CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI BỤNG pps

CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC BẰNG PHẪU THUẬT NỘI SOI BỤNG TÓM TẮT Mục đích: Trình bày 2 trường hợp đầu tiên tại Việt Nam nội soi bụng cắt bàng quang tận gốc.. Bài viết này trình bày 2 tr

CẮT BÀNG QUANG TẬN GỐC BẰNG PHẪU

THUẬT NỘI SOI BỤNG

TÓM TẮT

Mục đích: Trình bày 2 trường hợp đầu tiên tại Việt Nam nội soi bụng

cắt bàng quang tận gốc

Đối tượng và phương pháp nghiên cứu: Phẫu thuật thực hiện ở 1 bệnh nhân nam 66 tuổi và 1 bệnh nhân nữ 70 tuổi Chúng tôi sử dụng 5 trocars (3 trocars 10mm và 2 trocars 5 mm)

Kết quả: Thời gian mổ là 280 phút, máu mất ước lượng 200ml

Chuyển lưu nước tiểu kiểu Bricker bằng mổ mở Diễn tiến sau mổ ổn định Bệnh nhân xuất viện ngày hậu phẫu thứ 8

Kết luận: Phẫu thuật nội soi cắt bàng quang tận gốc hoàn toàn khả thi

tại Việt Nam

ABSTRACT

Objective: The authors presented the first two cases of laparoscopic

radical cystestomy in Vietnam

Materials and methods: one male patient 66 year-old and one female

patient 70 year-old were performed laparoscopic radical cystectomy We used 5 trocars

Results: Time of operation was 280 minutes with estimated blood loss

of 200ml Patients had incontinence urinary diversion Post-op recovery was uneventfull Patients discharge 8 days after operation

Conclusion: Laparoscopic radical systectomy is technically feasible

in Vietnam

MỞ ĐẦU

Tại Hoa Kỳ(0), ung thư bàng quang đứng hàng thứ tư trong các bệnh ung thư ở nam và hàng thứ mười trong các bệnh ung thư của nữ Tần suất bệnh lưu hành hàng năm từ 300 đến 400 ngàn bệnh nhân Ở các nước đã phát triển, 90% ung thư bàng quang là ung thư tế bào chuyển tiếp Đối với các nước đang phát triển, 75% ung thư bàng quang là ung thư tế bào chuyển tiếp Ung thư tế bào chuyển tiếp ở bàng quang tái phát rất cao; khoảng 80% bệnh nhân bị bướu tái phát ít nhất một lần Khi bướu xâm lấn cơ bàng quang, điều trị tiêu chuẩn là phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc Bài viết này trình bày 2 trường hợp cắt bàng quang tận gốc bằng phẫu thuật nội soi bụng, lần đầu tiên thực hiện ở Việt Nam

BỆNH ÁN

Bệnh án 1

*Bệnh nhân nam 66 tuổi, nhập viện do tiểu máu

*Tiền sử bệnh

Tháng 7/2003: cắt bướu bàng quang nội soi niệu đạo Giải phẫu bệnh: ung thư tế bào chuyển tiếp, grade 1 Sau mổ hóa trị tại chỗ với Mitomycin-C (40mg/1 tuần x 6 tuần liên tục)

Tháng 11/2004: bướu tái phát Cắt bán phần bàng quang Giải phẫu bệnh: ung thư tế bào chuyển tiếp, grade 3

*Tháng 11/2006: tiểu máu Soi bàng quang thấy bướu 1,5cm vách trái

và nhiều bướu nhỏ rải rác vùng tam giác bàng quang Kết quả sinh thiết: ung thư tế bào chuyển tiếp, grade 3 Đánh giá giai đoạn trước mổ: T2-3 N0 M0 Bệnh nhân có chỉ định cắt bàng quang tận gốc Phẫu thuật nội soi bụng cắt bàng quang tận gốc ngày 24/11/2006 tại Bệnh viện ĐHYD

Hình 1 – CT bụng: bướu thâm nhiễm mô mỡ quanh bàng quang

Hình 2 – Hình ảnh giải phẫu bệnh: ung thư tế bào chuyển tiếp

Bệnh án 2

Bệnh nhân nữ 70 tuổi, nhập viện do tiểu máu

Tiền sử bệnh: tháng 8/2006: cắt bướu bàng quang nội soi niệu đạo Giải phẫu bệnh: ung thư tế bào chuyển tiếp, grade 1 Sau mổ hóa trị tại chỗ với Mitomycin-C (40mg/1 tuần x 6 tuần liên tục)

