CÁC BIẾN CHỨNG SỚM TRONG PHẪU THUẬT NỘI SOI LỒNG NGỰC potx

Tiêu chuẩn loại trừ Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực theo lý thuyết: -Dầy dính màng phổi toàn bộ -Những thương tổn không có khả năng cắt bỏ được -Bệnh nhân không

CÁC BIẾN CHỨNG SỚM TRONG PHẪU THUẬT

cơ và tai biến của nó

Mục tiêu: Nghiên cứu này được thực hiện nhằm mục đích đánh giá,

phân tích các biến chứng sớm của phẫu thuật nội soi lồng ngực rút ra những kinh nghiệm và các biện pháp khắc phục

Phương pháp nghiên cứu: mô tả hồi cứu

Kết quả: Trong thời gian từ tháng 01/2000 đến tháng 06/2004 tại khoa

ngoại Lồng Ngực-Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy có 300 bệnh nhân được phẫu thuật qua nội soi lồng ngực Có 285 trường hợp nội soi điều trị, 15 trường hợp nội soi chẩn đoán Tập trung ở các bệnh lý phổi, màng phổi, trung thất và cắt hạch thần kinh giao cảm ngực Các biến chứng gồm: chảy máu: 2 (trong lúc mổ phải mở ngực cầm máu: 1, chảy máu sau mổ: 1); tràn khí màng phổi sau mổ: 2; tràn khí trung thất: 2 (trong lúc mổ: 1, sau mổ: 1); tràn dịch dưỡng chấp sau mổ: 1; xẹp phổi: 2 (trong mổ:1, sau mổ: 1); tràn khí dưới da: 1; tử vong: 1 Các biến chứng đều được khắc phục ngay trong mổ hay sau mổ Các bệnh nhân xuất viện với kết quả tốt

Kết luận: phẫu thuật nội soi tương đối an toàn Các biến chứng chủ

yếu liên quan đến gây mê hồi sức, do kỹ thuật và dụng cụ mổ nội soi Vì vậy trước khi quyết định thực hiện một phẫu thuật nội soi cần phải cân nhắc giữa lợi ích mang lại và các biến chứng gây ra Nguy cơ sẽ lớn hơn ở phẫu thuật viên mới có ít kinh nghiệm hay khi loại phẫu thuật mới được thực hiện

ABSTRACT

Background: Thoracoscopic surgery with minimally invasive has

been accepted rapidly by doctors and patients because it will lead to less pain, faster recovery and less time in hospital and thus, potentially reduce healthcare costs Nowaday, with many new instruments, VATS has much

application in diagnosis and treatment many diseases in thorax VATS is a safety procedure There have been few spesific reports on negative outcomes after VATS However, up to now, VATS has more application in diagnosis and treatment so that it’s more complications

Objective: We shall only discuss the complications and failures of

VATS

Method: a retrospective study based on 4 years of VATS

Results: During 4 years (from Jan 2000 to Jun 2004) in the Thoracic

and Cardiovascular Surgery Department- Cho Ray hospital, 300 patients have been diagnosis and treatment by thoracoscopic surgery Thoracoscopy for diagnosis purposes: 15 cases Thoracoscopy for therapeutic purposes: 285 cases Patients have been VATS for lung, pleural, mediastinum diseases or sympathectomy Complications composed: bleeding: 2 cases (1 during operated, 1 post-operated), pneumothorax: 2 cases; air in mediastinum: 2 cases (1 during operated, 1 post-operated); collapse the lung: 2 cases (1 during operated, 1 post-operated); chylothorax: 1 case; air subdermic: 1 case, 1 case death These complications had been repaired during operated or post-operated All patients were discharge in good condition

Conclusions:Thoracoscopic surgery with minimally invasive will lead

to less pain, faster recovery, safety and less time in hospital and thus, potentially reduce healthcare costs Beside that, coplications of VATS are interested anesthetics, instruments and techniques A learning curve is present, and careful petient selection and attention to details are essential in optimizing surgical results

