ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CẮT ĐĨA ĐỆM VI PHẪU QUA ỐNG BANH NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG ppsx

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CẮT ĐĨA ĐỆM VI PHẪU QUA ỐNG BANH NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG Tóm tắt Mục tiêu: Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi là một tro

ỨNG DỤNG KỸ THUẬT CẮT ĐĨA ĐỆM VI PHẪU QUA ỐNG BANH NỘI SOI TRONG ĐIỀU TRỊ THOÁT VỊ

ĐĨA ĐỆM THẮT LƯNG

Tóm tắt

Mục tiêu: Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi là một

trong những phẫu thuật ít xâm nhập để điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng Tại Khoa Cột Sống A Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình chúng tôi thực hiện công trình nghiên cứu kết quả và biến chứng của phương pháp này

hành nghiên cứu kết quả điều trị của phương pháp này trên 56 bệnh nhân Tất cả bệnh nhân được gây mê nội khí quản Chúng tôi đánh giá kết quả phẫu thuật dựa vào tiêu chuẩn MacNab cải biên

Kết quả: Rất tốt: 44/56 (78,6%), Tốt: 6/56 (10,7%), Khá: 5/56 (8,9%),

Xấu: 1/56 (1,8%) Thời gian phẫu thuật trung bình: 102 phút (từ 45- 180) và lượng máu mất trung bình 68 ml (10ml-200ml) Biến chứng bao gồm: 4 trường hợp thủng màng cứng (lỗ nhỏ) Số ca tái phát: 3 ca(2ca sau 1năm, 1 ca sau 3 tháng)

Kết luận: Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi để

điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh đã áp dụng thành công tại Khoa Cột Sống A - Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh

ABSTRACT

Object: Tubular MicroDiscectomy (TMD) is one of the minimally

invasive surgical techniques for treating lumbar disc herniation A prospective evaluation of results and complications was undertaken in Spinal Surgery Department A – Hospital for Trauma & Orthopaedics

Methods: Seventy patients underwent surgery in which tubular retractor

was used General anesthesia was induced in all cases Data were collected in 56 (80%) of these patient (male: 35, female: 21) The mean age was 36.6 (16- 63) The averaged follow-up period was 36 months (range, 3-66 months)

Outcome: Outcomes were measured using modified MacNab’s

criteria Excellent: 44/56 (78.6 %) Good: 6/56 (10.7 %) Fair: 5/56 (8.9 %) Poor: 1/56 (1.8 %) Recurrent: 3/56 (5.4 %) The mean operative time was

102 minutes (45 minutes – 180 minutes), and the mean blood loss was 68.5ml (10 ml- 200ml).Complications included four durotomies and three reoperations (recurrent the same level)

Conclusions: This is the First time Tubular MicroDiscectomy for

treating lumbar disc herniation has been applied at Spinal Surgery Department A - Hospital for Trauma & Orthopaedics, Ho Chi Minh City,Viet Nam High successful rate(89.3%) has proven that Tubular MicroDiscectomy is clinically safe, effective and its complication rates are comparable with Conventional Open Discectomy (Mini COD)

ĐẠI CƯƠNG

Thoát vị đĩa đệm thắt lưng là bệnh lý đĩa đệm do nhân nhầy thoát ra khỏi vành thớ chèn ép vào rễ thần kinh thắt lưng dẫn đến đau thắt lưng và chân Trong những trường hợp nặng: đau dữ dội, hội chứng chùm đuôi ngựa, teo cơ, liệt vận động thì phương pháp điều trị thường là phẫu thuật(0,0) Nguyên tắc điều trị phẫu thuật là lấy khối thoát vị giải ép rễ thần kinh và giảm thiểu tổn thương của mô lành xung quanh, tránh biến chứng khi lấy khối thoát vị(0) Các phương pháp phẫu thuật phát triển không ngừng nhằm đạt được mục tiêu trên

Trong thập niên 30 thế kỷ XX, các phẫu thuật viên tiên phong Mixter – Barr cắt bảng sống hai bên Love cắt bảng sống một bên Các phẫu thuật viên sau này mở cửa sổ trên bảng sống Phẫu thuật này đơn giản, hiệu quả và

sử dụng rộng rãi trên khắp thế giới trong suốt nhiều thập niên qua(0,0,0)

Cùng với sự phát triển của nền y học hiện đại trên thế giới, phẫu thuật

ít xâm nhập là một bước tiến quan trọng và là khuynh hướng phát triển trong ngành ngoại khoa Trong lĩnh vực cột sống, kỹ thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi để điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng là bước tiến bộ, nổi bật điển hình Phương pháp này kết hợp giữa kỹ thuật cắt đĩa đệm vi phẫu với ống banh nội soi, không những có thể giải ép rễ thần kinh triệt để mà còn mang nhiều lợi ích cho bệnh nhân nhờ vào hệ thống nong và ống banh nội soi: đường mổ nhỏ, hồi phục nhanh và quan trọng nhất là bệnh nhân có thể xuất viện trong ngày Đây là phương pháp được đánh giá tiến bộ và đáp ứng được mục tiêu điều trị phẫu thuật(0,0,0,0)

