KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ VỚI VAN CƠ HỌC tóm tắt Mở đầu: Bệnh van hai lá là một trong những bệnh lý tim mạch thường gặp.. Với sự phát triển khá nhanh của phẫu thuật tim tron
Trang 1KẾT QUẢ PHẪU THUẬT THAY VAN HAI LÁ
VỚI VAN CƠ HỌC
tóm tắt
Mở đầu: Bệnh van hai lá là một trong những bệnh lý tim mạch
thường gặp Tại Việt nam số bệnh nhân bị bệnh van hai lá được chẩn đoán muộn và cần thay van chiếm tỉ lệ khá cao Với sự phát triển khá nhanh của phẫu thuật tim trong cả nước gần đây việc đánh giá kết quả phẫu thuật thay van hai lá với van cơ học là một trong những nhu cầu tại các trung tâm phẫu thuật tim trong nước
Mục tiêu: Chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm đánh giá đặc
điểm và kết quả điều trị phẫu thuật của bệnh nhân đã được phẫu thuật thay van tim tại bệnh viện Thống nhất trong thời gian từ 9/2004 – 11/2006
Phương pháp: Tiền cứu mô tả cắt dọc Đánh giá các đặc điểm về
tuổi, giới, các tổn thương của van 2 lá, các phương pháp phẫu thuật, thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ và kết quả sớm và kết quả dài hạn của phẫu thuật thay van 2 lá
Trang 2Kết quả: Trong thời gian hơn 2 năm từ 9/2004 – 11/2006 chúng tôi
đã điều trị phẫu thuật thay van 2 lá với van cơ học cho 36 bệnh nhân bị các bệnh lý van 2 lá 2 bệnh nhân bị hẹp van 2 lá đơn thuần, 10 bệnh nhân hở hai
lá đơn thuần, 24 trường hợp có hẹp hở van 2 lá, 28 trường hợp có hở van 3
lá trong đó 6 trường hợp hở nặng > 3,5/4 30 trường hợp có tăng áp động mạch phổi trước mổ 2 trường hợp mổ lại sau tách van 2 lá kín và sau sửa van 2 lá Tất cả các trường hợp đều được thay van cơ học 2 lá với tuần hoàn ngoài cơ thể Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể trung bình là 82,1 phút, thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 52,4 phút Kết quả sớm chưa có 1 trường hợp tử vong sau biến chứng vỡ thất trái sau mổ 1 trường hợp tràn dịch màng ngoài tim sau mổ 10 ngày phải chọc hút dịch Theo dõi
từ 2 tháng tới 2 năm không có tử vong, không biến chứng chảy máu hay huyết khối van tim Tất cả các trường hợp van hoạt động tốt
Kết luận: Phẫu thuật thay van hai lá với van tim cơ học là phương
pháp điều trị hiệu quả và an toàn Kết quả dài hạn tốt với điều trị chống đông
và theo dõi tốt
ABSTRACT
Background: Mitral valve disease are usual disease In Vietnam most
of the patient with mitral valve disease were late diagnosed and need mitral valve replacement
Trang 3Aim: Eveluate the characteristics of the patients who underwent
mitral valve replacement with mechanical valve prothesis in Thongnhat hospital and the surgical therapy and its results
Methods: Prospective study is performed to eveluate on age, gender,
diagnosis, operations, CPB time, clamp time and the results of treatment
Results: There are 36 patients who have mitral valve diseases need
valve replacement 2 patients had mitral stenosis 10 patients have mitral regurgitation and 24 patients have mitral stenosis and regurgitation 28 patients havetricuspid regurgitation 6 of them have severe regurgitation 30 patients have pulmonary hypertention 2 patients underwent mitral valve comissurotomy and plasties before
All of patients had mechanical valve replacement CPB times is 82.1 minutes clamp time is 52.4 minutes
