PHỐI HỢP ĐA MÔ THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP doc

PHỐI HỢP ĐA MÔ THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG THƯ TUYẾN GIÁP TÓM TẮT Mục tiêu: Phương thức cơ bản trong điều trị ung thư tuyến giáp biệt hóa là phẫu thuật, Iod đồng vị phóng xạ và kích tố

PHỐI HỢP ĐA MÔ THỨC TRONG ĐIỀU TRỊ UNG

THƯ TUYẾN GIÁP

TÓM TẮT

Mục tiêu: Phương thức cơ bản trong điều trị ung thư tuyến giáp biệt

hóa là phẫu thuật, Iod đồng vị phóng xạ và kích tố tuyến giáp, tuy nhiên áp dụng cho từng trường hợp cá biệt đôi khi có khác nhau, thậm chí ngược lại nhau Ở đây chúng tôi muốn trình bày phương thức thống nhất trong điều trị ung thư tuyến giáp tại BV Chợ Rẫy trong thời gian gần đây

Phương pháp nghiên cứu và kết quả: Trong 6 năm (2000-2004) tại

BV Chợ Rẫy, chúng tôi có 247 trường hợp ung thư giáp được mổ trên tổng

số 3862 ca bướu giáp có chỉ định mổ, chiếm tỷ lệ 6,39% Đại đa số ở lứa tuổi từ 35-65: chiếm tỷ lệ 60% Chẩn đoán chủ yếu (62%) dựa vào kết quả của chọc hút bằng kim nhỏ (FNA), trong đó có đến 21% các trường hợp đã được cắt thùy giáp ở tuyến trước, nay phải mổ lại cắt trọn trước khi điều trị phóng xạ Iode131 Với chủ trương cắt trọn tuyến giáp kết hợp với phóng xạ Iode phóng xạ và nội tiết tố ức chế tuyến giáp đã mang lại kết quả mỹ mãn, không có trường hợp nào tái phát Ba trường hợp tử vong (chiếm tỷ lệ 1,2%)

vì ung thư giáp to, phải mổ giải ép (một nhiễm trùng nhiễm độc sau mổ; hai ung thư giáp loại không biệt hóa suy kiệt sau mổ)

Kết luận: Mặc dù gần đây có nhiều phương thức điều trị ung thư biệt

hóa tuyến giáp dựa trên các nhóm nguy cơ khác nhau Tuy nhiên trong điều kiện hiện nay của chúng tôi tại BV Chợ Rẫy, với phương thức cắt trọn kết hợp với điều trị đa mô thức đã mang lại thành công mỹ mãn

ABSTRACT

Objective: The basics maneuvers of therapy differentiated thyroid

carcinoma were surgery, radioiodine and thyroid hormone, but the application of these therapies to individual patients make the specific management at times, quite frustrating What’s the results? The purpose of this report was presented the treament of differentiated thyroid carcinoma at ChoRay hospital in the present time

Methods and results: During 6 years, between 1/2000 to 10/2005, at

ChoRay hospital, we are 247 thyroid cancer wered operated on 3862 thyroid surgical management, with 6.39% the ratio All of them (60%) was 35-65 years old The diagnosis was based on FNA (Fine Needle Aspiration Biopsy) preoperative, 21% among of these patients, were resected (lobectomy) at the other hospital in the past, now they must be reoperated in

our hospital, before indicated radioactive iodine therapy With the concepts

of total thyroidectomy (associated radioiodine and thyroid hormone therapy) was well succeeded with no recidivation Three patients died with enlarged tumors were operated decopressive (1.2% of all patients): one from intoxicated condition and cachexia, two cases were anaplastic thyroid carcinoma with fragile state

Conclusion: Although many studies were reported about the

treatment of the differentiated thyroid carcinoma, based on risk factors and risk-groups, In the present condition at the Cho Ray hospital, we apply the multi modality approach (surgery, radioiodine and thyroid hormone therapy) which were fully satisfactory results

PHẦN MỞ ĐẦU

Ung thư tuyến giáp chỉ chiếm từ 10-25% các bướu tuyến giáp được

mổ(3,14), trong đó đại đa số 98% là ung thư biểu mô tuyến giáp biệt hóa, hay còn gọi ngắn gọn là carcinôm biệt hóa của tuyến giáp(16,19)

