ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT pps

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT TÓM TẮT Đặt vấn đề: chẩn đoán giải phẫu bệnh và điều trị ngoại khoa u trung thất có nhiều phương

ĐÁNH GIÁ KẾT QUẢ PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC TRONG CHẨN ĐOÁN VÀ ĐIỀU TRỊ U TRUNG THẤT

TÓM TẮT

Đặt vấn đề: chẩn đoán giải phẫu bệnh và điều trị ngoại khoa u trung

thất có nhiều phương pháp khác nhau Mỗi phương pháp có ưu điểm riêng Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi lồng ngực tỏ ra vượt trội hơn các phương pháp khác

Phương pháp nghiên cứu: hồi cứu, mô tả cắt ngang

Kết quả nghiên cứu: 70 trường hợp u trung thất được phẫu thuật nội

soi lồng ngực tại bệnh viện Chợ Rẫy và Nhân Dân Gia Định từ 12/2003 đến 12/2005, 32 nam và 38 nữ, tuổi trung bình 42,73 ± 15,69 (14 – 76) 15 trường hợp phẫu thuật nội soi chẩn đoán đạt được giải phẫu bệnh 100% các trường hợp Không có tai biến trong mổ, chỉ 1 trường hợp nhiễm trùng vết

mổ hậu phẫu Thời gian dẫn lưu màng phổi và nằm viện sau mổ trung bình

là 2,07 ± 0,59 ngày và 4,2 ± 1,2 ngày 55 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị với kích thước trung bình 4,74 ± 1,43cm (2 – 7cm); dạng đặc 67,3%, dạng nang 32,7% Cắt trọn u 44 trường hợp (80%), 1 trường hợp thủng TM

vô danh phải mở ngực, 1 trường hợp viêm phổi hậu phẫu Thời gian dẫn lưu

màng phổi và nằm viện sau mổ trung bình là 2,15 ± 0,55 ngày và 6 ± 2,79 ngày Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực trong chẩn đoán và điều trị: tốt 81,5%, trung bình 17,1%, xấu 1,4%

Kết luận: phẫu thuật nội soi lồng ngực chẩn đoán cho kết quả giải

phẫu bệnh 100% trường hợp Phẫu thuật nội soi điều trị cho tỷ lệ thành công cao, không có tử vong, tai biến và biến chứng rất ít Rút ngắn thời gian nằm viện, góp phần giảm chi phí điều trị, tính thẫm mỹ cao

ABSTRACT

Objectives: comment on the early results of Video-Assisted

Thoracoscopic Surgery in diagnosis and treatment mediastinal tumors at Cho Ray hospital and Nhan Dan Gia Dinh hospital from 12/2003 to 12/2005

Results: 70 patients with mediastinal tumor were managed with

Video-Assisted Thoracoscopic Surgery at Cho Ray hospital and Nhan Dan Gia Dinh hospital from 12/2003 to 12/2005, 32 men and 38 women, mean age 42.73 ± 15.69 years All of 15 patients with VideoThoracoscopic biopsy were obtained histology One patient was infected incisions The mean duration of chest tube and hospital stay after surgery were 2.07 ± 0.59 and 4.2 ± 1.2 days 55 patients were managed with VATS to treatment, mean size of tumors 4.74 ± 1.43 cm (2 – 7), 67.3% cyst and 32.7% solid lesions

Radical resection was obtained in 44 case (80%) Intraoperation complications occurred 1 case of penetrating innominate vein demand conversion to open thoracotomy, 1 case pneumonia postoperation The mean duration of chest tube and hospital stay after surgery were 2.15 ± 0.55 and 6

± 2.79 days The early results of VATS in diagnosis and treatment were 81.5% good, 17.1% average and 1.4% bad

Conclusion: management of mediastinal tumors by VATS proved to

have many advantages such as: biopsy were obtained histology 100%, minimal invasive technique, no morbidity, lesser post-operation pain, higher successful rate, shorter duration of hospitalization and lesser medical cost as well as social cost