Tháng 11/2006: tiểu máu tái đi tái lại Soi bàng quang cắt sinh thiết lớp cơ bàng quang ở vị trí chân bướu cũ Kết quả sinh thiết: ung thư tế bào chuyển tiếp, grade 4 xâm nhập Đánh giá giai đoạn trước mổ: T2-3 N0 M0 Bệnh nhân có chỉ định cắt bàng quang tận gốc Phẫu thuật nội soi bụng cắt bàng quang tận gốc ngày 25/11/2006 tại Bệnh viện ĐHYD

Hình 3 - CT bụng: bướu thâm nhiễm mô mỡ quanh bàng quang

Hình 4 - Hình ảnh giải phẫu bệnh: ung thư tế bào chuyển tiếp xâm

nhập

Kỹ thuật mổ

Đối với bệnh nhân nam

Mở phúc mạc thành sau dọc theo mạch máu chậu để tìm niệu quản Bộc lộ và bóc tách niệu quản đến sát bàng quang Kẹp cắt niệu quản

Mở túi cùng Douglas Bộc lộ ống dẫn tinh và túi tinh Mở cân Denonvilliers, bóc tách mặt sau của tuyến tiền liệt

Bóc tách 2 cánh bên của bàng quang cho đến sát cân đáy chậu Rạch

mở cân đáy chậu Kẹp cắt động mạch rốn

Kẹp cắt 2 cánh bên của bàng quang và của tuyến tiền liệt

Cắt dây chằng rốn, vào khoang Retzius Dùng bipolar đốt phức hợp tĩnh mạch lưng dương vật

Bóc tách phần đỉnh của tuyến tiền liệt chỗ nối với niệu đạo Lấy thông Foley ra khỏi niệu đạo Dùng clip polymer (Hemolock) kẹp niệu đạo tại vị trí sát cổ bàng quang Sau đó cắt niệu đạo

Nạo hạch chậu mở rộng hai bên

Ngưng bơm hơi Mở thành bụng Đường rạch da nối chân của 2 trocar

B và C Lấy toàn bộ bệnh phẩm ra ngoài

Tiến hành chuyển lưu nước tiểu bằng một đoạn hồi tràng (kiểu Bricker) Đặt 2 ống thông niệu quản 6Fr đưa ra ngoài

Dẫn lưu 2 hố chậu Đóng bụng

Đối với bệnh nhân nữ

Tiến hành tương tự Thay vì cắt tuyến tiền liệt, chúng tôi cắt toàn bộ

tử cung và 2 phần phụ Bệnh phẩm được đưa ra ngoài qua ngả âm đạo

Dẫn lưu bụng đưa ra ngoài qua mỏm cắt âm đạo

Thời gian mổ: 280 phút Máu mất ước lượng khoảng 200mL

Không có bệnh nhân nào cần truyền máu trong và sau mổ

Diễn tiến sau mổ

Rút dẫn lưu bụng ngày thứ 3 sau mổ

Rút thông nòng niệu quản ngày thứ 7 sau mổ

Cắt chỉ vết mổ và xuất viện ngày thứ 8 sau mổ

Tại thời điểm xuất viện:

-Siêu âm bụng kiểm tra 2 thận không ứ nước

-Vết mổ lành Miệng chuyển lưu nước tiểu hồng, lành tốt

Hình 5 – Tư thế bệnh nhân

Hình 6 – Vị trí trocar Phẫu thuật viên thao tác 2 trocar D,E Người

phụ dùng 2 trocar B,C Trocar A, B, E: 10mm Trocar C,D: 5mm

-Riêng bệnh nhân nam có hiện tượng phù nhẹ 2 chi dưới Trên siêu

âm Doppler mạch máu chi dưới không có hiện tượng thuyên tắc tĩnh mạch Hai tuần sau mổ hiện tượng này hết hẳn

Kết quả giải phẫu bệnh: không có di căn hạch Đánh giá giai đoạn sau mổ: ung thư tế bào chuyển tiếp T3 N0 M0