ĐẶT VẤN ĐỀ

Phẫu thuật lồng ngực qua nội soi đã được cả thầy thuốc và bệnh nhân nhanh chóng chấp nhận hơn một thập niên qua là do mang lại nhiều lợi ích như giảm đau sau mổ, sẹo mổ thẫm mỹ, thời gian nằm viện ngắn, nhanh chóng trả người bệnh trở lại làm việc Nhờ những cải tiến về hình ảnh và các dụng cụ phẫu thuật nội soi ngày càng tốt hơn nên đã tạo ra khả năng có thể cho phép thực hiện được nhiều loại phẫu thuật khác nhau trong lồng ngực qua nội soi(9,13)

Các biến chứng trong kỹ thuật nội soi lồng ngực với sự trợ giúp của Video khá hiếm gặp Có rất ít báo cáo về các biến chứng trong phẫu thuật nội soi lồng ngực Tuy nhiên khi phẫu thuật nội soi lồng ngực ngày càng được ứng dụng rộng rãi thì người ta cũng dần dần thấy được các những nguy

cơ và tai biến của nó(12)

Vì vậy trước khi quyết định thực hiện một phẫu thuật nội soi cần phải cân nhắc giữa lợi ích mang lại và các biến chứng gây ra do kỹ thuật và dụng

cụ mổ nội soi Tỷ lệ nguy cơ và lợi ích trong mổ nội soi cần phải so sánh với các nguy cơ của phẫu thuật mổ mở Sự phân tích này cho thấy thực tế là nguy cơ sẽ lớn hơn ở phẫu thuật viên mới có ít kinh nghiệm hay khi loại phẫu thuật mới được thực hiện

Trong thời gian từ tháng 1 -2000 đến tháng 6-2004 tại khoa ngoại Lồng Ngực- Tim Mạch bệnh viện Chợ Rẫy, chúng tôi đã thực hiện được 475 phẫu thuật nội soi lồng ngực để chẩn đoán và điều trị cho 300 bệnh nhân có các bệnh lý lồng ngực Có 1 trường hợp tử vong (0,3%), 10 phẫu thuật có biến chứng nhẹ (3,3%)

Báo cáo của chúng tôi với mục tiêu phân tích, đánh giá các trường hợp có biến chứng sớm trong phẫu thuật nội soi lồng ngực để đề ra các biện pháp phòng ngừa và khắc phục nhằm hạn chế tối đa các biến chứng và tử vong trong phẫu thuật nội soi lồng ngực

PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Phương pháp nghiên cứu

Đoàn hệ hồi cứu 300 trường hợp phẫu thuật nội soi lồng ngực từ 01/2000 đến 06/2004 tại khoa ngoại lồng ngực tim mạch bệnh viện Chợ rẫy

Tiêu chuẩn chọn bệnh

Các bệnh nhân được phẫu thuật nội soi lồng ngực với mục đích chẩn đoán hay điều trị

Tiêu chuẩn loại trừ

Bệnh nhân có chống chỉ định phẫu thuật nội soi lồng ngực theo lý thuyết:

-Dầy dính màng phổi toàn bộ

-Những thương tổn không có khả năng cắt bỏ được

-Bệnh nhân không có khả năng chịu đựng thông khí một phổi được -Rối loạn đông máu khó điều chỉnh

- Nằm nghiêng như mổ ngực thông thường có kê gối dưới ngực

- Nằm ngửa tư thế đầu ngang hoặc đầu cao (semi-Fowler’s), hai tay dang ngang hay đưa lên đầu, có kê gối dưới vai

- Nằm sấp hai tay dang ngang, có kê gối dưới ngực

* Kỹ thuật mổ: sử dụng bộ dụng cụ phẫu thuật nội soi lồng ngực hay tổng quát không cần CO2

@ Phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực (6) :

- Xẹp bên phổi cần phẫu thuật

- Đặt trocart 10mm cho camera ở liên sườn V đường nách giữa quan sát khoang lồng ngực, 1 trocart 5mm ở liên sườn IV đường nách trước cho dụng cụ phẫu thuật Nếu màng phổi dính hay phổi không xẹp tốt thì có thể đặt thêm một trocart 5mm nữa ở liên sườn VI đường nách sau để đưa thêm dụng cụ để bóc tách gỡ dính hay đè ép phổi

- Nhận diện xương sườn số 2, chuỗi hạch thần kinh giao cảm cạnh cột sống Cắt hạch thần kinh giao cảm số 2,3,4