Phương thức điều trị bao gồm: phẫu trị, Iode đồng vị phóng xạ và kích

tố liệu pháp Mặc dù carcinôm tuyến giáp có tử vong thấp nhưng đi sâu vào từng phương thức điều trị vẫn còn bàn cãi Trên thực tế, có một số trường hợp carcinôm biệt hóa của tuyến giáp có diễn biến lâm sàng nhanh và tử

vong sớm, do đó qua các nghiên cứu rộng lớn gần đây, người ta tìm được các yếu tố dự hậu xấu, và có hướng điều trị ban đầu thích hợp

Bởi vì có nhiều trường hợp được đánh giá ban đầu là nhóm nguy cơ thấp, chỉ cắt thùy mà thôi, nhưng lại bị tái phát và di căn hạch vv phải đến mổ lại lấy tận gốc trước khi điều trị bằng Iode đồng vị phóng xạ tại BV Chợ Rẫy Chúng tôi muốn trình bày kết quả quan điểm của chúng tôi trong điều trị kết hợp đa mô thức trong 5 năm qua tại BV Chợ Rẫy

ĐỐI TƯỢNG & PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU

Tiến cứu mô tả cắt ngang không đối chứng

Bao gồm tất cả các trường hợp ung thư giáp đã được xác định qua chọc hút sinh thiết (FNA) và các trường hợp đã được mổ ở tuyến trước, phải

mổ lại để cắt bỏ phần giáp còn sót lại, trước khi chỉ định điều trị phóng xạ

I131

Tư liệu nghiên cứu

Trong gần 6 năm (1/2000- 9/2005) BV Chợ Rẫy đã tiến hành mổ 3862 trường hợp bướu giáp (bao gồm 3615 bướu giáp lành tính và 247 ung thư giáp) Nghĩa là số ung thư giáp được mổ chiếm tỷ lệ 6,39% trên tổng số bướu giáp có chỉ định mổ tại BV Chợ Rẫy

Trong 247 trường hợp ung thư giáp có chỉ định mổ thì có đến 52 trường hợp đã mổ cắt thùy giáp nay có chỉ định điều trị bằng Iode phóng xạ, buộc phải cắt phần mô giáp còn sót lại, chiếm tỷ lệ 21%

Tuổi

Trẻ nhất là 20 tuổi và lớn nhất là 79 tuổi Tuổi trung bình là 47,5 Đỉnh cao nhất là từ 36-65 tuổi, chiếm tỷ lệ 60% Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (P<0,01)

●Chẩn đoán dưới siêu âm: thông thường chúng tôi kết hợp với FNA

Tất cả 247 TH trên đều có siêu âm giáp, nhưng kết quả không nghĩ đến tình trạng ác tính Với trình độ siêu âm và máy dò trước đây, chỉ có 193 TH nghi ngờ là K giáp trên siêu âm, chiếm tỷ lệ 78%

●Chẩn đoán GPBL và trên đại thể:

- Số BN được xác định trước mổ với FNA: 154 ca chiếm tỷ lệ 62%

- Số BN được xác định trong lúc mổ và sau mổ: 27 ca 11%

- Số BN được xác định giải phẫu bệnh sau mổ: 14 ca 6%

- Số BN được mổ cắt thùy tuyến giáp nay mổ lại: 52 ca 21%

TỔNG CỘNG: 247 ca 100%

154 BN được chọc hút sinh thiết bằng kim (fine-needle aspiration biopsy: FNAB), trước khi chuyển đến để mổ Trong đó có 2 BN có TC ung thư giáp đa nhân có chèn ép: gây khó thở trên lâm sàng

14 trường hợp sau khi cắt thùy, phải mổ lại để cắt phần còn lại tuyến giáp trước khi điều trị bằng Iode phóng xạ

Số BN đã được mổ cắt thùy giáp trước đây, phải mổ lại cắt toàn bộ

mô giáp còn sót lại trước khi tiến hành điều trị bằng Iode phóng xạ: 52 ca, chiếm tỷ lệ 21% (không kể các BN từ chối mổ lại, buộc phải sử dụng xạ liều cao)