The mortality rate is 2.8% (1/36) 1 case have pericardial effusion 10 day postop Follow-up from 2 months to 2 years all patients in good condition, no death, no complications
Coclusion: Mitral valve replacement is safe and effective operation
Short and long – term is good with anticoagulant therapy
Đặt vấn đề
Trang 4Bệnh lý tim mạch là bệnh lý thường gặp và là nguyên nhân gây tử vong hàng đầu ở các nước phát triển Tại Việt nam tần xuất bệnh lý tim mạch ngày càng gia tăng, trong đó bệnh van tim hậu thấp chiếm mộy tỉ lệ khá cao Số bệnh nhân bị bệnh van tim cần phẫu thuật còn rất đông đòi hỏi các thầy thuốc phẫu thuật tim cần tập trung giải quyết
Phẫu thuật tim là ngành ngoại khoa non trẻ với lịch sử hơn nửa thế kỷ, tuy nhiên nó đã có những bước phát triển rất nhanh chóng Sự ra đời và phát triển của phẫu thuật tim hở với tuần hoàn ngoài cơ thể là một tiến bộ lớn của y học, nhờ đó một số bệnh lý tim mạch đã có thể điều trị triệt để
Ngày 20/5/1953 Gibbon đã thực hiện thành công phẫu thuật đóng lỗ thông liên nhĩ với máy tuần hoàn ngoài cơ thể và mở ra một kỷ nguyên mới cho phẫu thuật tim(4)
Tại Việt nam phẫu thuật tim hở được triển khai từ năm 1965 tại bệnh viện Việt – Đức, tuy nhiên phẫu thuật tim hở chỉ thực sự phát triển mạnh trong thập niên cuối của thế kỷ XX
Để đánh giá kinh nghiệm chẩn đoán và điều trị phẫu thuật thay van hai lá với van tim nhân tạo tại bệnh viện Thống nhất chúng tôi tiến hành nghiên cứu này
Đối tượng-Phương pháp nghiên cứu
Trang 5Tiêu chuẩn chọn bệnh
Tất cả những trường hợp bệnh van hai được phẫu thuật thay van với van tim nhân tạo tại bệnh viện Thống nhất trong thời gian 2 năm từ 9 / 2004 – 11 / 2006
Phương pháp
Tiền cứu mô tả cắt dọc
Đánh giá bệnh nhân trước điều trị
Các triệu chứng lâm sàng
Xét nghiệm siêu âm tim, DSA mạch vành
Đánh giá tổn thương trong mổ
Đánh giá các tổn thương tim trong mổ
Đối chiếu với đánh giá trước mổ
Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể, thời gian kẹp động mạch chủ
Đánh giá kết quả phẫu thuật
Kết quả sớm trong 1 tháng sau mổ
Kết quả dài hạn qua theo dõi định kỳ mỗi tháng sau mổ
kết quả
Trang 6Tuổi và giới tính
Trong thời gian gần 2 năm chúng tôi đã thực hiện 36 trường hợp thay van 2 lá với van tim nhân tạo
Có 13 bệnh nhân nam và 23 bệnh nhân nữ, tỉ lệ nam:nữ là 2/3
Tuổi trung bình là 49,3, nhỏ nhất là 20 tuổi và lớn nhất là 63 tuổi 68,6% các trường hợp bệnh nhân trên 40 tuổi
Tổn thương van tim
Bảng 1: Các bệnh van hai lá được phẫu thuật
trường hợp
%
Bệnh van
hai lá
Hẹp van
hai lá
Hở van hai
lá
Trang 7Bệnh lý Số
trường hợp
%
Hẹp hở
van 2 lá
Bệnh van
tim phối hợp
Hở van
động mạch chủ
Hở van 3
lá
12
28
33,3 77,8
Hẹp hở van 2 lá là nguyên nhân chính phải thay van với tỉ lệ 66,6%, hẹp đơn thuần van 2 lá chỉ chiếm 5,5%
Hở van 3 lá là tổn thương thường gặp ở bệnh nhân phải thay van 2 lá với tỉ lệ 77,8% 33,3% các trường hợp có hở van động mạch chủ nhẹ
Phương pháp phẫu thuật
Phẫu thuật thay van hai lá với van tim nhân tạo được áp dụng cho tất
cả các trường hợp với tuần hòan ngoài cơ thể có dùng liệt tim
Trang 86 trường hợp có tạo hình vòng van 3 lá phối hợp do có hở van 3 lá nặng
3 trường hợp khâu bịt tiểu nhĩ trái do bệnh nhân có huyết khối trong tiểu nhĩ và có nhĩ trái dãn lớn
