu
Phương pháp nghiên cứu
Tiền cứu can thiệp, thống kê mô tả
Phương pháp mổ
Trang 6Cắt dạ dày - thực quản qua lỗ thực quản hoành, không mở ngực Thay thế thực quản bằng kiểu ống dạ dày nhỏ phía bờ cong lớn, không đảo chiều hoặc bằng đoạn đại tràng trái với túi chứa hỗng tràng Mở thanh cơ dạ dày dọc theo đường cắt tạo hình để tạo ống dạ dày dài hơn, mềm mại hơn Đưa ống tạo hình lên cổ theo đường trung thất sau, nối với thực quản kiểu bên - tận
KẾT QUẢ
Trong phần báo cáo này chúng tôi trình bày các kết quả phẫu thuật và theo dõi trong thời gian ba tháng đầu sau mổ
Từ 1/1/1999 đến 12/2005, tại khoa Ngoại tiêu hóa BV Chợ rẫy, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật này cho 46 bệnh nhân ung thư 1/3 dưới thực quản và tâm vị, gồm 34 nam (73,9%) và 12 nữ (26,1%) với 31 ung thư tế bào tuyến (67,4%) và 15 ung thư biểu mô lát (32,6%) Tuổi nhỏ nhất: 23, lớn nhất: 73, trung bình 54,2
Triệu chứng nhập viện (n,%): nôn ói 22 (47,8) và nuốt nghẹn 22 (47,8) Thời gian nuốt nghẹn kéo dài trước khi nhập viện từ trên 3 tháng: 36 (82,6) Sụt cân nhanh: 44 (95,7) sụt 3 – 15 kg, tổng trạng suy mòn
Mức cắt bỏ
Trang 7- về phía trên: tất cả 46 trường hợp (t.h) đều đạt mức dưới miệng thực quản 4 cm Khối u được cắt bỏ trọn Các hạch vùng thân tạng, mạc nối nhỏ, mạc nối lớn, phần dưới trung thất sau được lấy bỏ nguyên khối với thực quản và dạ dày
- về phía dưới u: để đạt giới hạn cắt phía dưới u tối thiểu 4 cm, dạ dày được cắt bỏ toàn bộ trong 13 t.h (28,3%) Một trường hợp được cắt kèm hạ phân thùy II do khối u xâm lấn chặt vào gan
Tạo hình thực quản
- bằng ống dạ dày nhỏ: 33 t.h kèm tạo hình môn vị với cắt cơ môn vị ngoài niêm mạc hình
quả trám
- bằng đại tràng trái: 13 t.h, kèm theo túi chứa thay thế dạ dày bằng quai hỗng tràng omega 12 t.h, bằng quai Roux-en-Y 1 t.h Hai đầu đại tràng ngang và đại tràng xuống được nối lại tận – tận
Lách được bảo tồn trong 38 t.h (82,6%) Cắt lách kèm theo khối thực quản - dạ dày vì xâm lấn u 6 (13%), do bị rách 2 (4,3%)
Thời gian đầu, chúng tôi thực hiện dẫn lưu màng phổi hai bên thường quy (n=7) Về sau, chỉ khi có rách màng phổi mới làm dẫn lưu, dẫn lưu trong mổ một bên 4, hai bên 6 Trong 29 t.h không dẫn lưu trong mổ, trong
Trang 8thời gian hậu phẫu, phải chọc hút màng phổi vì tràn khí 2, dẫn lưu 3 Như vậy, tỷ lệ can thiệp ở xoang màng phổi là 22/46
t.h (47,8%)
Truyền máu trong mổ: trung bình 452,17 ml/ t.h
Bảng 1: Truyền máu trong mổ (1 đơn vị = 200ml), (n,%)
Không
truyền
2 đơn vị 30 65,2%
4 đơn vị 8 17,4%
6 đơn vị 2 4,3%
Tổng
cộng
46 100%
Thời gian mổ trung bình 358 phút, nhanh nhất 240 phút, dài nhất 480 phút
Các biến chứng sau mổ(n): khàn giọng: 2 (4,3%), hồi phục dần sau đó 1-2 tháng; nhiễm trùng nhẹ vết mổ ở cổ: 5 (19,9%); xì rò miệng nối ở cổ: 4 (8,7%) trong đó tự lành sau 2 tuần: 2, sau 6 tuần: 2, ăn uống lại được
