PHẪU THUẬT CẮT BỨỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC pps

PHẪU THUẬT CẮT BỨỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN QUA NỘI SOI SAU PHÚC MẠC TÓM TẮT Đặt vấn đề: Hiện nay phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi đã trở thành phương pháp điều trị lựa ch

PHẪU THUẬT CẮT BỨỚU TUYẾN THƯỢNG THẬN QUA

NỘI SOI SAU PHÚC MẠC

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: Hiện nay phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội

soi đã trở thành phương pháp điều trị lựa chọn trong nhiều trường hợp Phẫu thuật có thể tiến hành theo ngả qua phúc mạc hay ngả sau phúc mạc Chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật qua ngả sau phúc mạc từ tháng 6/2005 Chúng tôi nghiên cứu những kết quả phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc qua báo cáo này nhằm rút kinh nghiệm cho thời gian sắp tới phẫu thuật sẽ được thực hiện hiệu quả hơn

Tư liệu và phương pháp nghiên cứu: 53 bệnh nhân có bệnh lý tuyến

thượng thận được thực hiện cắt tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc

từ tháng 6/2005 đến 14/12/2006 tại bệnh viện Chợ Rẫy, gồm có 22 bệnh nhân nam và 31 bệnh nhân nữ Tuổi từ 15 đến 75 33 TH ở bên phải và 20

TH ở bên trái Chẩn đoán sau mổ gồm có 15 trường hợp bướu tủy tuyến thượng thận lành tính, 36 trường hợp bướu vỏ tuyến thượng thận (22 trường hợp bệnh Conn, và 14 trường hợp hội chứng Cushing), 2 TH nang tuyến thượng thận Chúng tôi sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi của công ty

Storz với ống kính 300 Đa số các trường hợp đều dùng 3 trocar đặt vào khoang sau phúc mạc, có 4 TH chỉ đặt 2 trocar

Kết quả: Thời gian mổ từ 50 đến 235 phút, trung bình là 90,8 phút ±

42,3 Thời gian nằm viện từ 1 đến 14 ngày, trung bình 2,7 ± 3,5 Máu mất trong khi mổ từ 0 đến 200 ml, trung bình 40,8 ml ± 42,5 Kích thước bướu từ 1,2 – 6,5 cm Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở Chỉ có 1TH có biến chứng là choáng nhiểm trùng do viêm phổi hậu phẫu ở bệnh nhân lớn tuổi nhất của loạt nghiên cứu (75) và có yếu tố nguy cơ trước mổ là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Kết luận: Loạt nghiên cứu của chúng tôi có kết quả ban đầu là đáng

khích lệ với thời gian mổ ngắn hơn so với loạt mổ mở và loạt mổ cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng trước đó Chỉ có 1 trường hợp có biến chứng sau mổ Chúng tôi nhận thấy phẫu thuật nội soi sau phúc mạc cắt các bướu tuyến thượng thận là phẫu thuật rất an toàn, quen thuộc đối với các phẫu thuật viên tiết niệu, thời gian nằm viện được rút ngắn, không ảnh hưởng các

cơ quan trong ổ phúc mạc

ABSTRACT

Background: Laparoscopic adrenalectomy (LA) has become the

procedure of choice for a lot of adrenal pathology Retoperitoneal

laparoscopic adrenalectomy (RLA) was applied at Chợ Rẫy hospital since 6/

2005 We report our first 53 cases results in this paper for the purpose of learn from the experience

Materials and method: 53 patients underwent RLA at Chợ Rẫy

hospital between June 2005 and 14 December 2006, including 22 males and

31 females Age is between 15 and 75 Postoperative diagnostic included 15 pheochromocytomas, 36 adenomas of adernal cortex (22 Conn’s diseases and 14 case of Cushing syndrom), 2 adrenal cysts We used Storz’s laparoscopic device with 30 degree optic

Results: operative time occupies from 50 to 235 minutes, mean time

90,8 ± 42,3 Median postoperative hospital stay was 2,7 days (range from 1

to 14 days) Mean blood loss was 40,8 ml ± 42,5 (range from 0 to 200 ml) Tumor size rang from 1.2 to 6.5cm The convertion rate to open surgery was 0/53 cases Complication: 1 case of posoperative pneumonia