So sánh kết quả siêu âm trước mổ và kết quả khi mổ
Bảng 3 So sánh kết quả phẫu thuật và siêu âm tim
Bệnh
lý
Trước
mổ
Trong
mổ
p
Kích
thước lỗ van
2 lá
1,0 ± 0,12
0,95 ± 0,11
>
0,05
Kiểu
hở van hai
lá
Tương đồng
Tương đồng
Huyết
khối trong
tiểu nhĩ T
>
0,05
Trang 9Diện tích lỗ van 2 lá thực tế trong mổ nhỏ hơn khi đo trên siêu âm tim nhưng khác biệt không có ý nghĩa thống kê Tất các các trường hợp hở van hai lá được xác định trong mổ đều phù hợp với kết quả siêu âm tim trước mổ
về mức độ và cơ chế hở
2 trường hợp siêu âm không có huytế khối trong tiểu nhĩ nhưng khi mổ phát hiện có huyết khối
1 trường hợp siêu âm qua thành ngực nhi ngờ có huyết khối nhưng trong phẫu thuật không phát hiện huyết khối
Thời gian chạy máy và kẹp động mạch chủ
Bảng 4: Thời gian chạy máy tim phổi và thời gian kẹp động mạch
chủ
Bệnh lý
Chạy máy tim phổi
Kẹp động mạch chủ
Thay van
2 lá
70,7
± 14,0
51,5
± 10,0
Thay van
2 lá + tạo hình
83,3 53,5
Trang 10vòng van 3 lá ± 10,2 ± 16,3
Chung
76,2
± 16,2
52,4
± 12,6
Thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo trung bình là 82 phút, và thời gian kẹp động mạch chủ trung bình là 52 phút thời gian chạy máy tim phổi nhân tạo và kẹp động mạch chủ ở nhóm có tạo hình vòng van 3 lá dài hơn nhóm thay van đơn thuần tuy nhiên khác biệt nhỏ không có ý nghĩa thống
kê
So sánh áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu thuật
Bảng 5: Thay đổi áp lực động mạch phổi trước và sau phẫu thuật
Bệnh
lý
Trước
mổ
Sau
mổ
p
Hẹp
van hai lá
50,1 ± 17,4
34,9
± 11,2
<
0,05
Hở
van hai lá
37,5 ± 10,6
33,8
± 9,3
<0,05
Trang 11Áp lực động mạch phổi giảm rõ rệt ở những bệnh nhân hẹp hở van hai
lá có ý nghĩa thống kê
Biến chứng và tử vong
Trong nghiên cứu của chúng tôi có 1 trường hợp tử vong do vỡ thất trái sau thay van
Một trường hợp tràn dịch màng ngoài tim sau mổ 10 ngày phải chọc hút dịch và điều trị kháng viêm
Kết quả trung và dài hạn
Mức độ suy tim
NYHA
Trước
mổ
Sau
tháng
Sau
tháng
Sau
tháng
Sau
năm
NYHA
1
NYHA
2
Trang 12NYHA
Trước
mổ
Sau
tháng
Sau
tháng
Sau
tháng
Sau
năm
3
NYHA
4
Siêu âm tim
Trước
mổ
Sau
tháng
Sau
tháng
Sau
tháng
Sau
mổ 1 năm
Hở
van
BÀN LUẬN
Hẹp hở van hai lá vẫn là nguyên nhân chính phải thay van hai lá, trong nghiên cứu của chúng tôi 66,6% các trường hợp thay van 2 lá với van
Trang 13cơ học do bệnh lý này Tỉ lệ này cũng tương tự các nghiên cứu khác trong nước Tổn thương hẹp hở van 2 lá và hẹp van 2 lá thường rất khó có khả năng sửa van, hở van 2 lá đơn thuần phức tạp là lý do phải thay van chúng tôi thường gặp Kết quả này là tương tự các nhận định trong y văn trong cũng như ngoài nước
Tuổi trung bình của nhóm bệnh nhân thay van 2 lá với van cơ học là 49.3, cao hơn so với các nghiên cứu tại viện tim TP HCM là 42,16 theo Lâm Triều Phát(5) và bệnh viện Chợ rẫy là 40,2 theo Trần Quyết Tiến(9) Nữ trong nghiên cứu của chúng tôi chiếm tỉ lệ cao hơn nam với 63,9% tương tự các nghiên cứu trong nước
Tổn thương van tim chủ yếu là thấp tim, trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 91,7% các trường hợp tổn thương van tim do thấp Hở van 3 lá do dãn vòng van là tổn thương thường gặp chiếm 77,8 % tuy nhiên hở van nặng cần tạo hình vòng van chỉ chiếm 16,7%