Trang 9Bảng 2: Tỷ lệ rò cổ theo các mức cắt bỏ và kiểu tạo hình
Kiểu
tạo hình
Mức
cắt bỏ
Ong
dạ dày nhỏ,
không mở thanh cơ
Ống
dạ dày nhỏ, có
mở thanh
cơ
Đại tràng trái
Thực
quản-nửa
(P) dạ dày
33/46 t.h
(71,7%)
Thực
quản-toàn
bộ dạ dày
13/46 t.h
(28,3%)
Xì rò
miệng nối
Trang 10ở cổ (8,7%)
Tử vong 1 (2,17%) nghi do nhồi máu cơ tim Bệnh nhân này có yếu nửa người bên phải trước lúc nhập viện 9 tháng, nuốt nghẹn kéo dài 6 tháng, block AV độ 1 Thương tổn là khối u tế bào biểu mô lát dài 8 cm, hoại tử hôi Tiêu chảy sau mổ khiến bệnh nhân mất nước nhưng được bù dịch điện giải kịp Tuy nhiên, bệnh nhân ngưng tim ngưng thở đột ngột vào ngày thứ 6 sau mổ trong khi diễn tiến lâm sàng đang ổn định lại dần
Theo dõi trong 3 tháng sau mổ, chúng tôi ghi nhận như sau (n): Có cảm giác vướng ở cổ khi nuốt: 17 (37%) Nuốt nghẹn: 4 (8,7%) Nội soi kiểm tra: hẹp miệng nối 2 (4,3%) nhưng không cần nong hẹp Không phát hiện dấu hiệu u ở miệng nối hay ở dọc ống tạo hình Chụp cản quang ống tiêu hóa từ cổ đến đoạn đầu hỗng tràng: lưu thông tốt, không có tình trạng hẹp hoặc giãn ứ đoạn tạo hình Lên cân 39 (84,8%); hay ợ 31 (67,4%); trào ngược lúc nằm mức nhẹ, không cần nằm tư thế Fowler lúc ngủ: 13 (28,3%)
BÀN LUẬN
Các u biểu mô lát và tế bào tuyến là hai thương tổn bệnh lý hay gặp
ở vùng tâm vị – 1/3 dưới thực quản với xu hướng gia tăng của loại ung thư
tế bào tuyến ở nhiều nơi trên thế giới Từ sau hội nghị Munich 1997, người
ta đồng thuận tách biệt loại ung thư tế bào tuyến và xử dụng bảng phân loại
Trang 11của Siewert – Stein (Munich –Đức) Về phương pháp phẫu thuật, nếu như tranh cãi trong loại ung thư biểu mô lát chủ yếu tập trung vào vấn đề nạo hạch, đường mổ thì, cho tới nay, đối với loại ung thư tế bào tuyến, vẫn còn nhiều bàn thảo liên quan đến:
-Quan điểm xếp loại ung thư vùng tâm vị vào nhóm ung thư thực quản hay dạ dày
-Giới hạn cắt bỏ phía trên và dưới của khối u về phía thực quản và dạ dày
-Mức độ nạo hạch vùng tầng trên mạc treo đại tràng ngang và vùng trung thất sau
-Các đường mổ phù hợp theo những mục đích trên: hoặc mở ngực hoặc không mở ngực, đường bụng đơn thuần hoặc ngực – bụng kết hợp
-Cắt bỏ thương tổn qua nội soi đường tiêu hóa cho những thương tổn sớm. (1,2,3,4,6,7, 9,17,18,20,21)
Các bệnh nhân của chúng tôi đều nhập viện ở giai đoạn trễ, tổng trạng không tốt, ít có cơ hội thực hiện những phẫu thuật lớn mở ngực nạo hạch Như nhiều tác giả khác, chúng tôi chọn phẫu thuật cắt thực quản –dạ dày không mở ngực nhằm giảm những biến chứng hô hấp có thể xảy ra do mở ngực.(12,14,16,17) Cắt gần toàn bộ thực quản không những giúp tránh làm miệng nối ở trong trung