Conclusion: The retroperitoneal approach to the adrenal gland is

technically simple and can be performed quickly, with a low postoperative morbidity It is safe and practical to perform RLA on patients with benign adrenal tumors In our first study, the complication rate is 1/53 cases

Đặt vấn đề

Các bướu tuyến thượng thận có thể có thể được cắt bỏ bằng mổ mở hoặc mổ nội soi Năm 1992 Garner là người đầu tiên thực hiện phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi (qua ngả ổ bụng hay ngả sau phúc mạc) ngày càng được sử dụng nhiều hơn ở các nước tiên tiến Tại Việt Nam, đã có một số báo cáo về việc

mổ cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng, tác giả đầu tiên là Trần Bình Giang đã tiến hành phẫu thuật này năm 1998 (3,4) Tại bệnh viện Bình Dân tác giả Vũ Lê Chuyên(1) đã thực hiện cắt bướu tuyến thượng thận từ năm 2000 Tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng báo cáo trường hợp đầu tiên cắt bướu tuyến thượng thận qua ngả nội soi sau phúc mạc năm 2004(2)

Tại bệnh viện Chợ Rẫy, phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi ổ bụng được thực hiện từ tháng 4/2004 Từ tháng 6/2005 chúng tôi

đã thực hiện trường hợp đầu tiên cắt bướu tuyến thượng thận qua ngả nội soi sau phúc mạc

Phương pháp nghiên cứu

53 bệnh nhân có bệnh lý tuyến thượng thận đã được phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc trong thời gian từ tháng 6/2005 đến tháng 14/12/2006 bởi các phẫu thuật viên đã có kinh nghiệm mổ mở bướu tuyến thượng thận

Nghiên cứu tiền cứu các bệnh nhân được mổ tại khoa Tiết Niệu Chúng tôi ghi nhận các yếu tố vể tuổi, giới, chẩn đoán sau mổ, kích thước bướu, thời gian mổ, lượng máu mất trong khi mổ, lượng máu phải truyền trong khi mổ, thời gian hậu phẫu và các biến chứng trong và sau phẫu thuật

Kỹ thuật mổ:Trong tất cả 53TH chúng tôi đều đã dùng phương pháp nội soi qua ngả sau phúc mạc để cắt tuyến thượng thận bệnh lý Bệnh nhân được đặt nằm ở tư thế nằm nghiêng 900 tiêu chuẩn, chân trên duỗi thẳng, chân dưới co nhẹ Phẫu thuật viên và người phụ mổ đứng đối diện với vùng thắt lưng của bệnh nhân Chúng tôi dùng 3 trocart trong tất cả các trường hợp Trocart đầu tiên được đặt theo phương pháp nội soi mở, được đặt ở khoảng 3 khoát ngón tay dưới xương sườn 12 ngay bờ khối cơ lưng chung Chúng tôi luôn dùng ngón tay trỏ để tạo khoang sau phúc mạc và vén phúc mạc ra phía trước, không bơm bong bóng để tạo khoang sau phúc mạc Trocart thứ hai được đặt phía trước cách trocart thứ nhất khoảng 7-8cm, tạo thành 1 đường thẳng song song với xương sườn 12 và ở dưới xương sườn 3cm Đây là 2 trocart 10mm Trocart thứ 3 đặt phía sau lưng, cách trocart thứ nhất khoảng 5cm là trocart 5mm Trong quá trình phẫu thuật, ống kính

có thể được thay đổi vị trí giữa 2 trocart 10mm với nhau

Trước tiên chúng tôi bộc lộ mặt sau của cực trên thận, sau đó bộc lộ mặt sau tuyến thượng thận hay bướu tuyến thượng thận (trường hợp bướu to) Sau đó giải phóng bướu khỏi cực trên thận, khỏi gan và vòm hoành

Ở bên phải, chúng tôi bộc lộ bướu tuyến thượng thận ở vị trí bắt đầu

từ bờ trên của thận phải Có 3 cuống mạch máu của tuyến thượng thận phải, trong đó tĩnh mạch to nhất và quan trọng nhất là tĩnh mạch đổ vào tĩnh mạch chủ dưới, phải kẹp bằng 3 clip và cắt tĩnh mạch này sau đó là các cuống mạch máu còn lại