ĐẶT VẤN ĐỀ

Chẩn đoán tế bào học u trung thất có nhiều phương pháp Nội soi trung thất kinh điển được mô tả bởi Carlen năm 1959, cho thấy phương pháp này an toàn khi tiếp cận vùng trung thất trên, khoang trước và cạnh khí quản, hạch lympho dưới chỗ chia khí-phế quản McNeil và Chamberlain mô tả mở trung thất trước, cho phép tiếp cận tốt hạch dưới và cạnh quai động mạch chủ, cửa sổ phế-chủ Gần đây, chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ cũng được thực hiện cho kết quả tương đối hạn chế vì vị trí khó tiếp cận khi khối u nằm gần các cơ quan sống còn và mảnh mô lấy ra không đủ để xác định tế bào

học trong một số trường hợp Với những tổn thương như vậy hoặc nhiều tổn thương khác không thể tiếp cận bằng các phương pháp trên, đặc biệt vùng trung thất sau, đều có thể chẩn đoán rất tốt bằng sinh thiết qua nội soi lồng ngực

Điều trị ngoại khoa u trung thất cũng có nhiều đường vào để tiếp cận

và phẫu thuật cắt u Các đường vào trung thất như: chẻ xương ức một phần hay toàn bộ; mở ngang cổ; mở ngực trước bên, sau bên tùy vào kích thước

và vị trí u mà lựa chọn đường vào khác nhau hay phối hợp các đường trên

Ngày nay, với những tiến bộ của y học, phẫu thuật nội soi lồng ngực điều trị u trung thất được áp dụng rộng rãi tại các trung tâm lớn trong và ngoài nước Việc chọn lựa để áp dụng phẫu thuật nội soi trong điều trị u trung thất vẫn còn đang được bàn cãi rất nhiều Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi được chấp nhận rộng rãi đối với u dạng nang, u trung thất lành tính, u tuyến hung có kèm nhược cơ hay không

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Thiết kế nghiên cứu

Hồi cứu và mô tả cắt ngang, không đối chứng

Đối tượng nghiên cứu

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Tất cả các trường hợp u trung thất được điều trị bằng phẫu thuật nội soi lồng ngực tại Khoa Ngoại Lồng Ngực – Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy

và Nhân Dân Gia Định từ 12/2003 đến 12/2005 Dựa vào mục đích áp dụng phẫu thuật nội soi trước mổ chia làm 2 nhóm:

-Nhóm 1: Mục đích chẩn đoán

-Nhóm 2: Mục đích điều trị

Tiêu chuẩn loại trừ

Chúng tôi không chọn vào trong nghiên cứu những trường hợp cắt tuyến hung trong điều trị bệnh nhược cơ Vì đây là bệnh lý riêng sẽ được đề cập đến trong nghiên cứu khác

Đánh giá kết quả sớm sau mổ

- Kết quả xấu:

Không thực hiện được phẫu thuật nội soi để xử trí tổn thương phải mở ngực Các biến chứng sau mổ như: chảy máu, xẹp phổi, mủ màng phổi phải

mổ lại xử trí thương tổn

- Tử vong trong hay sau mổ

KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU

Trong thời gian từ 12/2003 đến 12/2005, chúng tôi đã thực hiện phẫu thuật nội soi lồng ngực cho 70 trường hợp u trung thất

15 trường hợp phẫu thuật chẩn đoán: 100% dạng đặc

55 trường hợp phẫu thuật điều trị: Dạng đặc (37 trường hợp; 67,3%), Dạng nang (18 trường hợp; 32,7%)