Năm 1997 phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi được thực hiện trên 6000 bệnh nhân ở 500 bệnh viện khác nhau ở Mỹ(0) Tháng 4/

2000 Hilton giới thiệu và chuyển giao kỹ thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi tại thành phố Hồ Chí Minh(0) Tháng 2/ 2001 phương pháp này được áp dụng đầu tiên tại Khoa Cột Sống A- Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình(0)

Việc tổng kết và đánh giá hiệu quả điều trị của phương pháp mới nhiều ưu điểm nêu trên với hy vọng có thể ứng dụng phương pháp này vào việc điều trị bệnh lý thoát vị đĩa đệm tại Việt Nam là mục đích chính của đề tài

ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP

Đối tượng

Tất cả bệnh nhân thoát vị đĩa đệm thắt lưng 1 tầng hoặc TL4- TL5 hoặc TL5-Th1 có chỉ định phẫu thuật, không có tiền sử mổ cột sống vùng thắt lưng và được điều trị phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi tại khoa Cột sống A - Bệnh Viện Chấn Thương Chỉnh Hình

Phương pháp

Phương pháp phẫu thuật

Bệnh nhân nằm sấp, mê nội khí quản

Dùng hệ thống ống nong và ống banh nội soi tiếp cận tầng đĩa đệm thoát vị dưới màng tăng sáng (C-arm)

Phẫu thuật lấy khối thoát vị giải ép rễ thần kinh bị chèn ép bằng kính hiển vi phẫu thuật

Hình 1: Thiết đồ cắt ngang qua tầng thoát vị Hệ thống ống nong tách

cơ cạnh sống để đưa ống banh nội soi tiếp cận đĩa đệm bị thoát vị

Phương pháp thu thập dữ liệu để thực hiện nghiên cứu:

Các thông tin ban đđầu về bệnh nhân (tuổi, giới, vị trí thoát vị, thời gian điều trị ), triệu chứng lâm sàng và các dữ kiện liên quan đến phẫu thuật được ghi nhận qua hồ sơ bệnh án, tường trình phẫu thuật của bệnh viện

Tất cả bệnh nhân được mời tái khám sau 1 tuần, một tháng, ba tháng, sáu tháng, một năm, sau đó mỗi năm

Khi tái khám, tất cả bệnh nhân được đánh giá lâm sàng theo tiêu chuẩn MacNab cải biên(19):

Rất tốt:

Hết đđau hoàn toàn

Không bị hạn chế vận đđộng

Trở về sinh hoạt và làm việc bình thường

Tốt:

Thỉnh thoảng đđau thắt lưng

Hiện tại không triệu chứng

Trở về công việc nhẹ hơn

Khá:

Cải thiện lâm sàng ít

Mất khả năng lao động

Xấu:

Không cải thiện lâm sàng

Cần phải mổ lại

Các dữ liệu của từng bệnh nhân được lưu trữ và xử lí với phần mềm Excel

KẾT QUẢ

Chúng tôi đã theo dõi 56 bệnh nhân (35 nam;21 nữ), tuổi trung bình 36,6 tuổi (tuổi lớn nhất: 63; tuổi nhỏ nhất: 16), thời gian theo dõi trung bình

là 36 tháng (dài nhất 66 tháng, ngắn nhất 3 tháng), tầng thoát vị TL4-TL5:

33 ca; TL5-Th1: 23 ca, thời gian điều trị bảo tồn trước phẫu thuật: 6,7 tháng

Số liệu ghi nhận trong lúc phẫu thuật:

Thời gian phẫu thuật trung bình: 102 phút

Lượng máu mất trung bình: 68 ml

Rách dây chằng dọc sau: 23 ca

Biến chứng: 4 ca thủng màng cứng (7,1%), không biến chứng tổn thương thần kinh

Thời gian nằm hậu phẫu trung bình: 3,6 ngày (ngắn nhất: 1 ngày; dài nhất: 10 ngày)

Kết quả lâm sàng sau mổ trong lần đánh giá gần nhất (tháng 8/2006)

Kết

quả

Rất tốt

lượng

Tỉ

lệ

Tỉ lệ tái phát: 5,4%

BÀN LUẬN

Tỉ lệ thành công

Tỉ lệ thành công chung của các phương pháp phẫu thuật điều trị thoát

vị đĩa đệm là từ 83% đến 94%(0,0,0,0000,0,0,0,0) Trong nghiên cứu của chúng tôi

tỉ lệ thành công là 89,3% Đây là tỉ lệ thành công khá cao khi áp dụng phương pháp điều trị mới Chúng tôi hy vọng với số lượng bệnh nhân lớn hơn và nhiều kinh nghiệm hơn thì tỉ lệ thành công sẽ cao hơn