Ở bên trái: Cuống mạch máu quan trọng nhất ở bên trái sẽ đổ vào tĩnh mạch thận trái, phải kẹp bằng clip cuống mạch máu này, sau đó mới giải phóng được toàn bộ khối bướu

Sau khi đã cắt được bướu, chúng tôi cho bướu vào 1 túi cao su và lấy ra ngoài qua 1 đường mổ qua 1 lỗ trocart 10mm mở rộng (thường là lỗ ở giữa)

Kết quả

Trong thời gian 19 tháng từ tháng 6/2005 đến 14/12/2006, chúng tôi

đã mổ 53 trường hợp bướu tuyến thượng thận bằng phẫu thuật nội soi qua ngả sau phúc mạc Gồm có 22 bệnh nhân nam và 31 bệnh nhân nữ Tuổi từ

15 đến 75 (trung bình là 42,2) 33TH ở bên phải và 20TH ở bên trái Kích thước bướu từ 1,2 – 6,5 cm

Chẩn đoán giải phẫu bệnh sau mổ gồm có 5 trường hợp bướu tủy tuyến thượng thận (pheochromocytoma), 10 trường hợp bướu tuyến của vỏ tuyến thượng thận (adenoma), 2TH nang tuyến thượng thận (bảng 2)

Bảng 1: Đặc điểm của 11 trường hợp nghiên cứu

Kích thước bướu

(15-75)

4,3cm

(1,2 – 6,5cm)

Bảng 2: Kết quả giải phẫu bệnh lý của 11 trường hợp nghiên cứu

Bướu tủy tuyến

(pheochromocytoma)

15

TH

Bướu tuyến vỏ tuyến

thượng thận (adenoma)

36

TH

Nang tuyến thượng

thận

2TH

Thời gian mổ trung bình của loạt nghiên cứu này là 90,8 phút ± 42,3 (50 đến 235phút) Thời gian nằm viện sau mổ trung bình 2,7 ngày ± 3,5 (1-14) Máu mất trong khi mổ từ 0 đến 200 ml, trung bình 40,8 ml ± 42,5 Không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở

Chúng tôi thường rút ống dẫn lưu vùng mổ sau 1 – 3ngày Trong tất

cả các trường hợp chúng tôi đều điều trị hydrocortisone tiêm bắp 100mg/ ngày trong 1-3 ngày đầu sau mổ Theo dõi hậu phẫu 53 trường hợp đều cho kết quả tốt, trừ 1 trường hợp viêm phổi hậu phẫu phải chuyển khoa săn sóc đặc biệt điều trị (sau đó xuất viện 12 ngày sau mổ khi đã ổn định) Biến chứng xảy ra ở bệnh nhân lớn tuổi nhất của loạt nghiên cứu (75 tuổi) và có yếu tố nguy cơ là bệnh phổi tắc nghẽn mạn tính

Bàn luận

Hai tuyến thượng thận nằm trong vùng sau phúc mạc, khá cao và sâu ngay dưới vòm cơ hoành Do vị trí giải phẫu và kích thước thường nhỏ (đối với các bướu lành tính) và có liên quan chặt chẽ với các mạch máu lớn của ổ bụng nên việc tiếp cận và xử lý bệnh lý tuyến thượng thận khá khó khăn khi

mổ mở Ngày nay phẫu thuật nội soi cắt bướu tuyến thượng thận đã trở thành điều trị lựa chọn cho nhiều trường hợp nhất là các bướu nhỏ hơn 6cm

và lành tính Tuy vậy cũng đã có tác giả mổ cắt nội soi các bướu to đến 15

cm (8,9,10,14)

Garner là tác giả đầu tiên tiến hành phẫu thuật này qua ngả ổ bụng, đã báo cáo một loạt nghiên cứu 112 trường hợp với thời gian mổ trung bình là

123 phút, với lượng máu mất là 70ml, thời gian nằm viện sau mổ trung bình

3 ngày Nhiều tác giả khác cũng đã báo cáo về phẫu thuật này đã cho thấy

ưu điểm rõ rệt của phẫu thuật là thời gian nằm viện ngắn, ít đau và thẩm mỹ hơn so với mổ mở (9,14)