- Lấy hạch thần kinh giao cảm gửi giải phẫu bệnh

- Kiểm tra chảy máu và bóp bóng cho phổi nở

- Đặt dẫn lưu màng phổi qua lỗ đặt camera hay đuổi khí không cần dẫn lưu màng phổi

- Phẫu thuật tương tự với bên đối diện

@ Phẫu thuật cắt kén khí (5) :

- Bệnh nhân nằm nghiêng, mê nội khí quản hai nòng, thông khí một bên phổi

- Xẹp bên phổi cần phẫu thuật

- Đặt trocart 10mm cho camera ở liên sườn V đường nách giữa quan sát khoang lồng ngực, 1 trocart 5mm ở liên sườn IV đường nách trước cho dụng cụ phẫu thuật, một trocart 5mm nữa ở liên sườn VI đường nách sau để đưa thêm dụng cụ để bóc tách gỡ dính hay đè ép phổi

- Nhận diện bóng khí, thường ở đỉnh phổi

- Cắt, cột, khâu kén khí bằng kim chỉ hoặc bằng Stapler Lấy kén khí gửi giải phẫu bệnh Hoặc đốt, chà nhám màng phổi thành, màng phổi tạng trong trường hợp không thấy rõ bóng khí

- Kiểm tra chảy máu và bóp bóng cho phổi nở

- Đặt dẫn lưu màng phổi qua lỗ đặt camera

@ Phẫu thuật lấy máu đông khoang màng phổi:

- Bệnh nhân nằm nghiêng, mê nội khí quản hai nòng, thông khí một bên phổi

- Xẹp bên phổi cần phẫu thuật

- Đặt trocart 10mm cho camera ở liên sườn V đường nách giữa quan sát khoang lồng ngực, 1 trocart 5mm ở liên sườn IV đường nách trước cho dụng cụ phẫu thuật, một trocart 5mm nữa ở liên sườn VI đường nách sau để đưa thêm dụng cụ để bóc tách gỡ dính hay đè ép phổi

- Nhận diện chỗ chảy máu, thường từ bó mạch liên sườn

- Khâu hoặc đốt chỗ chảy máu Hút sạch máu đông trong khoang màng phổi, sử dụng ống hút lớn kết hợp bơm rửa để lấy hết máu đông Bóc

vỏ màng phổi

- Kiểm tra chảy máu và bóp bóng cho phổi nở

- Đặt dẫn lưu màng phổi qua lỗ đặt camera

@ Phẫu thuật cắt u phổi hay u trung thất (5) :

- Bệnh nhân nằm nghiêng, mê nội khí quản hai nòng, thông khí một bên phổi

- Xẹp bên phổi cần phẫu thuật

- Đặt trocart 10mm cho camera ở liên sườn V đường nách giữa quan sát khoang lồng ngực, 1 trocart 5mm ở liên sườn IV đường nách trước cho dụng cụ phẫu thuật, một trocart 5mm nữa ở liên sườn VI đường nách sau để đưa thêm dụng cụ để bóc tách gỡ dính hay đè ép phổi

- Nhận diện u trung thất hay u phổi

- Bóc tách, đốt lấy trọn u trung thất, hay cắt bán phần hay sinh thiết một phần u

- Cắt phổi có u hình chêm làm sinh thiết lạnh đánh giá giải phẫu bệnh của u

- Hoặc sinh thiết một phần u

- Lấy hạch rốn phổi, trung thất để đánh giá giai đoạn

- Sinh thiết các vị trí nghi ngờ ở màng phổi, trung thất, bề mặt phổi

- Lấy dịch màng phổi (nếu có) làm Cell block

- Kiểm tra chảy máu và bóp bóng cho phổi nở

- Đặt dẫn lưu màng phổi qua lỗ đặt camera

Hậu phẫu: chụp X-quang phổi kiểm tra đánh giá phổi nở hoàn toàn hay có tràn khí màng phổi Rút dẫn lưu màng phổi

* Đánh giá kết quả phẫu thuật nội soi lồng ngực:

- Ghi nhận những khó khăn, thuận lợi của các tư thế bệnh nhân, số lượng ngõ vào, dẫn lưu màng phổi

- Ghi nhận các tai biến, biến chứng: chảy máu, tràn khí dưới da, tràn khí màng phổi, hội chứng Horner

- Ghi nhận thời gian mổ, thời gian hậu phẫu

Bệnh nhân khi xuất viện đều được dặn dò tái khám lại tại phòng khám ngoại lồng ngực sau 1 tháng