Một tháng sau mổ: cả hai bệnh nhân đều có chức năng thận ổn định, hai thận và niệu quản không ứ nước, miệng chuyển lưu nước tiểu hoạt động tốt

BÀN LUẬN

Chỉ định cắt bàng quang tận gốc (0)

Hiện nay cắt bàng quang tận gốc vẫn là “tiêu chuẩn vàng” điều trị ung thư bàng quang xâm lấn cơ Vì các tai biến và biến chứng của phẫu thuật cắt bàng quang tận gốc đã giảm đi rất nhiều, do đó bác sĩ tiết niệu không nên chần chừ chỉ định cắt bàng quang tận gốc cho bệnh nhân

Theo Chang, những trường hợp đã có chỉ định căt bàng quang tận gốc, nếu thời gian từ lúc nội soi niệu đạo sinh thiết bướu đến khi tiến hành cắt bàng quang tận gốc kéo dài trên 90 ngày thì tỷ lệ bướu xâm lấn ra ngoài lớp

cơ bàng quang (giai đoạn T3) cao hơn đáng kể so với những trường hợp cắt

bàng quang trong vòng 90 ngày (81% so với 51%, p=0,01 với phân tích Chi-bình phương)

Cắt bàng quang tận gốc: mổ mở hay mổ nội soi?

Theo Gaston(0), phẫu thuật nội soi và mổ mở có tỷ lệ tai biến – biến chứng như nhau (từ 25 – 30%) Ưu điểm nổi bật của cắt bàng quang tận gốc bằng nội soi là ít bị liệt ruột kéo dài sau mổ và ít mất máu trong mổ Về mặt ung thư học, do phẫu thuật nội soi cắt bàng quang tận gốc chỉ mới thực hiện gần đây nên chưa đủ thời gian để đánh giá tỷ lệ sống còn của bệnh nhân sau 5 hoặc 10 năm cũng như chưa thể đánh giá được chính xác tỷ lệ tái phát sau mổ Tác giả đề nghị chỉ nên thực hiện cắt bàng quang tận gốc bằng nội soi ở những trung tâm tiết niệu lớn với các phẫu thuật viên có nhiều kinh nghiệm phẫu thuật nội soi ở vùng chậu

Basillote(0) so sánh 13 trường hợp phẫu thuật nội soi cắt bàng quang tận gốc với 11 trường hợp mổ mở: thời gian mổ, lượng máu mất, tỷ lệ biến chứng giữa hai nhóm bệnh nhân như nhau Tuy nhiên, bệnh nhân được phẫu thuật nội soi dùng thuốc giảm đau sau mổ ít hơn, thời gian nằm viện và thời gian phục hồi sau mổ nhanh hơn Phẫu thuật nội soi và mổ mở đều đạt được ranh giới an toàn ở bệnh phẩm

Sau cắt bàng quang, chuyển lưu nước tiểu hoàn toàn bằng nội soi hay mổ mở?

Theo chúng tôi, sau cắt bàng quang tận gốc bằng phẫu thuật nội soi, nên mổ mở chuyển lưu nước tiểu

So sánh giữa chuyển lưu nước tiểu hoàn

toàn bằng nội soi với chuyển lưu bằng mổ mở (0)

Chuyển

lưu nước tiểu

Hoàn toàn bằng nội soi

Mổ

mở

Giá trị

p

Số bệnh

nhân

17 20

Thời

gian mổ (giờ)

Máu

mất (mL)

Tỷ lệ

truyền máu

24 5 0.1

(%)

Thời

điểm bệnh

nhân ăn được

(ngày)

Thời

gian hồi phục

(ngày)

16.8 2.5 0.02

Biến

chứng nhẹ

(%)

41 20 0.16

Biến

chứng nặng

(%)

29 5 0.04

Biến

chứng muộn

(%)

17.6 20 0.86

KẾT LUẬN

Phẫu thuật nội soi cắt bàng quang tận gốc hoàn toàn khả thi về mặt kỹ thuật Hiệu quả điều trị về mặt ung thư của phẫu thuật cần thời gian để kiểm chứng Phẫu thuật chỉ nên thực hiện tại những trung tâm Tiết Niệu lớn