Tác giả Nguyễn Phúc Cẩm Hoàng(2) báo cáo trường hợp đầu tiên cắt bướu tuyến thượng thận qua ngả nội soi sau phúc mạc năm 2004 tại bệnh viện Bình Dân, sau đó là 1 trường hợp thứ hai nhưng có kết quả giải phẫu bệnh là lách phụ

Hiện nay ngày càng có nhiều báo cáo về phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc Hầu hết các tác giả đều đồng ý rằng đường vào ngả sau phúc mạc là an toàn và ít xâm hại, không gây tổn thương các cơ quan trong ổ bụng, không gây các rối loạn về huyết động do bơm khí

CO2 vào ổ phúc mạc, và là chỉ định hợp lý trong trường hợp bệnh nhân có tiền sử đã chịu phẫu thuật trong ổ phúc mạc (12),(5), (7), (11), (13).

Baba S nhận thấy đường vào sau phúc mạc giúp rút ngắn thời gian

mổ cắt bướu tuyến thượng thận, ít biến chứng và giảm chi phí phẫu thuật cho bệnh nhân (5) Terachi T (13) báo cáo tỉ lệ biến chứng trong khi mổ là

12% và biến chứng sau mổ là 3%, tỉ lệ chuyển mổ mở là 5,1% ở một nghiên cứu 59 trường hợp năm 2000

Tuy nhiên đường vào tuyến thượng thận qua ngả sau phúc mạc có một

số bất lợi so với đường vào qua ngả ổ phúc mạc là: phẫu trường hẹp, không

có nhiều mốc giải phẫu rõ ràng (13)

Về cách chọn đặt vị trí các trocart: chúng tôi chỉ dùng 3 trocart Một

số tác giả dùng 4 hoặc 5 trocart (Abbou C., Gill IS) Có 1 TH chúng tôi chỉ

sử dụng 2 trocart 10mm Chúng tôi không chủ trương dùng ít ngõ vào nhưng trong TH này chỉ với 2 trocart đã đủ để tiến hành phẫu thuật

Để tạo khoang sau phúc mạc chúng tôi đã không dùng bong bóng mà dùng ngón tay trỏ trong một số trường hợp Điều này có một số ưu điểm là:

ít bóc tách không cần thiết khoang sau phúc mạc, rút ngắn thời gian mổ, chủ động bóc tách lên trên về phía tuyến thượng thận nên tiếp cận nhanh vào mặt sau tuyến Tác giả Chiu AW (6) báo cáo 120 trường hợp mổ cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc nhận thấy việc bóc tách tạo khoang bằng ngón tay giúp rút ngắn thời gian mổ khoảng 25 phút Trước tiên chúng tôi bộc lộ mặt sau của cực trên thận mà không cần thiết bộc lộ hết toàn bộ mặt sau để giảm thời gian mổ và giảm bóc tách không cần thiết

Trong nghiên cứu đầu tiên này của chúng tôi do thời gian nghiên cứu ngắn (19 tháng) nên số liệu nghiên cứu còn ít; tuy vậy kết quả bước đầu là đáng khích lệ, chúng tôi ghi nhận chỉ có 1 trường hợp có biến chứng và không có trường hợp nào phải chuyển mổ mở, thời gian mổ cũng ngắn hơn

so với các trường hợp mổ nội soi ngả ổ bụng đầu tiên tại cùng đơn vị của chúng tôi

Kết luận

Phẫu thuật cắt tuyến thượng thận qua nội soi ngày nay đã thể hiện nhiều ưu điểm rõ rệt so với mổ mở, trở thành phương pháp điều trị tiêu chuẩn trong một số trường hợp 53trường hợp này là loạt nghiên cứu đầu tiên của chúng tôi về phẫu thuật cắt bướu tuyến thượng thận qua nội soi sau phúc mạc, kết quả bước đầu là đáng khích lệ Chúng tôi nhận thấy đường vào tuyến thượng thận sau phúc mạc là đường vào quen thuộc đối với các phẫu thuật viên tiết niệu, ít xâm hại, thời gian hồi phục sau mổ và thời gian nằm viện ngắn