Các loại bệnh lý

* Nội soi điều trị: 285 trường hợp (95%)

Bệnh lý

Số lượng bệnh nhân

Gây mê nội khí quản hai nòng, thông khí chọn lọc một bên phổi, xẹp phổi bên thao tác: 100% các trường hợp

Theo dõi độ bão hòa Oxy trong máu

Tư thế phẫu thuật

- Đối với các trường hợp nội soi chẩn đoán, nội soi điều trị các trường hợp u phổi, u trung thất, kén khí, máu đông màng phổi mổ một bên, chúng tôi chọn tư thế nằm nghiêng(10)

- Đối với các trường hợp mổ cắt hạch thần kinh giao cảm ngực: mổ một bên, chọn tư thế nằm nghiêng Trong các trường hợp mổ hai bên, chọn

- Đối với các trường hợp mổ cắt hạch thần kinh giao cảm ngực: - Trước đây chúng tôi chọn ba ngõ vào: 1 ngõ cho camera, hai ngõ cho các dụng cụ thao tác

- Gần đây chúng tôi chỉ sử dụng hai ngõ vào: 1 ngõ cho camera, 1 ngõ cho dụng cụ thao tác, với đường rạch 1cm cho ngõ đặt camera và 0,5cm cho ngõ đặt dụng cụ thao tác

- Các trường hợp: dày dính màng phổi, phổi xẹp không tốt chúng tôi đặt thêm ngõ thứ ba cho các dụng cụ vén phổi hay thao tác

Giải phẫu bệnh

- Đối với các trường hợp nội soi chẩn đoán, nội soi điều trị các trường hợp u phổi, u trung thất, kén khí, máu đông màng phổi sau mổ chúng tôi đều gửi thử giải phẫu bệnh lý 15 trường hợp nội soi chẩn đoán, có 14 trường hợp có giải phẫu bệnh ác tính, 1 trường hợp có giải phẫu bệnh là viêm phổi mạn tính

Dẫn lưu màng phổi

- Đối với các trường hợp nội soi chẩn đoán, nội soi điều trị các trường hợp u phổi, u trung thất, kén khí, máu đông màng phổi sau mổ, chúng tôiđều dẫn lưu màng phổi sau mổ

- Đối với các trường hợp mổ cắt hạch thần kinh giao cảm ngực: Sau

mổ chúng tôi thực hiện dẫn lưu màng phổi qua lổ trocart đặt dụng cụ thao tác Hoặc bóp bóng đuổi khí không cần đặt dẫn lưu màng phổi

Xử trí

Kết quả

- Sau rút ống dẫn lưu

Đặt dẫn lưu màng phổi

Không cần xử trí

Hết tràn khí dưới da sau

5 ngày

1

dịch dưỡng

chấp

thương đường bạch mạch

Mở ngực cầm máu

Hậu phẫu bệnh nhân ổn định, xuất viện tốt

Tắc đàm nhớt

Nội soi phế quản hút đàm nhớt tại phòng mổ

Nội soi phế quản hút đàm nhớt

Phổi

nở lại tốt

Phổi

nở lại tốt

1

1

Tràn

khí trung

Tổn thương do đặt

Không

xử trí gì

Theo dõi hậu

1

thất trong

lúc mổ

nội khí quản 2 nòng

phẫu bệnh nhân ổn định

SaO2 do tắc mạch

Hồi sức tích cực

Tử vong

Xử trí

Kết quả

mạch liên

sườn

Mổ lại ngay sau đó đốt cầm máu từ động mạch liên

Hậu phẫu ổn định

1

Biến

chứng

Nguyên nhân

Xử trí

Kết quả

nội khí quản 2

nòng

Mổ dẫn lưu khí trung thất

Theo dõi bệnh nhân ổn định sau 2 ngày

- Đa phần là nam giới, gấp đôi nữ giới Đặc biệt trong tăng tiết mồ hôi tay: nữ chiếm đa số 70% các trường hợp