Trang 12thất vốn khó hơn và nguy cơ tử vong cao do bục xì miệng nối mà còn đạt được yêu cầu cắt cao trên thương tổn 6-8 cm theo nhiều tác giả tại hội nghị đồng thuận Munich 1997 của Hiệp hội ung thư dạ dày quốc tế (IGCA) và Hội bệnh lý thực quản quốc tế (ISDE) Về phía dưới, một số khảo sát cho thấy cần giữ giới hạn an toàn cách u tối thiểu 4 – 6 cm để không còn tế bào ung thư Chúng tôi dùng dạ dày để thay thế thực quản với mép cắt cách bờ dưới u 4 cm theo kiểu cắt nửa dọc
dạ dày, giữ lại nửa dạ dày phía bờ cong lớn(13,14,17)
Từ lâu, dạ dày được xem là thuận tiện nhất để thay thế thực quản với nhiều kiểu tạo hình khác nhau và ngày càng được xử dụng rộng rãi như là lựa chọn đầu tiên(1,10,12,14,16,17) Kỹ thuật tạo hình hiện nay được thực hiện dễ dàng, thuận tiện và nhanh chóng bằng stapler với nhiều cách khác nhau, thay thế cách khâu bằng tay và kim chỉ.(8,11,15,19,20) Tuy nhiên, giá thành ở Việt nam vẫn còn khá cao, phần lớn bệnh nhân không thể trang trải chi phí này bên cạnh nhiều chi phí điều trị khác, trong khi bảo hiểm y tế chưa chấp nhận thanh toán Vì vậy, chúng tôi vẫn xử dụng kỹ thuật khâu nối bằng tay trong tất cả các trường hợp nghiên cứu này Chảy máu, bục xì đường khâu tạo hình và xì rò miệng nối là những lo lắng hàng đầu ở thì tạo hình thay thế thực quản
Trong 14 trường hợp đầu tiên, dạ dày được tạo hình với đường cắt chạy song song bờ cong lớn Đường cắt được khâu toàn bộ để cầm máu và
Trang 13khâu vùi với đường khâu vắt thanh cơ với chỉ vicryl 3.0 Trong nhóm này, 4 t.h bị xì miệng nối ở cổ Có nhiều yếu tố ảnh hưởng đến tình trạng xì rỉ miệng nối nhưng chiều dài và sự tưới máu cho phần xa của ống tạo hình được xem là hai yếu tố quan trọng nhất Ở nhóm này, chúng tôi nhận thấy ống dạ dày đưa lên cổ không thật dễ dàng và vẫn chỉ vừa đủ độ dài cho miệng nối Trong những trường hợp còn lại sau đó, dọc theo đường cắt tạo hình ở dạ dày, chúng tôi mở thanh cơ (myotomy) cả hai mặt trước, sau; khâu cầm máu lớp niêm mạc và dưới niêm bằng đường khâu vắt với chỉ vicryl 4.0 Hai mép thanh cơ sẽ được khâu áp kín lại với nhau bằng đường khâu vắt với chỉ vicryl 3.0 Ong dạ dày trở nên dài hơn, mềm mại hơn, dễ dàng đưa lên nối với thực quản cổ (ngay cả có thể nối với vùng hầu) mà không bị căng Không có trường hợp nào bị xì rỉ ở miệng nối cổ ở nhóm sau này
Nếu đường tạo hình không đủ an toàn với khoảng cách cách xa mép u
4 cm, chúng tôi không dùng dạ dày để thay thế thực quản Dạ dày, thực quản được cắt bỏ nguyên khối, đóng mỏm tá tràng Thay thế thực quản bằng đoạn đại tràng trái vì phần đại tràng ngang đã được phẫu tích sẵn trong thì cắt bỏ toàn bộ dạ dày; cuống mạch trái luôn ổn định; phần đại tràng ngang luôn đủ dài để đưa lên cổ và khẩu kính vừa với khoảng sau khí phế quản ở vùng trung thất trên Hơn nữa, có thể giữ lại van hồi manh tràng trong lưu thông đường tiêu hóa Cuộc mổ thường kéo dài thêm hơn khoảng 60 phút (2 kíp