Tỉ lệ biến chứng

Trong nghiên cứu chúng tôi biến chứng thủng rách màng cứng 4/56

ca, chiếm tỉ lệ 7,1% phù hợp với biến chứng rách màng cứng trong y văn từ 1,6 – 7.5%(0) Chúng tôi không có biến chứng tổn thương thần kinh tương tự các tác giả Palmer(17) và Perez- Cruet(0,0) Biến chứng thủng màng cứng thường gặp có thể do:

+Đa số bệnh nhân chúng tôi có thời gian điều trị bảo tồn kéo dài trung bình 6,7 tháng nên phản ứng viêm giữa bao màng cứng – rễ thần kinh tủy sống và khối thoát vị kéo dài dẫn đến hiện tượng dính bao màng cứng và rễ thần kinh tủy sống vào khối thoát vị Sự thủng hay rách bao màng cứng thường xẩy ra trong khi tách bao màng cứng và rễ thần kinh tủy sống ra khỏi khối thoát vị (0)

+Với sự phóng đại của kính hiển vi phẫu thuật chúng ta có thể thấy được những lỗ rách nhỏ khó mà nhìn thấy được bằng mắt thường

+Để xử trí biến chứng thủng màng cứng chúng tôi đặt một miếng Surgicel nhỏ lên chỗ thủng hay rách và để bệnh nhân nằm nghỉ tại giường hai ngày(0,0,0,0)

Tỉ lệ tái phát

Tỉ lệ tái phát của chúng tôi là 5,4% cũng phù hợp với tỉ lệ tái phát của phẫu thuật điều trị thoát vị đĩa đệm thắt lưng từ 5-> 11% (0,0,0,0,0,0)

Trong nghiên cứu chúng tôi có 3 ca mổ lại do tái phát: 2 ca tái phát sau một năm, 1 ca tái phát sau ba tháng Tất cả các ca này đều được phẫu thuật lại bằng phẫu thuật kinh điển và có kết quả tốt Tuy nhiên các tác giả Brayda- Bruno, Isaacs, Palmer, Perez- Curet, dùng phương pháp cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi để điều trị những ca tái phát và đạt kết quả tốt(0,0,0) Đây là

bước tiến bộ mà chúng tôi cần phấn đấu học hỏi để đạt được Trong tương lai khi thực hiện điều trị trên số lượng lớn bệnh nhân thì chúng tôi hy vọng tích lũy nhiều kinh nghiệm đủ để điều trị các ca tái phát bằng chính phương pháp điều trị

ban đầu

NHỮNG VẤN ĐỀ THUẬN LỢI

Vấn đề tổn thương phần mềm

Chúng tôi rạch da và cân với đường mổ dài 20mm, dùng hệ thống nong tách cơ từ số nhỏ đến số lớn (18mm) làm giới hạn sự chảy máu và tổn thương cơ nên sau mổ bệnh nhân ít đau vết mổ và đi lại ngay trừ những trường hợp có biến chứng Khi đặt ống banh vào đúng tầng bệnh, chúng ta có thể di chuyển ống banh nội soi theo nhiều hướng để mở rộng phẫu trường mà không cần rạch rộng đường

mổ Kích thước đường rạch da không thay đổi khi phẫu thuật ở những bệnh nhân mập, có lớp cơ lưng dầy Đây là ưu điểm nổi bật của hệ thống nong và ống banh nội soi so với các phẫu thuật kinh điển và phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu Chúng tôi đang cố gắng phát huy ưu điểm trên để bệnh nhân có thể xuất viện ngay trong ngày

Vấn đề tổn thương thần kinh

Quan điểm của chúng tôi về phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi phù hợp với Palmer, Perez-Cruet, phương pháp phẫu thuật này thuận lợi cho việc hồi phục tổn thương thần kinh vì:

* Cầm máu kỹ ít mô sẹo ở cấu trúc thần kinh sau phẫu thuật

* Bảo tồn được các mạch máu đến rễ thần kinh: do thấy rõ mạch máu nào cần đốt tránh được việc đốt các mạch máu không cần thiết

* Ít đụng chạm cấu trúc thần kinh

Với phương pháp cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi giảm hẳn biến chứng tổn thương thần kinh vì kính hiển vi phẫu thuật cho phẫu trường sáng, độ phóng đại nhiều lần, hình ảnh phẫu trường ba chiều rõ nét giúp phẫu thuật viên có thể cầm máu kỹ, phẫu trường không chảy máu giúp phẫu thuật viên phân biệt dễ dàng cấu trúc thần kinh với khối thoát vị, thực hiện việc giải ép nhẹ nhàng triệt để ít đụng chạm đến bao màng cứng và rễ thần kinh tủy sống(0)