Bàn về các biến chứng trong lúc mổ

* Giảm oxy máu

- Phẫu thuật nội soi lồng ngực khác với phẫu thuậ nội soi ổ bụng là không cần bơm CO2 hay khung nâng thành ngực, mà cần xẹp phổi bên phẫu thuật Điều này đòi hỏi phải gây mê nội khí quản hai nòng, thông khí từng bên phổi Do vậy cần phải theo dõi độ bão hòa Oxy trong máu Khi cần có thể thông khí cả hai phổi để đảm bảo hô hấp Vai trò của gây mê hồi sức rất quan trọng trong việc xẹp phổi bên thao tác, không những đảm bảo độ bão hòa O xy trong máu mà còn đảm bảo tạo ra khoảng trống trong lồng ngực giúp cho phẫu thuật viên thao tác(8)

- Phân tích trường hợp tử vong do giảm Oxy máu: bệnh nhân bị bệnh tắc động mạch mạn tính tứ chi, không theo dõi được SaO2 trong lúc mổ, gây

mê hồi sức đặt nội khí quản hai nòng không tốt, nên khi thông khí một phổi không đảm bảo nồng độ Oxy máu Mặc dù phát hiện và xử trí kịp thời trong lúc mổ, nhưng bệnh nhân rơi vào sốc không hồi phục nên đã tử vong ở hậu phẫu

- Anthony P Yim: để phòng ngừa, điều trị giảm Oxy máu trong lúc mổ: có Monitor theo dõi SaO2 liên tục trong lúc mổ, thỉnh thoảng cho thông khí phổi bên đang mổ, cho thở PEEP đối với phổi không mổ, thổi 1-3 lít O2/ phút cho phổi bên đang mổ, thông khí phản lực

* Chảy máu

- Thường từ bó mạch liên sườn do đặt trocart, do dụng cụ thao tác

chúng tôi có 2 trường hợp chảy máu đều từ bó mạch liên sườn: 1 trường hợp

do thao tác gỡ dính trong trường hợp có dày dính màng phổi Trường hợp này phải mở ngực cầm máu do dày dính màng phổi nhiều không có không gian để thao tác cẩm máu qua nội soi 1 trường hợp chảy máu từ bó mạch liên sườn sau mổ bóc tách khối u trung thất sau, trường hợp này theo dõi và

mổ cầm máu lại qua nội soi

- Anthony P Yim(15): trong trường hợp có chảy máu, cần kiểm tra lỗ đặt trocart, chảy máu từ tĩnh mạch thường ngừng khi đè trực tiếp, mở ngực nếu chảy máu động mạch không kiểm soát được

- Theo tác giả Dominique Gossot(3) thực hiện 940 phẫu thuật cắt hạch thần kinh giao cảm ngực trên 467 bệnh nhân ghi nhận: chảy máu: 25 trường hợp (5,3%) đa phần từ tĩnh mạch liên sườn, 1 trường hợp từ động mạch dưới đòn phải mở ngực cầm máu

Bàn về các biến chứng sau mổ

* Tràn khí màng phổi

- Trong các phẫu thuật nội soi lồng ngực, để tái lập lại áp lực âm trong khoang màng phổi sau mổ cần đặt dẫn lưu màng phổi hoặc đuổi khí không cần dẫn lưu màng phổi Đối với các phẫu thuật đơn giản như cắt hạch thần kinh giao cảm ngực sau mổ không cần đặt dẫn lưu màng phổi mà chỉ cần bóp bóng đuổi khí Những trường hợp đuổi khí không tốt phổi nở không tốt, sau mổ còn tràn khí màng phổi Nếu lượng ít chỉ cần theo dõi hoặc chọc hút khí, nếu lượng khí nhiều hay trung bình thì cần đặt dẫn lưu màng phổi cho phổi nở(1,4)

- Chúng tôi có 2 trường hợp tràn khí màng phổi sau mổ cắt hạch giao cảm ngực 1 trường hợp do đuổi khí không tốt trong lúc mổ, 1 trường hợp do

kỹ thuật rút ống dẫn lưu không tốt Cả hai trường hợp này đều là các biến chứng nhẹ, chỉ cần đặt lại dẫn lưu màng phổi

- Dominique Gossot: 12 trường hợp tràn khí màng phổi/467 bệnh nhân (1,27%), có 4 bệnh nhân cần phải dẫn lưu màng phổi

- Herbst: 11 trường hợp tràn khí màng phổi/270 bệnh nhân (2,3%), có

11 trường hợp cần dẫn lưu màng phổi

Tràn khí trung thất