Siêu âm tim rất có giá trị trong chẩn đoán bệnh lý van 2 lá theo nghiên cứu của chúng tôi kết quả siêu âm tim qua thành ngực phù hợp với các thương tổn phát hiện khi mổ trên 90% Điều này cho thấy có thể dựa vào siêu âm để dự kiến tình huống khi phẫu thuật thay van 2 lá
Trang 14Thời gian chạy máy tuần hoàn ngoài cơ thể và kẹp động mạch chủ cho phẫu thuật thay van 2 lá của chúng tôi là 76,2 và 52,4 phút So với các trung tâm khác ngắn hơn Tại viện tim theo Lâm triều Phát(5) thời gian chạy tuần hoàn ngoài cơ thể và kẹp động mạch chủ cho phẫu thuật thay van 2 lá cơ học cho bệnh hẹp van 2 lá là 56,3 và 40,8 phút, Tại bệnh viện Chợ rẫy theo Trần Quyết Tiến(9) thời gian này là 148,2 và 106,1 phút Sự khác biệt có lẽ do tính chất bệnh nặng nhẹ khác nhau và số thủ thuật phải kết hợp làm làm thêm khi phẫu thuật
Tổn thương hở van 3 lá rất thường gặp ở những bệnh nhân phải thay van 2 lá, trong nghiên cứu của chúng tôi có tới 77,8% các trường hợp có hở van 3 lá từ vừa tới nặng Chỉ có 6 trường hợp có hở trên 3.5/ 4 và được tạo hình vòng van 3 lá phối hợp sau thay van 2 lá 5 trường hợp được tạo hình kiểu De Vega, và một trường hợp đặt vòng van Carpentier, cả 6 tường hợp sau mổ đều hồi phục tốt Chúng tôi nhận thấy tạo hình vòng van kiểu DeVega là phương pháp đơn giản và hiệu quả, giúp cải thiện tình trạng suy tim sau mổ cho những trường hợp hở van 3 lá nặng
Tình trạng suy tim trước mổ của chúng tôi tương tự như các tác giả khác trong và ngoài nước đa số các trường hợp bệnh nhân được mổ có độ suy tim NYHA 2 và 3 Thời điểm thay van có ý nghĩa rất quan trọng nếu thay van cơ học Thay van quá sớm sẽ dẫn tới việc phải chịu các nguy cơ
Trang 15của dùng thuốc chống đông khi chưa cần thiết và phải thay van lại khi van
có biểu hiện hoạt động không tốt sau thời gian sử dụng
Chúng tôi sử dụng 2 loại van cơ học là St Jude và Mira, cả 2 loại van đều có những tính năng tốt, không ghi nhận bất cứ sự khác biệt về kỹ thuật đặt van hay các biến chứng sau mổ
Về các biến chứng sớm sau mổ thay van cơ học chúng tôi có gặp 1 trường hợp vỡ thất trái sau mổ thay van Vỡ thất sau thay van tim là một biến chứng nặng có tỉ lệ tử vong cao Tại Viện Tim TP Hồ Chí Minh có 3 trường hợp vỡ thất sau thay van tim, 2 trong 3 trường hợp đã tử vong(3) Tại bệnh viện Chợ Rẫy 2 trường hợp vỡ thất đều tử vong Theo Đặng Hanh Sơn
tỉ lệ vỡ thất trái sau thai van từ 0,5 – 1,2%, và tỉ lệ tử vong là 65 – 100%
Tiến triển sau mổ của chúng tôi rất thuận lợi, không gặp trường hợp nào có biến chứng trong quá trình theo dõi tới 1 năm
Tình trạng tăng áp động mạch phổi, chức năng co bóp cơ tim và suay tim trên lâm sàng đều cải thiện tốt sau mổ Kết quả này cũng tương tự các kết quả trong y văn trong và ngoài nước
kết luận
Qua nghiên cứu 46 trường hợp phẫu thuật thay van hai lá với van cơ học tại bệnh viện Thống nhất chúng tôi rút ra một số kết luận:
Trang 16Phẫu thuật tim thay van hai lá với tuần hoàn ngoài cơ thể hở là phương pháp điều trị hiệu quả các bệnh lý van hai lá cần thay van với độ an toàn cao, tỉ lệ tử vong và biến chứng thấp
Tình trạng suy tim và chức năng co bóp cơ tim cải thiện sau mổ 1 tháng và cải thiện rõ rệt sau 3 tháng Phần lớn các trường hợp có hở van 3 lá nặng có thể tạo hình vòng van 3 lá với phương pháp DeVega
Sử dụng chống đông với theo dõi định kỳ tránh được các biến chứng
do van tim nhân tạo