Tóm lại phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi giảm được biến chứng tổn thương thần kinh

Thời gian nằm viện hậu phẫu

Thời gian nằm viện hậu phẫu trung bình của chúng tôi là 3,6 ngày, ngắn hơn có ý nghĩa thống kê so phẫu thuật kinh điển do các phẫu thuật viên

trong nước 9,74 ngày(0) Đây là ưu điểm của phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi

NHỮNG VẤN ĐỀ KHÓ KHĂN:

Chảy máu không kiểm soát được: đây là thất bại của phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi vì chảy máu nhiều gây ngập trường

mổ, không nhận định được phẫu trường, không thực hiện được phẫu thuật Trong nghiên cứu của chúng tôi có một ca sau mổ có kết quả xấu (chiếm tỉ

lệ 1,7%) nguyên nhân do trong lúc phẫu thuật chảy máu nhiều, cầm máu gặp khó khăn dẫn đến không lấy hết khối thoát vị Sau mổ bệnh nhân không cải thiện lâm sàng, chúng tôi cho làm cộng hường từ kiểm tra thì thấy khối thoát

vị trung tâm vẫn còn Bệnh nhân được mổ lại và có kết quả tốt

Để đề phòng chảy máu nhiều:

- Ngưng kháng viêm trước mổ

- Kê bệnh đúng tư thế tránh tăng áp lực ổ bụng

- Cầm máu kỹ trước, từng bước khi thực hiện thao tác

Trong một số trường hợp vùng cột sống thắt lưng bị thoái hóa:

Mỏm khớp phì đại và bảng sống dầy làm khoảng cách từ mỏm gai đến mỏm khớp ngắn hơn 18mm, nên không thể đặt được ống banh nội soi tiếp cận với bờ dưới bảng sống tầng thoát vị tạo khoảng trống giữa bảng sống và ống

banh nội soi Cơ cạnh sống chui vào khoảng hở này che phủ phẫu trường, gây khó nhận định rễ thần kinh và khối thoát vị dẫn đến phẫu thuật trở nên khó khăn Để giải quyết vấn đề này chúng tôi đã đưa ra giải pháp:

+Đo khoảng cách từ khối mỏm khớp đến mỏm gai trên X- quang thường qui để chọn kích thước ống nội soi cho phù hợp 16-18mm hay làm tăng khoảng cách này bằng cách dùng khoan mài để mài một phần bên trong mỏm khớp

+ Dùng kềm gặm xương 5mm, khoan mài làm mỏng bảng sống, mở cửa sổ xương

Những khối thoát vị lớn hay có mảnh rời lọt ống sống:

Qua nghiên cứu, số ca thoát vị rách dây chằng dọc sau là 25 ca chiếm khoảng 45% số ca được phẫu thuật, cho thấy bệnh nhân thường đến khám muộn trong giai đoạn nặng Vì phẫu trường nhỏ 2,5cm2 nên việc lấy khối thoát vị rời lọt ống sống hay khối thoát vị lớn là một thử thách Ống banh nội soi di chuyển được theo mọi hướng nên chúng tôi có thể mở rộng của sổ xương lên trên xuống dưới vào trong ra ngoài để lấy khối thoát vị lớn (10 ca) hay tìm những khối thoát vị lọt ống sống rời xa đĩa đệm thoát vị (3 ca) Để lấy trọn những khối thoát vị như thế chúng tôi phải nghiên cứu trên cộng

hưởng từ rất kỹ vị trí khối thoát vị nhằm tìm ra cách tiếp cận và lấy khối thoát vị Tất cả những ca này đều có kết quả tốt và rất tốt

Việc lấy khối thoát vị lớn hay thoát vị di chuyển xa đĩa đệm bệnh lý bằng phương pháp này đã được tác giả Schizas chứng minh(0)

Tóm lại, tuy bước đầu có khó khăn nhưng những khó khăn này đều có thể giải quyết được và chúng tôi nghĩ rằng phẫu thuật này sẽ ngày càng phát triển và trở nên phổ biến tại Việt Nam như ở các nước tiên tiến

KẾT LUẬN

Phẫu thuật cắt đĩa đệm vi phẫu qua ống banh nội soi để điều trị thoát

vị đĩa đệm thắt lưng là một phương pháp điều trị hiệu quả và an toàn mang lại nhiều lợi ích cho người bệnh đã áp dụng thành công tại Khoa Cột Sống A

- Bệnh viện Chấn Thương Chỉnh Hình Thành phố Hồ Chí Minh

Hình ảnh minh họa: Bệnh nhân nữ, 44 tuổi, TVĐĐ TL5-Th1 (T) chèn

ép rễ Th1 (T)

Trước mổ

T2

Sau mổ TL5-Th1