Tương quan của u với cấu trúc xung quanh

Có 55 trường hợp của nhóm phẫu thuật nhằm mục đích điều trị đều có

vỏ bao và bờ phân cách rõ; không chèn ép hay xâm lấn cấu trúc xung quanh

Và 15 trường hợp của nhóm phẫu thuật nhằm mục đích chẩn đoán đều không

có vỏ bao, dính cấu trúc xung quanh, chèn ép và xâm lấn: TMC trên (4 trường hợp), Khí phế quản (8 trường hợp), TDMP (1 trường hợp), Huỷ xương (2 trường hợp)

Nội soi phế quản

Tất cả bệnh nhân trong nhóm phẫu thuật nhằm muc đích chẩn đoán đều được nội soi phế quản và sinh thiết xuyên thành hay chải rữa sinh thiết niêm mạc phế quản kết quả giải phẫu bệnh đều là viêm mạn tính niêm mạc phế quản

Trong 55 trường hợp của nhóm phẫu thuật điều trị, 11 trường hợp được nội soi phế quản Các trường hợp này u có kích thước tương đối lớn 6 – 7cm đều cho thấy chưa có chèn ép của u vào khí phế quản

Nhóm phẫu thuật điều trị: 44 trường hợp cắt trọn u, chiếm 80%; 11 trường hợp để lại 1 phần u, chiếm 20%

Tai biến và biến chứng

Nhóm phẫu thuật chẩn đoán: không trường hợp nào xảy ra tai biến Nhóm phẫu thuật điều trị: không tai biến 94,5%, 2 trường hợp 3,6% chảy máu thành ngực xử trí dược bằng nội soi, một trường hợp 1,8% thủng tĩnh mạch vô danh phải mở ngực cầm máu

Thời gian phẫu thuật

Chẩn đoán: 58,33 ± 11,9 phút, ngắn nhất 40 phút, dài nhất 80 phút Điều trị:120 ± 28,52 phút, ngắn nhất 80 phút, dài nhất 200 phút

Thời gian dẫn lưu màng phổi

Chẩn đoán: 2,07 ± 0,59 ngày, dài nhất 4 ngày, ngắn nhất 1 ngày

Điều trị: 2,15 ± 0,55 ngày, ngắn nhất 1 ngày, dài nhất 5 ngày

Biến chứng hậu phẫu

Biến

chứng

Chẩn đoán

Điều trị

Không

biến chứng

14 (93,3%)

53 (96,4%)

0

Thời gian nằm viện sau mổ

Chẩn đoán: 4,2 ± 1,2 ngày, ngắn nhất 3 ngày, dài nhất 8 ngày Điều trị: 6 ± 2,79 ngày, ngắn nhất 3 ngày, dài nhất 15 ngày

Kết quả Giải phẫu bệnh

ác tính

Carcinoma

nguyên phát

Phần gạch dưới là kết quả GPB của nhóm chẩn đoán

Đánh giá kết quả chung của phẫu thuật nội soi lồng ngực

Phẫu

thuật nội

soi

Chẩn đoán

Điều trị

Cả hai

nhóm

(93,3%)

43 (78,2%)

59 (81,5%)

Trung

bình

1 (6,7%)

11 (20%)

12 (17,1%)

(0%)

1 (1,8%)

1 (1,4%)

BÀN LUẬN

Phẫu thuật nội soi trong chẩn đoán

Việc chọn lựa phương pháp tiếp cận còn rất nhiều bàn cãi Tác giả Ben – Yehuda thực hiện chọc hút sinh thiết dưới hướng dẫn hình ảnh học và kết hợp với hoá mô miễn dịch cho thấy xác định tế bào học 80% các trường hợp(2) Tác giả Dominique Gossot, thực hiện nghiên cứu so sánh sinh thiết qua nội soi trung thất và phẫu thuật nội soi lồng ngực cho thấy kết quả đạt được tế bào học cả hai phương pháp tương đương nhau 94,3% và 91,9%(6)