Kết quả GPBL: kết hợp giữa kết quả FNA với kết quả sau mổ Tất cả

các mẩu mô cắt ra, đều được gởi xác định tính chất mô học

- Chúng tôi có 2 ca phải đặt nội khí quản để mổ bướu cấp cứu vì bướu

giáp quá to gây chèn ép khó thở

- Các trường hợp còn lại đều được mổ phiên

Phương pháp mổ

-195 ca cắt trọn tuyến giáp (một thì hoặc hai thì), chiếm tỷ lệ 79%

Trong đó có 3 TH carcinôm không biệt hóa và carcinôm dạng tủy, phải kết hợp hóa và xạ trị ngoài

-52 ca đã được cắt thùy giáp trước đây, nay có chỉ định điều trị phóng

xạ Iode131, phải mổ lại cắt lại hết mô giáp, chiếm tỷ lệ 21%

Biến chứng và tử vong

•Trong 216 trường hợp ung thư giáp có kích thước không quá to:

-Có 11 ca bị suy tuyến phó giáp (7 ca bị hạ calci máu thoáng qua và 4

ca vĩnh viễn) (4/216), chiếm tỷ lệ 1,6%

-Có 19 trường hợp tổn thương thần kinh quặc ngược: (11 ca bị khàn

giọng thoáng qua và 8 ca vĩnh viễn), chiếm tỷ lệ 3,7%

•Trên 31 trường hợp khối u giáp to độ IV nghĩa là khối bướu giáp chiếm

gần trọn phần cổ trước, thì đã có đến 27 ca bị khàn tiếng trước mổ và 2 ca còn lại khàn sau mổ Biến chứng khàn tiếng chấp nhận cao vì khối ung thư đã xâm lấn vào dây TK quặc ngược

Tử vong

Trong số 31 u giáp to nêu trên, có 3 tử vong, chiếm tỷ lệ 1,2% (3/247):

-1 carcinôm tuyến giáp không biệt hóa trên BN biến chứng nhiễm

trùng nhiễm độc

-2 xin về là các có u giáp rất to, gây chèn ép nặng: 1 ca nặng do bệnh

lý tim mạch, 1 carcinôm tuyến giáp không biệt hóa, quá suy kiệt trước mổ nhưng phải mổ giải áp

BÀN LUẬN

Phân loại và suất độ

Chúng tôi tiến hành phẫu thuật cho 247 trường hợp ung thư giáp trên

3862 trường hợp bướu giáp có chỉ định mổ tại BV Chợ Rẫy, chiếm tỷ lệ 6,39% (247/3862)

So với các tác giả(8,15,16,18) khác thì tỷ lệ ấy cao hơn, từ 10-25% Điều này cũng dễ hiểu, bởi vì BV chúng tôi không phải là bệnh viện ung thư, chỉ

định phẫu thuật trên tuyến giáp còn có nhiều yếu tố khác, ngoài lý do thẫm

mỹ và chỉ định khi mổ khẩn khi có chèn ép

Phương tiện chẩn đoán ung thư tuyến giáp

Chẩn đoán ung thư tuyến giáp trước mổ luôn là vấn đề khó Theo DeMay(8), hiện nay có khoảng 5% dân số Mỹ được phát hiện trên LS, nghĩa

là có khoảng 10 triệu người Mỹ trưởng thành có bướu giáp và gấp 10 lần số

đó có bất thường trên tuyến giáp được phát hiện qua siêu âm Vây làm sao phân biệt được u tuyến giáp lành hay ác để phẫu thuật đúng đắn(3,6,12,13,14)

Lâm sàng đóng vai trò rất quan trọng

Ngoài phương pháp thăm khám đúng đắn giúp phát hiện tính cứng chắc, ngày này chúng ta còn dựa trên các phương tiện khác như siêu âm, chọc hút sinh thiết bằng kim nhỏ trước mổ, nhất là khảo sát trong lúc mổ Các trường hợp khó khăn đặc biệt, chúng tôi phải dùng đến phương pháp xạ hình tuyến giáp