Tác giả Erino A Rennida thực hiện mở trung thất trước sinh thiết trong 46 trường hợp u trung thất trước, xác định được loại tế bào học 100% các trường hợp(13) Ngược lại với Gossot và Rennida, tác giả Furrer và cộng

sự thực hiện nghiên cứu so sánh giữa 3 phương pháp: nội soi trung thất, mở trung thất trước và nội soi lồng ngực Cho thấy kết quả chẩn đoán tế bào học đạt được qua nội soi lồng ngực là 100%; trong khi hai phương pháp còn lại chỉ 88% Tương tự như Furrer, nghiên cứu của Giancarlo Rovairo(14), Luciano Solaini(15) và Pier Paolo Brega Massone(10) đều cho thấy phẫu thuật nội soi lồng ngực xác định tế bào học đạt được 100% trường hợp trong các vùng trung thất khác nhau, đặc biệt những tổn thương mà nội soi trung thất không thể thực hiện được

Đa số các tác giả đều cho rằng, mảnh mô có được qua chọc hút bằng kim sinh thiết không đủ để chẩn đoán phân biệt: u tuyến hung, ung thư tuyến

hung, lymphoma và định tuýp lymphoma dù có kết hợp hoá mô miễn dịch(4,7,8,9)

Tất cả 15 trường hợp của chúng tôi đều thưc hiện thành công phẫu thuật nội soi, lấy mảnh mô qua lỗ trocar và đạt được giải phẫu bệnh 100%

Tế bào học 15 trường hợp này đều là ác tính: 2 trường hợp ung thư tuyến hung, 3 trường hợp lymphoma, 3 trường hợp u thần kinh ác tính, 7 trường hợp còn lại là carcinoma nguyên phát

Nhìn chung, mỗi phương pháp đều có ưu điểm riêng tuỳ vào vị trí, tính chất u và tương quan với cấu trúc xung quanh, mà chúng ta chọn lựa khác nhau Tuy nhiên, phẫu thuật nội soi lồng ngực có vai trò vượt trội hơn hẳn các phương pháp khác Đó là tiếp cận được tất cả các vùng trung thất, đặc biệt vùng trung thất sau không thể tiếp cận được qua nội soi trung thất; hay u trung thất trước chưa lan đến thành thành ngực, khó tiếp cận qua mở trung thất trước Phẫu thuật nội soi lồng ngực còn giúp đánh giá được mức

độ xâm lấn, định giai đoạn và khả năng phẫu thuật triệt căn qua mổ hở kinh điển Hơn nữa, với phẫu thuật nội soi mảnh mô lấy ra đủ lớn để chẩn đoán phân biệt được u tuyến hung, ung thư tuyến hung, lymphoma và định tuýp lymphoma mà không cần hoá mô miễn dịch kết hợp Ưu điểm quan trọng hơn cả của phẫu thuật nội soi lồng ngực là phương pháp ít xâm lấn, ít đau sau mổ và tính thẩm mỹ cao

Phẫu thuật nội soi trong điều trị

Khả năng cắt trọn u qua nội soi

Trong 55 trường hợp của chúng tôi, cắt trọn được u trong 44 trường hợp (80%), để lại một phần dính các cấu trúc quan trọng 11 trường hợp (20%)

Tỷ lệ cắt trọn u qua phẫu thuật nội soi lồng ngực có hỗ trợ hay không của chúng tôi gần như tương đương với các tác giả khác

Kết quả sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực

Thời gian phẫu thuật

* Phẫu thuật chẩn đoán

Trong nghiên cứu của chúng tôi:

-Thời gian phẫu thuật trung bình 58,33 ± 11,9 phút, thay đổi 40 – 80 phút

* Phẫu thuật điều trị

Trong nghiên cứu của chúng tôi:

-Thời gian phẫu thuật trung bình 120 ± 28,52 phút, (80 – 200 phút)

So sánh với các tác giả khác:

-Tác giả Gian Carlo Roviaro, thực hiện 71 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị với thời gian phẫu thuật trung bình 75 phút, thay đổi từ 25 – 180 phút(14)

-Tác giả Venissac thực hiện 15 trường hợp phẫu thuật điều trị với thời gian phẫu thuật trung bình 99 phút (60 – 180 phút)(16)

-Tác giả Akihiko Hitami thực hiện 27 trường hợp phẫu thuật điều trị thời gian phẫu thuật trung bình 145phút(1)

-Tác giả Luis Marcelo Inaco Cirino, thực hiện 40 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị với thời gian phẫu thuật trung bình 167,4 phút(3)

So với các tác giả khác, thời gian phẫu thuật điều trị dao động nhiều tuỳ theo tác giả Thời gian phẫu thuật điều trị của chúng tôi nhìn chung tương đương với các tác giả trên Tuy nhiên, thời gian phẫu thuật chẩn đoán của chúng tôi có dài hơn, có thể do các nguyên nhân sau:

-Chúng tôi bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi cho vùng trung thất, trong những trường hợp đầu thao tác chưa thật thành thạo, nhưng những trường hợp sau đó chúng tôi quen dần và rút ngắn thời gian phẫu thuật

-Tất cả bệnh nhân đều được gây mê với nội khí quản hai nòng, nhưng trong một số trường hợp u đẩy lệch khí phế quản gây khó khăn trong đặt nội khí quản vào đúng vị trí mong muốn Điều này làm cho phổi không xẹp tốt trong lúc phẫu thuật nên thao tác khó khăn và mất nhiều thời gian hơn

-Phổi dính vào thành ngực hay dính khối u, chúng tôi phải gở dính phổi trước khi tiếp cận sinh thiết Điều này cũng làm thời gian phẫu thuật kéo dài trong một số trường hợp

Tai biến, biến chứng trong và sau mổ

Trong nghiên cứu của chúng tôi:

* Phẫu thuật chẩn đoán:

-1 trường hợp nhiễm trùng vết mổ (lỗ trocar)

* Phẫu thuật điều trị:

-2 trường hợp chảy máu thành ngực nơi gở dính phổi, được xử trí tốt qua nội soi (3,6%) 1 trường hợp thủng tĩnh mạch vô danh trong lúc phẫu thuật bóc tách giải phóng mặt sau u tuyến hung, phải mở ngực để cầm máu (1,8%)

-Biến chứng sau mổ 2 trường hợp (3,6%): 1 trường hợp tràn khí màng phổi đối bên phẫu thuật; 1 trường hợp u tuyến hung kèm nhược cơ xảy ra viêm phổi sau mổ, đáp ứng với điều trị nội khoa và xuất viện sau 2 tuần

Các tác giả khác:

-Nguyễn Thanh Liêm thực hiện 22 trường hợp phẫu thuật điều trị: chuyển mổ hở 2 trường hợp (9%) vì phổi viêm dính nhiều, không trường hợp nào có biến chứng sau mổ(12)

-Luis Marcelo Inaco Cirino(3):

33 trường hợp nội soi chẩn đoán: chuyển sang mổ hở 4 trường hợp

(12,1%) vì thao tác khó khăn, 1 trường hợp (3%) tràn dịch màng phổi sau

mổ đòi hỏi phải dẫn lưu 12 ngày

40 trường hợp phẫu thuật nội soi điều trị: chuyển mổ hở 3 trường hợp

do kích thước lớn và xâm lấn cấu trúc xung quanh, 1 trường hợp xử trí tổn thương làm rách cơ hoành Biến chứng sau mổ: 2 trường hợp tổn thương thần kinh hoành, 1 trường hợp xì khí kéo dài, 1 trường hợp nhiễm trùng vết

So với các tác giả trên, tỷ lệ tai biến, biến chứng và tỷ lệ chuyển mổ

hở của chúng tôi ít hơn Điều này có thể do chúng tôi bước đầu áp dụng phẫu thuật nội soi, chúng tôi lựa chọn những trường hợp: được cho là không khó với mổ hở kinh điển vào nhóm phẫu thuật điều trị và không kèm bệnh lý