Siêu âm tuyến giáp

Trong 6 năm qua, chúng tôi chỉ có 78% K giáp được chẩn đoán được trên siêu âm

Ngày nay, với tần số siêu âm 7,5 Mhz thường được áp dụng để phân biệt nhân đặc, nang hoặc dạng hổn hợp Vai trò của siêu âm ngày

càng được khẳng định trong chẩn đoán ung thư tuyến giáp nói riêng, bệnh bướu giáp nói chung Hình ảnh siêu âm dạng đặc có độ ác cao (28,5%) so với dạng hổn hợp (9,6%)(8) Với một nhân giáp có Echo kém, bờ không đều hoặc tính chất vôi hóa gợi ý một ác tính

Một nghiên cứu cho thấy hạt giáp gợi ý một ác tính tương đương với hiện tượng vi vôi hóa trên siêu âm (80,5%)(8) Dấu hiệu vi vôi hóa trên siêu

âm tương ứng với Psammoma bodies trên vi thể, tuy dấu hiệu này không luôn luôn có trong K giáp dạng nhú, nhưng là dấu hiệu hết sức quan trọng gợi ý ung thư giáp Khác với tổn thương lành tính (thường chỉ có vôi hóa ở ngoại biên, hoặc bao quanh toàn bộ hạt giáp (vôi hóa dạng vỏ sò)

Ngày nay với tiến bộ của siêu âm có đầu dò với độ ly giải cao giúp dễ dàng tìm được hạt giáp tiền lâm sàng (41-49% trong quần thể) (8) Từ đó dùng để tầm soát và phát hiện sớm ung thư giáp

Xạ hình tuyến giáp

Sử dụng I131 với thời gian bán hủy 8 ngày Gần đây, người ta thường dùng I128, I132, Technecium, có thời gian bán hủy ngắn hơn giúp tình trạng nhiễm xạ được giảm đi Xạ hình tuyến giáp giúp thăm dò chức năng tuyến giáp

và tiên đoán một phần nào tính chất ác dựa vào “nhân lạnh”, “nhân nóng”

Ngày nay với phương tiện chẩn đoán chính xác, rẻ tiền hơn, xạ hình tuyến giáp không còn giá trị nhiều trong chẩn đoán ung thư giáp trước mổ

Xạ hình chỉ còn được chỉ định trong một số trường hợp đặc biệt như đánh giá “nhân độc” (nodular toxic) hoặc để truy tìm ổ di căn xa trong ung thư tuyến giáp Vì vậy trong 10 năm gần đây, xạ hình tuyến giáp không còn là xét nghiệm thường quy trước mổ

Chẩn đoán tế bào học qua chọc hút kim nhỏ

(FNA: Fine Needle Aspiration Biopsy)

Đây là phương pháp đơn giản nhưng rất giá trị để chẩn đoán sớm, cũng như phân biệt được u tuyến giáp biệt hoá và không biệt hoá, qua đó tiên lượng được diễn tiến của bệnh Với độ 95,1% độ nhậy và 97,4% độ chuyên(6), ngày nay FNA được chỉ định gần như bắt buộc cho tất cả bướu tuyến giáp, trước khi có quyết định phẫu thuật

Qua FNA, kết quả lành hoặc ác tính rõ ràng giúp người thầy thuốc định hướng xử trí chính xác ngay từ đầu Những trường hợp kết quả nghi ngờ, tổn thương dạng nang được xác định chẩn đoán trong lúc mổ bằng phương pháp sinh thiết lạnh Từ đó quyết định mức độ rộng của phẫt thuật

62% các trường hợp của chúng tôi được xác định trước mổ với FNA Ngoài các phương tiện trên, chúng tôi dựa vào quan sát đại thể tổn thương

và chẩn đoán trong lúc mổ Bởi vì tỷ lệ đáng kể của các hạt giáp tiềm ẩn, không sờ thấy trên lâm sàng, có diễn tiến mạnh (xâm lấn ra khỏi vỏ bao tuyến giáp phát hiện trong lúc mổ), cần được phẫu thuật rộng, mặc dù kích thước nhỏ

Điều trị ung thư tuyến giáp

Phẫu thuật là phương thức điều trị cơ bản, tốt nhất là cắt bỏ toàn phần tuyến giáp, kèm theo lấy đi toàn bộ hạch di căn Mặc dù phẫu thuật cắt toàn

bộ tuyến giáp, nhưng trên thực tế có đến 98% các trường hợp vẫn còn bỏ sót trên xạ hình tuyến giáp(13,14,17,19) Vì lẽ đó sau mổ, nên kềt hợp điều trị đa mô thức

Nếu thyroid carcinoma xâm lấn, có thể phải cắt khí quản nối tận tận, tuy nhiên, nếu là carcinôm tuyến không biệt hóa thì chống chỉ định cắt, bởi

vì sự tái phát rất nhanh và nguy cơ cao ngoài dự đoán(11) Chúng tôi không

có TH nào

Phẫu trị carcinôm biệt hóa tuyến giáp

Với ung thư biểu mô tuyến giáp thể nhú: khi u còn nhỏ, chưa xâm lấn

ra vỏ bao, chưa có hạch vùng, chưa có di căn xa, dưới 40 tuổi thì phẫu thuật cắt thùy là đủ Trên thực tế, carcinôm thể nhú thường đa ổ, có các tổn thương vi thể mà mắt thường không thấy được (microcarcinoma) Hơn nữa

tình trạng đến muộn của BN chúng ta, cho nên tốt nhất vẫn là phẫu thuật triệt để (cắt giáp toàn phần và nạo vét hạch cổ tận gốc) Mổ lấy triệt để như thế rất có lợi cho xạ trị với Iod phóng xạ sau này Vì có cắt lấy sạch, thì Iod131 mới tập trung cao, tiêu diệt được các tổ chức di căn còn sót lại mà BN khỏi phải chịu một liều phóng xạ lớn, không cần xạ trị nhiều lần và tránh các

di chứng và biến chứng do bức xạ(4,10,11,14)

Vấn đề cắt toàn bộ tuyến giáp

Từ các thống kê của các tác giả, đa số các BN carcinôm biệt hóa tuyến giáp có dự hậu tốt, nhưng trong số này có một số BN có dự hậu sau cùng xấu 21% các trường hợp của chúng tôi, đã được cắt thùy từ tuyến trước, thuộc nhóm này (được xếp loại nguy cơ thấp), nay đã có di căn hạch hoặc tiến triển theo chiều hướng xấu, chuyển đến BV Chợ Rẫy để điều trị phóng

xạ Iode131 buộc phải mổ lại để cắt toàn bộ mô giáp Có phải chăng trong lúc

mổ lần đầu, các phẫu thuật viên không đánh giá được hết tiêu chuẩn của từng nhóm nguy cơ chăng ? Hoặc vì tính đột biến khiến một số nhỏ tiến triển không thuận lợi với phương thức điều trị phẫu thuật cắt thùy hoặc cắt nhân giáp đơn thuần? Đây là bài toán khó khiến chúng tôi phải suy nghĩ lại để có thể đáp ứng kịp thời với tình huống hòng cứu sống BN trong điều kiện có được hiện nay

•Một số tác giả chủ trương cắt giới hạn (cắt thùy giáp hoặc cắt eo giáp) với lập luận như sau:

-Chưa thấy lợi ích của việc cắt toàn phần giáp với nhóm có nguy cơ thấp

bởi vì tính đa ổ của carcinôm dạng nhú không biểu hiện quan trọng trên lâm sàng Mặc dù tính đa ổ cao (60-80%) nhưng mức độ tái phát trên LS chỉ có từ 5-10% Trên thực tế có đến 30% đa ổ 2 thùy và 50% đa ổ 1 thùy(19) Tuy nhiên, cũng theo các tác giả này thì suất độ chuyển thành dạng không biệt hóa rất hiếm

-Tránh tai biến cắt TK quặc ngược (1-8% các trường hợp) Tránh

nguy cơ cắt tuyến cận giáp (4-9%) Tránh phải dùng nội tiết tố tuyến giáp thay thế lâu dài(19)

•Chủ trương cắt toàn bộ tuyến giáp đối với ung thư tuyến giáp bất chấp tính chất mô học đã được nhiều tác giả đồng tình(4,5,6,10,12,13,14,19) với các lý do sau:

-Suất độ đa ổ vi thể cao đối với carcinôm dạng nhú tuyến giáp

-Trong tất cả các trường hợp phải điều trị phóng xạ với Iode131 nếu cắt trọn sẽ giúp giảm liệu phóng xạ đáng kể Như vậy sẽ giảm đi tác dụng phụ của xạ(4,10,11,12,13,14)